하지 포착신경병의 전기진단학적 접근

서 론

포착신경병(entrapment neuropathy)은 넓은 의미에서 신경 주행경로 상의 다른 해부학적 구조물에 의해 포착 또는 압박되어 발생하는 질환을 일컫는다. 포착신경병은 상지에 서 많이 발생하지만 하지에서도 다양하게 나타난다. 포착신 경병의 포착부위는 신경의 모든 주행경로에서 가능하지만 흔하게 유발되는 몇몇 부위가 알려져 있다. 포착신경병에서

병변의 국소화 및 원인규명을 위해서 병력청취 및 신경학적 검사가 가장 중요하지만, 전기진단검사는 신경손상의 위치, 탈수초화와 축삭변성의 병리학적 기전에 대한 감별, 손상의 시기 및 손상 정도에 대한 근거를 제공해준다. 본 논문에서 는 하지에서 나타나는 포착신경병의 종류와 진단에 필요한 전기진단검사를 중심으로 정리하고자 한다.

종아리신경병(Peroneal Neuropathy)

종아리신경병은 하지에서 가장 많이 발생하는 포착신경병 이다.^1,2 포착신경병은 모든 연령대에서 나타날 수 있고, 남 성에서 여성보다 약 3배정도 많이 발생한다.¹ 온종아리신경 (common peroneal nerve)은 궁둥신경(sciatic nerve)의 가지로 다리오금 상방에서 분지된다. 온종아리신경은 종아 리뼈목(fibular neck)에서 다시 되돌이관절신경(recurrent

하지 포착신경병의 전기진단학적 접근

박형준

이화여자대학교 의과대학 목동병원 신경과학교실

Electrodiagnostic Approach to Nerve Entrapment Syndrome of the Lower Extremity

Hyung Jun Park

Department of Neurology, Mokdong Hospital, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea

Received May 30, 2015

Revised (1st) August 13, 2015, (2nd) September 17, 2015, (3rd) September 23, 2015

Accepted September 24, 2015

Corresponding Author: Hyung Jun Park

Department of Neurology, Mokdong Hospital, Ewha Womans University College of Medicine, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 07985, Korea

Tel: 82-2-2650-2677, Fax: 82-2-2650-5958, E-mail: [email protected]

The major nerves of the lower extremities are sciatic, femoral, obturator, lateral femoral cutaneous, superior gluteal and inferior gluteal nerves. These nerves are often entrapped at areas of anatomic restriction by various causes including trauma, compression and surgical/medical procedures. A well-designed electrodiagnostic study can help us localize a nerve lesion, assess severity and evaluate for the differential diagnosis of other peripheral nerve lesions including plexopathy or radiculopathy.

Key Words: entrapment neuropathy, peroneal neuropathy, tarsal tunnel syndrome, piriformis syndrome

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REVIEW ARTICLE

ISSN 1229-6066 http://dx.doi.org/10.18214/jkaem.2015.17.2.59 J Korean Assoc EMG Electrodiagn Med 17(2):59-63, 2015

J Korean Assoc

Electrodiagn MedEMG

articular nerve), 얕은종아리신경(superficial peroneal nerve), 깊은종아리신경(deep peroneal nerve)의 세 갈래 로 나누어진다. 얕은종아리신경은 긴종아리근(peroneus longus muscle)와 짧은종아리근(peroneus brevis muscle) 의 운동과 종아리 바깥쪽부분과 발등의 감각을 담당한다.

깊은종아리신경은 앞정강근(tibialis anterior muscle), 긴 엄지폄근(extensor hallucis longus muscle), 긴발가락 폄근(extensor digitorum longus muscle), 짧은발가락 폄근(extensor digitorum brevis muscle), 셋째종아리근 (peroneus tertius muscle)의 운동과 엄지와 둘째발가락 사 이의 감각을 담당한다. 종아리신경은 다리오금과 종아리뼈 목사이의 근육 밖으로 얕게 주행하는 구간에서 주로 손상된 다. 원인으로 (1) 긴 시간 동안의 신경이 압박을 유발하는 자 세로 인한 손상, (2) 뼈연골종(osteochondroma), 결정낭종 (ganglionic cyst), 정맥류(varicosity) 등에 의한 압박, (3) 종아리뼈머리의 골절, 무릎탈구, 무릎수술로 인한 외상, (4) 외상 후 구획증후군(compartment syndrome) 등이 있다.

