9세 이하 소아에서의 외측과상부 지방근막 피판술 Lateral Supramalleolar Adipofascial Flap in Young Children

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서 론

족배부와 족관절 배부에는 골을 보호하는 연부조직의 양(volume) 과 가동성이 적고, 이용 가능한 주위 조직이 제한되므로, 외상에 의해 골, 관절, 건이 노출된 경우, 피복에 많은 어려움이 있어 재 건하기 어렵다.^1,2) 이를 피판으로 수복할 경우, 피복부가 너무 두 터우면 신발 착용이 불편해지며, 너무 얇을 경우, 신발을 신을 때 나 가벼운 타박상에 쉽게 손상된다. 더욱이 소아에서 족배부와 족관절 배부의 연부조직 결손이 생길 경우에 적절한 피복이 이뤄 지지 않으면, 수상 부위 연부조직의 반흔 구축으로 발가락과 발 목 관절이 심하게 신전 구축되는 변형이 생기고, 환아의 성장에 따라 이차 변형이 더 심해져 보행 장애 등의 하지의 기능 장애를 일으킴은 물론, 외관도 심하게 나빠진다.^3,4) 따라서 이런 손상의 합병증을 예방하기 위한 세심한 주의와 수술 술기가 필요하다.

9세 이하 소아에서의 외측과상부 지방근막 피판술

Lateral Supramalleolar Adipofascial Flap in Young Children

이영호 • 김민범*

서울대학교 의과대학 정형외과학교실, *강원대학교병원 정형외과

목적: 소아의 족배부와 족관절 배부의 연부조직 결손 손상은 재건이 부적절하게 되면 구축이나 변형이 쉽게 발생하여 만족스런 치료 결과를 얻 기가 어렵다. 소아의 이런 손상에 대해 외측과상부 지방근막 피판술로 치료한 임상 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법: 2002년 5월부터 2007년 6월까지 9세 이하의 11명 환아, 11예를 대상으로 하였다. 환아의 수상 당시 연령 분포는 평균 6±2세로, 남아는 3명, 여아는 8명이었다. 손상의 원인은 교통 사고에 의한 급성 압궤 손상이 가장 많았다. 외측 과상부 지방근막 피판 공여부는 피부이식 없이 일차 봉합하였고, 수용부는 피판술 후 5-7일째에 전층 피부를 서혜부에서 채취하여 이식하였다.

결과: 전례에서 외측과상부 지방근막 피판과 이를 피복한 전층 피부 이식부에 괴사 없이 수용부가 피복되었다. 얇은 피판으로 피복된 수용부는 신발 착용에 불편이 없었으며, 최종 관찰 시에도 피복부에 궤양이 발생한 예는 없었다. 중족-족지 관절의 구축, 운동 장애, 보행의 장애 등도 관 찰되지 않았다.

결론: 외측과상부 지방근막 피판술을 이용하여 소아의 족배부와 족관절 배부에서 발생한 연부조직 결손 손상을 치료하였을 때의 비교적 장기 추적 관찰에서, 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다.

색인단어: 족배부와 족관절 배부, 연부조직 결손, 외측과상부 지방근막 피판, 재건술, 소아

2004년 저자들은 족부와 족관절 배부의 연부조직 결손을 재건 하기 위해 외측과상부 피판을 응용하여 원위부를 기초로 한 외측 과상부 지방근막 피판술을 시행하고, 이에 대한 임상 결과를 보 고한 바 있다. 외측과상부 지방근막 피판은 공여부의 문제가 적 고, 외형이 좋으며, 치유 후 발목 관절 운동에도 장애가 적고, 신 발을 신는 데 문제를 일으키지도 않았다.⁵⁾ 하지만 소아에서도 이 러한 방법을 적용하려면 소아라는 특수성을 감안하여 접근해야 할 것이다. 본 연구는 외측과상부 지방근막 피판술을 이용하여 9 세 이하의 소아들에게 생긴 족부와 족관절 배부의 연부조직 결손 을 재건하였던 수술의 기법 및 임상 결과에 대해 보고하고자 한 다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2002년 5월부터 2007년 6월까지 외측과상부 지방근막 피판과 지 연(delayed) 전층 피부 이식을 이용하여 족부와 족관절 배부의 연 부조직 결손을 재건하고 16개월 이상 추시 관찰이 가능하였던 9 세 이하의 소아 11예를 대상으로 하였다. 환아의 수상 당시 연령 접수일 2009년 12월 9일 게재확정일 2010년 6월 7일

