순환기내과에서 치료가 필요한 실신(syncope)과 심한 어지러움증
가천의과대학교 내과학교실
최 인 석
병력(연령, 운동 연관성), 신체진찰 심전도, 심초음파
초기 진단
심장질환 무관
심장질환 유관 심장질환 연관성 미상
심장질환 확인/배제 기저질환 성격/심각성 확인
폐쇄성 부정맥성
정밀진단 치료
심장질환(+)
HUT(Head-up tilt)
심장질환(-)
Figure 1. 실신의 진단과정 서 론
실신이란 돌발적(sudden), 일시적(transient) 의식상 실(complete loss of consciousness)이다.
실신은 병력청취, 신체진찰, 심전도, 심초음파검사를 이용하여 심장성(cardiac), 비심장성(noncardiac), 원인 불명(undetermined cause)의 세 범주로 나누어 접근한 다. 입원환자 중에는 심장성 실신이, 응급실환자 중에는 비심장성 실신이 많다. 심장성 실신에서 사망 및 돌연사 율이 높다.
심장성 실신의 폐쇄성(obstructive) 원인이 발견되면 적절한 치료를 하고 없으면 부정맥성(arrhythmic) 원인 을 찾기 위한 정밀검사를 한다. 비심장성 실신은 head‐
up tilt(HUT)검사를 한다. 실신원인이 불명확하면 추가
검사를 하여 심장성이나 비심장성으로 분류한 후 접근 (그림 1.)한다.
순환기내과에서 치료가 필요한 심장성 실신의 폐쇄성 원인(그림 2)을 찾기 위해 심장 좌우에 발병하는 질환을 감별한다.
좌심장질환으로 대동맥판막 협착증(aortic stenosis), 비후성 심근증(hypertrophic cardiomyopathy), 인공판막 기능장애(malfunction of artificial valve), 승모판막 협착증 (mitral stenosis), 좌심방 점액종(left atrial myxoma)이 있다.
우심장질환으로 원발성 폐동맥고혈압(primary pulmonary arterial hypertension), Eisenmenger증후군, 폐색전증(pulmonary embolism), 폐동맥판막 협착증(pulmonary stenosis), 활로 (Fallot)사징이 있다.
우측 심장
대동맥판막 협착 비후성 심근증 인공판막 기능불량
승모판막 협착 좌심방 점액종
Eisenmenger 증후군 Fallot 사징
폐색전증 폐동맥판막 협착 원발성폐동맥고혈압
심장압전
동방결절 질환 방실차단 심실상성빈맥 심실빈맥/세동
기능장애 박동기매개성 빈맥
심장신경성 부정맥
좌측 심장
박동기
Figure 2. 심장성 실신의 원인
감별방법 1. 병력청취
심장질환 유무, 운동과 연관성, 가족력을 확인한다.
운동 중 실신이 발생할 수 있는 질환은 대동맥판막 협착 증, 비후성 심근증, 폐동맥고혈압이다. 체위변화시 실신 할 경우 좌심방 점액종을 의심한다. 승모판막 협착증은 빈맥이 발생했을때 실신할 수 있다. 심잡음이 없는 젊은 이가 실신 할 경우 폐동맥고혈압을 의심한다.
2. 신체진찰
청색증(Eisenmenger증후군, Fallot사징), 심음강도, 분 마음(비후성 심근증), 심잡음(판막증, 비후성 심근증), 체위 연관성(좌심방 점액종), 흉골 밀어올림(폐동맥고혈압, 비후 성 심근증), 하지부종(폐색전증), 좌우혈압차(Takayasu 동 맥염), 쇄골상부잡음(좌쇄골하동맥도류증후군), 내경정맥압 (폐동맥고혈압, 심낭압전)에 관심을 둔다
3. 심전도
원인에 따라 율동, 전도양상, 전기축, 심방 및 심실의 크기 또는 두께가 선별적으로 변화를 보일 수 있다.
