장요근 점액낭은 정상적으로 존재하는 구조물로 드물 게 서혜부 및 골반 종괴의 원인이 되기도 한다1,4). 증대된 장요근 점액낭의 원인으로 대퇴 골두 괴사는 드물게 보고 되어 있으며3,7,12,13), 그 치료로 저자들은 후방 도달법에 의한 고관절 전치환술 중에 전방 관절낭을 통하여 장요 근 점액낭의 배액을 실시하였다. 저자들은 대퇴 골두 무 혈성 괴사와 관련되어 발생한 증대된 장요근 점액낭 1예 를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
65세 남자 환자로 내원 2-3년 전부터 우측 고관절 동 통이 시작되었고 내원 6개월 전부터 고관절 동통이 심해 져 본원 외래를 방문하였다. 이학적 검사에서 좌측 고관 절은 정상 소견을 보였고, 우측 고관절은 관절 운동 범위 감소, Patrick 검사 양성 소견 및 고관절 전방 서혜부 부 근에 7×10 cm 크기의 종괴가 촉지되었다. 그러나 종괴 부위에 압통이나 열감은 없었다. 단순 고관절 방사선 사
233 대한정형외과학회지 : 제 40 권 제 2 호 2005
J Korean Orthop Assoc 2005; 40: 233-6
증대된 장요근 점액낭은 골관절염, 류마티스 관절염, 활액막 연골종증, 색소 융모 결절성 활액막염, 화농성 관절염 및 드물게 대퇴 골두 골괴사와 같은 고관절 질환과 관련되어 발생하는 것으로 알려져 있다. 저자들은 대퇴 골두 골괴사와 관 련되어 발생한 증대된 장요근 점액낭 1예를 경험하였고, 그 치료로 후방 도달법을 이용한 고관절 전치환술 중에 전방 관 절낭을 통하여 장요근 점액낭의 배액을 실시하였다. 저자들은 대퇴 골두 골괴사가 동반된 환자에서 발생한 증대된 장요 근 점액낭에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어: 대퇴 골두 골괴사, 장요근 점액낭
An enlarged iliopsoas bursa caused by hip joint disease, such as osteoarthritis, rheumatoid arthritis, synovial chondromatosis, pigmented villonodular synovitis and septic arthritis, but rarely due to osteo- necrosis of the femoral head have been documented. We experienced a rare case of an enlarged iliop- soas bursa associated with osteonecrosis of the femoral head, and drained the iliopsoas bursa through an anterior capsule during total hip arthroplasty, using a posterior approach. We describe this rare case, with a review of the literature.
Key Words: Osteonecrosis of the femoral head, Iliopsoas bursa
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea
Choon Key Lee, M.D., and Kuen Tak Suh, M.D.
An Enlarged Iliopsoas Bursa Associated with Osteonecrosis of the Femoral Head - A Case Report -
233
대퇴 골두 골괴사와 동반하여 발생한 증대된 장요근 점액낭
- 증례 보고 -
이춘기ㆍ서근택
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
233 233 통신저자 : 서 근 택
부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교병원 정형외과
TEL: 051-240-7245∙FAX: 051-247-8395 E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Kuen Tak Suh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
Tel: +82.51-240-7245, Fax: +82.51-247-8395 E-mail: [email protected]
진(Fig. 1A)에서 우측은 대퇴 골두의 함몰, 관절 간격 협 소 및 비구의 연골하 경화 소견이 보였고 좌측은 특이 소 견이 없었다. 자기공명 촬영에서는 우측 고관절낭과 연결 된 증대된 장요근 점액낭 및 고관절 삼출액이 관찰(Fig.
1B)되었으며, 우측 고관절 뿐만 아니라 좌측에서도 대퇴 골두 괴사의 소견(Fig. 1C)을 보였다. 양측 대퇴 골두 괴 사로 진단되었으며 Fitcat 및 Arlet 분류에 의하면 우측 고관절은 IV형이었고 좌측은 I형이었다. 환자는 스테로 이드 복용은 없었으나 1주에 소주 10병 이상의 음주 과거 력이 있어 대퇴 골두 괴사의 발생 원인으로 판단되었다.
진행 정도가 경미한 좌측 대퇴 골두 무혈성 괴사에 대 하여 대퇴 골두 핵심 감압술(core decompression)을 시행하였다. 증대된 우측 장요근 점액낭에 대해서는 염증 성 질환을 감별하고 치료를 위하여 초음파 하 천자(aspi- ration)를 시행하였다. 천자물은 맑은 장액성(serous) 액체로 양은 30 cc로 적은 양이었으나, 초음파 상에서 낭종이 소실되는 것을 확인하였으며 천자 후 서혜부에서 낭종은 촉지되지 않았다. 세균 배양 검사는 음성이었다.
그러나 천자 후 2일에 낭종은 재발하는 소견을 보여서
경과를 관찰하기로 하였다.