교신저자 김민범

춘천시 강원대학로 26, 강원대학교병원 정형외과 TEL 033-258-2308, FAX 033-258-2149 E-mail [email protected]

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대한정형외과학회지：제 45권 제 4호 2010

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분포는 3세부터 9세까지로 평균 6±2세였다. 남아는 3명, 여아가 8명이었다. 만성 반흔 구축으로 수술한 1명을 제외하고 나머지는 모두 교통 사고로 인한 급성 연부조직 결손이 원인이었다. 결손 부위는 족배부 단독 손상이 4예, 족배부와 족관절 배부가 연결된 손상이 7예였다. 동반 손상으로, 족배 동맥과 심부 비골 신경의 결손이 8예, 장 족무지 신전건의 결손과 절단이 각각 3예, 장 족무 지 신전건과 단 족무지 신전건의 결손 1예, 제4장족지 신전건의 결손 1예, 심부 비골 신경 내측 분지의 결손이 1예, 제2, 3, 4, 5장족 지 신전건의 결손이 1예, 절단이 1예, 단비골건의 절단이 1예, 전 방 경골근의 건 결손 3예, 전방 경골근의 건 절단 3예, 폐쇄성 원 위 경비골 골절 3예, 개방성 경비골 골절은 1예, 개방성 경비골 골 절과 Lisfranc 관절의 개방성 골절-탈구가 동반된 2예가 있었다 (Table 1). 피판의 크기는 3×7 cm에서 4×12 cm로 가로는 3 cm부 터 5 cm까지로 평균 4±1 cm이었고, 세로는 7 cm부터 12 cm까지 평균 9±2 cm이었다. 술 후 최종 추시까지의 기간은 16개월부터 54개월까지 평균 28±13개월이었다. 최종 추시 때에 족관절과 중

족-족지 관절의 족저 굴곡의 능동적 및 수동적 운동 범위를 각도 기를 이용하여 측정하였고, 통계학적인 검증은 Wilcoxon signed rank test를 이용하였고 유의 수준은 p＜0.05로 하였다.

2. 수술 방법

대상 환아의 대부분은 족배부와 족관절 배부에 교통 사고에 의한 급성 연부 조직 결손 손상이었다. 대퇴부에 소독된 지혈대를 감 고 수술용 루페를 이용하여 수술을 진행하였다. 손상부를 다량의 생리 식염수를 이용하여 세척하고, 손상된 신경, 혈관과 건들에 대해 적절한 처치를 시행한다(Fig. 1, 2). 이후 이 부위를 피복하기 위해 필요한 피판의 크기를 외측 과상부 피부에 표시한다. 피판 의 도안 시 피판의 최대 크기는 기존의 외측과상부 피판이 가능 한 영역을 기준으로 하여, 근위부는 비골 길이의 ½높이까지, 원 위부는 비골 동맥의 천공지를 포함하고 외과의 골이 직접 노출되 지 않는 외과 말단에서 2 cm 근위 부위까지, 전방부는 경골의 전 측연까지로 하였고, 후방부는 비골의 후측연과 겹치지 않도록 하

Table 1. Summary of Patients Sustained Soft Tissue Defects on Dorsum of the Foot and Ankle

