pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.7.871
= 증례보고 =
비강 림프종과 동반된 안구내 자연살해/T세포 림프종 추정 1예
정훈석1⋅박상희2⋅이재훈3⋅이대영1⋅남동흔1 가천의과학대학교 안과학교실1, 병리학교실2, 내과학교실3
목적: 안구내 자연살해/T세포 림프종(natural killer/T-cell lymphoma, NKTL)은 극히 드문 림프종으로, 저자들은 안구내 NKTL로 추정 되는 1예를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증례요약: 1년 전 비강 NKTL로 진단받아 전신 항암 화학요법과 방사선 치료 후 완치 판정을 받은 61세 남자가 3년 전부터 지속된 좌안 의 시력 저하를 주소로 내원하였다. 좌안의 전방 내 염증과 유리체 혼탁이 관찰되었으며 환자는 3년 전부터 개인 안과에서 좌안 포도 막염 진단하에 국소 항염증 점안 치료를 받아왔음에도 불구하고 시력 호전이 없어 이에 진단적 유리체 절제술을 시행하였다. 23게이지 경결막 무봉합 유리체 절제술을 시행하였으며 술 중 유리체 혼탁은 얇은 양피지 모양이었다. 유리체 병리 검사 결과, 림프양 세포를 포함하고 있었으며, EBER (Epstein Barr virus encoded RNA) 검사 결과 양성이었다. 다른 전이는 확인되지 않았으며, 이에 전신 Methotrexate 항암 치료와 함께 유리체강내 Methotrexate 주입술을 3회 시행하였고 이후 안저 소견은 호전되어 마지막 유리체강내 Methotrexate 주입술 이후 12개월 경과 시까지 재발의 소견 없이 유지되어 경과 관찰 중이다.
<대한안과학회지 2011;52(7):871-875>
￭ 접 수 일: 2010년 12월 2일 ￭ 심사통과일: 2011년 2월 14일
￭ 게재허가일: 2011년 4월 27일
￭ 책 임 저 자: 남 동 흔
인천시 남동구 구월 1동 1198 가천의대길병원 안과
Tel: 032-460-3364, Fax: 032-460-3358 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제104회 학술대회에서 포스터로 발표되었음.
안구내 림프종은 드물게 발생하는 비호지킨 림프종(non- Hodgkin’s lymphoma)으로서 주로 망막과 유리체를 침범한 다.1,2또한 만성적이며 재발을 반복하고 스테로이드에 반응 이 좋지 않은 포도막염으로 발현할 수 있으며, 발현 자체가 서 서히 나타나고 다른 질환처럼 보일 수 있는 특성(masquerade syndrome)으로 인해 원발성 안구내 림프종의 진단이 늦어 지는 경우가 많다.2-4
안구내 림프종의 대부분은 B세포에서 기원하므로 안구내 T세포 림프종과 자연살해/T세포 림프종(natural killer/T-cell lymphoma, NKTL)은 상대적으로 드물게 발생하며 대부분 은 전신을 침범하는 T세포 림프종의 전이 또는 이차적인 발 현으로 나타나는 것으로 알려져 있다.5 이 가운데 안구내 NKTL은 불량한 예후를 동반하는 극히 드문 고도의 악성 림 프종으로,6,7저자들은 안구내 NKTL로 추정되는 1예를 경험 하여 이를 보고하고자 한다.
증례보고
61세 남자 환자가 3년 전부터 지속되어 온 좌안의 시력 저 하를 주소로 내원하였다. 시력 저하가 발생한 3년 전부터 개 인 안과에서 좌안 포도막염 진단하에 국소 항염증 점안 치료 를 받아왔음에도 불구하고 시력 호전이 없었다고 하였다. 환 자는 1년 전 비강 NKTL (Stage IV)로 진단받고 전신 항암 화학요법과 방사선 치료 후 완치 판정을 받고 내과 외래 경 과 관찰 중이었다. 비강 NKTL 진단 2개월 전부터 코막힘이 발생하였다고 하며 개인 병원에서의 약물 치료로 호전이 없 던 중 좌측 하비갑개 내측의 종괴 및 비강 부종이 발견되어 이에 비강 조직검사를 시행하였다. 비강 NKTL 진단 당시 면 역조직화학검사(immunohistochemistry) 결과 림프종 세포 는 CD3, CD56, Granzyme B, TIA-1에 양성이었으나 CD20 은 음성이었다(Fig. 1).
안과 최초 내원 측정한 최대교정시력은 우안 0.9, 좌안 0.1 이었으며 안압은 양안 모두 13 mmHg이었다. 좌안의 전방과 앞유리체에 다수의 염증 세포들이 관찰되었으며 안저 검사 상 유리체 혼탁과 시신경 위축이 관찰되었다(Fig. 2). 이후 2주일간 스테로이드 경구 약물 및 점안제를 투여하였으나 안과 검사상 호전 소견은 보이지 않았으며 시행한 뇌자기공 명영상검사 결과는 정상이었다. 이에 초기 진단으로서 좌안의 범포도막염 및 안구내 림프종에 의한 가면 증후군(masquerade syndrome)의 가능성을 고려하여 유리체 생검을 포함한 진
CD56 Granzyme B
H&E CD3
CD20 TIA-1
Figure 1. Nasal NK/T-cell lymphoma. H&E staining after endonasal biopsy showed infiltration of lymphoma cells.
