대한소화기학회지 1999;34:827 - 831
14)
서 론
위장관의 다발성 림프종양용종증(multiple lym- phomatous polyposis of gastrointestinal tract: 이하 MLP로 약함)은 위장관 여러 부분에 다발성 용종으 로 증식하는 특징을 보이는 원발성 비호지킨스 위장 관 B-세포림프종의 한 종류로, 위장관에서 흔히 발 생하는 점막연관 림프조직(mucosa-associated lym-
접수: 1998년 12월 4일, 승인: 1999년 3월 27일 연락처: 구양서, 100-634, 서울특별시 종로구 평동 164
서울적십자병원 내과
Tel: (02) 398-9408, Fax: (02) 736-0964
phoid tissue, 이하 MALT)형의 림프종과는 달리 장 관 외 침범이 흔하며 예후가 매우 불량하다.1,2 최근 제안된 림프종의 REAL 분류(Revised European Ame- rican Classification of Lymphoid neoplasm)에서는 세포학적, 면역조직학적, 세포유전학적으로 림프소 절(lymphoid follicle)의 외투층(mantle zone)에 존재 하는 세포와 동일성이 밝혀지면서 MLP를 외투세포 림프종(mantle cell lymphoma; 이하 MCL)에 포함시 켰다.3 1961년 Cornes4가 처음으로 MLP를 명명하였 으며 최근까지 국내외에 간헐적인 보고가 있었으나, 위선암과 병발되어 발생한 보고는 없었다.
저자들은 위장관의 다발성 림프종양용종증과 위 선암이 병발된 매우 드문 증례를 경험하였기에 문헌
위선암과 동반된 위장관의 범발성 림프종양용종증 1예
서울적십자병원 내과, 해부병리과*
정종익・신재욱・신동우・천정현・김진휘・정상용・권덕호・신미경*・구양서
A Ca s e o f S y n c h r o n o u s G a s t r o i n t e s t i n a l Mu lt i p l e Ly m p h o m a t o u s P o ly p o s i s a n d G a s t r i c Ad e n o c a r c i n o m a
J o n g Ik J e o n g , M.D., J a e Woo k S h in , M.D., D o n g Wo o S h i n , M.D., J e o n g H y u n Ch u n , M.D., J i n H w i Ki m , M.D., S an g Yo n g J e on g , M.D.,
D u k Ho Kw u n , M.D., Mi Ky u n g S h i n , M.D.* a n d Ya n g S u h Ko o , M.D.
Department of Internal Medicine and Pathology＊, Seoul Red Cross Hospital, Seoul, Korea
Multiple lymphomatous polyposis (MLP) is a rare type of malignant gastrointestinal lymphoma characterized by multiple polyps involving long segments of the gastrointestinal tract. The malignan cells of MLP share morphological, immunohistologic and cytogenetic similarity with cells of nodal- based mantle cell lymphoma. A few cases of synchronous with metachronous primary gastric lym phoma and adenocarcinoma were reported. However, we could not find any case of synchronous with metachronous MLP and gastric adenocarcinoma. We report a case of MLP involving various segments of gastrointestinal tract and synchronous gastric adenocarcinoma observed in a 78-year-old woman who complained of epigastric pain and indigestion. (Kor J Gastroenterol 1999;34:827 - 831)
Key Words: Gastric adenocarcinoma, Multiple lymphomatous polyposis, Mantle cell lymphoma
828 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 6 호 1999 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
78세 여자 환자가 내원 2주 전부터 발생한 상복부 동통과 소화불량으로 내원하였다. 발열, 체중 감소 및 야간열 등의 B 증상군은 없었고, 과거력과 가족 력은 특이 사항 없었다. 내원 당시 혈압 100/80 mmHg 체온 36.5℃, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분이었다. 두 경부 및 흉부 진찰에서 특이 사항은 없었으며, 복부 진찰에서 상복부 압통 이외에는 특이 사항이 없었 고, 말초 림프절의 종대 및 직장수지검사에서 특이 사항이 없었다.
검사실 소견으로 혈액검사에서 혈색소 11.5 g/dL, 적혈구 용적률 33%, 백혈구수 4,700/mm3, 혈소판 수 229,000/mm3이고, 말초혈액도말검사는 정상이었다.
혈액화학검사에서 알부민은 3.1 g/dL, ALT 30 IU/
L, AST 19 IU/L, LDH 215 IU/L이었다. HBS 항원은 음성, anti HBS 항체는 양성, VDRL은 음성, IgM 항- Helicobacter pylori 항체는 음성이었다. 암표지자인 α-FP, CEA, -microglobulin은 정상이었다. 요검사 및 심전도검사는 정상이었다.
