복강경 담낭절제술에 대한 임상적 고찰
충남대학교병원 일반외과 김 장 용 , 배 진 선
Clinical Review of Laparoscopic Cholecystectomy
Jang-Yong Kim, M.D., Jin-Sun Bae, M.D.
Department of Surgery, Chungnam National University College of Medicine
Abstract B
Baacck kggrro ou un nd dss :: The biliary diseases were one of the most common diseases of intraabdominal dis- eases, and cholecystectomy was performed first in 1882 by Langenbuch, and since laparoscopic chole- cystectomy(L.C) that was new noninvasive method of being avoid the laparotomies was performed first in France, in 1987 by Philippe Mouret, it has become the
standard method of treatment for symptomatic cholelithiasis. Laparoscopic cholecystectomy offers the mafority of patients with symptomatic cholelithiasis as an improved treatment option, resulting in sig- nificantly less postoperative pain, shorter hospital stays, better cosmetic result, and more rapid return to normal activity than standard open cholecystectomy.
M
Meetth ho od dss :: We compared the 82 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy at Chung-nam National University Hospital from Jan. 1993 to Jun. 1998 to the 67 patients undergoing standard open cholectystectomy(O.C) during the same periods.
R
Reessu ullttss :: 1) The mean age of L.C group was 53.9 years and that of O.C group was 58.0 years. The male to female ratio of L.C group was 1:1.47 and that of O.C group was 1:1.0. 2) Associated diseases were observed in 31 patients(37.8%) of the L.C group and 36 patients(53.7%) of the O.C group. 3) 6 patients(7.3%) had a previous abdominal operation, with appendectomy, the most frequent among them. 4) The shorter operative time and postoperative hospitalization stay were required to per- formed laparoscopic cholecystectomy than standad open cholecystectomy(p=0.03, p=0.02). 5) Postoperative compoications were occurred in 6 patients(7.3%) of L.C group. 1 patient was explorat- ed, the remainders were recovered by conservative treatment. 6) On pathologic findings, chronic cholecystitis as seen in 70 pateints(85.4%) were the most frequent in the L.C group. In the O.C group, chronic cholecystitis as seen in 40 pateints(59.7%) were also the most frequent diseases.
C
Co on nccllu ussiio on n :: Laparoscopic cholecystectomy has the merits of short operation and admission time, lesser postoperative pain, smaller wound, rapid return to normal life than open cholecystectomy.
Key Words : Laparoscopic cholecystectomy
서 론
담낭질환은 가장 흔한 소화기질환의 하나로 1882 년 Langenbuch가 처음으로 담낭절제술을 시행하 였고, 개복에 따르는 여러 가지 단점을 개선하는 새 로운 형태의 담석치료법이 개발되었으며, 이중 1987년 Phillipe Mouret가 개복하지 않고 복강경으 로 담낭절제술을 처음 시행한 이후, 현재에는 담낭 담석증의 가장 이상적인 치료법으로 각광받고 있 다. 이는 기존의 담낭절제술과는 달리 피부절개를 작게 가하기 때문에 술후 창상의 동통이 적고, 미용 적인 효과도 크며, 술후 입원기간이 단축된다는 장 점이 있다. 저자는 1993년 1월부터 1998년 6월까지 본원에서 복강경담낭절제를 시행한 82예를 같은 기 간 개복담낭절 제한 67예와 비교하여 임상고찰을 하였다.
대상 및 방법
1993년 1월부터 1998년 6월까지 충남대학교병원 일반외과에서 담낭질환으로 복강경담낭절제를 시 행한 82예와 같은 기간 개복담낭절제를 시행한 67 예를 임상적으로 분석비교하였다.
결 과
1) 복강경담낭절제군
(1) 연령 및 성별 분포 : 연령은 24세에서 84세 (평 균 53.9)까지 이었으며, 40∼50대가 가장 호발하였 으며, 남녀비는 1:1.47로 여자에서 더많았다.
(2) 증상의 기간과 주증상 : 증상의 기간은 무증 상, 1주이내, 1월이내, 6월이내, 1년이내, 3년이내, 3년이상으로 나누었으며, 한달 이내에 증상이 발현 된 경우가 가장 많았고 (39.0%), 1주이내 19.5%, 6 월 이내 15.9% 순이었으며, (Table 1) 주증상으로는 복통 (83.0%)이 가장 많았고, 그 외, 무증상, 열, 소 화불량, 구토 등이 간혹 있었다. (Table 2)
(3) 진 단 : 82예 모두 복부 초음파를 시행하였으 며, 이중 10예에서 합병증 유무 및 동반질환 등을 알기 위하여 복부전산화단층촬영을 시행하였다.
