제4, 5 요추 추간판 탈출증에 의한 제 5 요수 신경근병증의 침근전도 양상

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제4, 5 요추 추간판 탈출증에 의한 제 5 요수 신경근병증의 침근전도 양상

충북대학교 의과대학 재활의학교실, 건국대학교 의과대학 재활의학교실^�

황찬호∙방희제∙이경무∙권인수∙김호중∙박현식^�

– Abstract –

Needle Electromyographic Findings in L5 Radiculopathy Caused by L4-5 Intervertebral Disc Displacement

Chan Ho Hwang, M.D., Heui Je Bang, M.D., Kyoung Moo Lee, M.D., In Su Kwon, M.D., Ho Joong Kim, M.D., Hyun Sik Park, M.D.*

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungbuk National University Department of Rehabilitation Medicine, School of Medicine, Konkuk University*

Objectives: To determine selecting ideal muscles in evaluating L5 radiculopathy through electrophysio- logic study.

Methods: Electrophysiologic cases which were confirmed for L5 radiculopathies were studied, excluding peripheral neuropathy other than L5 radiculopathy, myelopahty or recent spine surgery less than 3 years.

Twenty-seven patients presented with clinical findings of L5 radiculopathy included. The clinical diag- nosis of L5 radiculopathy and intervertebral disc displacement in the 4th and 5th lumbar level was con- firmed by magnetic resonance imaging (MRI). Patients with peripheral neuropathy other than L5 radicu- lopathy, myelopathy or recent spine surgery less than 3 years were excluded. We performed electrophysi- ologic studies in muscles defined by two different categories: paravertebral, proximal and distal groups.

Results: Muscles of extensor hallucis longus (79%), extensor digitorum longus (75%), tibialis anterior (70%), paravertebral muscle (62%), peroneus longus (62%), tensor fascia lata (60%), gluteus medius (38%) and lateral head of gastrocnemius (33%) showed abnormal findings in needle electromyography.

Including even one abnormal finding in any muscle in each group, the distal group showed the highest rate of abnormalities such as 100% whereas proximal and paravertebral group showed each rate as 68%

and 65% in order. Tensor fascia lata muscle and extensor hallucis longus muscle showed the highest rate of abnormalities in each group.

Conclusion: We propose that tensor fascia lata in proximal and extensor hallucis longus in distal muscle groups should be selected in L5 radiculopathy.

Key Words: Radiculopathy, Electromyography, Muscle, Intervertebral disc displacement

Address reprint requests to Heui Je Bang, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungbuk National University TEL: 82-43-269-6227, FAX: 82-43-269-6228, E-mail: [email protected]

투고일: 2009년 7월 29일, 수정일: 2009년 10월 27일, 게재확정일: 2009년 10월 27일

�이 논문은 2008년도 충북대학교 학술연구지원사업의 연구비 지원에 의하여 연구되었음.

�This work was supported by the research grant of the Chungbuk National University in 2008.

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서 론

요천수 신경근병증에서 제 5 요수 신경근병증은 가장 흔한 단일 신경근병증으로 알려져 있다. 추간판 탈출증 의 약 35%는 제 4, 5요추 사이에서 발생하여 주로 제 5 요수 신경근병증을 유발한다.^1,2,3 그러나 제 5요수 신 경근병증을 다른 신경근병증과 구별하여 진단하지 못하 는 경우를 임상에서 자주 접하게 된다.

요천수 신경근병증을 진단할 때 전기진단 검사의 유 용도는 매우 높은 것으로 알려져 있다. 자기공명영상 및 컴퓨터 단층촬영 등의 영상의학적 검사와 이학적 검 사만으로 요천수 신경근병증을 진단하기는 쉽지 않으 며, 특히 어느 신경근이 침범되었는지 구분하기는 더욱 어렵다.⁴ 반면에 침근전도 검사는 근섬유의 생리적 상태 를 반영하며 근육분절 분포 지도를 기초로 하여 신경근 병증의 위치에 대한 정보를 줄 수 있는 장점이 있기에 신경근병증의 진단 및 위치를 정하는데 매우 유용하다.⁵ 일반적으로 요천수 신경근병증이 의심될 때 The American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM)은 관련된 하지에서 최소한 하나 이상의 운동 및 감각신경전도검 사가 이루어져야 하며, 충분한 숫자의 근육에서 침근전 도 선별검사가 이루어져야 한다고 추천하고 있다.⁶ 이 원칙에 따라 침근전도 검사에서 제 5 요수 신경근을 포 함한 근육분절(myotome)의 비정상자발전위나 운동단 위활동전위의 변화를 관찰하여 제 5 요수 신경근병증을 진단하게 된다.⁷