4. 심초음파검사
심장의 구조와 기능, 또는 심낭을 확인하여 심장성 실
신의 폐쇄성 원인을 감별하거나 다른 검사를 선택하는 데 가장 큰 도움이 된다.
폐쇄성 원인이 없을 경우 심장성 실신의 부정맥성 원 인(그림2)을 찾는다. 진단과정이 폐쇄성 실신에 비해 어 렵다. 우선 박동기 유무를 확인하고 연관성이 없으면 서 맥성과 빈맥성 부정맥을 감별한다. 서맥성 원인으로 동 기능장애와 방실차단이 있고, 빈맥성 원인으로 심실상성 빈맥과 심실성 빈맥이 있다.
감별방법 1. 병력청취
심장질환 유무, 약물사용 유무 및 종류, 전해질 불균 형 가능성, 운동 연관성, 생활습관(술, 담배, 커피 등), 전 구증상을 확인한다.
허혈성 또는 구조적 심질환, 심근증 병력이 있으면 심 실성 빈맥의 가능성이 높다. 심장수술부위에 따라 심실 상성 또는 심실성 빈맥의 가능성을 예측할 수 있다. 항 고혈압제, 항부정맥제, 이뇨제, 디기탈리스를 사용하는 고령의 환자는 동기능장애, 방실차단, torsades de pointes의 가능성이 있다. 고령, 수면부족, 스트레스, 과 로, 과음, 흡연, 카페인 음료는 발작성 심방세동의 가능 성을 높힌다. 스트레스나 운동과 연관성을 보이며 실신 또는 돌연사의 가족력이 있거나 청력장애가 있으면 선 천성 LQT증후군을 감별한다. 실신 전에 연속적인 심계 항진을 느끼면 빈맥성 부정맥이나 서맥빈맥증후군일 가 능성이 있다.
2. 신체진찰
분마음(확장성 심근증), 심잡음(승모판막일탈증), 체 위 연관성(승모판막일탈증), 흉골 밀어올림(심실류) 외 의 기저 심장질환의 진찰소견을 찾는다.
3. 심전도
방실전도장애(PR간격), 우회로(델타파), 경색/허혈, 심실비후/확장, 심실내전도장애(QRS 기간), QT연장, 우 각차단 및 우측전흉부유도 ST절 상승(Brugada), 입실론 파 및 우측전흉부유도 T파 도립(ARVC), 심방질환, 동 기능장애
4. 심초음파검사
폐쇄성 실신에서는 원인을 찾는 데 주로 도움이 되
는 반면 부정맥성 실신에서는 일부(심근경색, 심실류, 확 장성 심근증, 부정맥우심실이형증)를 제외하면 예후를 평가하는데 더 큰 도움이 된다. 심장구조 및 기능에 이 상이 있으면 예후가 나쁘다.
치 료
폐쇄성 실신의 원인질환을 수술로 근치시킨다. 그러 나 비가역적 폐동맥고혈압과 같이 수술이 불가능한 경 우, 약물치료로 충분히 예방할 수 있으면 수술 대신 약 물치료를 하거나 비후성 심근증의 경우 인공심조율기를 이용하기도 한다.
부정맥성 실신원인이 가역적이면 원인을 제거(약물 중단, 전해질 교정)한다. 비가역적 원인에 의한 서맥성 부정맥은 인공심조율기를 이식하고 빈맥성 부정맥은 약 물치료, 제세동기 이식, 도자절제술, 수술을 시행한다.
증례 1. PIJ, 남/71세, HCMP(obstructive), diastolic heart failure, silent ischemia, VT, SSS, 지하철에서 내려 계단을 걸어 오른 후 실신했다. 1개월 전부터 활동시 호흡곤란(NYHA functional class II)과 간 혹 두근거림(palpitation)이 있었다. 술, 담배, 커피, 약물복 용은 없었다.
혈압은 150/90㎜Hg, 체온은 36.7℃, 심박수는 분당 81 회, 호흡수는 분당 13회였다. 양측 경동맥 잡음은 없었다.