방사선검사에서 흉부 X선 사진은 정상이며, 상부 위장관 촬영에서 위 체부의 소만측 상부에서 부터 위각까지 침윤성 병변이 관찰되었고, 십이지장 구부 에 0.5 cm 크기의 다발성 원형 충만 결손이 관찰되 었다. 소장 X선검사에서 미만성으로 0.3 cm 크기의 다수의 충만 결손이 관찰되었다. 복부전산화단층촬 영에서 위소만부의 상부에 위점막의 비후 소견이 관 찰되었고, 간, 신, 췌 등에는 특이 소견이 없었고, 림 프절의 종대는 관찰되지 않았다.
상부위장관내시경검사에서는 위체부의 소만측 상 부에서 위각 부위까지 출혈이 동반된 궤양성 종괴 (Fig. 1A)와 위 전정부 및 위각에 0.3-0.5 cm 크기의 편평 융기형의 다발성 용종성 병변이 관찰되었고, 십이지장 구부에 0.5 cm 크기의 편평 융기된 다발성 용종성 병변이 관찰되었다(Fig. 1B). 대장내시경검 사에서 직장을 제외한 전 대장에 0.5-0.8 cm 크기의 편평 융기형의 다발성 용종성 병변과, 회맹판과 회 장 말단 부위에 0.8-1 cm 크기의 편평 융기형의 다
발성 용종이 관찰되었다(Fig. 1C, 1D). 내시경 생검 조직검사에서 위선암(Fig. 2A)과 위, 십이지장, 회 장, 대장에서 미만성의 큰 비전형적인 림프계 세포 들의 침윤이 관찰되었고(Fig. 2B. 2C) 이것은 면역 조직화학적 검사에서 CD (L26)(Fig. 2D), cyclin D1 protein (Fig. 2E), CD5, BCL-2, MIB-1 양성 소견을 보여 MCL의 blastic variant인 MLP로 확진하였다.
수술 및 화학요법을 권유였으나, 환자의 개인사정으 로 퇴원하였으며, 현재 대증 치료 중이다.
고 찰
림프종의 위장관 침범은 주로 비림프절 침습으로 나타나며 질환의 경과 중 10%에서 발생된다. 원발 성 위장관림프종은 드물어 전체 림프종양의 약 5%
를 차지하는데5 대부분은 B세포에서 기원한 MALT 형 림프종이다.6 MALT형 림프종은 조직학적으로 신생물의 침윤이 다형성이며 천천히 자라고 대부분 병이 말기에 이르기 전까지는 국소적인 범위에 머무 는 양상으로 일반적으로 예후가 좋다.2,7 그러나 원발 성 위장관림프종이 소화기에 범발성으로 침범하는 경우는 매우 드물며, 두 종류의 악성 림프종으로 분 류한다. 첫째는 celiac sprue와 같은 흡수불량 증후군 과 관련있는 지중해성 림프종이고, 둘째는 악성 림 프종이 소화기에 다발성 용종양 병변으로 존재하는 범발성 림프종양용종증으로4,8 MALT형 림프종과 달 리 신생물의 침윤이 대개 단형성이며 초기에 전 위 장관에 퍼지는 경향을 보이고 예후가 나쁘다.2,7
임상적으로 다발성 용종으로 발현하여 MLP와 감 별을 요하는 질환은 상피에서 발생한 다발성 용종 증, 진행된 궤양성 대장염에서 보이는 가용종증,9 결 절성 림프양 증식 등10이 있고 드물게 원발성 위장관 T세포림프종11과 같은 다른 림프종에서도 유사한 병 변을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있다.
MLP의 내시경 소견은 소 결절, 용종양 종양으로 직경은 2 mm에서 5 cm까지 다양한 크기로 위장관 의 여러 분절을 침범하며, 특히 위를 침범한 경우에 는 특징적인 큰 대뇌양 주름이 관찰되며, 일부에서 궤양이 동반된다고 보고하였다.7 본 증례에서는 식 도를 제외한 전 장관에 0.3-1.0 cm 크기의 편평 융기
정종익 외 8인. 위선암과 동반된 위장관의 범발성 림프종양용종증 1예 829
형의 다발성 용종이 관찰되었고 대뇌양 주름은 관 찰되지 않았다.
MLP은 남자에 호발하며, 연령은 40-80세에 발생 한다. 주 증상은 혈변, 설사, 복통과 드물게 흡수불 량 증후군 등의 위장관계 증상 및 피로, 체중 감소, 경미한 철분 결핍성 빈혈 등을 호소하며, 진단 당시 림프절 비대, 간 비대, 골수 침범이 자주 동반된다.