침근전도 검사 시 선택할 수 있는 근육의 수는 매우 많은데 적절한 근육을 최소한으로 선별하여 검사하는 것이 환자에게 불편을 주지 않을 뿐 아니라 신경근병증 을 효율적으로 진단하는데 매우 중요하다. 그러나 제 5 요수 신경근병증을 진단할 때 제 5 요수 신경근의 근육 분절에 해당되는 근육의 수가 매우 많아 검사 시행을 위한 근육 선별에 어려움이 있어, 이에 대한 여러 연구 들이 진행되어 왔다. Levin⁸의 연구에서는 제 5요수 신 경근병증의 진단을 위한 침근전도 검사에서 장비골근 및 대퇴근막장근의 이상 소견이 가장 높았다고 하였으 며, 한태륜 등⁹의 연구에서는 추간판 탈출증으로 수술을 시행했던 환자들을 대상으로 연구한 결과 제 5 요수 신 경근병증이 있었던 112례 중 비정상자발전위의 빈도가 후경골근, 장무지신근, 장비골근, 단지신근 순으로 높 았음을 보여주었다. 이와 같이 여러 연구들이 있었지만 제 5 요수 신경근병증의 침근전도 검사에서 보다 적절 한 근육 선별에 관하여 결론을 내리지는 못하였다.

본 연구에서는 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증 환자에 서 전기진단검사를 시행하여 제 5 요수 신경근병증으로 진단된 환자를 대상으로 침근전도 검사에서 침범되는 근육 양상을 조사하여, 요천수 신경근병증이 의심되는

환자의 침근전도 검사 시 근육 선별에 도움이 되고자 하였다.

연구 대상 및 방법

1. 연구 대상

1997년 1월부터 2008년 12월까지 충북대학교병원 재 활의학과에서 시행한 전기진단 검사상 제 5 요수 신경 근병증으로 진단된 환자들을 대상으로 후향적 조사를 실시하였다. 이들은 모두 자기공명영상 검사에서 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증으로 진단된 환자들이었다. 반 면에 제 5 요수 이외의 신경근병증, 척수병증, 말초신 경병증 등의 다른 신경학적 질환이 동반되어 있던 환자 및 검사일로부터 최근 3년 이내에 요천추 부위에 수술 을 시행한 환자들은 제외하였다.

가장 최근에 증상이 발현된 날짜로부터 전기진단 검 사일 까지 경과된 기간을 증상 기간으로 하여, 증상 기 간이 3주 이상인 환자들을 대상으로 하였고, 증상 기간 은 평균 657일(21~3650일)이었다. 대상군은 총 27명 이고, 그 중 남자는 15명, 여자는 12명이었다. 평균 연 령은 50.1세(20~78세)였으며, 병변의 위치는 우측이 11례, 좌측이 16례였다.

2. 연구 방법

제 5 요수 신경근병증을 진단하기 위한 전기생리학적 인 진단적 기준은, 하지에서의 감각신경전도검사에서 이상 소견이 없고, 환측 H 반사가 정상이거나 양측 모 두 소실되었으며, 환측 제 5 요수 근육분절을 대변하는 근육의 침근전도 검사상 이상 소견을 보이고, 제 5 요 수 근육분절에 해당되지 않으면서 제 4 요수 이상이나 제 1 천수 이하의 근육분절에 해당되는 근육의 침근전 도 검사에서는 이상 소견이 없을 때 연구대상에 포함시 켰다. 또한 서로 다른 말초신경의 지배를 받는 2개 이상 의 근육에서 이상 소견을 보이면서, 제 5 요수 이외의 신경근에 의해서만 지배를 받는 근육에서는 이상 소견을 보이지 않을 때 연구대상에 포함시켰다. 요추주위근을 포함한 근위부 근육군에서 비정상 소견이 있으면서 원위 부 근육군에서도 하나 이상의 비정상 소견을 포함하는 제 5 요수 신경근병증만을 연구대상으로 하였다.