심첨부와 흉골 좌하연에서 S3, S4 분마음과 grade II 수 축기 심잡음이 들렸고 진동(thrill)은 없었다.
ECG는 동율동, LAD, 하부유도에 r이나 QS, 유도 I, aVL, V4‐6에 q, V2에 QrS(하벽 및 전벽 경색 의심), 흉 부사진에 심음영의 확대가 있었다. 심초음파검사에 concentric LVH(18/18 mm), LV(27/49 mm), LVEF 67%, LA 42 mm, 홀터검사에 비지속성 심방빈맥(nonsustained AT)이 있었다. 기립경사(HUT)검사는 음성이었다. 운동 부하(ETT, modified)검사가 양성이었고, 관동맥조영술 (CAG)에 pLAD 50%, pRCA 40% 협착이 있었다. 신경과 진찰결과는 정상이었다.
폐쇄성 비후성 심근증에 의한 실신과 이완기능장애에 의한 심부전, 무증상 심근허혈로 진단하고 diltiazem, ISMN, bASA을 처방하였고 실신이 재발할 경우 전기생 리학검사(EPS)를 계획하고 퇴원하였다. 퇴원 1주 후 외 래진찰을 받고 추적이 중단되었다.
15개월 후에 버스에서 내려 걸어가다 실신하였다. 그
동안 다른 병원에서 치료하였고 1개월 전부터 식후나 활 동시 호흡곤란(NYHA functional class II~III)이 있었고 체중도 2㎏이 늘었다. ECG와 Echo는 변화가 없었고, 홀 터검사에서 비지속성 심실빈맥(nonsustained VT, 10 beats)이 있었다. 심근관류주사(MIBI)검사가 모호하여 시 행한 CAG에서 변화가 없었다. Propranolol과 aldactone 을 추가하였고 경과를 보아 중재술(alcohol ablation of septal branch)을 계획하였다.
1개월 후에 집 앞에서 걸어가던 중에 실신했다. 퇴원 이후 소화장애와 부종이 심해졌다. 경정맥이 충혈(engorgement)되 었고 양측 폐기저부에서 수포음(rales)이 들렸다. 간종대와 하 지에 함요부종이 있었다. 흉부사진에 폐울혈이 있었고 홀터 검사에 동정지(sinus pause 최장 20초)가 있어 인공심박동기 (DDD)를 이식했다. 3개월 후에 여성화 유방(gynecomastia) 으로 Aldactone을 7개월 동안 중단하였다가 부종이 심해 지고 우측늑막삼출이 있어 다시 사용하였다.
4개월 후 안정시 실신하여 propranolol을 carvedilol로 교체하였으며 6개월 후 재발하였을 때 홀터검사에 비지 속성 심실빈맥과 심방빈맥이 있어 amiodarone을 추가하 였으나 10개월 후 돌연사하였다.
증례 2. JGS, 여/71세, Pulmonary thromboembolism
담낭절제수술 후 집에서 안정하던 중 갑자기 호흡곤란 이 발생하며 실신했다.
* Echo Doppler Color : Very poor echo window d/t obesity
1. Enlarged RV & RA chamber with RVH and severe hypokinesia of RV
2. Normal LV systolic function (EF;65%) with D‐
shaped LV
3. Relaxation abnormality of LV filling pattern with mildly elevated filling pressure
4. No RWMA
5. Trivial MR, TR and PR 6. No pericardial effusion
Conc) 1. R/O) pul. thromboembolism 2. R/O) ASD Rec) 1. Chest CT 2. TEE
* PUL. CT ARTERIOGRAPHY (3D) 1. Multifocal filling defects in segmental arteries of BUL, RML, and BLL→
C/W PE.