No Age

(years) Sex Cause Side Site of defect Combined injury

1 8 F Traffic accident Rt Dorsum of the foot and ankle

Fracture of the tibia and fibula, dislocation of the 1st tarsometatarsal joint, defect of the dorsalis pedis artery and superficial peroneal nerve, severance of the extensor hallucis longus and brevis 2 9 M Chronic scar contracture Rt Dorsum of the foot Defect of the fourth extensor digitorum longus

3 3 F Traffic accident Lt Dorsum of the foot and ankle

Defect of the dorsalis pedis artery, superficial peroneal nerve, medial branch of the deep peroneal nerve, tibialis anterior and extensor hallucis longus

4 5 M Traffic accident Lt Dorsum of the foot Fracture of the distal 1/3 shaft of the tibia and fibula, subluxation of naviculocuneiform joint and the 1st tarsometatarsal joint, defect of the dorsalis pedis artery and superficial peroneal nerve, severance of the extensor hallucis longus

Defect of the dorsalis pedis artery, superficial peroneal nerve and tibialis anterior, severance of extensor hallucis longus

Fracture of the distal 1/3 shaft of the tibia and fibula, loss of the lateral malleolus, lateral 1/3 talus and dorsum of the multiple tarsal bones, subluxation of multiple tarsometatarsal joints, defect of the dorsalis pedis artery, superficial peroneal nerve and the 2, 3, 4, 5th extensor tendons

Fracture of the tibia and the fibula, defect of the dorsalis pedis artery and superficial peroneal nerve

Defect of the dorsalis pedis artery and superficial peroneal nerve, severance of the tibialis anterior and extensor hallucis longus 9 6 F Traffic accident Rt Dorsum of the foot Fracture of the tibia and the fibula

10 4 M Traffic accident Lt Dorsum of the foot and ankle

Defect of the dorsalis pedis artery and superficial peroneal nerve, severance of the 2, 3, 4, 5th extensor digitorum longus and peroneus brevis

11 6 F Traffic accident Rt Dorsum of the foot Fracture of the distal 1/3 shaft of the tibia and fibula, severance of the extensor hallucis longus

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였다(Fig. 3).⁶⁾ 작도한 지방근막 피판이 충분히 노출될 수 있도록 하지 외측 피부의 예정된 피판 중심부에 지그재그(zigzag)형태로 피하 지방까지만 도달하도록 피부 절개를 가한다. 그리고 박리는 피부와 피하지방 사이에서 진행한다(Fig. 4). 이때 박리되는 피부 의 괴사를 우려하여 피부층을 너무 두껍게 분리시키고 지방근막 피판을 얇게 떼는 경우에는 피판의 생존이 어렵게 되며, 생존하 더라도 나중에 반흔 구축을 유발할 수 있다. 특히 소아들의 경우 에는 이들의 피부 혈행이 좋기 때문에 피부가 얇아도 피부의 생 존에는 큰 문제가 없으므로. 피판을 두텁게 박리하도록 한다. 박 리하기 전의 지방근막 피판의 각 모서리에 유지봉합(stay suture) 을 걸어 둔다. 지방근막 피판의 전방 ½의 근막에 절개를 가하고,

근막하 혈관총(subfascial plexus)을 손상시키지 않고 이들을 피판 측 근막면에 포함되도록 하면서 근막과 근육 사이를 박리하여 가 면서 근간 중격과 심부의 골간막을 노출시킨다. 즉, 근막을 피판 부에 포함시켜, 결손된 연부조직을 덮을 때 노출된 건과 인대부 위를 근막면으로 피복하여 건의 활주 기능을 보존하도록 한다.

후방 ½의 부위도 전방과 같은 방법으로 근막과 근육 사이를 박 리하여 근간 중격에 도달하도록 한다(Fig. 5). 비골 동맥의 천공지 를 쉽게 찾을 수 있는 부위인 장족지 신전근과 단비골근 사이에 서 박리를 진행한다.