침근전도 검사상 이상 소견은 비정상자발전위가 보이 거나 운동단위활동전위의 이상 소견이 보이는 경우로 하였다. 비정상 자발전위는 양성예파 또는 섬유자발전 위가 보이는 경우, 운동단위활동전위는 5 mV 이상의 큰 진폭을 보이는 경우만 이상 소견으로 간주하였다.

제 5 요수 신경근의 근육분절에 해당하는 근위부 근 육은 요추주위근, 중둔근, 대퇴근막장근으로 정의하였

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고, 원위부 근육은 전경골근, 장비골근, 장지신근, 장 무지신근, 비복근 외측두, 장무지굴근으로 정의하였다.

각각의 대상 근육 전체에 대한 이상 발현 빈도를 구하 였으며, 근위부 근육군과 원위부 근육군 중 각 군에서 의 근육 별 이상 발현 빈도를 조사하여 비교 분석하였 다. 추가적으로 요추주위근을 별도로 분류하여 요추주 위근 근육군, 요추주위근을 제외한 근위부 근육군, 원 위부 근육군으로 분류하여 각 군 당 한 개의 근육에서 라도 이상 소견이 있는 경우를 포함한 각 근육군의 이 상 발현 빈도를 조사하여 비교하였다.

결 과

1. 대상 근육 전체에서 각 근육 당 이상 발현 빈도

각 근육에서 침근전도 검사상 이상 발현 빈도는 장무 지신근(79%), 장지신근(75%), 전경골근(70%), 요추 주위근(65%), 장비골근(62%), 대퇴근막장근(60%), 중둔근(38%), 장무지굴근(38%), 비복근 외측두(33%) 순이었다(Table 1).

2. 각 근육군 간 이상 발현 빈도

대상 근육들을 요추주위근 근육군, 요추주위근을 제 외한 근위부 근육군, 원위부 근육군으로 각각 분류하 여, 각 근육군에서 비정상 소견이 있는 근육이 하나라 도 있는 경우를 이상 근육군으로 정의하였을 때, 각 근

육군에서의 이상 발현 빈도를 조사하였다. 이상 발현 빈도는 요추주위 근육군의 경우 65%(17/26), 요추주 위근을 제외한 근위부 근육군의 경우 68%(13/19), 원 위부 근육군의 경우 100%(27/27)이었다(Table 2).

3. 각 근육군 내에서의 근육 별 이상 발현 빈도

대상 근육들을 각각 요추주위근을 포함하는 근위부 근육군과 원위부 근육군으로 나누어 각 근육군 내에서 의 근육 별 이상 발현 빈도를 조사하였다. 근위부 근육 군에서는 요추주위근의 이상 발현 빈도가 65%로 가장 높았고 그 다음으로 대퇴근막장근 60% 순이었으며, 원 위부 근육군에서는 장무지신근의 이상 발현 빈도가 79%로 가장 높았으며, 그 다음으로 장지신근 75%, 전 경골근 70%의 순이었다(Table 3).

Table 1. Frequency of Electrophysiologic Abnormalities from Each Muscle

Muscle Abnormality/Number of examined muscle

EHL¹ 15/19 (79%)

EDL² 6/8 (75%)

TA³ 19/27 (70%)

PSP⁴ 17/26 (65%)

PL⁵ 16/26 (62%)

TFL⁶ 9/15 (60%)

GMED⁷ 6/16 (38%)

FHL⁸ 3/8 (38%)

LG⁹ 2/6 (33%)

Values are number of subjects.

1. EHL: extensor hallucis longus, 2. EDL: extensor digitorum longus, 3. TA: tibialis anterior, 4. PSP: paraspinal, 5. PL: peroneus longus, 6. TFL: tensor fascia lata, 7. GMED: gluteus medius, 8. FHL: flexor hallucis longus, 9. LG: lateral head of gastrocnemius

Table 2. Frequency of Electrophysiologic Abnormalities among Muscle Groups

PSP¹ Proximal² Distal³

17/26 (65%) 13/19 (68%) 27/27 (100%)

Values are number of subjects

1. PSP: Paraspinal muscle group, 2. Proximal: Proximal muscle group except paraspinal muscle, 3. Distal: Distal muscle group,

Table 3. Frequency of Electrophysiologic Abnormalities between Distal and Proximal Group

Distal¹ Proximal²

EHL³ 15/19 (79%)

PSP⁴ 17/26 (65%)

EDL⁵ 6/8 (75%)

TFL⁶ 9/15 (60%)

TA⁷ 19/27 (70%)

GMED⁸ 6/16 (38%)

PL⁹ 16/26 (62%)

FHL¹⁰ 3/8 (38%)

LG¹¹ 2/6 (33%)

Values are number of subjects.