Immunohistochemical staining with cell markers was positive for CD3, 56, granzyme B, TIA-1, but showed no immunoreactivtiy against CD20. All images were captured at an original magnification of ×400.
단적 유리체 절제술을 시행하기로 하였다.
23게이지 경결막 무봉합 유리체 절제술을 시행하였으며 술 중 유리체 혼탁은 얇은 양피지 모양이었으나 망막의 침윤 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 유리체 절제술 중 시행된 유리체 병리 검사 결과에서 소수의 림프양 세포가 관찰되었
으며(Fig. 4A), EBER (Epstein Barr virus-encoded RNA) 검사 결과 양성이었다(Fig. 4B). 그러나 CD3, CD8, CD56을 포함한 면역조직화학검사는 검체 내 세포 부족으로 인해 이 루어지지 못했다.
전산화단층촬영을 시행하여 확인한 전신 검사 결과 다른
Figure 2. Fundus photographs of the left eye at initial visit show dense vitreous infiltration.
Figure 3. Intraoperative photographs show thin sheet-like vitreous opacities.
A B
Figure 4. Cytology from the vitreous shows a few atypical lymphoid cells with large polymorphic nuclei and scanty basophilic cyto-
plasm (A, W right-Giemsa, original magnification of ×400), and Epstein Barr virus-encoded RNA (EBER) in situ hybridization re- vealed specific EBER transcripts in vitreous (B, original magnification of ×400).전이는 확인되지 않았으며, 혈액종양 내과 협진을 통해 추 가적인 2차례의 고용량 methotrexate 항암 치료 시행과 함 께 3차례의 유리체강내 methotrexate (400 μg) 주입술을
시행하였다. 수술 후12개월 경과 시까지 유리체 혼탁을 포 함한 재발 소견 또는 기타 합병증은 관찰되지 않았으며 (Fig. 5) 최종 내원 시 측정한 최대교정시력은 0.1이었다.
Figure 5. Twelve months after vitrectomy and intravitreal me-
thotrexate injections, fundus photograph shows pre-existing optic atrophy and absence of recurrence of lymphoma.고 찰
안구내 림프종 가운데 B세포를 제외한 나머지 세포형이 차지하는 비율은 1-3%로 드물며, 그중 자연살해/T세포 림 프종(NKTL)은 비호지킨 림프종의 아형으로서, 동양이나 히스패닉 인종에서 상대적으로 높게 발견되고 NKTL 환자의 95% 이상에서 Ebstein-Barr 바이러스(Ebstein Barr virus, EBV)와 연관되는 것으로 알려져 있다. 전체 NKTL 환자의 70% 이상은 비인두부에서 발견되어 상대적으로 안구 NKTL 은 드물다.5 안구 NKTL은 고도의 악성도를 지닌 림프종으로 주변 조직을 광범위하게 침범하는 특성을 지니고 있어 B 세 포형 림프종에 비해 불량한 예후를 보인다. 임상 증상으로 초 기에 시력 저하, 비문증 및 눈부심 등 비특이적인 증상이 나 타나며, 만성 포도막염과 구분이 어려울 수 있고 스테로이드 치료로 호전이 되지 않는다. 임상적으로는 안와 침범, 포도막 염, 유리체염 및 망막 박리, 황반 원공 등의 망막 합병증으로 나타날 수 있는 것으로 알려져 있으나 조직검사를 통해 원발 성 안구 림프종으로 확진된 증례는 드물게 보고된 바 있다.5-8 이러한 안구내 NKTL의 치료는 전신 항암 치료와 함께 방사 선 치료를 고려해 볼 수 있으며, 유리체강내 methotrexate 주 입술이 유리체 및 망막의 안구내 림프종 관해 유도 및 유지에 도움이 되는 것으로 알려져 있어 함께 사용될 수 있다.9
본 증례는 1년 전 비강 점막 조직검사를 통해 비강 NKTL 로 진단받은 환자가 3년 전부터 회복되지 않는 좌안 시력 저하를 주소로 내원하여 이에 따른 안과적 검사 및 치료가 이루어진 경우로, 시력 저하가 발생한 3년 전부터 개인 안 과에서 좌안 포도막염 진단하에 국소 항염증 점안 치료를 받아왔음에도 불구하고 시력 호전이 없었다. 이는 안구내
림프종의 특성 중 하나인 가면 증후군(masquerade syn- drome)으로 설명할 수가 있는데, 안구내 림프종의 발현 자체 가 서서히 나타나며 만성적인 포도막염 등 다른 질환과의 감 별이 어렵다.2,3,10 이로 인해 안구내 림프종의 진단이 10-21 개월 가량 늦어지는 것으로 보고된 바 있으며,11국내 문헌에 서도 진단까지의 시간 간격이 평균 8개월로 보고되었다.3
최근 Lee et al7은 조직 검사를 통해 진단된 안구내 NKTL 을 보고하였으며, 비강 NKTL을 진단받고 이에 따른 치료 후 완전 관해 판정을 받았던 환자에서 발생한 안구내 NKTL의 증례로 본 증례와 공통적으로 술 중 관찰된 유리체 혼탁은 얇은 양피지 모양이었으며 망막의 침윤 소견은 관찰되지 않 았다. 이러한 특징적인 소견은 안구내 림프종과 유사 질환의 감별진단에 도움이 될 수 있을 것으로 여겨진다.
