[별지 서식2]
확 인 서
다음 내용은 귀하가 소위 ‘원정출산’에 의한 복수국적자인지 여부를 판단하기 위한 것이므로 성실하게 기재하여 주시기 바랍니다. 아래 기재내용만으로 원정 출산 여부를 판단하기 어려운 경우 추가조사를 할 수도 있음을 알려드립니 다.
1. 부․모의 인적사항
구분 성명(영문) 생년월일 직업
부 홍길동(HONG JILDONG) 모 심청(SIM CHEONG)
2. 외국에서의 체류상황
부모의 체류 자격(목적) 출생장소(자택, 병원명 등) 출생전후 체류지(국가 및 도시명)
3. 모가 본인의 임신 후 출국한 경우, 국내가 아닌 외국에서 출산하였어야 했던 이유에 대한 소명(별지 사용 가능)
4. 기타(추가적으로 진술할 내용이 있는 경우 기재)
※ 유의사항
심사결과 원정출산에 해당한다고 판단되면 귀하의 신고가 반려될 수 있으며, 이 때에는 ‘외국국적 포기증명서’를 제출하여야 대한민국 국적선택이 가능합니다.
본인은 위 기재내용이 사실임과 유의사항을 숙지하였음을 확인하며, 귀 부의 추가조사가 있을 경우 성실하게 임할 것을 약속합니다.
2010. . .
위 본인 (서명)