임상증상은 얕은종아리신경과 깊은종아리신경의 손상 정도 에 따라 발처짐과 피부감각 저하로 나타난다.

신경전도검사 및 근전도검사의 전기진단검사는 종아리 신경의 병변을 국소화하는데 중요하다. 종아리신경에 대한 운동신경전도검사는 짧은발가락폄근(extensor digitorum brevis muscle)을 대상으로 발목, 종아리뼈머리(fibular head) 하방 및 상방에서 자극한다. 그러나, 결과해석을 할

때 짧은발가락폄근이 외상에 의해서 쉽게 손상되고, 짧은 발가락폄근에 전체 인구의 3분의 1에서 깊은 종아리신경 뿐만 아니라 얕은종아리신경에서 분지하는 덧종아리신경 (accessory peroneal nerve)도 분포함을 기억해야 한다.

감각신경전도검사는 일반적으로 얕은종아리신경에서 시 행하지만 깊은종아리신경에 대한 검사도 가능하다. 발처짐 은 종아리신경병 뿐만 아니라 신경뿌리병(radiculopathy), 신경얼기병(plexopathy) 및 궁둥신경병에 의해서 유발될 수 있고, 이들의 감별진단에 근전도검사가 도움이 된다. 구 체적으로 궁둥신경이 담당하는 넙다리두갈래근(biceps femoris muscle), 얕은 종아리신경이 담당하는 긴종아리근 (peroneus longus muscle), 깊은 종아리신경이 담당하는 앞정강근(tibialis anterior muscle), 뒤정강신경(posterior tibial nerve)가 담당하는 장딴지근(gastrocnemius muscle) 뿐만 아니라 위둔부신경(superior gluteal nerve)이 담당 하는 중간볼기근(gluteus medius muscle)과 척추주변근 (paraspinal muscle)에 대해서 근전도검사를 시행하게 된다 (Table 1).

발목굴 증후군(Tarsal Tunnel Syndrome)

발목굴증후군은 뒤정강신경 자체 또는 뒤정강신경의 가지인 발뒤꿈치가지(calcaneal branch), 안쪽발바닥신 경(medial plantar nerve)와 바깥쪽발바닥신경(lateral

Table 1. Nerve Conduction and Electromyographic Findings for Anatomic Localization of Lesion Site in Foot Drop Deep peroneal

nerve

Superficial peroneal nerve

Common Peroneal nerve

Sciatic nerve

Lumbo-sacral plexus

L5 root Nerve conduction studies

Superficial peroneal sensory NCS + + + +

Deep peroneal sensory NCS + + + +

Sural sensory NCS + +

Peroneal motor NCS +/- +/-* +/- +/- +

Tibial motor NCS +/- +/-

H-reflex + +

Electromyographies

Extensor hallucis longus + + + + +

Tibialis anterior + + + + +

Peroneus longus + + + + +

Medial gastrocnemius + +

Short head of biceps femoris + + +

Gluteus medius + +

Tensor fascia latae + +

Paraspinal muscles +

NCS, nerve conduction study; +, abnormalities may be present; and +/-, low amplitude of compound muscle action potentials may be present if there is axonal injury

*Conduction block at fibular neck may be present if there is segmental demyelinating injury due to compression

plantar nerve)이 발목의 뒤 안쪽부터 발바닥까지 이어진 발목굴(tarsal tunnel)을 지나면서 포착되어서 생긴다. 이 증후군은 여자에서 많이 발병하고, 대부분 한쪽에서 생겨 서 양측성인 경우는 전체의 10~20% 미만이다. 발목굴은 다 시 정강목말관절(tibiotalar joint)부위의 근위부와 목말밑 관절(subtalar joint)의 원위부로 나누어진다. 발목굴증후군 의 원인으로 (1) 뼈가시(osseous spur), 골절, 발목뼈의 융합 (tarsal coalition)으로 인한 압박, (2) 결절종(ganglia), 신경 종양, 힘줄윤활막염(tenosynovitis), 근육의 비대, 섬유사이 막(fibrous septation)의 형성, 정맥류(varicosity)에 의한 압 박, (3) 선천적인 발의 기형, (4) 당뇨 및 말초혈관질환과 같 은 전신질환이 포함된다.^3,4 임상증상으로 발과 발가락의 바 닥부위의 저림과 발바닥 근육의 약화를 보이고, 발목굴에서 틴넬 증후를 확인할 수 있다.

