전기 경련 치료(Electroconvulsive Therapy: ECT) 표준 진료 지침 개발 및 적용

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배경 및 목적

전기경련치료는 1938년 Cerletti와 Bini에 의해 catatonia 환자에게 최초로 시행된 이후 현재까지 전 세계적으로 시행되고 있는 기법으로, 우울장애, 양극성장애, 조현병 등의 적응증에 대 하여 시행이 되고 있는 시술이다.^1,2 우울장애의 치료에서 전기경 련치료는 약물치료와 비교하였을 때 동등하거나 더 나은 효과가 있다는 연구 결과들이 있으며, 사망률 및 기타 부작용 역시 약물 치료와 비교하였을 때 나쁘지 않다는 연구 결과들이 있다.^3,4 특 히 심한 자살 사고를 동반한 환자, 식사 거부 등을 동반한 긴장증 등 빠른 치료 효과를 필요로 하는 환자 등에서 전기경련치료가 일차적으로 시행이 될 수 있으며, 약물치료에 심한 부작용이 있 거나 치료 저항성인 경우, 임신 및 기타 일반 의학적 상태에 의해 약물 치료를 시행하기 어려운 우울장애에서도 전기경련치료가 권장이 된다.⁵ 양극성장애의 조증 치료에 전기경련치료를 이용하 는 것에 대해서도 효과나 안정성이 입증이 되었지만 현재는 기분

안정제와 항정신병 약물 치료가 조증의 일차 치료로 권유되고 있 으며 전기경련치료는 약물 치료에 반응이 없거나 생명을 위협하 는 증상을 동반한 환자의 치료에 권유되고 있다.^6,7 조현병과 긴 장증의 치료에서도 전기경련치료는 그 효과와 안정성이 입증이 되었으며, 현재는 클로자핀을 이용한 약물 치료에도 반응이 없는 조현병의 정신병적 증상과 중증 또는 벤조디아제핀을 이용한 약 물 치료에 반응이 없는 긴장증 환자에서 전기경련치료가 권장되 고 있다.⁸ 이외에도 전기경련치료는 신경이완제 악성증후군 (neuroleptic malignant syndrome),⁹ 파킨슨병의 작동-비작 동 현상,¹⁰ 치매의 행동심리증상¹¹ 등의 치료에서 효과가 있었다 는 보고들이 있다.

전기경련치료에서 알려진 이상반응으로는 지연된 경련, 인지 기능의 저하 및 혼돈, 조증의 발현, 두통, 근육통, 오심 등이 있으 며,¹² 전기경련치료의 치사율은 10000명당 1명 미만으로 알려져 있다.¹³ 인지기능의 저하를 제외한 나머지 부작용들은 약물 치료 와 비교하였을 때 사망률이 더 높지 않으며, 시술 전 충분한 설명 과 함께 부작용이 발생하였을 때 대증적인 치료를 하는 것이 권 유되고 있다. 인지기능의 저하의 경우 마지막 전기경련치료 후 3 일 이내에 약 70%의 검사에서 확인될 정도로 흔한 이상반응이지 만 15일이 경과한 이후에는 대부분이 호전되며, 오히려 기존의 정신병리가 호전됨에 따라 전기경련치료 시행 이전에 비하여 전 기경련치료 시행 후 인지기능 검사의 결과가 더 좋다는 보고들이 있고 6개월 이후에는 객관적인 검사에서 인지기능 저하는 발견

전기 경련 치료(Electroconvulsive Therapy: ECT) 표준 진료 지침 개발 및 적용

분당제생병원 정신건강의학과¹

국민건강보험 일산병원 정신건강의학과²

이선구

¹

, 이정석

²

Development and application of critical pathway for electroconvulsive therapy

Seon Koo Lee¹, Jung Suk Lee²

1Department of Psychiatry, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam

2Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

책임저자: 이정석

10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 정신건강의학과 전화 : (031)900-0268, 팩스 : 0303-3448-7107 E-mail : [email protected]

* 본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음 (NHIMC 2015CR049).

