국소 지혈제 사용이 갑상선 절제술 후 배액 양에 미치는 영향

29

ORIGINAL

ARTICLE

논문접수일: 2008년 5월 13일 / 심사완료일: 2008년 5월 20일

교신저자: 최승호, 서울시 송파구 풍납 2동 388-1, 138-736, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과

Tel: 02-3010-3710, Fax: 02-489-2773, E-mail: shchoi@amc.seoul.kr

국소 지혈제 사용이 갑상선 절제술 후 배액 양에 미치는 영향

울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실

김호찬, 임길채, 김상윤, 남순열, 노종렬, 최승호

Can Topical Hemostatic Agent Reduce the Amount of Post- operative Drainage of Total Thyroidectomy with Central Neck Dissection?

Ho Chan Kim, MD, Gil Chai Lim, MD, Sang Yoon Kim, MD, PhD, Soon Yuhl Nam, MD, PhD, Jong-Lyel Roh, MD, PhD and Seung-Ho Choi, MD, PhD

Department of Otolaryngology, Asan Meidcal Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea

Background and Objectives: The amount of postoperative drainage is important factor to decide hospitalization and medical expense. The purpose of this study was to verify the advantage of using topical hemostatic agents after total thyroidectomy with central neck dissection (CND) to reduce postoperative drainage. Materials and Methods: From Jun 2007 to March 2008, 79 patients underwent total thyroidectomy with CND by one surgeon.

Before wound closure, the operative bed was covered with fibrin sealant (group A, Beriplast^Ⓡ; n=22), micro- fibrillar collagen (group B, Avitene^Ⓡ; n=30) or nothing (group C, control; n=27). The amount of drainage was measured every 24 hours until drain removal. The drainage amount, hospital stay, and total medical expense were compared among the 3 groups by T-test. Results: The drainage amount for group A, B and C was 43.4 ml, 48.5 ml, 49.7 ml on the first postoperative day, 41.9 ml, 48.5 ml, 49.7 ml on the second day, 16.3 ml, 21.8 ml, 20.2 ml on the third day, respectively, resulting in no significant difference (p=0.08∼0.8). Hospital stay was not different among 3 groups. Total medical expense for group A,B and C was 2,602,118 Korean Won (KRW), 2,657,255 KRW, 2,496,647 KRW, respectively, which showed significantly lower medical expense in group C than group A or B. Conclusion: Topical hemostatic agents are not helpful to reduce the amount of the postoperative drainage and medical expense in cases of total thyroidectomy with CND.

Key Words: Hemostasis, Fibrin sealant, Avitene

서 론

최근 갑상선 초음파를 이용한 선별검사가 보편화 되 면서 갑상선암을 조기에 진단하여 갑상선 절제술을 시 행하는 예가 급속도로 증가되고 있다. 갑상선 수술 시 Harmonic scalpel^Ⓡ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, USA)이나 내시경, 로봇 등을 이용하고 배액관을 삽입 하지 않는 경우도 있지만, 혈종을 예방하고 장액성 배

액을 제거할 목적으로 폐쇄 흡입 관을 삽입하는 것이 일반적이라고 할 수 있다. 통상 하루에 20∼30 ml 이하 로 배액 양이 감소되면 배액관을 제거하고 퇴원한 뒤 이후 외래를 통해 경과 관찰을 하게 되는데, 배액 양은 입원 기간을 결정짓는 중요한 요소로서 배액 양의 감 소로 인한 입원 기간의 감소는 환자의 의료비 절감뿐 만 아니라 입원으로 인한 환자 및 보호자의 불편을 감 소시킬 수 있다.

현재 시판되는 국소 지혈제의 종류는 fibrin sealant

국소 지혈제 사용이 갑상선 절제술 후 배액 양에 미치는 영향

30 J Korean Thyroid Assoc

(Beriplast^Ⓡ, Marburg, Germany), absorbable gelatin sponges (Gelfoam^Ⓡ, Pfizer, USA), bovine-derived micro- fibrillar collagen (Avitene^Ⓡ, Davol, USA), oxidized re- generated cellulose (Surgicel^Ⓡ, Johnson & Johnson, UK) 등이 있다. 이들 국소 지혈제에 대한 기존 연구는 대부 분 급성 출혈을 감소시키는 효과에 대한 것이었다.

