급사의

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(1)Original Articles. Korean Circulation J 2001;; 31( (3) ): 335-340. 급사의 원인으로서의 부정맥야기성 우심실심근증 1. 2. 3. 경북대학교 의과대학 병리학교실, 법의학교실, 내과학교실. 박태인1·김동자1·손윤경1·채종민2·곽정식2 박헌식3·조용근3·채성철3·전재은3·박의현3. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy as a Cause of Sudden Unexplained Death Tae In Park, MD, PhD1, Dong Ja Kim, MD1, Yoon Kyung Sohn, MD, PhD1, Jong Min Chae, MD, PhD2, Jung Sik Kwak, MD, PhD2, Hun Sik Park, MD3, Yongkeun Cho, MD, PhD3, Shung Chull Chae, MD, PhD3, Jae Eun Chun, MD3, PhD and Eu Hyun Park, MD, PhD3 1. Department of Pathology, 2Forensic Medicine, 3Internal Medicine, College of Medicine, Kyungpook National University, Taegu, Korea. ABSTRACT Objective：Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is a progressive cardiac muscle disease characterized as a progressive fibrofatty replacement of the right ventricle, severe ventricular arrhythmia, and sudden death. However, there is has been no report reports of ARVC as a cause of sudden death in Korea. Methods and Results：Postmortem studies were done to on 115 cases of sudden unexplained death at the department Department of legal Legal medicineMedicine, school School of medicineMedicine, Kyungpook national National university University in year 1999. We identified 7 cases (6%) of typical ARVC with no other identifiable cause of sudden death. The subjects included 5 males and 2 females, ranging in age from 19 to 41 years (mean 29.7 years). All were found dead at in bed (5 cases) or in the workshop (2 cases). Five cases were fibrofatty types and two cases were fatty types. Right ventricular aneurysm, inflammatory infiltrates and left ventricular involvement were found in 4, 2 and 1 cases, repectivelyrespectively. Two cases had a family history of sudden death before age 40. No one was None were suspected of having cardiovascular disease or ARVC before death. Conclusion：These findings indicate that ARVC in the Taegu-Kyungpook area may be more frequent than previously thought. ARVC may be a major cause of sudden unexplained death. (Korean ( Circulation J 2001;31( (3) ):335-340) ) KEY WORDS：Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy·Sudden death.. 서. 론. 근증, 관상동맥기형, 판막질환, 심근의 대사성 질환, 승 모판 일탈증 혹은 심근염 등에 의한 것으로 알려져 있. 젊은 성인에서 급사는 주로 관상동맥질환, 비후성 심. 으나 최근 부정맥야기성 우심실심근증(arrhythmogenic. 논문접수일：2000년 10월 30일 심사완료일：2001년 3월 15일 교신저자：박헌식, 700-721 대구광역시 중구 삼덕2가 50 경북대학교 의과대학 내과학교실 전화：(053) 420-5528・전송：(053) 426-2046 E-mail：[email protected].. 335.