비골 동맥에서 나오는 천공지는, 성인의 경우 족관절 외과 말단 의 약 5 cm 상방에서, 원위 경비골 인대 바로 근위측의 경골과 비

Figure 1. Posttraumatic soft-tissue defect of a 3-year-old girl, with exposure of the medial cuneiform, the first tarsometatarsal joint, the tibialis anterior tendon and the extensor hallucis tendon, and loss of the dorsalis pedis artery and the superficial peroneal nerve.

Figure 3. Design of the lateral supramalleolar adipofascial flap, with its vascular supply from the perforating branch of the peroneal artery. The adipofascial flap was obtained from the same territory as the lateral supramalleolar flap.

Figure 4. The overlying skin was dissected at this venous plane.

Figure 2. Wound was prepared to be covered with the flap. Big toe and ankle were fixated with K-wire temporally.

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골 사이의 구(groove) 부위 골간막을 뚫고 나온 후 바로 상행지 (ascending branch)인 천피지(superficial cutaneous branch)와 심하 행지(deep descending branch)로 분지한다. 천피지는 장 족지 신전 근(extensor digitorum longus muscle)과 전경골근(tibialis anterior muscle) 사이의 근간 중격(intermuscular septum)에서 근막을 뚫 고 나와 피하층(subcutaneous tissue)을 주행하며 하퇴부의 외측 원 위부 절반의 피부에 혈액을 공급한다. 심하행지는 근막 아래에 서 외과의 전면을 따라 내려가면서 전방 경골 동맥의 외과 분지 (lateral malleolar branch)와 문합하고 나서 족부로 내려가서 족근 동 동맥(sinus tarsi artery), 외측 족근동 동맥(lateral tarsi artery), 비 복 동맥(sural artery), 외측 족저 동맥(lateral plantar artery) 등과 문 합하면서 끝난다.^6,7) 소아의 경우 천공지의 위치는, 성인과 달리

일정하지 않기 때문에 원위 경비골 골간 인대 사이 구(groove)의 골간막을 뚫고 나오는 위치까지 지방근막을 조심스럽게 박리하 면서 천공지가 분지되는 위치를 확인한다.

이 피판은 역혈류로 혈행이 이루어지므로, 울혈이 생기는 것을 방지하기 위해 정맥을 최대한 포함시키며, 혈관경을 보호하기 위 해서 혈관경 주위 2-3 cm의 근막과 연부 조직을 혈관경에 반드시 포함시킨다(Fig. 6). 혈관경은 외측 족근 동맥과 문합하게 되는 족 근동까지 박리할 수 있다.⁶⁾ 일단 박리가 끝나면, 비골 동맥의 천공 지를 결찰 후 분리하기 전에, 혈관 겸자로 상행지 시작부에 가장 가 까운 혈관을 막아 상행지 혈류가 만족스러운지 확인한다. 이후, 비 골 동맥의 천공지를 상행지의 시작부에 가까운 곳에서 결찰하고 피판을 원위부로 가동시켜 연부조직 결손부까지 닿을 수 있도록

Figure 6. The flap was brought to lateral dorsal side of the foot.

Supreficial peroneal nerve and perforating branch of the peroneal artery were observed.

Figure 7. The donor site was closed primarily. The flap was transferred through subcutaneous tunnel to cover the defect. The distal area of the donor site was loosely sutured not to choke a pedicle of the flap.

Figure 5. The adipofascial flap was elevated and ready to transfer. The overlying skin and superficial peroneal nerve were preserved.

Figure 8. This picture shows the flap covering the defect and being sutured.

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Table 2. Summary of Patients Treated with Lateral Supramalleolar Adipofascial Flap

No

Plantar flexion of the ankle

joint at last follow-up

(active)

Plantar flexion of the ankle

joint at last follow-up

(passive)

Plantar flexion of the

metatarso- phalangeal joint at last follow-up

(active)

Plantar flexion of the

metatarso- phalangeal joint at last follow-up (passive)

Size of flap

(cm)

Width of pedicle

(cm)

Interval from tauma to flap coverage

(days)

Duration of follow-up

(months)