(2)

되지 않았다. 다만 주관적인 기억력의 감소 등 일부 인지기능 영 역에서는 마지막 치료를 시행한 뒤 6개월 이후까지도 지속이 된 다는 보고가 있다.¹⁴

전기경련치료는 전세계적으로 한 해에 매년 100만 건씩 시행 되고 있고,² 국내에서는 2013년 기준으로 223명에게 2388회 시 행되었으며, 본원에서도 2005년 1월부터 2015년 7월 현재까지 39명의 환자를 대상으로 54회의 입원 기간 동안 총 450회의 시 술이 시행되었다. 이와 같이 전기경련치료는 전세계적으로 널리 시행되며 효과 및 안정성에 대한 연구가 많이 진행되어 왔으나, 국내에서는 전기경련치료의 효과, 안정성 및 표준화된 진료 지침 에 대한 연구가 거의 이루어지지 않았다.¹⁵ 또한 본원에서도 전기 경련치료를 10년 이상 시행하고 있으나 아직까지 효과 및 부작 용에 대한 객관적인 평가가 이루어지지 않고 있으며, 치료 용량 및 횟수 등에 대해서도 표준화된 진료 지침이 만들어지지 않아 경험적인 치료와 평가가 이루어지고 있는 상황이다. 이에 본 연 구에서는 전기 경련 치료에 대한 본원의 의무기록과 이전 문헌들 을 검토하여 향후 본원에서 시행할 전기경련치료의 안정성 및 효 과 확인과 치료 용량 및 횟수에 대한 표준화된 진료 지침을 만들 고자 한다. 이를 위한 세부 목적은 다음과 같다.

가. ECT 환자의 진료 현황을 살펴보고 문헌 검토를 해서 ECT 의 표준진료지침(CP)를 개발하고 적용한다.

나. ECT CP를 실시하면서 ECT 활성화를 도모하고 체계적인 data gathering을 통해 추후 ECT를 수정, 보완할 수 있는 근거 를 마련하고 ECT 연구를 활성화할 수 있도록 한다.

방 법

가. 선정기준

2005년 1월 1일부터 2015년 7월 31일까지 일산병원에서 시 행된 전기경련치료 55례를 대상으로 하였다.

나. 제외기준

기질성 뇌증후군, 신경과적 장애, 경련성 뇌 질환이나 뇌손상 병력, 동반된 중증의 일반의학적 신체 질환이 있는 경우는 제외 하였다.

다. 연구대상자 모집 및 동의

의무기록을 통하여 해당 자료를 수집할 예정이며 후향적 의무 기록 분석 연구로 서면 동의면제사유서를 제출하였다.

라. 연구방법

연구를 통해 수집된 환자들의 자료를 대상으로 효과 및 부작 용 등 임상경과의 차이와 연관된 환자의 특성을 알아보기 위하여 로지스틱 회기분석을 사용하였고, 효과와 부작용의 유무와 연관

된 인구학적 특성 등을 확인하기 위하여 연속형 변수에 대해서는 ANOVA를, 범주형 변수에 대해서는 카이제곱 검정을 사용하여 분석하였다.

결 과

1. 기존 진료 현황 분석

Electric shock의 dose인 frequency, duration, charge 와 다른 임상 변수와의 correlation을 보기 위해 age, general medical condition status, symptom severity, diagnosis 여 러 가지 variable과 correlation analysis, regression analy- sis를 시행하였으나 유의미한 차이를 보인 variable은 없었다.

유의미한 차이가 없었던 이유는 첫 번째, N 수가 부족하고 두 번 째, ECT 실시 당시 scale을 시행하지 않아 general medical condition status, symptom severity 변수에 대해서 scale 점 수로 correlation을 보지 못하고 chart review를 통해 상, 중, 하 또는 severe, moderate, mild로 분석을 할 수 밖에 없었기 때문으로 판단되었다.