(2) right ventricular cardiomyopathy 이하 ARVC)이 젊 1-3). 은 성인에서 급사의 중요한 원인으로 보고되고 있다.. 일으킬만한 질환이 발견되는 경우는 대상에서 제외하 였고 이에 따라 감전사의 증거가 관찰되었던 1예와 관. ARVC는 우심실에 국소적 또는 광범위한 지방침윤. 상동맥질환이 발견된 1예가 제외되어 최종적으로 7예. 과 섬유화를 특징으로 하며 일부 좌심실에도 지방과 섬. 가 대상이 되었다. 사망당시의 상황은 모든 예에서 조. 유화가 진행되며 가족력이 흔하고 젊은 층에서 심실빈. 사가 가능하였으나, 가족력과 환자의 과거력은 2예에서. 맥이나 심실세동, 상심실성 부정맥, 우심실부전, 무증상. 만 조사가 가능하였다.. 의 심비대 혹은 급사를 특징으로 하는 심근질환으로 일. 이들 예에서 육안 소견상 전체 심장의 무게, 우심실. 부에서는 incomplete penetrance의 상염색체 우성의. 벽의 두께, 심근의 지방침윤 및 섬유화, 심근류의 유무,. 유전 형태를 나타낸다.1)4-9). 심근의 위축 등을 조사하였다. 심장 조직은 광학현미경. ARVC는 젊은 성인에서 좌각차단 형태의 심실성부. 관찰을 위하여 10% 중성 포르말린에 고정 후 5 μm로. 정맥 및 급사의 중요한 원인으로 알려져 있으나 국내에. 박절하여 통상의 hematoxylineosin 염색과 Masson’s. 서는 이에 대한 연구가 적었고 특히 급사의 원인으로서. trichrome 염색을 실시하였다. Masson’s trichrome. ARVC에 대한 연구는 없었다.10)11) 이에 저자들은 국. 염색하에서 한 시야에서라도 섬유화가 5%이상 관찰되. 내에서 원인불명의 급사 환자에서 ARVC의 빈도를 알. 면 fibrofatty 혹은 fibrolipomatorus type으로 정의하. 아보기 위하여 1999년 1월에서 12월까지 경북대학교. 였고 그렇지 않은 경우를 fatty 혹은 lipomatous type. 법의학교실에서 부검을 실시한 원인불명의 급사 예에. 으로 정의하였다. 광학현미경 소견상 심근내 지방의 침. 서 ARVC 소견의 유무를 확인하고 이를 분석하였다.. 윤, 섬유화, 심근의 위축, 심근세포 괴사, 그리고 간질 조직내 염증세포의 침윤정도를 측정하였다.. 재료 및 방법 결. 과. 1999년 1월부터 12월까지 만 일년 동안 경북대학교 의과대학 법의학교실에서 부검을 시행한 원인불명의 급. 7예 중 남자가 5예, 여자가 2예이었으며, 연령은 19. 사 115예를 대상으로 하였다. 부검 중 채취한 전체 심. 세에서 41세로 평균 29.7세였다. 5예는 침상에서 사망. 장 조직을 육안 및 광학현미경 검사를 하여 우심실 또. 한 상태로 발견되어 수면 중 사망한 것으로 추정되며. 는 좌심실에 지방침윤과 섬유화 등 ARVC의 특이소견. 다른 2예는 작업장에서 사망한 상태로 발견되었다. 이. 이 있는 9예를 선정하였다. 급사의 정의는 순간적 내지. 들 7예 모두 사망 수시간 전 마지막 목격될 때까지 특. 증상 발현 1시간이내에 사망하는 경우와 만약 사망한. 별한 증상을 호소하지 않았다. 가족력은 2예에서 확인. 상태로 발견될 경우 마지막 생존이 확인된 경우에서. 이 가능하였는데 2예 중 1예는 15세의 여동생이 등교. 6시간이 지나지 않은 경우로 하였다. ARVC의 진단 기. 하다가, 또 1예는 39세의 어머니가 밭에서 김을 매던. 준은 우심실 free wall 전층의 75%이상에서 지방의 침. 중 급사한 가족력이 있었다(Table 1).. 윤이 있을 때로 하였다. 관상동맥질환이나 다른 급사를. 심장의 육안적 및 광학현미경적 검사에서 심장의 무. Table 1. Clinical characteristics of subjects Case No.. Age/Sex. Previous symptoms. Family history of sudden death*. 1. 19/F. -. ＋. Found dead in bed. 2. 26/M. -. ＋. Found dead in bed. 3. 29/M. ND. ND. Found dead in bed. 4. 33/M. ND. ND. Found dead in workshop. 5. 27/F. ND. ND. Found dead in bed. 6. 33/M. ND. 7 41/M ND *：before age 40, ND：no data, M：male,. 336. ND ND F：female. Circumstances of death. Found dead in workshop Found dead in bed. Korean Circulation J 2001;31(3):335-340.

(3) 게는 195 g에서 293 g로 평균 252.3 g로 정상 크기였. 아져 있는 심실류의 소견을 보였다(Fig. 1). 광학현미. 다. 우심실의 두께는 2 mm에서 5 mm로 평균 3.3 mm. 경 소견에서 모든 예에서 우심실 심근층에 미만성의 지. 였으며 7예 중 4예에서 심첨부의 우심실벽이 특히 얇. 방침윤이 관찰되었다. 5예에서는 지방침윤과 함께 현저 한 섬유화가 관찰되어 fibrofatty type, 2예에서는 심한 지방침윤과 혈관 주위 간질조직에 경한 섬유화 소견만 관찰되어 fatty type으로 분류되었다(Fig. 2). 또한 6예 에서는 우심실에서 한정된 지방침윤이 있었으나 fibrofatty type 1예에서 심실중격을 포함한 좌심실에 미만 성의 지방침윤이, 역시 fibrofatty type 2예에서 염증세 포의 침윤이 관찰되었다(Table 2).. 고. 찰. 심장에 과도한 지방침윤이 있으면 급사와 연관이 된 다는 것은 오래전부터 알려져 있었으며 1980년대에 들 어 Marcus 등 및 Thiene 등에 의해 많은 예의 ARVC, Fig. 1. Gross photograph of the case 1 shows apical myocardial thinning and gross fat infiltrates.. A. 특히 젊은 성인에서 급사의 중요한 원인으로 보고가 되 면서 다시 관심을 끌게 되었다.1)4)12) 당시에는 우심실. B. Fig. 2. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. A：Histologically, RV free wall shows marked infiltration of fat within cardiac muscle fibers. B：Masson’s trichrome stain demonstrates some amounts of fibrous tissue (blue areas) in addition to fat.. 337.