우측 대퇴 골두 무혈성 괴사에 대해서는 후방 도달법에 의한 고관절 전치환술이 시행되었다(Fig. 2). 수술 중 전 방 관절낭에서 장요근 점액낭과 연결되는 해부학적 구조 물을 발견할 수 없었기 때문에, 장요근의 종지부인 소전 자부로부터 근위부로 따라가면서 전방 관절낭과 장요근 사이에 존재하는 장요근 점액낭의 위치를 파악하였으며
234 이춘기ㆍ서근택
C
A B
Fig. 1.(A) Anteroposterior radiograph of both hips showing femoral head collapse, joint space narrowing and subchondral sclerosis of the acetabulum in the right hip, and subchondral sclerosis of the femoral head in the left hip. (B) Axial T2-weight- ed magnetic resonance image of both hips demonstrating joint effusion (arrow) and a bilobulated enlarged iliopsoas bursa (arrow heads), which communicated with the joint of the right hip. (C) Coronal T1-weighted magnetic resonance image of the hips showing decreased signal intensity of both femoral heads, implying osteonecrosis.
R
Fig. 2.Postoperative radiograph taken after total hip arthroplas- ty and drainage of the iliopsoas bursa.
켈리를 이용하여 구멍을 만들어 점액낭을 배액시켰다. 배 액 후 서혜부 낭종의 소실을 확인하였으며 대퇴 골두의 조직학적 검사에서 대퇴 골두 괴사로 진단되었다. 환자 는 인공 고관절 전치환술 후 8개월에 심장마비로 사망하 기 전까지 통증 및 재발 없는 양호한 경과를 보였다.
고 찰
장요근 점액낭은 대부분에서 존재하는 구조물로 드물 게 서혜부 및 골반 종괴의 원인이 되기도 한다1,4). 골관 절염1), 류마티스 관절염4), 활액막 연골종증5), 색소 융모 결절성 활액막염2), 화농성 관절염10)및 드물게 대퇴 골두
골괴사3,7,12,13)와 같은 고관절 질환이 장요근 점액낭의 크
기를 증가시키는 것으로 알려져 있다. 대퇴 골두 골괴사 에 의한 증대된 장요근 점액낭염은 1985년 Cohen 등3) 에 의하여 처음으로 언급된 후 2예의 국제 논문12,13)및 1 예의 국내 논문7)으로 보고되었다.
장요근 점액낭은 관절낭과 장요근 사이에 위치하며 이 부위의 전방 관절낭은 비교적 얇고 약하여 관절낭과 점액 낭의 연결이 정상 고관절의 15%와 고관절 골관절염의 40% 정도까지 존재하는 것으로 알려져 있으며, 이러한 연결이 있는 상태에서 고관절 질환에 의한 과도한 관절액 의 형성은 장요근 점액낭의 크기를 증가시킬 수 있다6,9,11). 이렇게 형성된 장요근 점액낭은 전방으로 커질 경우 장 요근과 슬상근(pectineus) 사이로 진행하여 대퇴 동맥 외측에서 서혜부 종괴로 나타나며, 서혜부 인대 아래로 커질 경우에는 후복막을 따라서 진행하여 요관, 방광 및 대장 등의 골반내 구조물을 압박하는 골반내 종괴로 나 타난다1,9). 이러한 장요근 점액낭의 증대는 서혜부 탈장, 림프절병증, 림프종 등의 악성 종양, 장요근 농양 및 동 맥류 등의 혈관 이상 등과 감별이 필요하다1).
장요근 점액낭염의 치료는 일반적으로는 관절 운동 제 한, 안정, 약물 치료 및 물리 치료 등의 보존적 치료로 충분하지만, 통증의 정도, 동반된 고관절 질환의 양상 및 점액낭 인접 구조물의 압박 유무에 따라서 치료 방법 이 달라질 것으로 사료된다. 통증 및 인접 구조물의 압 박 증상이 있는 경우에는 점액낭의 천자 및 스테로이드 투여가 필요할 수도 있으며, 증상이 심하거나 재발성인 경우에는 점액낭의 제거와 고관절낭의 봉합술이 필요하
다1,4,11). 증대된 점액낭의 천자에 의하여 인공 고관절 전
치환술이 시행되기 전 3개월 동안 재발하지 않았다는 보
고7)도 있지만, 본 증례와 같이 고관절 질환이 동반된 경 우에는 장요근 점액낭염의 발생 원인으로 생각되는 동반 고관절 질환의 치료가 우선되어야 할 것으로 사료된다.
Gerber와 Dixon6)에 의하면 점액낭과 관절낭 사이의 밸브 기전에 의하여 관절액 교환을 역동적으로 조절한다 고 하였다. 이는 관절내에서 낭종 쪽으로 한 방향으로만 지속적인 관절액이 이동하여 발생되는 슬와 낭종의 밸브 기전과 비슷한 것으로 판단되며8), 동반된 고관절 질환의 치료 및 밸브 기전의 제거가 없다면 재발의 가능성이 높 을 것으로 판단되었다. 이전의 증례12,13)의 종괴의 직접 적인 제거와 다르게 이러한 기전의 제거 목적으로 후방 접근법에 의한 인공 관절 전치환술을 시행하였으나, 술 중 이러한 밸브 기전은 발견하지 못하였기에 전방 관절 낭과 장요근 사이를 박리하여 장요근 점액낭의 위치를 파악하였고 켈리를 이용한 배액을 시행하였다.
대퇴 골두 괴사와 관련된 장요근 점액낭은 드물게 보 고되고 있으며 본 증례와 같이 고관절 질환이 동반된 경 우에는 증대된 장요근 점액낭의 발생 원인으로 생각되는 동반 고관절 질환의 치료가 우선되어야 증대된 장요근 점액낭의 재발을 막을 수 있을 것으로 사료된다.
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