위장관 출혈을 동반한 원발성 양성 소장 간질종양 1예

대한소화기학회지 2001;38:371-375

서 론

위장관의 원발성 간질종양은 과거 수년 동안 평활근종 혹은 육종으로 간주되어 왔으나 최근에는 면역조직학적 또 는 전자현미경적 연구에서 조직학적 소견과 관계없이 평활 근으로의 분화 외에 신경세포, 혹은 평활근이나 신경세포 로의 양극성 분화를 보이거나, 미성숙한 간질성 분화를 보 이는 예가 많이 관찰되었기에 현재는 이들을 모두 간질종 양이라는 범주에 포함시켜 진단을 내리고 있다 . 진단 당시 원발한 장기를 벗어나 종양이 전이한 경우, 악성으로 간주 하며 불량한 예후를 시사하게 된다. 위장관의 간질종양은

접수 : 2001년 5월 31일, 승인 : 2001년 8월 28일 연락처: 서길동, 607-011, 부산시 동래구 명륜 1동 530-1

대동병원 내과

Tel: (05 1) 554-1233, Fax: (051) 554-3162

주로 성인에서 호발하는 방추상 세포종양이며 평균 발생 연령은 50-70세이며, 남녀 비는 1.7:1로 위선암이나 위림프 종과 비슷하게 남자에게 조금 더 흔하다 . 보고된 바로는 5 년 생존율은 50-56%이며 10년 생존율은 35-43%이다 .¹ 종 양의 예후 판단에는 종양의 위치, 크기 및 세포의 핵분열 능 정도가 중요한 요소로 작용하는데, 핵분열의 수가 많을 경우 일반적으로 악성으로 간주하는 가장 중요한 지표로 본다 .^{1 ,2}

위장관의 간질성 종양은 대부분 위장에서 발생한다 . 저 자들은 흑색변과 현기증을 주소로 내원하여 방사선검사 및 수술을 통해 확진 및 치료했던, 비교적 드문 발생 부위인 소장에서 원발한 양성 간질종양 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

위장관 출혈을 동반한 원발성 양성 소장 간질종양 1예

부산대동병원 내과학교실 , 병리학교실 *, 부산삼선병원 내과학교실^†, 속편한내과^‡

서길동・김명준・김수형・김일두・허정호・이채원 *・박상제

・김상현

・조성락

P r i m a r y G a s t r o i n t e s t i n a l S t r o m a l T u m o r A c c o m p a n i e d w i t h G a s t r o i n t e s t i n a l B l e e d i n g

G i l D o n g S e o , M .D ., M y u n g J u n K i m , M .D ., S u H y u n g K i m , M .D ., I l D o o K i m , M .D ., J e o n g H o H e o , M .D ., C h a e W o n L e e , M .D . *, S a n g J e P a r k , M .D .

S a n g H y u n K i m , M .D .

Dep artments of Internal Medicine and Pathology *, Dae Dong Hosp ital; D ep artm ent of Internal Medicine, Sam Sun Hosp ital

, Good Hep atology & Gastroenterology Clinic

, Busan, Korea

The origin and clinical behavior of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) have been a source of recent speculation and controversy. GIST has been applied to mesenchymal tumors that represent neither their typical leiomyomas nor schwannomas. GISTs are spindle cell tumors occurring mainly in adults with 5-year survivals in 50-56 % and 10-year survivals in 35-43 %. Because of its indolent and slow-growing nature, it is difficult to define it as malignancy. We report a case of benign stromal tumor of the proximal j ejunum presenting melena in a 32-year-old male. Small bowel series and computed tomography of the abdomen revealed submucosal tumor in the proximal j ejunum . Histological studies on the surgical resection specimen revealed a gastrointestinal stromal tumor of a benign type with no evidence of metastasis. The patient was treated with local excision of the tumor and is now in a favorable state. (Korean J Gastroenterol 200 1;38 :37 1-375)

Key W ords : Gastrointestinal stromal tumor (GIST), Melena

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증 례

32세 남자 환자가 흑색변과 현기증을 주소로 내원하였 다 . 환자는 비교적 건강하게 지냈으며 내원 하루 전부터 현 기증과 흑색변이 있었다. 과거력에서 내원 4년 전에 위궤양 으로 치료받은 병력이 있었으며 가족력에서는 특이 소견이 없었다. 내원 당시 혈압은 160/90 mmHg, 호흡은 20회/분, 맥박은 92회/분, 체온은 36.5^OC로 정상이었다. 이학적 소견 에서 전신 상태는 비교적 양호하였고, 경부 림프절종대는 없었으나 안면과 결막은 창백해 보였고, 흉부청진에서 호 흡음은 정상이었으며, 심박동은 규칙적이었고, 심잡음은 들 리지 않았다 . 복부 소견에서 경미한 압통이 있었으나 반동 압통은 없었으며, 만져지는 장기나 종괴는 없었고, 장음은 정상이었다 . 직장수지검사에서는 흑색변이 관찰되었다. 말

