동맥관개존증을 가진 60 세 환자에서 발생한 심내막염

대흉외지 2010;43:89-91 □ 증례보고 □ DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.1.89

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*원광대학교 의과대학 흉부외과학교실

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Wonkwang University School of Medicine 논문접수일：2009년 7월 29일, 논문수정일：2009년 8월 25일, 심사통과일：2009년 9월 8일

†본 논문은 2007년 원광대학교 교비지원에 의한 논문임.

책임저자：이삼윤 (570-711) 전북 익산시 신용동 344-2, 원광대학교 의과대학 흉부외과학교실 (Tel) 063-859-2530, (Fax) 063-857-0252, E-mail: [email protected]

본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.

Fig. 1. Chest X-ray shows multifocal patchy opacity in both lungs and enlarged heart size.

동맥관개존증을 가진 60세 환자에서 발생한 심내막염

류 대 웅*ㆍ이 삼 윤*

Infective Endocarditis with Patent Ductus Arteriosus at 60 Years Old Patient

Dae Woong Ryu, M.D.*, Sam Youn Lee, M.D.*

Aortic and pulmonary valve endocarditis with patent ductus arteriosus (PDA) is uncommon in adult. A 60-year-old woman was diagnosed with aortic and pulmonary valve endocarditis and PDA. We describe our surgical experience for treating PDA with double valve endocarditis.

(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:89-91) Key words: 1. Endocarditis

2. Ductus arteriosus, patent

증 례

60세 여자 환자가 3주전부터 시작된 기침과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원 당시의 이학적 소견 상 수축기와 이완기의 심잡음이 들렸으며, 하지에 함요부 종(pitting edema)과 점출혈(petechia) 소견 보였다. 흉부 방 사선 사진 상 양측 폐야에 다발성 기강경화 소견 보이며 심장은 커져있었다(Fig. 1). 검사실 소견 상 혈중 백혈구 수치는 12.6×10

/μL, 혈색소 5.4 g/dL, 혈침속도(ESR) 63 mm/hr, CRP 141 mg/L로 증가 되어 있었다. 혈액요소질소 (BUN) 34.9 mg/dL, 크레아티닌 3.16 mg/dL로 급성신부전 소견을 보였고, Anti-thrombin Ⅲ 38%, 섬유소원(fibrinogen) 은 189.6 mg/dL로 감소되었으며, FDP 55μg/mL, D-dimer 13μg/mL로 증가되어 패혈증의 소견 보였다.

심장초음파 검사 상 좌심방의 내경은 46 mm, 확장기심 실의 내경은 70 mm, 수축기심실의 내경은 47 mm로 커져있 었으나 심실 구축율은 61%로 정상 범주에 있었다. 대동맥 판막과 폐동맥판막의 양쪽에 다발성 우종(vegetation)과 중 증도 이상의 역류가 발견되었다(Fig. 2). 또 동맥관개존증도

동반되었음이 확인되어, 동맥관개존증이 동반된 감염성 심

내막염을 진단할 수 있었고 응급수술을 시행하였다.

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Fig. 2. Two dimensional transthoracic echocardiogram (parasternal short axis view) shows pedunculated vegetation attached to the valves (narrow arrow) and patent ductus arteriosus flow (wide arrow).

수술은 정중 흉골 절개를 한 후 인공심폐기를 거치하였 다. 체외순환 시작 전 동맥관의 박리를 시작하였으나 혈 역학적인 상태의 불안정으로 박리가 어려워 폐동맥을 먼 저 열고 손가락으로 혈류를 막으면서 온도를 내리기 시작 하였다. 폐동맥 내부는 vegetation으로 덮여 있었으며 폐동 맥 판막의 일부도 우종이 붙어있었다. 체온을 20도까지 내린 후 완전순환정지 상태에서 동맥관 입구에 있는 veg- etation을 제거한 후 동맥관의 개구부를 pledget 3개를 사용 하여 단순 봉합 하였다.

이후 다시 체외순환을 시작하면서 대동맥겸자를 시행 한 후 대동맥을 열고 조심스럽게 심정지액을 관상동맥에 직접 주입하였다. 대동맥 판막은 모두 망가져 있었으며 대동맥 내부에도 우종이 관찰되며 궤양 소견도 보였다.

대동맥판막과 우종을 모두 제거하였고 인공판막 23 mm (SJM

Masters Series Valve, St. Jude Medical Inc., St. Paul, USA)로 대동맥판막치환술을 시행 하였다. 폐동맥판막은 일부만 절제하여 판막을 보존하였다. 폐동맥 내부에 있는 우종은 육안으로 깨끗한 조직이 보일 때까지 긁어서 제거 하였다. 총 체외 순환시간은 191분이었고 대동맥 차단 시 간은 155분, 완전 순환 정지 상태의 시간은 14분이었으며 심폐기 이탈은 순조로웠다. 수술 전 혈중 크레아티닌이 3.16 mg/dL였으며 수술 중 요량이 충분하지 않아 수술 장 에서 복막투석 카테터를 삽입하였다.