Outcome Complications

1 35 35 40 45 4×12 3 8 16 Success None

2 50 50 60 60 5×8 3 Not available 54 Success None

3 45 45 35 40 3×7 3 2 40 Success Hypertrophic scar

of the donor site

4 30 30 55 55 4×9 3 2 25 Success Hypertrophic scar

of the donor site

5 40 45 45 50 4×10 3 6 43 Success None

6 30 30 35 40 4×11 4 2 26 Success None

7 40 40 50 50 4×12 3 1 18 Success Marginal

desquamation of the donor site

8 40 40 40 40 4×11 3 2 16 Success Hematoma of the

donor site

9 50 50 55 55 4×8 3 5 22 Success None

10 50 55 40 45 3×7 2 1 26 Success None

11 45 50 30 35 3×8 3 2 18 Success None

한다. 저자들은 일정하게 모든 환아들에서 천공지를 분리하였다.

수술 후의 족배부의 신전 구축을 예방하기 위해 이환된 부위의 족지들에 대해 역행성으로 종적 K-강선을 족지 관절들의 최대 굴곡 위치에서 삽입하였다.

피판 혈관경은 족관절 피하 터널을 통과하여 수용부에 회전시 켜 놓았다. 발목 관절의 전방부에 피부 절개를 가하지 않고 피하 터널을 만든 것은 피부 절개 후 반흔 구축이 생기지 않게 하여, 발 목 관절의 신전 구축을 예방하기 위함이다. 혈관경이 발목 관절 피하 터널에 압박이 안 되도록 피판 공여부 절개창의 원위부를 완전히 피부 봉합하지 않고 약간만 벌려 봉합하였다(Fig. 7). 이때 피판과 건 사이의 유착을 줄일 수 있도록, 피판의 근막면(fascial plane)이 손상부의 건 또는 이식 건에 접하여 피복할 수 있도록 하 였다. 수용부와 피판 사이에 혈종이 생기는 것을 방지하기 위하 여 그 공간에 3-4개의 가는 배액관을 삽입하였다. 공여부의 피부 는 일차 봉합하였고, 그 밑으로도 여러 개의 배액관을 삽입했다 (Fig. 8).

술 후 다량의 거즈에 의한 피판의 압박을 피하고, 환아가 심하 게 움직일 것을 고려하여 단하지 석고고정을 하고 창을 만들어 1 일 3-4회 얇은 거즈를 교체하면서 습성 상처 치료를 하였다. 피판 의 혈행과 피판 위로 형성되는 육아 조직(granulation bed)의 상태 를 관찰하면서 수술 후 5-7일째에 종창이 가라앉고 피판이 수용

부에 착상이 되면, 지방근막 피판 위에 전층 피부 이식하면서, 동 시에 느슨하게 봉합한 피하 터널부위를 완전히 조여 봉합하였다.

피부이식 공여부는 서혜부를 이용하였으며, 이식된 피부 밑의 체 액 배출을 위하여 절개창을 내고 tie-over dressing을 하였다. 족지 에 삽입된 강선은 수술 후 6주경에 제거하였다.

결 과

환아의 데이터는 Table 1, 2에 표시하였다. 전예에서 지방근막 피 판과 이를 피복한 이식 피부에 괴사 없이 수용부가 피복되어 좋 은 결과를 얻었다. 수술 직후 피판의 정맥 울혈은 없었으나 수술 후 3일까지 지속되는 부종 현상은 있었다. 모든 예에서 지방근막 의 혈류 순환은 좋았고, 괴사는 없었다. 모든 환아에서 공여부의 피부는 문제없이 일차 봉합되었다. 한편, 1예(Case 8)에서 피판술 후 피판 원위부에 혈종이 발생하였으나 전층 피부이식술 시에 피 판을 조금 거상하여 혈종을 흡입, 제거하고 피부이식을 시행하였 으며 치료 부위는 괴사없이 치유되었다. 다른 1예(Case 7)에서는 공여부 피부의 가장자리에 탈상피화가 발생하였으나 별다른 처치 없이 결국에는 치유되었다. 2예(Case 3, 4)에서는 공여부 절개창 원 위부에 비후성 반흔이 생겼으나 최종 관찰 결과, 외형이 나쁘지 않 았고 족관절의 운동 범위도 거의 정상 소견이었다(Fig. 9, 10).