초혈액검사에서 혈색소는 8.6 g/dL, 혈소판은 220,000/mm³, 백혈구는 7350/mm³이었다. 혈액생화학검사에서 총 단백 5 .2 g/ dL, 알부민 3.5 g/dL, 총 빌리루빈 0 .4 mg/ dL, BUN 8.8 mg/dL, creatinine 0 .9 mg/dL, AST 3 1 IU/L, ALT 42 IU/L였다. 심전도 및 단순흉부X선촬영에서 특이 소견은 없 었다 . 위십이지장및 대장내시경검사에서 특별한 출혈 소견 을 관찰하지 못하였으며 입원 중 다시 흑색변 소견이 관찰 되었다.

이후 출혈 부위 파악을 위해 실시한 소장조영술에서 위 장과 십이지장에서는 비정상적인 소견은 관찰되지 않았으 나 근위부 공장에서 4.5 × 3.5 cm의 경계가 명확한 음영결 손이 관찰되었다(Fig. 1). 병변의 정확한 파악을 위해서 시 행한 복부 전산화단층촬영상 근위부 공장에서 비교적 경계 가 명확한 4.5 × 3.5 cm의 점막하 종양이 관찰되었으며 위 장과 십이지장, 대장에서의 특이 소견은 관찰되지 않았다 (Fig . 2) .

진단 및 치료를 위하여 수술을 시행하여 트리츠 인대 (Treitz ligament)에서 40 cm 부위에 내강으로 돌출하는 4 .5 cm 크기의 비교적 단단한 점막하 종양을 관찰하였으며, 주 위 조직으로의 침범이나 림프절의 비대는 관찰되지 않아 단순종양절제 후 공장봉합술을 시행하였다 . 병리학적 소견 에서 육안적으로 4.5 × 3.5 × 3.5 cm로 둥글고 단단하며 단면은 소용돌이 모양을 가지며 비교적 경계가 명확했고 공장의 내강으로 돌출되어 있으며 표면의 대부분은 점막과 점막하 조직으로 덮혀 있었으나 일부에서는 작은 궤양이 관찰되고 수술 전의 진단 과정에서 종양 외에 출혈을 유발 할 수 있는 병변이 없었고 수술 후 더 이상의 출혈이 없는 점으로 미루어 종양이 출혈의 원인이라는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 현미경 소견에서 병변은 양성으로 보이는 Fig. 1. Small bowel series. A well defined filling defect (about 4.5

× 3.5 cm in size) in proximal jejunum is noted (arrow).

Fig. 2. CT scan of the abdomen. A relatively well-defined mass (about 4.5 × 3.5 cm in size) in proximal jejunum is noted (arrow).

Fig. 3. Gross finding of the operative specimen. Its most surface was covered by intestinal mucosa, some portion was slightly ulcerated (arrows). The tumor was measured 4.5 × 3.5 × 3.5 cm in dimensions.

서길동 외 8인. 위장관 출혈을 동반한 원발성 양성 소장 간질종양 1예

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평활근세포 다발들로 구성되어 있었다(Fig. 4). 핵분열이나 괴사는 관찰되지 않았다.

경과는 양호하여 환자는 더 이상의 흑색변 소견은 보이 지 않았으며 합병증 없이 수술 후 6일째에 퇴원하여 12개 월이 지난 현재 건강하게 지내고 있다 .

고 찰

위장관에 발생하는 간질종양은 과거 횡문근종양으로 분 류되어 왔으며 그 조직 기원이 불분명하고³, 양성과 악성의 감별에 대한 기준도 논란이 많으나 최근 들어 악성 가능성 이 불분명한 간질종양으로 분류되었다 . 위장관의 간질종양 은 위장관벽의 세포로부터 유래하며 아주 다양한 분화를 보여 준다. 면역조직화학적인 방법을 통해 장관의 간질성 종양은 미분화 간엽성 세포 또는 평활근, 신경초, 크롬친화 교감신경(sympathetic-chromaffin), 장관총 또는 조직구 등 으로 구성되어 있음이 밝혀졌다 . 따라서 위장관계의 간질 성 종양 중 형태학적으로나 면역조직화학적으로 전형적인 평활근종을 보이는 것은 8%밖에 되지 않는다고 한다.⁴