수술 후 인공호흡기 치료를 하면서 복막투석을 시행하 였고, 수술 후 7일째 안전하게 인공호흡기를 제거할 수 있 었다. 수술장에서 내보낸 검사물에서 동정된 균주는 Stre- ptococcus viridans로 동정되었으며 4주간 항생제 치료를

시행하였다.

수술 후 검사한 심초음파검사 상 우종은 완전히 제거 되었고 인공 판막으로 치환한 대동맥 판막 역시 이상 없 이 작동하였다. 폐동맥판막 역류는 경증도로 관찰되었다.

고 찰

동맥관개존증은 신생아의 약 0.02∼0.04%에서 발견되는 질환으로 미숙아에서는 더욱 많이 발견되며 전체 선천성 심장질환의 약 6∼11% 가량을 차지하는 것으로 밝혀져 있다. 어른에서의 동맥관개존증은 심부전, 폐동맥고혈압, 심내막염, 심방세동, 반복되는 폐렴 등에서 심초음파 검사 상 우연히 발견되는 경우가 많은 것으로 되어있다[1].

진단기술인 심초음파와 항생제 치료의 발달과 더불어 어른에서 동맥관개존증과 동반된 심내막염은 매우 드물게 발생 되며 과거에 비해 감소했다. Thilen 등은 동맥관개존 증을 가진 어른의 경우 단지 심내막염을 우려하여 동맥관 개존증을 수술 할 필요까지는 없다고 발표하고 있다[2].

노인에서 발견되는 동맥관개존증은 대부분 대동맥과

폐동맥 그리고 동맥관개존 자체의 석회화 때문에 파열의

위험이 많아 인공심폐기의 도움으로 폐동맥 내에서 수술

하는 것이 안전하며, 최근에는 코일을 이용한 시술이 많

이 적용되기도 한다[3]. 본 환자의 경우도 임공심폐기 구

동 전 동맥관의 박리를 시도 하였으나 커진 폐동맥과 석

회화된 동맥관을 박리하기가 어려워 저속으로 인공심폐

기를 돌리면서 주폐동맥 내부를 노출시킨 후 손가락으로

입구를 막고 인공심폐기를 정상적으로 구동하였다.

류대웅

이삼윤 동맥관개존증과 심내막염

− 91 − 폐동맥 판막의 심내막염은 전체 심내막염의 약 2% 이 내로 드문 것으로 되어있으며 주로 동맥관개존증을 가진 환자에서 동반되는 경우가 많은 것으로 보고되고 있다[1].

그리고 이 심내막염은 혈류의 교란운동(turbulence)에 의한 것으로 알려져 있다. 본 환자의 경우 Ozkokeli 등이 발표 한 경우와 같은 증례로 생각 되며 대동맥 판막에 생긴 심 내막염이 동맥관개존의 혈류 흐름에 따라 폐동맥으로 옮 겨가면서 주폐동맥과 폐동맥 판막에까지 퍼진 것으로 생 각된다[4].

폐동맥 판막 부전의 수술은 아직도 논란의 여지가 많으 나, 본 환자의 경우 다행히 각각 폐동맥 판막의 좌측 판엽 과 전측 판엽 가장자리에만 작은 vegetation이 붙어있어 판 막조직을 많이 침범하지 않은 상태로 판막을 대부분 보존 할 수 있었다. 수술 직후 검사한 심 초음파 검사 상 경증 도의 폐동맥판막 역류의 소견을 보였다.

심내막염 환자에서 조직판막과 기계판막의 수술 후 결 과는 차이가 없는 것으로 보고되고 있으며 본 환자의 대 동맥판막 치환은 기계판막을 이용하였다[5]. 환자는 60세 여자로 판막의 선택이 용이하지 않아 조직 판막과 기계 판막에 대한 설명을 한 후 보호자의 동의를 얻어서 판막

을 선택하였다.

저자들은 노인환자에서 드물게 발생하는 동맥관개존증 과 동반된 심내막염의 예를 수술적으로 체험하여 좋은 결 과를 얻었기에 보고하는 바이다.

참 고 문 헌

1. Cassidy HD, Cassidy LA, Blackshear JL. Incidental dis- covery of a patent ductus arteriosus in adults. Am Board Fam Med 2009;22:214-8.

2. Thilen U, Olsson KA. Does the risk of infective endarteritis justify routine patent ductus arteriosus closure? Eur Heart J 1997;18:503-6.

3. Cohn LH. Adult cardiac surgery in the adult: Boston. 3rd ed. Messachusetts: Mc Graw Hill Companies. 2008;1437-8.

4. Ozkokeli M, Mehmet A, Uslu N, Akcar M. Pulmonary and aortic valve endocarditis in an adult patient with silent patent ductus arteriosus. Jpn Heart J 2004;45:1057-61.

5. Moon MR, Miller DC, Moore KA, et al. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus mechanical prosthesis. Ann Thorac Surg 2001;71:

1164-71.

=국문 초록=

동맥관개존증을 가진 어른 환자에서 대동맥판막과 폐동맥판막의 심내막염이 발생한 경우는 드물게 보고되고 있다. 60세 여자 환자에서 두 개의 판막에 심내막염과 동맥관개존증이 동반되었음을 진단 하였고 수술적인 치료를 하였기에 보고 하고자 한다.

중심 단어：1. 심내막염

2. 동맥관개존증