(4) Table 2. Pathological characteristics of 7 hearts Case No.. Heart weight (g). Thickness of RV wall (mm). 1. 195. 2. 2. 227. 2. 3. 260. 4. LV involvement. RV anuerysm. Inflammatory infiltrates. Fibrofatty. -. ＋. ＋. Fibrofatty. ＋. ＋. ＋. 4. Fibrofatty. -. -. -. 268. 4. Fibrofatty. -. -. -. 5. 243. 3. Fatty. -. ＋. -. 6. 280. 3. Fatty. -. ＋. -. Fibrofatty. -. -. -. 7 293 5 LV：left ventricle, RV：right ventricle. Histologic pattern. 심근의 선천성 기형으로 여겨져 부정맥야기성 우심실. ARVC가 우심실에서부터 지방섬유화 침착이 되는. 이형성증(arrhythmogenic right ventricular dyspla-. 기전은 잘 알려져 있지 않다. 하지만 BALB/c mice에. sia)라고 불리었으나 이후 계속적인 심근의 손상에 대. coxsackievirus B를 투여하여 우심실에만 국한되는. 한 fibrofatty replacement로 보상하려는 기전 및 경과. ARVC와 유사한 변화를 볼 수 있고 ARVC 환자 심근. 를 취하기에 이후에는 부정맥야기성 우심실심근증으로. 의 약 40%에서 coxsackievirus genome을 발견된다. 6)13). 이러한 ARVC는 주로 우심실의 free. 는 보고로 미루어 coxsackievirus의 감염과의 연관성. wall에서부터 섬유지방 혹은 지방침윤이 시작되고 좌각. 을 짐작해 볼 수 있겠다.16)17) 또한 ARVC 환자의 상당. 차단 형태의 심실성 기외수축이나 심실빈맥, 심실세동,. 수에서 가족력이 관찰되고 incomplete penetrance의. 우심실부전, 방실차단, 무증상의 심비대, 혹은 소아나. 상염색체 우성의 유전 형태를 보이며 최근 14번, 1번,. 젊은 성인, 특히 운동선수에서 운동시나 안정시에 급사. 2번, 3번 염색체의 이상이 보고되었고 특정 염색체 이. 불리게 되었다.. 1)3-6)9)14). 등의 다양한 양상을 나타낸다고 알려져 있다.. 상에서는 특징적인 임상 소견을 관찰 할 수 있는 경우가. 청소년 및 젊은 성인의 원인 불명의 급사에서 ARVC. 있어 이러한 다양한 염색체 이상으로 다양한 임상경과. 가 차지하는 빈도는 보고자에 따라 4%에서 20% 정도. 가 결정되는 것이 아닌가 하는 가정도 있었다.1)6-9)18-24). 이고 운동선수가 운동 중 혹은 직후에 사망한 경우에는. 하지만 한 가족 내에서 검사상 비슷한 소견을 보이는. 역시 보고자에 따라 3%에서 27% 정도까지 다양하. 경우에서도 무증상에서 의식소실까지 증상의 차이가. 1)2)14)15). 다.. 이러한 차이가 지역 및 유전자의 이상에 의. 한 것인지 아니면 부검의의 관심 혹은 모든 급사 환자,. 다양하여 유전자만으로 임상양상의 차이를 설명하기는 힘들다고 하겠다.20)24). 혹은 일부 급사 환자에서 부검을 하게 되는 제도의 영. ARVC의 조직 소견은 지방침윤만 관찰되는 fatty type. 향인지는 아직 확실하지 않다. 본 예에서도 ARVC는. 과 지방침윤과 더불어 섬유화도 관찰되는 fibrofatty. 본 교실에서 부검을 시행한 원인불명의 급사중 약 6%. type으로 나뉘는데 Veneto 지방에서는 사촌간에도 다. 를 차지하여 ARVC가 중요한 원인의 하나 임을 확인할. 른 조직형이 발견되는 등 별 다른 임상적 차이를 발견. 수 있었다. 하지만 이는 Italy의 Veneto 지방과 마찬가. 하지 못하였고 같은 조직소견에서도 추적관찰동안 좌. 지로 모든 급사 환자에서 부검을 실시하지 않고 사망한. 우심실 기능이 전혀 변화가 없는 것에서부터 양심실의. 상태로 발견된 경우에만 검찰이 부검을 요청하기 때문. 