Kheirabadi 등은 토끼의 대동맥을 단단 문합으로 이은 뒤 거즈에 각 지혈제를 더하여 문합 부위에 덮어주고 지혈 정도를 대조군과 비교하여 효과가 있음을 증명하 였다.¹⁾ 또한, Schwartz 등은 121명의 간엽 절제술을 시 행한 환자에 있어 각 국소 지혈제의 도포가 간엽절제 부위에서 발생하는 출혈이 지혈되는 시간을 줄일 수 있음을 보고한 바 있다.²⁾

Fibrin sealant가 급성 출혈이 아닌 술 후 배액 양에 대해서도 효과가 있는지 대해 연구되고 있지만 여러 보고에서 일관된 결과는 얻지 못하고 있다. Neuss 등은 흑색종 환자에서 시행한 근치적 액와 림프절 절제술에 있어 fibrin sealant가 술 후 배액 양을 감소시켜 술 후 액와 림프부종을 감소시킬 수 있는지에 대해 전향적 무작위 시험을 하였으나 topical fibrin sealant는 술 후 배액 양의 감소에 기여하지 못한다는 결론을 얻었다.³⁾ 또한 Furrer 등도 술 후 lymphocyst와 lymphatic fistula의 위험성이 높은 환자군에서 fibrin sealant가 이들 합병증 의 예방에 효과적이지 못하다고 보고하였고,⁴⁾ Tachi- bana 등은 확장성 식도 절제술 환자에 있어 fibrin glue 사용이 오히려 림프액 유출을 늘여 배액 관 유치 기간 이 증가된다고 보고하였다.⁵⁾ 반면 Waclawiczek와 Pimpl 의 연구에서는 fibrin sealant를 사용할 경우 술 후 lymphatic fistula 예방과 치료에 효과적이라고 보고하 였다.⁶⁾ 최근에는 갑상선과 부갑상선 수술에서도 fibrin sealant를 사용하면 배액관을 삽입하지 않을 수 있다는 보고도 있었으나 대조군이 없는 후향적 연구로서 근거 가 빈약한 편이다.^7,8)

저자들은 전향적 대조연구를 통하여 갑상선 전절제 술 및 중심 경부곽청술 시 국소 지혈제의 사용이 술 후 배액 양을 감소시켜 입원 기간 및 의료비를 줄일 수 있는지에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2007년 6월부터 2008년 3월까지 한 명의 수술자에 의해 연속적으로 갑상선 전절제술 및 중심 경부곽청술 을 시행 받은 환자 79명을 대상으로 하였다. 대상 환자 의 연령은 평균 49.6세(최소 24세, 최대 75세)로, A, B,

C군 각각 47.8세, 48.3세, 52.5세였으며, 남자 18예, 여자 61예였다. 병기는 American joint committee on cancer (AJCC)의 TNM 병기를 기준으로, pT1N0 20예, pT1N1a 14예, pT2N0 2예, pT3N0 20예, pT3N1a 22예 였으며, 이 중 갑상선 수질암(medullary thyroid car- cinoma, pT1N1a) 1예를 제외하고는 모두 갑상선 유두 상암종(papillary thyroid carcinoma)이었고, 전체 대상 환자 가운데 1예는 갑상선 암이 아닌 다발성 결절과다 형성(nodular hyperplasia)이었다. 각 환자는 모두 갑상 선 전절제술 및 양측 중심 경부곽청술을 시행 받았고, 시술자는 피부 봉합에 앞서 절제부위에 국소 지혈제를 양측 식도기관고랑(esophagobronchial groove)에 도포 하였다. 국소 지혈제의 종류에 따라 fibrinogen concent- rate (Beriplast^Ⓡ P Combi-Set 1 ml, Marburg, Germany) 1 ml를 0.5 ml씩 양측에 도포한 A군(n=22), micro- fibrillar collagen (Avitene^Ⓡ TAB 1 NIHu/ml, Davol, USA) 70*30*1 mm³을 1/6로 나누어 3조각씩 양측으로 도포한 B군(n=30), 국소 지혈제를 사용하지 않은 C군 (n=27)으로 분류하였다. 각 군의 성별, 연령별 분포와 수술의 난이도 혹은 박리 범위에 차이가 없는지를 확 인하기 위한 척도로서 평균 수술 시간, 병리 조직 검사 상 절제된 갑상선의 무게, 절제된 림프절의 총 개수 및 병리적으로 전이가 확인된 림프절 개수를 비교하였다.