본 증례에서 시행된 유리체 조직 검사 결과 소수의 림프양 세포와 함께 EBER 양성을 확인할 수 있었으나, 유리체 조 직의 세포 수 부족으로 인해 림프종의 진단을 지지해 줄 수 있는 CD3, CD8, CD56 등 면역 표지자에 대한 검사가 이루 어지지 못하였다. 그러나 악성 림포종 세포는 작은 충격이 나 미세한 조작에도 세포 자체가 쉽게 파괴될 수 있어 분석 이 어려울 수 있으며 실제 임상 양상에 비해 유리체 검체 내 세포 수가 훨씬 적게 나타나는 경우가 많을 수 있다.2이로 인해 얻어진 유리체 검체를 통하여 질환의 확진을 위한 전형 적인 미성숙 다형구를 관찰할 수 있는 경우는 60% 이내로 알 려져 있고 결과적으로는 임상적으로 림프종의 진단이 확실함 에도 불구하고 세포 수의 한계로 병리학적 진단이 내려지지 않을 수 있다.1,12따라서, 안구내 림프종의 진단에 있어서 임 상 양상 및 수술 중 관찰 가능한 소견, 과거 병력이 신중하게 고려되어야 하며, 추가적으로 유리체 검체의 조직학적 확진 이 이루어져야 한다. 또한, 비강 NKTL의 병력이 있는 경우 안구와의 해부학적 위치의 인접함으로 인해 NKTL의 안구 침 범 가능성이 있으므로 안과적 증상의 유무에 관계 없이 안과 적 선별 검사가 고려되어야 할 것으로 여겨진다.5
본 증례의 주요한 한계는 안구내 NKTL의 조직학적 확진 이 이루어지지 않았으며 이에 따라 비강 NKTL과 동반된 안 구내 NKTL로 추정되는 것이라고 할 수 있다. 그러나 유리체 조직 내 포도막염에 부합하지 않는 비전형적인 림프양 세포 가 관찰되었고, EBER에 양성이었으며, 환자의 증상 및 염증 소견이 스테로이드에 반응하지 않았으나 항암 치료 후 다시 발생하지 않았다는 점을 고려할 때, 안구내 병변이 안구내 NKTL에 의한 것으로 여겨진다.
결론적으로 본 증례는 비강 NKTL과 동반하여 발생한 안구 내 NKTL로 추정되며 안구내 림프종의 증상은 다른 질환과 의 감별이 어려워 진단과 치료가 지연될 수 있으므로 안구내 림프종의 가능성을 고려하는 것이 진단에 도움이 될 수 있다.
=ABSTRACT=
Presumed Intraocular Natural Killer/T-cell Lymphoma Combined with Nasal Lymphoma
Hoon Seok Jeong, MD1, Sang Hui Park, MD2, Jae Hoon Lee, MD, PhD3, Dae Yeong Lee, MD1, Dong Heun Nam, MD, PhD1
Departments of Ophthalmology1, Pathology2, Internal Medicine3, Gil Hospital, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea
Purpose: To report a case of presumed intraocular natural killer/T-cell lymphoma (NKTL).
Case summary: A 61-year-old male presented with visual disturbance of the left eye for duration of 3 years. He had been treated with systemic chemotherapy and radiotherapy for nasal NKTL 1 year prior. Inflammatory reaction in the anterior chamber and vitreous opacity were observed in the left eye. The patient was diagnosed with uveitis in the left eye at a local clinic 3 years prior to visiting us. Because the patient did not respond to anti-inflammatory therapy, we performed diag- nostic and therapeutic vitrectomy. Intraoperatively, vitreous opacity was thin sheet like in appearance. The vitreous speci- men contained few lymphoid cells and was positive for Epstein Barr virus-encoded RNA (EBER). Systemic workups showed no metastasis to other organs. The patient was treated with systemic methotrexate chemotherapy and intravitreal methotrexate injected 3 times (once per week). During the 12-month follow-up period after the last intravitreal injection, the recurrence of lymphoma and related uveitis was not observed.
J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(7):871-875
Key Words: Diagnostic vitrectomy, Intraocular natural killer/T-cell lymphoma
Address reprint requests to Dong Heun Nam, MD, PhD Department of Ophthalmology, Gachon University Gil Hospital
#1198 Guwol 1-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
Tel: 82-32-460-3364, Fax: 82-32-460-3358, E-mail: [email protected]
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