기능이 다 같이 저하되는 환자까지 다양하므로 조직 소. 에 정확한 빈도를 예측하기는 힘들다고 하겠다. 또한. 견이 예후를 예측하는데 큰 도움이 되지 않음을 증명하. ARVC의 소견이 있었으나 제외한 두 예의 경우에도. 였다.1)5) 하지만 이후에도 계속적으로 fibrofatty type. ARVC에 잘 동반되는 심실성부정맥으로 인한 실신에. 에서 우심실 두께가 더 얇고 염증세포의 침윤 및 좌심. 의해 감전이 발생하였을 가능성도 있고 관상동맥질환. 실 침범, 급사의 가족력이나 부정맥의 과거력이 더 많. 으로 제외한 경우에도 심근의 괴사 혹은 관상동맥내 혈. 이 관찰된다는 보고가 있었고 또한 상대적으로 연령이. 전 등의 심근경색증의 증거는 전혀 없었기에 ARVC에. 높은 환자에서 섬유화나 지방의 침착이 적은 경향을 보. 의한 사망을 완전히 배제할 수는 없을 것 같다.. 이고, 젊어서 사망한 경우에서 fibrofatty type 및 염증. 338. Korean Circulation J 2001;31(3):335-340.

(5) 세포의 침윤이 더 많이 관찰되었다. 그러므로 이러한. 요한 원인으로 알려져 있으나 국내에서는 이에 대한 연. 경우가 조기에 급사로 나타나는 가능성을 생각할 수 있. 구가 적었고 특히 급사의 원인으로서 ARVC에 대한. 6)7). 연구는 없다. 이에 저자들은 국내에서 원인불명의 급사. 겠다.. Mallat 등26)은 ARVC 환자의 심근에서 apoptosis를. 환자에서 ARVC의 빈도를 알아보기 위하여 부검을 실. 관찰하였고, 특히 지방 침윤이 없는 곳에서 더 잘 발견. 시한 원인불명의 급사 예에서 ARVC 소견의 유무를. 되는 것으로 미루어 볼 때 출생 후 정상적으로 진행되. 확인하고 이를 분석하였다.. 는 우심실의 apoptosis가 어떠한 원인에 의하여 청년. 재료 및 방법：. 기까지 계속 간헐적으로 진행되어 우심실의 파괴와 섬유. 1999년 1월부터 12월까지 일년 동안 경북대학교 의. 지방조직이 침윤되고 이에 따라 심실성 부정맥이나 우. 과대학 법의학교실에서 부검을 시행한 원인불명의 급사. 심실부전이 발생할 것으로 보았다. 반면 Valente 등27). 115예를 대상으로 하여 부검 중 채취한 전체 심장 조. 은 급성기에 apoptosis가 더 잘 관찰이 되며 조직형 간. 직을 육안 및 광학현미경 검사를 하여 우심실 또는 좌. 에는 유의한 차이가 없었다고 보고한 바 있다.. 심실에 지방침윤과 섬유화 등 ARVC의 특이소견이 있. 본 예의 경우 전 예에서 전혀 전구증상이 없이, 과반. 는 7예를 선정하였다. 이들 예에서 육안 소견상 전체. 수가 수면중에 사망하였기에 동남아시아서 중요한 급. 심장의 무게, 우심실 벽의 두께, 심근의 지방침윤 및 섬. 사의 원인이 되는 Bangugut와 유사한 면이 있다고 하. 유화, 심근류의 유무, 심근의 위축 등을 조사하였다. 심. 겠다. Bangugut의 경우 거의 모든 예가 남자에서 야간. 장 조직은 광학현미경 관찰을 위하여 통상의 hema-. 에 신음 소리를 내며 발생하는 것이 특징적인 것으로. toxylin-eosin 염색과 Masson’s trichrome 염색을. 알려져 있다. 본 예의 경우 여자가 2예 포함되었고 적. 실시하였다. ARVC의 진단 기준은 우심실 free wall 전. 어도 5예에서는 한 방에서 같이 자고 있던 사람이 전. 층의 75% 이상에서 지방의 침윤이 있을 때로 하였다.. 혀 눈치채지 못할 정도로 신음 소리 없이 사망하였다는. Masson’s trichrome 염색하에서 한 시야에서라도 섬. 28). 유화가 5% 이상 관찰되면 fibrofatty 혹은 fibrolipo-. Italy 동북부 Veneto 지방에서 인구 만명당 6명으로. matorus type으로 정의하였고 그렇지 않은 경우를 fatty. 점등이 Bangugut와 다소 상이한 점이라고 생각된다.. 추정되고 있는 ARVC는 이제 국내에서도 더 이상 희귀 18). 한 질환이 아닐 것으로 생각된다.. 임상의는 심전도상. 혹은 lipomatous type으로 정의하였다.. 결 과：. 