각 군의 평균 수술 시간은 163.2분, 154분, 147.1분 (p=0.33∼0.49)으로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 수술 후 시행한 병리 조직 검사 상 갑상선 무게 는 각각 21.0, 24.8, 22.1그램(p=0.64∼0.29), 절제된 림 프절의 총 개수는 10.5개, 9.4개, 11개(p=0.36∼0.77), 병 리적으로 전이가 확인된 림프절의 개수는 1.8개, 2.1개, 1.6개(p=0.60∼0.87)로 각 군 간 차이가 없었으며 병리 적 병기 역시 유사하였다(Table 1).

수술당일의 배액 양은 수술 종료 시점부터 자정까지 배액된 양으로 설정하였고, 매 24시간마다 배액 양을 측정하였으며, 배액 양이 20∼30 ml 이하가 되면 배액 관을 제거하고 퇴원하였다. 수술당일의 배액 양은 수 술 종료 시점에 따라 다를 수 있어 각 군의 첫날 배액 시간의 평균을 비교한 결과 차이가 없어 군 간 비교가 가능한 것으로 판단하였다. 의료비는 본인부담금과 의 료보험공단 지급액을 합한 총의료비에서 병실료를 제 외한 액수로 하였다. 각 군의 배액 양, 재원일수, 의료 비의 평균을 SPSS 12.0G for Windows 프로그램을 이용 하여 T-검정 방법으로 비교하였다.

김호찬 외

Vol. 1, No. 1, 2008 31 Table 1. Comparison of demographic and baseline charac-

teristics according to different hemostatic agents (Beriplast^Ⓡ in group A; Avitene^Ⓡ in group B; none in group C)

Group A Group B Group C (n=22) (n=30) (n=27)

Mean age (range) 47.8 48.3 52.5

(32∼69) (24∼75) (34∼67)

M：F 1：1.75 1：2.75 1：12.5

Operation time (min) 163.2 154.0 147.1 Pathology

Thyroid weight (g) 21.0 24.8 22.1

Total LN 10.5 9.4 11.0

Pathologic LN 1.8 2.1 1.6 Stage

T1N0 5 6 9

T1N1a 6 6 2

T2N0 0 1 1

T2N1a 0 0 0

T3N0 6 8 6

T3N1a 4 9 9

Table 2. Hospital stay and medical expense after total thy- roidectomy with central neck dissection according to using different hemostatic agents (Beriplast^Ⓡ in group A; Avitene^Ⓡ in group B; none in group C)

Group A Group B Group C (n=22) (n=30) (n=27) Hospital stay (days)

Mean 3.32 3.57 3.37

SD 0.48 0.63 0.69

p-value 0.93* 0.18*

Medical expense (KRW)

Mean 2,602,118 2,657,255 2,496,647

SD 101,961 131,503 175,025

p-value 0.0017* 0.0002*

*Comparison with group C. SD: standard deviation, KRW:

Korean Won

Fig. 1. Postoperative drainage amount after total thyroidec- tomy with central neck dissection according to using different hemostatic agents (Beriplast^Ⓡ in group A; Avitene^Ⓡ in group B; none in group C).

결 과

수술 당일 배액 양은 각각 43.4 ml, 48.5 ml, 49.7 ml, 수술 후 1일째 배액 양은 41.9 ml, 48.5 ml, 49.7 ml, 수 술 후 2일째 배액 양은 16.3 ml, 21.8 ml, 20.2 ml로 모두 지혈제 사용군(group A, B)과 대조군간(group C)에 통 계적으로 유의한 차이(p=0.08∼0.8)가 없었다(Fig. 1).

평균 재원일수는 3.32일, 3.57일, 3.37일(p=0.18∼0.93) 로 각 군 간 차이를 보이지 않았다. 전체 의료비는 2,602,118원, 2,657,255원, 2,496,647원으로, A군과 C군 (p=0.017), B군과 C군(p=0.0002)간에 통계적으로 유의 한 차이가 있어 Beriplast^Ⓡ와 Avitene^Ⓡ 가격만큼 의료비 가 상승하는 것으로 나타났다(Table 2).