2. Dilatation of pulmonary trunk and both PAs. Cardiomegaly.
3. Subsegmental atelectasis in LUL, lingular division.
4. R/O Lt thyroid mass.
5. No significantly enlarged LN in mediastinum.
6. S/P Cholecystectomy state.
증례 3. HMS, f/35, Takayasu arteritis
간질로 치료받던 중에 좌측 팔이 저려 측정한 혈압이 큰 차이를 보여 의뢰되었다. 20년 전부터 1~2년에 1회 경
련이 발생하였고 수 일 전에도 청소하다 경련이 발생하였 다. 응급실에서 측정한 혈압은 우측 200/90 mmHg, 좌측 120/90 mmHg였다. 매년 신체검사를 통해 혈압이 높다는 판정을 받았고 작업 중 좌측팔의 저림도 있었다.
* 대동맥조영술(양측 대퇴동맥 천자가 불가능해 우액와 동맥을 통해 촬영) : 미만성 대동맥내강의 불규칙함, 좌 쇄골하동맥의 완전 폐쇄, 우신장동맥의 협착, 양측 대 퇴동맥의 완전 폐쇄
증례 4. MGP, 여/77세, SSS
식사도중 실신하였다. 평소 걸을 때 호흡곤란이 있었다.
* ECG : 동정지, 일탈성 접합부율동
* 심초음파 : 좌심실 28/48 mm, EF 73 %, 좌심실비후 (13/12 mm)
* 운동부하검사 : modified Bruce protocol, 12분 31초, 7 METs, 76 회/분(최대심박수의 53 %)
SNRT : 7.2초 SNRTc : 6.3초
증례 5. CSJ, 남/36세, A. fibrillation, WPW syndrome
어제 저녁에 소주 한병을 마신 뒤 화장실에서 소변을 보다가 어지러움증을 느끼면서 실신하였고 아침에도 가 슴 답답함이 계속되었다.
* ECG에서 A. fibrillation with WPW syndrome,
* Echo Doppler Color
1. RWMA(+) : Severe hypokinesia of anterolateral and posterolateral from base to mid LV 2. Normal sized cardiac chamber dimensions 3. Preserved LV systolic function(EF: 53%, EDV/ESV:
89.6/42.3ml)
4. Normal LV filling pattern with normal filling pressure
5. Trivial MR, TR and PR 6. No PE and thrombus
* cardiac enzyme : 음성
증례 6. KDS, 남/49, ischemic VT
음주 후 배뇨 중 화장실에서 실신했다. 3년전 심근경색후 승모판막 폐쇄부전에 의한 심부전으로 입원한 병력이 있 고 최근 1개월 이상 복약을 임의로 중단하였다.
응급실에서
DC 율동전환후
ECHO : LVEF : 28 %, 전벽/전중격 : akinesia MR : grade II/IV,
PA sys pressure : 35 mmHg
증례 7. KGR, 여/85, TdP, 3°AVB, junctional escape rhythm
2일 전부터 3회의 실신(경련 동반)이 발생했다. 대퇴부 관절 완전대치수술 후에 고혈압을 치료 중이었다. 혈압
140/80 mmHg, 심박수 분당 49회, 호흡수 분당 14회였다.
*동율동, 완전방실차단, 일탈성 접합부율동
실신의 원인은 부정맥, 고혈압성 뇌증, 폐색전증, 일과성 뇌허혈, 뇌졸중, 간질, 저혈당, 저산소증일 수 있다.
* 실신시 기록된 심전도
우선적으로 행할 검사와 치료는?
1. 전해질 검사후 보충; 결과 K 3.0 mEq/L 였음, 경험 적 Ca gluconate 및 MgSO4 정주
2. Isoproterenol 정주; 일탈성 접합부율동의 상승이나 방실전도의 회복을 통한 심박수 상승과 연장된 QT 간격의 단축
3. 일시적 인공심조율; 심박수 상승과 연장된 QT 간격 의 단축
* 심초음파검사, 운동부하검사; 정상
* 홀터검사; 방실차단이 지속되어 최종적인 치료로 인 공심박동기(DDD)를 이식했다.