전기진단검사로 안쪽발바닥신경(medial plantar nerve) 와 바깥쪽발바닥신경(lateral plantar nerve)의 신경전도검 사를 시행할 수 있다. 검사결과는 증상이 있는 쪽과 없는 쪽 을 비교해서 판단한다. 그러나 감각신경전도검사의 경우 발 바닥의 신경이 두꺼운 발바닥의 피부 아래에 존재하고, 말초 신경병으로 인해 쉽게 손상되는 신경이므로 감각신경활동 전위가 유발되지 않을 수 있다는 한계가 있다. 운동신경전도 검사는 병변 측과 정상 측의 엄지벌림근(abductor hallucis muscle)과 발새끼벌림근(abductor digiti quinti pedis muscle)에서 시행하고 복합근육활동전위(compound muscle action potential)과 잠복기(latency)를 비교하게 된 다. 근전도검사는 바깥쪽발바닥신경이 분포하는 첫째등쪽 뼈사이근(first dorsal interosseous muscle)과 안쪽발바닥 신경이 분포하는 엄지벌림근(abductor hallucis muscle)에 서 시행할 수 있다.

바깥쪽넙다리피부신경병

(Lateral Femoral Cutaneous Neuropathy)

바깥쪽넙다리피부신경(lateral femoral cutaneous nerve)은 제2번과 제3번 요추신경뿌리에서 기원하며 바깥 쪽넙다리의 피부감각을 담당한다. 바깥쪽넙다리피부신경병 은 샅고랑인대 아래로 주행하다가 넙다리근막(fascia lata) 를 뚫고 골반 밖으로 나오면서 주로 손상되고, 다른 이름으 로 넙다리감각이상증(meralgia paresthetica)이라 부르기도 한다. 원인으로 (1) 위앞엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine)의 찢김골절(avulsion fracture), (2) 골반과 후복막의

종양, (3) 다리와 몸통의 과신전(hyperextension)으로 인한 신경의 당겨짐(stretching), (4) 다리 길이의 불일치, (5) 의 인성의 원인, (6) 장시간의 기립자세, (7) 체중증가, 벨트, 꽉 끼는 옷으로 인한 압박이 있다.^5,6 임상증상으로 넙다리 바깥 쪽의 타는 듯한 통증, 저림, 무딤이 있고, 위앞엉뼈가시를 누 를 때 증상이 악화되고, 허벅지를 구부리면 증상이 완화되는 특징을 보인다.

바깥쪽넙다리피부신경에 대한 감각신경전도검사가 가능 하고 병변 측과 정상 측을 비교하여 판정한다. 그러나 정상 체중의 보통사람에서도 바깥쪽넙다리피부신경의 위치를 찾 기가 어려운데 초음파를 이용하면 도움이 된다.⁷ 근전도검사 는 넙다리신경병, 신경뿌리병과 신경얼기병을 감별진단하 기 위해서 시행한다.

궁둥구멍근 증후군(Piriformis Syndrome)

궁둥구멍근 증후군은 궁둥구멍근(pyriformis muscle)의 큰궁둥패임(greater sciatic notch)에서 궁둥신경이 포착되 어 나타나는 궁둥신경병(sciatic neuropathy)을 지칭한다.