고 찰

수술 후 삽입하는 폐쇄 흡입 배액관을 언제 제거하 느냐는 입원 기간을 결정하는 중요한 요소이다. 입원 기간이 줄어드는 것은 환자의 비용과 불편을 줄이는 동시에 병원이나 보험 당국의 이익을 도모하는 일이기 도 하다. 국소 지혈제를 사용하여 수술 후 배액 양을 줄일 수 있는지에 대해서는 논란음에도 불구하고, 국 소 지혈제의 효능에 기대어 배액관을 삽입하지 않는 시술도 빈번히 이루어지는 바, 갑상선 수술 환자에서 국소 지혈제 사용이 타당한지 알아보고자 연구를 시행 하게 되었다.

국소 지혈제 가운데 Beriplast^Ⓡ는 human fibrinogen concentrate, aprotinin이 set1을 구성하며, thrombin과 calcium chloride solution이 set2로 구성된 제품으로서, 각 set를 섞어 청색과 적색주사기에 담은 뒤 Y자형 청 색부착물에 고정하여 준비하며, 사용 시에 두 가지 set 가 동시에 같은 비율로 섞이며 수술 부위로 도포될 수 있도록 구성되어 있다. 이렇게 Thrombin이 fibrinogen 과 섞이면 공통 응고 기전과 마찬가지로 fibrin mono- mer을 fibrin clot으로 형성되도록 유도하며, 이는 환자 의 혈액 응고 상태와는 무관하다. 또한, Avitene^Ⓡ은 collagen을 microfibril 형태로 shredding하여 표면적을 넓힌 제품으로 출혈부위에 도포되면 적혈구, 혈소판 등 혈구들을 microfibril로 엮어 coagulation을 증가시키 는 기전을 갖는다. 갑상선 전절제술 및 중심 경부곽청 술은 술 후 급성 출혈이 있는 경우 혈종이 발생하며 기도 폐쇄를 유발할 수 있어 수술 후 피부 봉합에 앞서 국소 지혈제를 도포하여 급성 출혈을 예방하는 데 사

국소 지혈제 사용이 갑상선 절제술 후 배액 양에 미치는 영향

32 J Korean Thyroid Assoc

용될 수 있을 것이며, 이는 서론에서 언급한 국소 지혈 제에 대한 여러 연구들에서 입증된 사실이다. 그러나 본 연구에서는 세 군에서 모두 급성 출혈을 보인 예가 없어 급성 출혈에 대한 국소 지혈제의 효능을 평가할 수는 없었다. 술후 1일째 배액 양은 Beriplast 사용군에 서 다소 적은 경향이 있었으나 통계적 의의는 없는 수 준이었고 퇴원을 고려하게 되는 20∼30 ml이 되는 술 후 3일 경에는 대조군과 거의 유사하여 임상적 의의를 찾기 어려웠다. 본 연구 결과는 Neuss³⁾나 Furrer⁴⁾의 보 고와 일치한다. 이에 대비하여 Lachachi 등은 81예의 갑상선 수술에서 fibrin sealant를 사용하고 배액관을 삽 입하지 않은 결과 별다른 합병증이 없었다고 하였지만⁸⁾ 대조군이 없는 후향적 연구로서 과연 fibrin sealant의 효능 덕분이었는지 의심스럽다.

위에서 언급했던 각 국소 지혈제의 기전을 살펴보 면, 혈액과의 접촉을 통해서 출혈 부위의 지혈을 유도 하는 것이 주 기전임을 알 수 있는데 갑상선 전절제술 이후 배액 양상을 살펴보면 출혈보다는 조직으로부터 스며 나오는 림프액이 주가 되어 대개 장액성 양상을 띠는 경우가 대부분이다. 국소 지혈제의 주 기전과는 차이가 있으므로 국소 지혈제의 사용이 배액 양의 감 소에 큰 영향을 미치지 못했을 가능성이 있다. 또한 Dinsmore 등은 fibrin sealant의 삽입이 이물 반응과 같 은 조직 반응을 유발함으로써 오히려 배액 양을 증가 시킨다고 결론 내린 바 있으며, Vaxman 등은 림프액의 단백질 파괴 효과로 fibrin sealant의 aprotinin 성분을 빨리 파괴하여 그 효과를 감소시켜 배액 양의 감소에 기여하지 못하는 것으로 보고하기도 하여 본 연구 결 과를 뒷받침한다.^9,10)