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마지막 외래 추적 관찰 시에 각도기를 이용하여 족관절과 중 족-족지 관절의 운동 범위를 측정한 결과, 환아들의 족관절의 수 동적 및 능동적 족저 굴곡 운동 범위는 43ô±8ô와 41ô±7ô로서 통 계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며(p=0.08), 정상 족저 굴곡 각도라고 생각되는 40ô와도 큰 차이가 없었다.^8,9) 중족-족 지 관절의 수동적 운동 범위에는 평균 47ô±8ô이고, 능동적 족저 굴곡 운동은 44ô±10ô로서 통계학적으로 유의한 차이가 있었다 (p=0.014). 하지만, 모든 환아는 상처 치유 후 신발 신기 및 정상 보 행이 가능하였으며, 신발 착용으로 인한 이식 피부의 이차적 손 상은 없었다.

고 찰

소아의 족부와 족관절 배부의 연부조직 결손으로 인한 이차적 변

형으로는 비후성 반흔과 발목 관절과 족지의 과신전 구축 등이 알려져 있다.³⁾ 특히 족지의 과신전 구축의 경우, 외관상 좋지 않 고, 신발 착용이 불편하며, 뛰거나 걸을 때 지면으로 힘을 싣기 힘 들다. 따라서 이런 합병증이 생기지 않도록 유의하여 치료해야 한다. 본 연구에서는 환아들의 족지 변형과 족관절의 운동 범위 를 확인하기 위해, 마지막 추적 관찰에서 족관절과 중족-족지 관 절의 족저 굴곡의 능동적 및 수동적 운동 범위를 확인하였다. 그 결과, 족관절에서 능동적 및 수동적 족저 굴곡 운동 범위는 비슷 하였으며 통계적으로도 의미가 없었고(p=0.08), 정상인의 족관절 족저 굴곡 운동 범위와 비슷하였다.^8,9) 하지만, 중족-족지 관절에 서 족저 굴곡의 능동적 및 수동적 운동 범위는 수동적 운동 범위 가 조금 더 컸고, 통계적으로 의미가 있었다(p=0.014). 이는 족배 부에 연부조직의 결손이 심하여 족지 신전근의 결손이 있었던 환 아들에게서 중족 족지 관절에 약간의 신전 구축 경향이 발생하 Figure 9. The reconstructed area and donor site, with a good contour and appearance 43 months postoperatively.

Figure 10. Note the good range of motion of the ankle joint.

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여, 능동적으로 굴곡 운동을 시켰을 때가 수동적으로 움직였을 때보다 운동 범위가 줄어든 것으로 생각되었다. 그러나, 본 연구 의 사례 중 중족-족지 관절의 구축이나 운동 장애를 호소하여 신 발 착용이나 보행의 장애를 호소하는 예는 없었다.