환자들의 인구학적 특성 및 임상적 특징은 아래와 같다. 39명 MDD(Major depressive disorder) 14

Bipolar disorder 6

SPR(Schizophrenia) 25

Dementia 3

CRPS(Complex Regional Pain Syndrome) 6 PTSD(Post-traumatic stress disorder) 1 Table 1. Disease group for patients received ECT

횟수 frequency duration Charge

MDD 7.5

±3.74

63.08

±45.53

3.78

±1.66

432

±429.82 Bipolar disorder 8.33

± 2.88

90

±34.64

3.13

±1.18

492

±324.07

SPR 8.64

±4.03

73.33

±37.29

3.27

±1.33

433.33

±350.64

Dementia 7.67

±6.43

93.33

±30.55

4.67

±1.53

746.67

±434.46

CRPS 7.66

±3.67

116.67

±8.16

5.75

±0.61

1152

PTSD 12 45 1.5 144

Table 2. The number of electric shock, frequency, duration and charge according to disease groups

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의 환자에게 55회 입원하여 452회기의 전기경련치료가 시행되 었다. 입원 횟수 기준 남성 24건, 여성 31건 이었으며, 전체 평균 연령은 47.9(SD:15.8)세, 남성의 평균 연령은 47.0(SD:18.1)세, 여성은 48.5(SD:14.1)세로 통계적 차이는 없었다. 전체 환자 중 22명이 미혼, 25명이 기혼이었으며, 8명은 이혼 또는 사별한 상 태였다. 전체 환자의 평균 교육 연수는 12.0(SD:3.6)년, 평균 유 병기간은 6.7(SD:6.1)년, 평균 입원 횟수는 4.5(SD:2.9)회였다.

47명(85.5%)의 환자가 항정신병약물, 38명(69.1%)의 환자가 항 우울제, 39명(70.9%)의 환자가 벤조디아제핀, 15명(27.3%)의 환자가 항콜린제를 복용하고 있었으며, 이중 항정신병약물은 평 균 530.3(SD:653.3) chlorpromazine equivalent의 용량16을 복용하고 있었다. 입원 횟수당 평균 8.2(SD:3.8)건으로 평균 charge는 534.9(SD:417.2) mili coulomb의 세기로 전기경련 치료가 시행되었다. 총 55회의 치료 기간 동안 의무기록상 호전 여부를 판단할 수 없는 경우는 네 건이었으며, 나머지 51회의 치 료 기간 중 42번의 치료에서 효과가 있었던 것으로 판단하였다.

또한 55회의 치료 기간 동안 기억력 감소 2건, 섬망 3건, 두통 2 건으로 총 7건의 부작용이 확인되었으며 환자가 사망한 경우는 한 건도 없었다. 로지스틱 회기분석을 사용하여 효과 및 부작용 등 임상경과의 차이와 연관된 환자의 특성을 알아보려 하였으나 통계적으로 유의미한 변수는 발견되지 않았다.

본 연구는 2005년 1월부터 2015년 7월까지 본원에서 시행된 전기경련치료의 효과 및 부작용과 연관된 요소들을 찾아보고, 이 를 통하여 향후 전기경련치료에서 효과 및 안정성을 확인할 수

있도록 표준화된 진료지침을 개발하기 위하여 시행이 되었다. 금 번 조사 대상이 된 범위에서 전기경련치료는 82.4%의 환자에서 임상적인 호전을 보였던 것으로 판단되었으며, 이는 기존의 연구 들에서 약 50~70% 정도의 환자에서 효과가 있었던 것과 비교하 였을 때 호전된 환자의 비율이 조금 높았다.3,4,8,15 또한 확인 된 부작용이 있는 비율은 12.7%로 기존 연구에서 두통 등 신체 적인 부작용은 20% 이상에서,17 기억력 저하는 70% 정도에서 발생하였던 것14과 비교하였을 때 더 적었던 것으로 조사되었 다. 이는 본원에서 시행한 전기경련 치료가 실제로 더 효과적이 면서 안전하였을 가능성도 있지만, open-label로 시행되었던 치료이기에 placebo-effect가 영향을 주었을 수 있으며, 후향적 으로 의무기록을 분석하면서 발생한 왜곡이 있을 것이다. 이에 더하여 본원에서 실시한 전기경련치료에서 치료 전후로 정량적 인 증상 평가를 위한 scale을 시행하지 않았기 때문에 치료 효과 및 부작용에 대한 객관적인 평가가 이루어지지 못하였던 점을 한 계로 들 수 있을 것이다.