궁둥구멍근 증후군은 1928년에 신경뿌리병증이 없는 궁둥 신경통 환자에서 처음 보고되었으나 최근 CT 및 MRI의 발 달로 새롭게 주목을 받고 있다. 그러나 최근까지도 궁둥구 멍근의 유병률뿐만 아니라 질환의 실체에 대한 합의도 이 루지 못하였다.^8,9 궁둥신경은 4번 요추부터 3번 천추까지 의 신경뿌리에서 기원하는 사람에서 가장 큰 신경이다. 궁둥 신경은 90%에서 궁둥구멍근 아래로 골반 밖으로 나와서 허 벅지로 내려간다. 궁둥신경은 같은 막(sheath)으로 쌓여있 지만 실제로는 신경다발의 교환 없이 종아리가지(peroneal division)와 정강가지(tibial division)로 나뉘어져 있다. 궁 둥신경은 허벅지에서 넙다리뒤근(hamstring muscle)의 운 동을 담당하고, 무릎 이하에서 모든 근육의 운동과 대부분 의 감각을 담당한다. 궁둥구멍근 증후군은 (1) 궁둥구멍근 의 비후, (2) 요추, 천장관절(sacroiliac joint), 엉덩허리근 (Iliopsoas muscle)근육 등의 주변 조직의 감염 또는 염증 으로 인한 궁둥구멍근의 염증, (3) 뇌성마비에 의한 궁둥구 멍근의 강직 (4) 외상에 의한 혈종 또는 궁둥구멍근의 유착, (5) 국소허혈 (6) 궁둥신경의 궁둥구멍근 내 주행이 원인이 된다.^3,10 임상증상은 쪼그려 앉을 때와 걸을 때 악화되고 누 우면 호전되는 엉덩이와 허벅지 뒤편의 통증 및 궁둥구멍근 위의 압통이 있다. 또한 궁둥신경이 분포하는 근육의 약화로 발처짐과 무릎 이하의 감각저하가 나타날 수 있다.

궁둥신경에 대한 신경전도검사로 궁둥신경의 두 가지인 종아리신경(peroneal nerve)과 뒤정강신경(posterior tibial nerve)에 대해 운동 및 감각신경전도검사를 시행한다. 근 전도검사의 대상근육은 이미 종아리신경에서 언급하였다 (Table 1).

엉덩근 증후군(Iliacus Syndrome)

엉덩근 증후군은 골반과 샅고랑에서 넙다리신경(femoral nerve)의 포착으로 나타난다. 넙다리신경은 2번부터 4번까 지의 요추신경뿌리에서 기원하고, 엉덩근(iliacus muscle) 과 허리근(psoas muscle) 사이를 지나 샅고랑인대(inguinal ligament) 아래로 골반을 나오게 된다. 넙다리신경은 대퇴 근막긴장근(tensor fascia latae muscle)을 제외한 허벅지 앞쪽의 모든 근육의 운동을 담당하고, 허벅지의 앞쪽 및 안 쪽끝부분, 무릎 앞면의 안쪽, 종아리와 발의 안쪽 감각을 담 당한다. 엉덩근 증후군은 주로 넙다리신경이 샅고랑인대 아 래의 근육칸(lacuna musculorum)을 지나면서 눌려 생긴 다. 이 근육칸은 칸사이근막활(iliopectineal arch)와 샅고 랑인대가 지붕을 이루고, 엉덩뼈(iliac bone)와 엉덩허리근 (iliopsoas muscle)이 바닥을 이룬다. 엉덩근 증후군의 원 인으로 (1) 골반 수술, 엉덩관절 수술, 자궁절제, 넙다리동맥 (femoral artery) 천자와 같은 시술로 인한 손상, (2) 골반 및 엉덩뼈의 골절, 총상, 열상과 같은 외상, (3) 찢어짐, 혈종 및 종괴 등으로 의한 이차적인 엉덩근(iliacus muscle)의 비후, (4) 엉덩허리 점액낭(Iliopsoas bursa)의 확장, (5) 엉덩혈관 (iliac vessel)의 거짓동맥류(pseudoaneurysm)가 있다.¹¹ 엉 덩근 증후군의 임상증상으로 무릎폄근의 약화로 인한 빈번 한 넘어짐, 앞쪽허벅지의 위축, 허벅지와 종아리 안쪽의 감 각저하가 있다.