1. Distal: distal muscle group, 2. Proximal: proximal muscle group, 3. EHL: extensor hallucis longus, 4. PSP: paraspinal multifidus, 5. EDL: extensor digitorum longus, 6. TFL: tensor fascia lata, 7. TA: tibialis anterior, 8. GMED: gluteus medius, 9. PL: peroneus longus, 10. FHL: flexor hallucis longus, 11.

LG: lateral head of gastrocnemius

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고 찰

본 연구에서는 자기공명영상 검사상 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증으로 진단된 경우를 대상으로 하였는데, 이는 제 5 요수 신경근병증의 가장 많은 원인으로서 추 간판 탈출증으로 인해 추간판이 전방에서 후방으로 신 경근을 압박하는 상황만을 대상으로 함으로써, 같은 제 5 요수 신경근병증이라도 발생 원인에 따라 다양한 해 부학적 변이 상황이 나타날 수 있으므로 이것을 배제하 기 위한 것이었다.^3,10,11 이는 실제 임상에서 제 5 요수 신경근병증의 가장 많은 원인인 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증의 경우를 제외한 다른 원인들을 대상군에 포함 하는 경우에는 본 연구와는 다른 결과가 나타날 수 있 으며, 그 결과를 바탕으로 추간판 탈출증에 의한 제5요 수 신경근병증에서 자주 침범되는 근육들로 판단하기는 어려울 것으로 생각하였기 때문이다. 또한, 본 연구는 자기공명영상 검사상 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증으 로 진단된 환자들을 후향적으로 조사하였다. 자기공명 영상 및 상세한 판독소견이 있는 경우는 제 4, 5번 요 추 중앙형 또는 후외측형 추간판 탈출증만이 대상에 포 함되었으나 외부에서 시행한 자기공명영상의 경우 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증으로만 기록된 경우가 대부 분이어서 추간판 탈출증을 상세하게 분류하지는 못하였 다. 본 연구에서 상세하게 분류했을 경우 그 분류에 따 라 결과는 달라질 것으로 생각되며, 향후 이에 대한 연 구도 필요할 것으로 판단된다.

침근전도 검사상 이상 소견은 일반적으로 비정상자발 전위, 운동단위활동전위의 모양 및 동원 양상 등을 종 합적으로 관찰하여 판단하지만, 본 연구에서는 양성예 파 또는 섬유자발전위 등의 비정상자발전위가 보이거 나, 5 mV 이상의 큰 진폭을 보이는 거대 운동단위활 동전위 소견을 보이는 경우만을 대상으로 하였다. 이는 신경근병증의 진단에 있어서 양성예파나 섬유자발전위 같은 비정상자발전위가 다른 휴식기 막전위에 비하여 보다 민감한 지표이며, 거대 운동단위활동전위의 경우 만성 신경근병증을 의미하는 지표이기 때문이다.^3,8 다상 성 운동단위활동전위의 경우 단일 소견만으로 신경근병 증에 의한 것이라고 진단하기가 어렵기 때문에 제외하 였다.³ 또한, 기존의 대부분의 연구들은 한태륜 등⁹의 연구에서처럼 침 근전도 검사에서 같은 신경의 지배를 받으면서 서로 다른 말초 신경의 지배를 받는 최소한 2 개의 근육에서 이상소견을 관찰했을 때 해당 요수 신경 근병증을 진단기준으로 하였다. 본 연구에서는 추가적 으로 요추주위근을 포함한 근위부 근육군에서 비정상 소 견이 있으면서 원위부 근육군에서도 하나 이상의 비정상 소견을 포함하는 제 5 요수 신경근병증만을 연구대상으 로 하였기에 다른 연구들과 차별화하였고 좀 더 명확한 기준아래 침근전도 양상을 제시하였다고 판단된다.