MLP 환자 31명을 대상으로 한 연구에서 동통, 설사, 출혈 순으로 임상 증상이 나타났으며 소화기관의 침 범은 위, 소장, 대장 순서였고 진단 당시 장간막 림 프절 침범이 93%에서 발견되었다고 보고하였다.7 본 증례에서는 복통과 소화불량을 주소로 내원하였 고 진단 당시 장간막 림프절의 침범은 관찰되지 않 았다.
MLP의 종양세포는 형태세포학적으로 소형, 중형 크기이며 불규칙적인 핵소체를 가지고 세포질이 적
은 것이 특징이며, 결절성 또는 결절성에 미만성이 혼합된 형태로 증식한다. 최근 면역조직학적 연구에 서 외투층 B세포의 특징인 표면 IgM와 IgD 및 CD5, CD20, bcl-2, CD35가 양성이고 CD10은 음성 으로 밝혀지면서 MCL에 포함되었다.3 MLP는 특징 적인 염색체 전위t(11;14)로 인한 염색체 bcl-1 전위 의 재배열로 cyclin D1 protein의 과다노출을 초래하 며, 세포주기 조절 단백질인 cyclin D1 protein의 미 조절이 병인에 중요한 역할을 하는 것으로 추정되 며 감별 진단에 유용하다.12
MLP의 치료는 절제 가능한 경우에는 수술이 원 칙이나, 대부분은 넓게 분포되고 빈번히 소화기관이 외의 장기를 침범하므로 수술을 추천하지 않는다.
그러나 장폐색, 장중첩증, 출혈, 복막염 등의 합병증 이 발생한 경우에는 수술을 시행한다.13 대개의 경우 는 화학요법이 최선의 방법이고 최근 고전적인 항암 Fig. 1. Endoscopic findings. A large infiltrating mass with central ulceration, bleeding,
and several small polyps in lesser curvature are noted (A). Multiple smooth polypoid lesions are seen in duodenal bulb (B), terminal ileum (C), and colon (D).
830 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 6, 1999
요법인 COP, AVmCP에 반하여 고농도의 방사-화학 요법 후 자가 골수세포 이식과 anthracycline 함유 항암요법이 시도되고 있다.14 그러나 중점적인 항암 요법에도 불구하고 생존율은 높지 않아 평균생존기 간이 24-30개월이며, 형태세포학적 분류, 핵 단백 Ki- 67/MIB-1의 유무, p53의 변이가 예후에 영향을 주는 인자이다.7,12
위선암과 림프종이 병발된 예는 매우 희귀하며, 최근 위선암과 원발성 위림프종이 병발된 12명을 대
상으로 한 연구에서 원발성 림프종에서 위선암이 병발된 경우는 3.7%였고, 위선암에서 원발성 림프 종이 병발된 경우는 0.098%로 보고하였으며, 림프 종의 위치는 대개 근위부였고 위선암의 경우에는 원위부였다.15 원발성 위림프종은 모두 MALT형 림 프종으로 Helicobacter pylori 감염이 증명되어, 위에 발생한 위선암과 MALT형 림프종의 병인론에 Helicobacter pylori가 중요한 역할을 하는 것으로 보고하였다.15
Fig. 2. Microscopic findings. (A) High power photomicrograph from ulceroinfiltrating lesion of stomach shows moderately differentiated adenocarcinoma (H＆E stain ×100). (B) Lower power photomicrograph from ileal polyps shows infiltrative growth of atypical lymphoid cell (H＆E stain ×40). (C) High power photomicrograph from ileal polyps shows infiltration of large atypical lymphoid cells (H&E stain ×400). (D) Immunohistochemical stain for L26 (CD 20) shows strong positivity in neoplastic cell (avidin-hiotin-peroxidase method, H＆C stain ×400). (E) Immunohistochemical stain for cyclin D1 protein shows nuclear staining in tumor cells (avidin-hiotin-peroxidase method, H＆C stain ×400).
Jeong, et al. Gastrointestinal Multiple Lymphomatous Polyposis and Coincidental Gastric Adenocarcinoma 831
본 증례는 상복부 동통을 주소로 내원하여 방사 선 및 내시경 소견과 내시경 조직생검을 이용한 면 역조직화학적 검사에서 CD26 (CD20), CD5, cyclin D1 protein, Bcl-2에 양성 소견을 보여 MLP로 진단 하였으며, 위선암과 범발성 림프종양용종증이 병발 된 예는 처음으로 판단되어 보고하는 바이다.
색인단어: 다발성 림프종양용종증, 외투세포림프종, 위선암, 점막-연관-림프-조직형 림프종
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