넙다리신경의 감각신경전도검사는 두렁신경(saphenous nerve)에서 실시하고 운동신경전도검사는 샅고랑인대 (inguinal ligament)에서 넙다리신경(femoral nerve)을 자 극하여 네갈래근의 반응을 평가한다. 그러나 깊은 곳에 있 는 넙다리신경을 자극하기 위해서 필요한 긴 자극시간은 환자에게 통증을 유발하고, 한국인에 대한 정상치가 없으 며, 근육자체의 손상으로 인한 위축과 구분이 힘들고, 국소 탈수초성병변을 평가하기 위한 운동전도속도에 대한 측정 이 불가능하다는 한계가 있다. 근전도검사는 넙다리신경 내 의 병변이 골반내부인지 외부인지 구분하기 위해서 엉덩이 허리근과 네갈래근에서 시행하고, 신경뿌리병과 신경얼기

병의 감별을 위해서 폐쇄신경이 담당하는 모음근(adductor muscle)과 척추주변근에서도 시행한다.

두렁신경병(Saphenous Neuropathy)

두렁신경(saphenous nerve)은 넙다리신경(femoral nerve)의 가지로 허벅지, 종아리, 발의 안쪽 감각을 담당한 다. 두렁신경은 주로 모음근 굴(adductor canal)을 나오면 서 손상되는데 원인으로 (1) 모음근 굴의 타박상 또는 열상, (2) 무릎 수술이나 관절경에 의한 의인성 손상, (3) 무릎 불 안으로 신경이 당겨져서 유발되는 신경손상 등이 있다.¹¹ 두 렁신경에 대한 감각신경전도검사는 병변 측과 정상 측을 비 교하여 판정하고 넙다리신경병, 두렁신경병, 신경얼기병을 신경뿌리병을 감별진단 하는데 중요하다. 그러나 노인 또는 일부 중년층에서는 두렁신경의 감각신경활동전위(sensory nerve action potential)이 유발되지 않는다는 한계점이 있다.

폐쇄신경병(Obturator Neuropathy)

폐쇄신경은 폐쇄관(obturator foramen)을 통해 골반 밖 으로 나오면서 주로 손상된다. 폐쇄신경은 2번부터 4번 까지 요추신경뿌리에서 기원하고 큰허리근(psoas major muscle)를 따라 내려오다 폐쇄관(obturator foramen)을 통 해서 골반 밖으로 나온다. 이후 폐쇄신경은 앞가지와 뒷가지 로 나뉘는데 앞가지는 두덩정강근(gracilis muscle), 긴모음 근(adductor longus muscle), 짧은모음근(adductor brevis muscle), 두덩근(pectineus muscle)의 운동기능 및 엉덩관 절과 바깥폐쇄근(obturator externus muscle) 주변의 감 각을 담당하고, 뒷가지는 바깥폐쇄근(obturator externus muscle), 큰모음근(adductor magnus muscle), 짧은모음 근(adductor brevis muscle)의 운동기능 및 무릎주변의 감각을 담당한다. 폐쇄신경병의 원인으로 (1) 외상, (2) 골 반 및 절구(acetabulum)의 골절, (3) 외상 후 혈종, (4) 골 화근염 (myositis ossificans), 골반 내 종양, 폐쇄구멍 탈장 (obturator hernia), (5) 운동선수에서 만성 폐쇄근 힘줄염 및 치골염(osteitis pubis)에 의한 이차적으로 나타나는 섬유 띠 형성 등이 해당된다.¹¹ 임상증상으로 샅고랑과 허벅지 안 쪽의 통증을 동반한 폐쇄근의 위약이 나타난다.

폐쇄신경을 평가하기 위한 신경전도검사 방법은 없다. 따 라서 근전도검사로 폐쇄신경이 분포하는 근육의 신경손상 을 확인하고, 넙다리신경이 분포하는 근육 및 척추주변근육

에 대한 검사로 신경뿌리병과 신경얼기병을 구분한다.

결 론

하지의 포착신경병은 상지만큼 흔하진 않지만 심한 통증 과 보행 제한을 일으키며 다양하게 나타날 수 있다. 하지의 포착신경병은 외상, 수술 또는 내과적 술기, 압박 선천적 기 형 등 그 원인이 다양하다. 특히 외상이 있는 경우에는 포착 신경병으로 인한 통증과 근력약화를 근골격계 손상 때문으 로 오인하고 신경손상을 방치할 수 있어서 주의가 필요하다.

또한 하지의 포착신경병에서 전기진단검사가 병변을 국소 화하고, 손상의 정도 및 손상시기를 확인하고, 다른 질환과 의 감별진단에 있어서 효과적인 도구임을 명심해야 한다.

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