(4) 동반질환 : 31예 (37.8%)에서 동반질환이 있었 으며, 그 중 소화성궤양 9예 (11.0%), 당뇨 8예 (9.8%), 간담도질환 7예 (8.5%), 고혈압 5예 (6.1%), 피부질환, 안과질환이 각 1예이었다. (Table 3)
(5) 술전 복부 수술 병력 : 6예 (7.3%)에서 과거에 복부수술을 받았으며, 충수절제 4예, 복식자궁절제 1 예, 제왕절개 1예이었다. (Table 4)
(6) 술중 배액관설치 및 병합수술 : 23예 (28.0%) 에서 심한 염증이나 출혈 등으로 복강세척후 배액 관을 설치하였고, 과거의 수술로 인하여 유착이 있 었던 경우에는 복벽과의 유착박리술을 시행하였으 며, 병합수술은 없었다.
(7) 수술시간 및 술후 재원기간 : 수술시간은 평균 111.3분 (60-240분), 술후 입원기간은 평균 5.57일
(2-18일)이었다. 이는 개복시보다 짧았다 (각각 Table 2. Chief complaints (L.C)
Chief complaints No. of patients (%) Abdominal pain 68(83.0)
No symptom 7( 8.5)
Fever 5( 6.1)
Others 2( 2.4)
Total 82(100)
Table 1. Duration of symptoms (L.C)F Duration of symptoms No. of patients (%)
no symptom 6( 7.3) 0 ∼ 1wk 16(19.5)
1wk ∼ 1m 32(39.0)
1m ∼ 6m 13(15.9)
6m ∼ 1yr 4( 4.9)
1yr ∼ 3yr 5( 6.1)
3yr ∼ 6( 7.3)
Total 82(100)
Table 3. Preoperative associated diseases (L.C) Diseases No. of patients (%) Peptic ulcer 9(11.0)
DM 8( 9.8)
Hepatobiliary diasease 7( 8.5) Hypertension 5( 6.1) Skin disease 1( 1.2) Ophthalmic disease 1( 1.2)
Total 31(37.8)
p=0.03, p=0.02). (Table 5)
(8) 수술후 합병증 : 수술후 합병증은 6예 (7.3%) 에서 발생하였는데, 창상감염 2예, 창상열개, 담즙 유출, 유착 및 장폐쇄, 발열, 각 1예이었고, 이중 유 착 및 장폐쇄의 예에서만 개복을 시행하였고, 그외 는 모두 보존적 치료를 하였으며 담즙유출과 유착 및 장폐쇄의 예는 재원기간의 각 32일, 36일로 연장 되었다. (Table 6)
(9) 조직병리 소견 : 70예 (85.4%)가 만성 담낭염, 12예 (14.6%)가 급성 담낭염이었으며 담낭축농증 은 없었다. (Table 7)
2) 개복담낭절제군
(1) 연령 및 성별 분포 : 평균연령은 58.0세 (27-82 세)이었고, 남녀 비율은 1:1,1이었다.
(2) 동반 질환 : 67예중 36예 (53.7%)에서 동반질 환이 있었고, 그중 고혈압과 당뇨가 각 11예, 그 외 간담도질환, 안과질환, 피부질환 등이 있었다. 2가 지 이상의 동반질환이 있었던 경우가 4예이었다.
(Table 8)
(3) 술전 복부수술 병력 : 충수절제가 1예, 위궤양 천공으로 위부분절제가 1예이었다.
(4) 술중 배액관설치 및 병합수술 : 10예 (14.9%) 가 담낭절제 및 T-관 삽입을 시행하였고, 36예 (53.7%)에서 배액관을 설치하였다. 병합수술을 받 은 환자는 없었다.
(5) 수술시간 및 술후재원기간 : 수술시간은 평균 143.3분 (60-270분)이었고, 술후재원기간은 평균 9.1일 (4-27일)이었다.
(6) 술후합병증 및 조직병리소견 : 술후합병증은 없었다. 조직병리소견으로는 담석 및 만성 담낭염 이 40예 (59.7%)로 가장 많았고, 급성담낭염 25예 (37.3%), 담낭축농증 2예 (3.0%)이었다. 개복담낭 절제는 주로 담낭축농증과 같이 응급수술에, 또는 일부 고령환자에서 시행되었다. (Table 9)
고 안
복강경담낭절제는 1987년 처음 소개된 이래로 그 효율성과 안전성이 인정되어 이제는 전세계적으로
보편화되었으며, 이는 술후의 동통감소, 입원기간 단축, 정상생활로의 빠른 복귀, 작은 수술창상등이 장점이 있기 때문이다.