증례 8. KMS, 여/29, congenital LQT syndrome 15년 전부터 연 3～4회 경련발작이 있었다.
* ECHO/ETT 정상
증례 9. BSM, 여/29, Brugada syndrome
아침 7시 40분쯤 지하철역에서 내려 동료와 계단을 오르 다 의식을 잃고 앞으로 넘어졌다. 그 후에 경련과 눈이 상 방으로 돌아갔다. 7분 정도 지속되었고 119 대원에 의하 면 당시 pupil 4mm/6mm, 얼굴과 목이 파랗고 맥박이 없 어 심장마사지를 2~3분 시행후 제세동기 부착하고 기계 의 지시에 따라 200J 1 회 시행후 정상파형(제세동기의 판독)으로 회복되었다
* Echo, 홀터, ETT, isoproterenol stress test, EPS : 이 상 없음
* procainamide provocation test : V1‐2에서 우각차단 형을 보이며 ST절이 상승하고 T파가 뒤집힘
증례 10. PWD, 남/49, ARVC‐VT 실신
* Echo Doppler Color :
1. Markedly enlarged RV(65 mm) and RA chamber dimensions with akinesia of RV free wall 2. Mild pul. HTN (RVsP: 41.7 mmHg ) with TR
(GII/IV), mean PAP ; 29.5 mmHg, PAEDP ; 23 mmHg
3. Slightly D-shape LV with global hypokinesia(EF; 41 %) 4. Relaxation abnormality pattern of LV filling with
markedly elevated filling pressure
5. Pericardial effusion(posterolateral; 0.43cm, RA size;
0.6cm) with respiratory variation in HV
6. Small ASD ( secundum type, defect size: 0.5cm) with left to right shunt(Qp/Qs= 2.5)
7. Dilated IVC (d; 35.6 mm) without respiratory variation
8. No thrombus
증례 11. WGD, 남/42, PSVT, hypothyroidism 과음 후 화장실에서 대변보다 실신하여 응급실에서 ECG 기록하였다. 활동시 흉통 및 호흡곤란은 없었다. 고혈압, 당뇨병은 없고 비흡연, Chest PA 정상
ECG 동율동
증례 12. SYS, 여/49, Sinus pause
과거 화장실에서 배가 아파 벽에 기대려다 실신했었고 최근 아침을 먹지 않은 상태로 등산 후 내려오다 어지럽 고 메스꺼우며 힘이 빠져 3회를 쉬어야 했다.
* 홀터 37/58/120, 79000/1155 APB(85회 2연속, 69회 3연 속 이상, 최장 5연속), 917 pauses(최장 4.1초, 5:53:45)
홀터 소견은 수면무호흡증과 연관된 심방빈맥 혹은 동 정지로 판단되며 처음 실신은 situational syncope, 두번 째는 저혈당성 증상으로 판단되어 별도의 치료 없이 수면 무호흡증에 대한 검사를 시행하고 필요시 홀터검사를 반 복하기로 했다.
증례 13. GMH, 남/37, Variant angina, VF
아침에 수영하던 중 의식을 잃고 물에 빠진 것을 늦게 구조하였다.
* Chest PA 다발성 석회화 음영
* ECG 동율동, VPB, RAD
* ETT 11분 34초, 199/108%, 149/93, 13 METs, 음성, VPB 악화 없음
* CAG 정상
* Echo Doppler Color (1, 2 회)
1. RWMA ; Akinesia of anterior , anteroseptum and inferoseptum from low mid ‐LV to apex with thinning Akinesia of total apex with thinning 2. Decreased LV systolic function(EF; 45 %, 98 ml/
54 ml)
3. Normal cardiac chamber dimensions
4. Relaxation abnormality pattern of LV filling with normal filling pressure
5. Trivial MR, TR and PR
6. Dilated IVC (d; 26 mm) with respiratory variation 7. Small amount of pericardial effusion (ant.depth ;
0.52cm)