위장관의 간질종양은 주로 성인에서 호발하는 방추상 세 포종양이다 . 위장관의 어디에서나 발생할 수 있지만 약 60 %에서 위장에서 발생하고 소장에서는 30 %, 기타 식도, 대장에서 10% 정도 발생한다.⁵ 소장의 원발성 종양은 드물 고 위장관 신생물의 약 2 %를 차지한다.⁶

간질종양의 가장 큰 특징은 종양의 성장이 서서히 이루 어지며 일반적인 악성 종양의 특성이 결여되어 있다는 점 이다 . 임상증세는 종양의 위치에 따라 특이적으로 나타나 지 않으며, 가장 흔한 증상은 모호한 간헐적인 복부 통증이 며 이외에 식욕 부진, 오심 및 구토, 빈혈, 체중 감소 등과

드물게는 종양이 자라는 형태에 따라 장폐색, 장출혈, 복부 종괴 촉지나 장천공 등을 초래하기도 하고⁷, 장폐색이나 장 천공이 있는 경우에는 심한 통증을 유발하기도 한다 . 악성 종양으로 생각되는 경우에도 폐쇄 증상이나 증상을 유발하 는 전이를 보이는 경우는 드물고 매우 느리게 크기가 증가 한다 . 특히 본 증례와 같이 소장에 병변이 있는 경우 초기 에는 거의 대부분에서 특이한 임상증세를 보이지 않아 진 단이 어렵고 합병증이 발생하거나 병기가 많이 진행된 후 에 내원하는 경우가 많다 .

진단은 내시경과 방사선검사가 있으나 내시경적 조직검 사로 간질종양을 진단하는 것은 용이하지 않으며 이는 점 막에서만 조직을 얻는 데 기인하고, 진단율은 50 %를 넘지 않는다. 더구나 내시경적 조직검사로 종양의 악성도를 측 정하는 것은 부적합하다. 특히 본 증례와 같이 소장의 근위 부에 위치하는 경우는 내시경적 접근에 의한 직접 관찰을 통한 생검 및 세포진검사 등이 불가능한 경우이다 . 이 때 방사선검사가 적용될 수 있는데 방사선검사로는 상부위장 관촬영, 저장성 십이지장조영술, 복부 전산화단층촬영, 내 시경 초음파검사 등으로 하는데, 크기가 큰 경우 혈관조영 술 등이 도움이 될 수 있으며, 초음파에서 초생달 모양의 종양괴사와 같은 소견이 보이는 경우, 간질종양을 강하게 의심할 수 있다는 보고도 있다 .⁸ 복부 전산화단층촬영으로 주위 장기로의 침범이나 국소 림프절의 전이 등을 통해 악 성과 양성을 감별하고 종양의 절제 가능성을 예측할 수 있 다는 보고가 있으며,⁹ 최근에는 십이지장벽의 침범, 종양의 위치, 고유근층으로의 확장 정도를 알기 위해 내시경 초음 파검사를 시행하기도 한다 . 평활근육종 환자에서 혈관 조 영을 실시하면 소장의 간질종양은 혈관이 풍부하며 (hypervascularity), 위장과 대장의 간질종양도 중등도의 혈 관 분포(moderate vascularity)를 보이고, 경계가 분명한 종 양내에 증가된 영양동맥(feeding arteries)과 정맥(draining veins)이 특징적이라는 보고가 있다 .¹⁰

위장관의 간질종양은 임상양상이 다양하고 양성과 악성 의 감별이 어려워 임상의나 병리의에게 많은 제한을 주고 있다 . 조직학적으로 양성을 시사하는 종양이 임상적으로는 악성의 경과를 보이고, 반대로 조직학적으로는 악성을 시 사하는 종양이 임상적으로는 양성의 경과를 보이는 경우가 많다 . 이러한 측면에서 STUMP (stromal tum or of uncertain m alignant potential)라는 개념의 도입도 있었으나, 실제 종 양 치료의 방침을 결정하는 데 있어서 별 도움을 주지 못한 다 . 이로 인해서 임상적 및 병리학적으로 여러 판단 지표 가 논의되고 있는데 악성도의 기준으로 삼는 조직학적 기 준 즉 종양의 크기, 유사분열 수, 핵의 이형성, 세포밀집도, 괴사 등도 중요한 예후인자로서 여겨지고는 있으나^{1 1 , 12} 이 에 관한 논란이 많으며, 악성으로 진단하는 기준에 있어서 Fig. 4. Microscopic finding of the operative specimen. Tumor mass

is composed of interlacing bundles of benign-looking smooth muscle cells, having cigar shaped nuclei. No mitosis or necrosis is observed (H&E stain, ×400).