일반적으로 이의 적응은 개복시와 비슷하여 증상 있는 담낭질환 모두가 포함되고, 담낭용종, 만성담 낭염, 무결석담낭염, 딤석에 의한 췌장염이 발생하 였다가 소실된 경우 등이다. 복강경담낭절제의 절 대금기는 급성췌장염, 복막염, 패혈증, 임신, 문맥 고혈압, 심한 비만, 심한 간경변, 심한 출혈성질환 등이고, 상대적 금기로는 급성담낭염, 상복부의 수 술과거력, 담관결석증, 간질환 등인데, 상대적 금기 시에는 질병의 상태와 시술자의 숙련도에 따라 다
르다.
1, 2, 4복강경시술시 야기되는 출혈은 개복때와
달라 직접적 압박이 불가능하고 시야가 제한되어 지혈하기 어려운 경우가 있다. 출혈은 담낭동맥의 파열, 담낭와부위의 간기저부 손상, 투관침 삽입부 손상등으로 발생하며 특히 담낭동맥 손상으로 출혈 이 심하고 지혈이 안되면 즉시 개복을 하여야 한다.
Table 4. Previous abdominal operation history (L.C)
Operation Disease No. of patients (%)
Appendectomy Acute appendicitis 4(4.9)
TAH Uterine myoma 1(1.2)
Cesarian section Pregnancy 1(1.2)
Total 6(7.3)
Table 5. Comparison for L.C vs O.C
L.C O.C
Operation tme (min.) 111.3 143.3
Duration of admission (days) 5.57 9.1
그 이외에도 담낭 박리중 담낭와부위의 간조직이 손상되어 출혈이 되기도 하는데 이때는 대개 전기 소작이나 Gelfoam 조각 등으로 지혈될 수 있으며 단순히 배액관이나 hemovac을 설치하는 것만으로 도 충분하다.
담즙누출은 박리가 어렵거나 담낭벽이 얇아 담낭 이 천공되어 발생하는 경우가 있다. 복강경수술은 개복시에 비하여 총담관 및 간담도 손상 빈도가 높 다고 보고되고 있으며 유럽 및 미국의 예에서는 0.5-2.7%로 보고하고 있다5.6.7.8.9). 저자의 경우 82예중 6예에서 수술후 합병증이 발생하였는데, 창
상 감염, 봉합부전, 담즙유출, 협착, 장폐쇄 등으로, 합병증 자체는 미미하였다. 수술중 개복으로의 전 환율은 3∼8%로 보고되고 있다.10, 11, 12, 13, 14.
15) George Berci등16에 의하면 복강경수술중 담관 조영술은 해부학적 구조가 애매한 환자에서 도움이 되고 예기치 못한 담관결석도 발견할 수 있어서 통 상적인 실시를 주장하였다. 복강경수술은 수술중 복강내장기를 실제로 만질 수 없고 시야가 닿지 않 는 부분의 병소는 간과하기 쉬우므로 자세한 병력 청취와 이학적 검사, 특히 위십이지장 및 췌장에 대 한 충분한 검사가 필요하다.
복강경담낭절제시 간과된 타병소의 암으로는 Zucker등17)은 췌장암 1예, 김등3)은 췌장암 2예, 결장암 1예를 보고하였다. Glerug등18)은 수술후 에 스트레스 반응으로 술후 간이화 스트레스반응 (hepatic catabolic stress response)이 개복시보다 훨씬 적고, 조직 아미노산의 감소가 적게 일어난다 고 하였다. 이러한 반응이 술후 회복과 관계가 있다 고 사료된다.
요 약
1993년 1월부터 1998년 6월까지 복강경담낭절제 를 시행받은 82예와 같은 기간동안 개복담낭절제를 시행받은 67예를 대조군으로 하여 임상적 분석을 Table 6. Postoperative complications (L.C)
Complications No. of patients
Wound infection 2
Wound dehiscence 1
Bile leakage 1
Adhesion & intestinal obstruction 1
Postoperative fever 1
Total 6
Table 7. Pathologic findings (L.C)
Pathology No. of patients (%)
Chronic cholecystitis with GB stone 70 (85.4) Acute cholecystitis with GB stone 7 ( 8.5) Acute cholecystitis without GB stone 5 ( 6.1)
Total 82 (100)
Table 8. Preoperative associated diseases (O.C) Disease No. of patients (%) Hypertension 11(16.5)
DM 11(16.5)
Hepatobiliary diasease 5( 7.5) Neurologic disease 3( 4.5)
Arthritis 2( 3.0)
Ophthalmic disease 2( 3.0) Urologic disease 1( 1.2) Skin disease 1( 1.5)
Total 36(53.7)
한 결과는 다음과 같다.
복강경담낭절제는 개복담낭절제에 비하여 수술 시간, 술후 입원기간이 짧았고, 술후 동통이 경하 고, 작은 창상과 빠른 정상생활로의 복귀 등의 장점 이 있으며, 합병증의 감소를 위하여 더욱 세심한 주 의가 필요하다고 생각된다.
참 고 문 헌