2. 표준진료 지침 개발

가. 기존 진료 과정

기존 진료 과정을 보면 월, 수, 금 8:30 반에 수술방 priority 가 있어서 ECT를 시행하였다. 한 사람당 최대 12회 ECT를 시행 하였으며 중간에 부작용이 나타나거나 충분히 증상이 호전 되었 을 때 ECT를 12회 전에 중단하였다.

나. CP 의 포함요소 결정

이전 ECT 환자들 차트 review 한 결과 이전 시스템으로는 체 계적인 data gatering이 불가능하였다. Elcectic shock 의 duration, frequency, charge, 횟수가 정확하게 기록되도록 하 고 추후 객관적인 분석이 가능하도록 scale을 포함하도록 하였 다. 필요한 scale은 CP 개발팀의 회의에서 차트 review와 참고 문헌 review를 통해 결정하였다.

평균(±SD)

나이(세) 47.9 (15.8)

성별(남 n, %) 24, 43.6%

교육수준(연) 12.0 (3.6)

유병기간(연) 6.7 (6.1)

입원횟수(회) 4.5 (2.9)

결혼(기혼 n, %) 33, 60%

직업(무직 n, %) 38, 69.1%

시행횟수(회) 8.2 (3.8)

Charge (coulomb) 534.9 (417.2)

Antipsychotics uses (n, %) 47, 85.5%

Antipsychotics dose^a 530.3 (653.3)

Antidepressant uses (n, %) 38, 69.1%

Benzodiazepine uses (n, %) 39, 70.9%

Anticholinergics uses (n, %) 15, 27.3%

a: chlorpromazine equivalent

Table 3. Demographics and clinical characteristics

증상 변화를 객관화 할 수 있는 scale

1.PANSS(Positive And Negative Syndrome Scale) 2.MADRS(Mongomery-Asberg Depression Rating Scale) 3.BFCRS(Bush-Fransis Catatonia Scale)

→ Baseline, 최종시점, 일주일에 한 번씩 check

**부작용 정도를 객관화 할 수 있는 scale 1.K-DRS(K-Delirium Rating Scale) 2.통증척도 VAS(Visual Analogue Scale) → Baseline, 최종시점,일주일에 한 번씩 check 3.MMSE(Mini Mental State Examination) → Baseline, 최종시점에 확인하도록 함.

(4)

12회를 기본으로 CP를 구성하고 12회 이전에 ECT를 중단하 는 경우는 order를 d/c 하기로 하였다. ECT를 받는 환자의 경 우 admission 시에 routine lab, EKG, chest X-ray, Brain imaging study, dental problem evaluation을 해서 operability 의 문제가 없어야 ECT를 시작할 수 있다. 따라서 환자별로 admission 날짜와 첫 ECT를 시작하는 날짜가 차이가 날 수 있어서 admission order를 따로 약속처방에 넣고 ECT를 시작하기 전날부터 CP를 적용하도록 하였다. 또한 ECT가 수술 스케줄 상 월요일, 수요일, 또는 금요일에 시작될 수밖에 없기 때 문에, 월요일 또는 수요일, 금요일에 시작하는 경우 각각에 대해 서 3가지 CP를 적용하여 혼선이 없도록 하였다.