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도 연구자들마다 이견을 보이고 있다 . 다양한 이형성의 세 포는 타원형의 핵과 호산구성의 세포질을 가진 긴 방추형 세포로 구성되어 있고, 악성과 양성의 감별은 핵분열 수치 가 가장 중요하다고 보고한 이들도 있었다 .^{2 , 13} 그러나 핵분 열 수치상 양성으로 분류되었으나 반복적인 재발을 보인 경우의 보고도 있었다 .¹⁴ 이외에 점막 침범, 광범위한 괴사, 미분화 또는 비정형적인 종양세포가 있을 때 악성으로 보 았다 . 악성의 경우 c-kit (CD 117), CD34에 면역조직화학적 으로 양성을 보이고 간혹 actin에 대해서는 양성을 보이나 desmin과 S 100단백질에는 항상 음성을 보이고 특히 c-kit 유전자에서 돌연변이를 보인다.^{5 , 15}

치료는 충분한 절제연을 포함하는 종양의 절제술이다 . 림프절 전이는 매우 드물기 때문에 광범위한 림프절 절제 는 필요하지 않다 . 근치적 절제술이 부분절제술에 비해 생 존율이 우수하다고는 하나 종양의 크기가 작거나 수술이 어려운 상태에서는 단일부분절제술이 권고되며 절제의 방 법과 범위는 각 종양의 세분화보다는 종양의 크기 및 위치 에 더 의존한다 . 방사선치료는 일반적으로 효과가 없는 것 으로 알려져 있다 . 현재 화학요법의 실시는 논란이 많다.

본 증례에서는 전이된 소견이 보이지 않아 종양 부위 소장 절제술과 문합술을 시행하였다.

악성 간질종양은 국소 침윤이나 원격 전이를 하는데 처 음 진단시에는 국소 침윤에 의한 전파가 가장 흔하고 그 외 국소적인 장간막으로의 전이, 인접 장기로의 침윤이나 림 프절 전이, 그리고 간이나 폐, 복막의 순서로 전이하나¹⁶ 림 프절 전이는 드문 것으로 알려져 있다 . 종양이 침윤된 점막 에 궤양이 있는 경우 악성의 양상을 띠게 되나 궤양 자체가 전이의 독립적 요소로 작용하지는 않는다 . 본 증례의 경우 전이된 소견은 없었다 .

위장관 간질종양의 예후를 결정짓는 인자로는 종양의 주 위 조직 침습 정도, 전이 여부, 종양의 위치, 근치적 절제술 시행 여부 등의 임상 소견이 있다. 종양의 크기도 중요한 예후인자인데¹⁷, 직경이 6 cm 미만인 위장의 평활근육종의 경우 20 %만이 전이가 있었는데 6 cm 이상인 경우는 85 % 에서 전이가 있었다는 연구 보고도 있었다 .^{1 8} 불량한 예후 를 예측할 수 있는 경우는 종양의 크기가 6 cm 이상이거나 핵분열이 많은 경우라는 보고가 있다 .^{1 ,2} 그러나 위의 위장 관 간질종양으로 진단받은 29예를 대상으로 임상적 양상과 병리학적 특징을 후향적으로 분석한 국내 보고에 의하면 종양의 평균 장경은 평균 8.1 cm이며 연구 대상의 72%인 2 1예가 10 cm 이하였으며 주위 장기와의 유착으로 인하여 종양의 침윤이 의심되었던 경우는 11예가 있었으나 이중 4 예에서 조직검사상 종양의 침윤이 확인되었고 나머지 예는 염증성 유착이었다는 보고도 있다 .¹⁹ 본 증례의 경우 종양 이 양성 세포군으로 되어 있고 타장기로의 전이가 진행되

지 않았기에 조기 진단 및 치료를 통해 12개월이 지난 지금 까지 건강하게 지내고 있다 .

위장과 십이지장의 다발성 원발성 위장관 간질종양에 대 한 국내 보고도 있었으나,^{2 0} 원발성 위장관 간질종양은 대 부분이 위장에서 발생하고 소장이나 기타 부위에서의 발생 은 드물다. 저자들은 소장의 양성 종양으로 비교적 드물게 발생하는 소장의 원발성 양성 간질종양 1예를 경험하였기 에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다 .

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