족지와 족관절의 신전 구축을 예방하기 위해서 본 연구에서는, 족지골에 역행성으로 종적 K-강선을 족지 관절을 최대 굴곡 시 킨 후 삽입하거나, 피판 혈관경이 수용부로 옮겨지는 경로의 발 목 관절에 피부 절개를 피하고 대신 피하 터널을 만들어 그 안으 로 피판을 통과시켰다. 또한, 족배부의 건과 피복 조직과의 유착 을 방지하기 위해 피판부의 근막면을 이용하여 손상부를 피복하 였다. 족배부와 족관절 배부는 건들이 활주하는 부위여서, 이 곳 에 건과 주위 조직의 유착이 생길 경우, 어떻게 피복하여 이들의 기능을 보호하게 하느냐가 매우 중요하다.¹⁰⁾ 특히 소아에서는 건 의 활주가 원활해야 하는데, 이들이 주위 조직들과 유착되면, 관 절의 움직임이 제한을 받게 되고, 성장에 따른 이차적인 족부의 변형 및 주위 관절의 구축을 유발하게 되며, 보행 장애도 생길 수 있기 때문이다.⁴⁾ Biswas 등과 Fotopoulos 등은 수배부의 노출된 신 전건 피복에 근막으로 덮힌 피판이 이상적이라고 보고하였다.^11,12) 하지만 기존의 피부근막 외측과상부 피부근막 피판술에서는 혈 관경 부위에만 근막을 포함하고 피판에는 근막을 포함하지 않았 다.⁶⁾ 왜냐하면, 근막을 포함하는 피부근막 피판을 채취하게 되면 공여부에 장, 단 비골건 등의 큰 힘줄들이 모두 노출되기 때문에, 피부 이식이 힘들고, 착상이 되어도 공여부에 기능 장애가 크게 되기 때문이었다. 하지만 본 연구에서는 공여부 피부를 일차 봉 합하여 힘줄이 노출되는 문제를 해결하였고, 피판에 포함된 근막 으로 노출된 건 조직을 피복하여 족배부 건의 활주 기능 보존과 주위 조직과의 유착 방지를 도모하였다.

지방근막 피판은 부가적인 피부 이식을 하여야 한다. 저자들 은 지방근막 피판으로 수용부를 피복하고, 5-7일 후에 피판에 대 한 전층 피부 이식을 시행하였다. 근막 피판에 대한 피부 이식의 재료로써, 대부분의 저자들은 부분층 피부를 사용하였으나,^1,13-16) Lin 등과 Lai 등은 서혜부에서 얻은 전층 피부를 사용하였다. 족 관절과 족부는 신발에 의해 지속적으로 자극을 받는 부위이기에 전층 피부를 사용하여 손상에 대한 내구성이 부분층 피부 이식보 다 좋으며, 또한 소아에서는 향후 성장이 필요한 부위이기도 하 며 관절 운동이 많이 필요한 부위이므로 전층 피부 이식이 필요 하다고 한다.^17-19) 또한, Uysal 등은 이러한 지방 근막 피판술에서 전층 피부 이식은, 수술 후 구축이 적고 외관상으로도 좋으며, 외 부의 충격에도 비교적 강하므로 권장할 만하다고 하였으나, 피판 의 혈액 순환이 의심스럽다면 부분층 피부 이식을 하는 것이 낫 다고 하였다.²⁰⁾ 이러한 이유에서 저자들은 11예 모두에서 지방근 막 피판술을 시행한 후 전층 피부 이식을 시행하였는데, 이식 피 부의 보다 확실한 착상을 위하여 피판부의 육아 조직상이 발달하 는 5-7일 후에 하였으며, 수술 후 모든 예에서 족부의 외형과 기

능은 만족스러웠다.

지방근막 피판은 두께가 얇은 것이 장점이기도 하지만 외부 압 박에 매우 약하다는 단점을 지니게 된다.^16,20) 술 후의 조이는 상 처치료(constricting dressing) 등에 의해 피판에 압력이 가해지면 피판 자체가 물리적인 손상을 받을 수도 있고, 쉽게 정맥 혈전증 (venous thrombosis)이 생긴다.^15,20) 본 연구에서도 발목 관절의 피 하 터널과 수술 후 상처 치료 과정에서 두터운 드레싱이 일으킬 수 있는 피판 혈관경의 압박과 환아의 치료 순응성이 문제가 되 었다. 우선, 발목 관절 피하 터널의 압박을 최소한으로 하기 위해 피하 터널의 크기를 줄이려는 시도를 하였다. 그래서 공여부 절 개창의 원위부를 벌려서 긴장 없이 봉합하여 피하 혈관경의 근위 부에 대한 압박을 최소화하였고, 이 부위의 종창이 빠지고 피판 이 수용부에 착상되면, 피판부 전층 피부 이식술을 시행할 때 이 부위를 봉합하였다. 본 연구의 결과에서 2예의 환아들에서 보이 는 공여부 비후성 반흔은 지연 봉합으로 인해 생기는 것으로 생 각된다. 또한 소아는 성인보다 순응도가 보통 떨어지므로, 수술 후 피판의 보호를 위해, 족지 관절을 최대 굴곡 후 역행성 K-강선 을 삽입하여 신전 구축의 예방과 피판 보호에 도움이 되도록 하 였고, 단 하지 석고고정을 하였다. 석고에 창을 내어 피판을 노출 시킨 후 얇은 거즈를 교체해가면서 습성 상처 치료를 하여 피판 에 외부 압력이 가해지는 것을 피하도록 하였다.