우측 전흉부유도에서 T파 역위나 좌각차단 형태의 심. 심장의 무게는 195 g에서 293 g로 평균 252.3 g이. 실성 부정맥, 원인불명의 우심부전의 원인으로 ARVC. 였으며 정상 크기였다. 7예 모두에서 우심실 심근층에. 를 고려해야 하며, 때로는 무증상의 정상 심전도 소견. 미만성의 지방침윤이 관찰되었고 5예는 지방침윤과 함. 을 보이기도 하고 승모판일탈증을 동반하기도 하여 다. 께 현저한 섬유화가 관찰되어 fibrofatty type, 2예는. 양한 임상양상을 보이는 ARVC 환자를 접할 수 있을. 심한 지방침윤과 혈관 주위 간질조직에 경한 섬유화 소. 2)4)6)9). 것으로 생각된다.. 이러한 환자에서 어떤 검사로. 견만 관찰되어 fatty type으로 분류되었다. 우심실의. ARVC를 찾아내야 할지 아직은 연구가 부족한 실정이. 두께는 2 mm에서 5 mm로 평균 3.3 mm였으며 조직. 다. 하지만 젊고 심장의 구조적 이상이 없는 환자에서. 형간에 차이는 없었다. 7예 중 4예에서 심첨부의 우심. 급사의 가족력이 있거나 좌각차단 형태의 심실성 부정. 실벽이 특히 얇아져 있는 심실류의 소견을 보였는데. 맥이 관찰될 때 반드시 ARVC를 감별하여야 하겠고 특. fibrofatty type과 fatty type이 각각 2예씩이었다. 또. 히 운동선수에서 운동 중에 급사의 원인질환의 하나로. 한 6예에서는 우심실에서 한정된 지방침윤이 있었으나. 염두에 두어야 할것으로 판단된다.. fibrofatty type 1예에서 심실중격을 포함한 좌심실에 미만성의 지방침윤이, 역시 fibrofatty type 2예에서 염. 요. 약. 증세포의 침윤이 관찰되었다.. 결 론： 연구배경： ARVC는 젊은 성인에서 심실성부정맥 및 급사의 중. 부정맥야기성 우심실심근증은 급사의 중요한 원인이 며 젊고 심장의 구조적 이상이 없는 환자에서 급사의 339.

(6) 가족력이 있거나 좌각차단 형태의 심실성 부정맥이 관. 15) Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathebge R, Roberts. 찰될 때 감별해야할 원인질환의 하나로 ARVC를 고려 해야 할것이다.. 16). 중심 단어：부정맥야기성 우심실심근증・급사. REFERENCES. 17). 1) Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. 2) 3). 4) 5) 6). 7). 8). 9) 10) 11) 12) 13). 14). Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Eng J Med 1988;318:129-33. Topaz O, Edwards JE. Pathologic features of sudden death in children, adolescents, and young adults. Chest 1985;87:476-82. Shen WK, Edwards WD, Hammill SC, Bailey KR, Ballard DJ, Gersh BJ. Sudden unexpected nontraumatic death in 54 young adults: A 30-year population-based study. Am J Cardiol 1995;76:148-52. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, Frank R, Laurenceau JL, Malergue C, et al. Right ventricular dysplasia: A report of 24 adult cases. Circulation 1982;65:384-98. Pinamonti B, Sinagra G, Salvi A, Lenarda A, Morgera T, Silvestri F, et al. Left ventricular involvement in right ventricular dysplasia. 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