총 의료비에 있어서는 A, B군과 대조군 사이에는 통 계적으로 유의한 차이를 보였지만 국소 지혈제의 가격 (Beriplast^Ⓡ: 118,155원, Avitene^Ⓡ: 78,160원)을 제외하면 군당 의료비 차이는 없는 것으로 판단된다. 입원 기간 의 차이가 없는 것을 고려하면 자명한 결과라고 할 수 있으며 결국 국소 지혈제의 가격만큼 의료비가 상승하 여 기대했던 의료비 감소 효과는커녕 오히려 증가되는 결과를 보였다.

본 연구 결과, 갑상선 수술에 있어 fibrin sealant를 비롯한 국소 지혈제의 사용은 배액 양을 줄이는 측면 에서 과학적 근거가 부족하며, 자칫 의료비 상승으로 이어질 수 있다. 하지만 술후 초기에 배액 양을 다소 줄이는 경향은 있는 것으로 나타났으므로 대규모 연구 로 statistical power를 높인다면 의미가 있을 가능성도 있다.

결 론

갑상선 전절제술 및 중심 경부곽청술 환자에서 국소 지혈제의 사용은 술후 배액 양을 줄이거나 입원 기간 을 감소시키는 데 도움이 되지 않으며, 오히려 국소지 혈제의 비용만 추가되어 총 의료비를 증가시키는 결과 를 초래하므로 사용하지 않는 것이 바람직하다. 다만 국소 지혈제의 작용기전을 고려할 때 출혈이 예상되는 환자에서는 선택적으로 사용할 수 있을 것으로 사료된 다.

중심 단어: 지혈, 섬유소 밀봉제, 교원미원섬유.

References

1) Kheirabadi BS, Field-Ridley A, Pearson R, MacPhee M, Drohan W, Tuthill D. Comparative study of the efficacy of the common topical hemostatic agents with fibrin sealant in a rabbit aortic anastomosis model. J Surg Res 2002;106(1):99-107.

2) Schwartz M, Madariaga J, Hirose R, Shaver TR, Sher L, Lloyd D, et al. Comparison of a new fibrin sealant with standard topical hemostatic agents. Arch Surg 2004;139(11):

1148-54.

3) Neuss H, Raue W, Koplin G, Schwenk W, Reetz C, Mall JW. Intraoperative application of fibrin sealant dose not reduce the duration of closed suction drainage following radical axillary lymph node dissection in melanoma patients: A prospective randomized trial in 58 patients. World J Surg 2008;32(7):1450-5.

4) Furrer M, Inderbitzi R, Nachbur B. Does administration of fibrin glue prevent development of lymphoceles after radical lymphadenectomy? Chirurg 1993;64(12):1044-9.

5) Tachibana M, Kinugasa S, Yoshimura H, Dhar DK, Ueda S, Nagasue N, et al. Does fibrin glue reduce lymph leakage (pleural effusion) after extended esophagectomy? Prospective randomized clinical trial. World J surg 2003;27(7):776-81.

6) Waclawiczek HW, Pimpl W. Lymph fisulae following lymph node dissections-prevention and treatment using fibrin gluing.

Chirurg 1986;57(5):330-1.

7) Patel M, Garg R, Rice DH. Fibrin glue in thyroid and parathyroid surgery: Is under-flap suction still necessary? Ear Nose Throat J 2006;85(8):530-2.

8) Lachachi F, Descottes B, Durand-Fontanier S, Sodji M, Pech de la Clause B, Valleix D. The value of fibrin sealant in thyroid surgery without drainage. Int Surg 2000;85(4):344-6.

9) Dinsmore RC, Harris JA, Gustafson RJ. Effect of fibrin glue on lymphatic drainage after modified radical mastectomy: A prospective randomized trial. Am Surg 2000;66(10):982-5.

10) Vaxman F, Kolbe A, Stricher F, Zund D, Volkmar P, Grenier JF, et al. Does fibrin glue improve drainage after axillary lymph node dissection? Prospective and randomized study in humans.

Eur Surg Res 1995;27(5):346-52.