본 연구는 외측과상부 지방근막 피판술을 시행한 소아 환자에 대해서 평균 28±13개월의, 비교적 장기 추적 관찰한 임상 결과를 보고하는 논문이다. 일반적으로, 성인에서 시행된 피판술에 대한 논문들이 거의 단기간 추적 관찰로도 충분하지만, 소아에서는 족 부와 족관절 배부의 연부 조직 결손을 재건한 후, 반흔 구축이나 주위 관절의 구축이 드물지 않게 발생하는 합병증이므로, 향후 이들 결과에 대한 더 장기간의 관찰이 필요하리라 생각된다.

결 론

저자들은 변형된 외측과상부 지방근막 피판술로 소아의 족배부 와 족관절 배부의 연부조직 결손 손상을 치료한 비교적 장기 추 적 관찰에서 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 이 술식은 공여부 피부 를 일차 봉합하고 피판 수용부를 지연 전층 피부 이식하여 공여 부와 수용부의 반흔 형성을 줄일 수 있었고, 피판을 발목 관절의 피하 터널을 통과하여 수용부를 덮도록 하여 발목 관절의 구축을 예방하였고, 피판의 근막면으로 수용부의 건과 골을 피복함으로 써 건의 활주 기능을 보호하고 주위 조직과의 유착을 방지하려고 하였다.

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Lateral Supramalleolar Adipofascial Flap in Young Children

Young Ho Lee, M.D., and Min Bom Kim, M.D.*

Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul,

*Kangwon National University Hospital, Chuncheon, Korea

Purpose: To report relatively long-term clinical results of lateral supramalleolar adipofascial flap for children who injured soft tissue on the dorsum of the foot and ankle, a condition that readily gives rise to contracture and deformity in that area.

Materials and Methods: This report presents the authors’ experience with eleven patients treated with this flap. The patients’

ages ranged from three to nine years; three of the patients were male and eight were female. The major cause of the soft-tissue defects involved acute crushing injury from a traffic accident. The flap and the adjoining raw area were covered with a full-thickness skin graft after 5-7 days postoperatively, and the donor site at the lateral aspect of the leg was closed primarily without grafting. A skin graft was taken from the groin area, which was closed primarily.

Results: All flaps survived, and there were no major complications. No patients showed contracture at the recipient site or deformity of the foot and ankle. Compared with the other flaps, this adipofascial flap was thinner, produced less bulkiness at the recipient site, and caused only minor aesthetic sequelae at the donor site. None of the patients in this study complained of contracture and limitation of motion of the metatarso-phalangeal joint, which might be disturbed by wearing shoes or walking.

Conclusion: The relatively long-term clinical result of a lateral supramalleolar adipofascial flap for children who sustain soft tissue defects on the dorsum of the foot and ankle is satisfactory.

Key words: dorsum of the foot and ankle, lateral supramalleolar adipofascial flap, reconstruction, children

Received December 9, 2009 Accepted June 7, 2010 Correspondence to: Min Bom Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Kangwon National University Hospital, 26, Kangwondaehangro, Chuncheon 200-947, Korea TEL: +82-33-258-2308 FAX: +82-33-258-2149 E-mail: [email protected]