** CP 의 내용

가. Admission day 의 약속처방

나. CP 의 내용

admission order check V/S tid

check body weight weekly general diet

routin lab chest PA skull AP skull Lt.Lat Skull Rt.Lat

Brain CT without contrast EKG(by Dr)

EEG Awake(18ch 이상, neuro) individual History taking Social work Guidance

Social investigation for psychiatric social work suicide risk assessment

consultation for Dental problem check up ECT 동의서 받습니다.

DAY 0(일) general diet check V/S tid

check body weight weekly MN NPO

MMSE(baseline) PANSS(baseline) MADRS(baseline)

BFCRS(Bush-Fransis Catatonia Scale) (baseline) DAY 1(월),8,15,22 아침 NPO

general diet check V/S tid

check body weight weekly Hartman soln 1L

Modified electrconvulsive treatment 수술 순번 1번으로 입력되었는지 확인

수술기록에 frequency, duration, motor seizure, EEG 상

seizure 확인

시술 후 부작용 확인(두통, delirium, 오심, 근육통, 기억력 저하)

K-DRS(delirium rating scale) 통증척도 VAS

MMSE PANSS MADRS

BFCRS(Bush-Fransis Catatonia Scale) DAY 2(화),9,16,23 general diet

check V/S tid

DAY 3(수),10,17,24 아침 NPO general diet check V/S tid

수술기록에 frequency, duration, motor seizure, EEG 상 seizure 확인

DAY 4(목),11,18,25 general diet check V/S tid

DAY 5(금),12,19,26 아침 NPO general diet check V/S tid

수술기록에 frequency, duration, motor seizure, EEG 상 seizure 확인

DAY 6(토),12,19,26 general diet check V/S tid

check body weight weekly DAY 7(일),14,21 general diet

check V/S tid

DAY 27(토) (마지막날)

general diet check V/S tid

check body weight weekly MMSE(최종시점) PANSS(최종시점) MADRS(최종시점) BFCRS(최종시점)

(5)

다. 직원 교육

매번 순환근무를 하게 되어있는 전공의 스케쥴에 따라 인수 인계를 철저하게 하여 ECT 환자들에게 CP 적용이 빠지지 않도 록 하며 간호사들에게는 122병동 병동 회의등을 통해 교육하기 로 하였다.

결론 및 고찰

2015년 11월 15일 ECT CP가 개발된 이후 2016년 2월 15 일까지 ECT를 받는 3명의 환자에게 CP가 적용되었다. ECT CP 를 적용, 수행하는 데 있어서 아직까지 정신건강의학과 전문의와 전공의, 122병동 간호사들은 어려운 점이 없다고 하였으며 electric shock의 dose는 개인의 상태(증상 정도, 의학적 상태) 에 따라 달리 결정하였다고 하였다. ECT CP를 통해 의사 처방의 간소화 및 의사간의 진료행태에 있어서 변이를 최대한 감소시켰 으며 간호처방 및 처치의 효율화 등이 있었다. 더불어 환자는 자 기 자신이 받아야 할 처치를 미리 알 수 있어 병원 생활에 대한 불안감 감소와 입원 만족도가 높아지는 것을 알 수 있었다. 또한 ECT를 진행하면서 증상 변화의 정도와 부작용 정도를 scale을 시행함으로써 객관적 data로 얻을 수 있었다. 아직 CP를 적용한 case가 많지 않아 CP의 효능을 이전 CP를 적용하기 이전과 비 교하기는 어렵다. 따라서 추후 ECT를 활성화하여 CP 적용 case 를 확보하려는 노력이 필요하며 ECT CP를 적용해 가면서 나타 나는 단점에 대해 CP를 보완, 수정해야 할 것이다. 이를 통해 본 원에서 실시하는 ECT가 좀 더 양질의 발전을 이룰 수 있을 것으 로 생각되며 객관적인 data gathering이 가능해짐에 따라 추후 ECT 연구 또한 활성화될 수 있을 것으로 사료된다.

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