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는(은) 국적법 제15조 및 제16조에 따른 국적상실 신고를 하면서, 외국 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서 류를 제출해야 하나 사정으로 서류제출이 불가능하여 부/모의 시민권증서를 제출합니다.
본인은 법무부가 국적상실신고를 처리할 때, 제출한 부/모의 시민 권증서를 국적상실일로 추정하는 것에 이의가 없고, 향후 외국 국 적을 취득한 실제 날짜와 국적상실일이 일치하지 아니하여 발생하 는 모든 문제를 감수할 것임을 확인합니다.
확인일: 년 월 일 확인자: (서명)
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