전체 대상 근육에서 요추주위근(65%)을 제외한 근위 부 근육에서는 대퇴근막장근(60%)의 이상 발현 빈도가 가장 높았고, 원위부 근육에서는 장무지신근(79%), 장 지신근(75%), 전경골근(70%), 장비골근(62%) 등의 순이었다. 한태륜 등⁹의 연구에서는 후경골근(80%), 장무지신근(68%), 장비골근(67%), 단지신근(56%), 전경골근(55%), 요추주위근(52%), 대퇴근막장근 (45%), 중둔근(40%) 등의 순이었는데, 후경골근을 시 행하지 않은 본 연구와 비교할 때 후경골근을 제외한다 면 장무지신근에서 이상 발현 빈도가 가장 높았던 것과 근위부 근육의 경우 요추주위근과 대퇴근막장근에서 이 상 발현 빈도가 가장 높았다는 점에서 차이가 없었다.

신경근병변을 진단하기 위한 전기진단검사에서는 검사 실 별로 선별 대상 근육에 다소 차이가 있을 수 있는 데, 문헌³에서 근위부 근육의 경우 중둔근을 대상으로 포함할 것을 권고하였으나, 본 연구에서는 제 5 요수신 경근병변의 경우 중둔근보다 대퇴근막장근에서 더욱 민 감도가 높았으므로 향후 검사 시에 참고해야 할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 후경골근에서 검사를 시행하 지 않았는데, 이는 후경골근의 경우 정확하게 근전도 검사를 수행하기가 용이하지 않기 때문이었다.¹² 그러나 Goodgold와 Eberstein¹³은 후경골근이 주위에 신경혈 관다발이 있어서 검사 시에 주위를 요하지만, 제 5 요 수 신경근병증의 진단에 중요하다고 하였으며, Hef- fernan14은 특히 비골신경병증과의 감별진단에 도움이 된다고 하였다. 또한 김진호 등¹⁵은 제 5 요수 신경근의 지배를 받는 7개의 근육 중 후경골근의 민감도(64.0%) 가 가장 높았다고 밝혔다. 본 연구에서 포함하지 않았 던 후경골근을 대상군으로 포함할 경우 그 결과는 달라 질 것으로 생각되며, 향후 이에 대한 연구도 필요할 것 으로 판단된다.

근육군간 이상 발현 빈도를 보면 원위부 근육군 (100%)에서의 이상 발현 빈도가 근위부 근육군(68%) 과 요추주위근(65%)에서의 이상 발현 빈도보다 더 높 게 나왔으며, 근위부 근육군에 요추주위근을 포함하는 경우에는 총 26례 중 25례에서 비정상 침근전도 소견을 보여 96%의 이상 발현 빈도를 보였다. 근위부 근육이 원위부 근육에 비하여 이상 발현 빈도가 상대적으로 낮 은 이유로는 요추주위근을 포함한 근위부 근육의 경우 에는 손상된 신경으로부터 거리가 짧아서 먼저 영향을 받아 탈신경화 되었다가 회복단계에서 비교적 초기에 신경재지배가 먼저 일어나서 검사 당시에 비정상 소견 을 보이지 않았을 가능성을 들 수가 있다.³ 요천수 신경 근병증의 경우 이론적으로는 사지 근육에 비하여 요추 주위근에서 비교적 초기에 이상 소견을 보이게 되는데, 삽입전위의 증가 및 양성예파는 신경근병증이 발병한 후 1주일이 경과하면 요추주위근에서 관찰할 수 있고, 2주일이 지나면 사지 근육에서 관찰할 수 있다.¹⁶ 그러

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나 본 연구에서처럼 증상 발생 후 시간 경과에 대한 고 려 없이 시행한 전기진단검사에서는 다소 상반된 결과 를 보여줄 수 있는데, 이는 신경근병증의 발병 초기에 는 요추주위근에서 이상 소견이 발생하였을지라도, 침 근전도 검사가 발병 후 수주에서 수개월 이후에 시행되 는 경우가 대부분이므로, 침근전도 검사가 시행될 당시 에는 요추주위근이 탈신경화로부터 신경재지배가 먼저 일어났을것으로 생각된다.

제 5 요수 신경근병증에서의 침근전도 검사의 이상 소견에 대한 양상이 거의 대부분의 환자에서 모든 제5 요수 근육분절에서 동일하게 관찰되지 않은 것은 국소 해부적 (topographically)으로 신경근 단면 전체가 항 상 완전하게 손상되는 것은 아니기 때문이며,¹⁷ 이와 관 련된 해부학적인 연구가 거의 없으므로 향후 이에 대한 보다 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

자기공명영상 검사상 제 4, 5번 요추 추간판 탈출증 으로 진단된 제 5 요수 신경근병증 환자에서 침근전도 검사상 침범되는 근육 양상을 조사한 결과, 이상 발현 빈도는 장무지신근, 장지신근, 전경골근, 요추주위근, 장비골근, 대퇴근막장근, 중둔근의 순서로 나타났다.

이 연구 결과는 제 5 요수 신경근병증을 진단하기 위한 침근전도 검사시 우선적으로 검사할 근육을 선별하는 기준이 될 수 있다. 하지의 원위부 근육군 중에서 장무 지신근의 침범 빈도가 가장 높으므로 우선적으로 선택 되어야 하며, 다음으로 장지신근, 전경골근의 순서로 검사 대상 근육을 선별하는게 가장 적절할 것이다. 근 위부 근육중에서는 대퇴근막장근이 중둔근보다 더 자주 침범되므로 침근전도 검사시 우선적으로 선택되어야 할 것이다.

제 5 요수 신경근병증이 의심되는 환자의 침근전도 검 사시, 본 연구 결과를 참고하여 검사 대상 근육 선별에 활용한다면, 최소한의 근육 선택으로 보다 덜 침습적이 면서 효율적으로 제 5 요수 신경근병증을 진단하는데 도움이 될 것이다. 향후 제 5 요수 이외의 요천수 신경 근병증 및 경수 신경근병증의 침근전도 검사에서도 본 연구와 같은 조사 및 분석이 필요할 것으로 생각된다.

참고문헌

01. Dillingham TR, Dasher KJ: The lumbosacral electromyographic screen: revisiting a classic paper. Clin Neurophys- iol 2000: 111: 2219-2222.

02. Wilbourn AJ, Aminoff MJ: Aaem minimonograph 32: the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies. Muscle Nerve 1998: 21: 1612-1631.

03. Dumitru D, Amatao AA, Zwarts M: Electrodiagnostic medicine, 2nd ed, Philadelphia: HANLEY & BELFUS, 2002, pp713-776.

04. 김윤기, 정승현, 이용택: 단일 편측 제5 요수 신경근 병 변에서 전경골근 H반사의 진단적 가치. 대한재활의학 회지2003: 27: 712-716.

05. Park CI, Moon JH: Rehabilitation medicine, 1st ed, Seoul:

Hanmi medicine, 2007, pp95-96.

06. Pease WS, Lew HL, Johnson EW: Johnson's practical electromyography, 4th ed, Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins, 2007, pp333-351.

07. 명정신, 정순열, 정진상: 신경근병변시 근전도 검사에 대한 근육의 민감도 조사. 대한재활의학회지 1996: 20:

33.

08. Levin KH: Electrodiagnostic approach to the patient with suspected radiculopathy. Neurol Clin 2002: 20: 397-421.

09. 한태륜, 백남종, 최중경, 김대열: 요천수 신경근 병변의 검출을 위한 적정한 근육의 수. 대한재활의학회지 2003: 27: 63-69.

10. Winkelstein BA, Weinstein JN, DeLeo JA: The role of mechanical deformation in lumbar radiculopathy: an in vivo model. Spine 2002: 27: 27-33.

11. Takebayashi T, Cavanaugh JM, Cu¨neyt Ozaktay A, Kallakuri S, Chen C: Effect of nucleus pulposus on the neural activity of dorsal root ganglion. Spine 2001: 26:

940-945.

12. Johnson EW: The posterior tibial muscle explored?

Answer--hardly ever. Am J Phys Med Rehabil 1994: 73: 1.

13. Goodgold J, Eberstein A: Electrodiagnosis of neuromuscular disease, 4th ed, Baltimore: Williams & Wilkins, 1978, pp200-207.

14. Heffernan LP: Electromyographic value of the tibialis posterior muscle. Arch Phys Med Rehabil 1979: 60: 170-174.

15. 김진호, 한태륜, 오세윤: 신경근 병변과 후경근 근전도 소견의 관계에 대한 연구. 대한재활의학회지1984: 8:

63-67.

16. 강세윤: 척추신경근증의 근전도. 대한재활의학회지 1983: 7: 1-6.

17. 김창환, 권희규: 경수 및 요천수 신경근 병증의 근전도 분포에 대한 연구. 대한재활의학회지 1994:18: 264- 273.