대한소화기학회지 2000;35:301 - 308
3)
접수: 1999년 9월 30일, 승인: 1999년 11월 28일 연락처: 임창영, 330-715, 충남 천안시 안서동 산 16-5번지
단국대학교병원 소화기연구소
Tel: (0417) 550-3922, Fax: (0417) 554-1438
※ 본 논문의 요지는 제50차 대한내과학회에서 구연으로 발표하였음.
서 론
조기 위암은 1883년 Hauser에 의해 처음 그 개념 이 도입된 이래 1962년 일본 소화기내시경학회에서
점막하층 침윤 조기 위암에서 심달도 분류에 의한 조직병리학적 고찰
단국대학교 의과대학 내과학교실, 해부병리학교실*, 일반외과학교실†, 생명과학연구원, 소화기연구소
홍석균・임창영・강남용・최 정・송일한・김정원・노임환・고재향*・정 민†
H i s t o p a t h o l o g i c An a l y s i s a c c o r d i n g t o D e p t h o f In v a s i o n i n E a r ly Ga s t ri c Ca n c e r w i t h S u b m u c o s a l In v a s i o n
S o k Ky u n Ho n g , M.D., Ch a n g Yo u n g Li m , M.D., N a m Yo u n g Ka n g, M.D., J e o n g C h o i , M .D., Il l H a n S o n g , M .D ., J e o n g Wo n Ki m , M .D .,
Im Hw a n Roe , M.D., J ai Hya n g Go, M.D.* a n d Mi n Ch u n g , M.D.†
Departments of Internal Medicine, Pathology*, General surgery , and Life Sciences Institute Research Center for Gastroenterology,
DanKook University College of Medicine, Chunan, Korea
Background/Aims: We determined the possibility of endosocpic mucosal resection in early gastric
cancer with submucosal (sm) invasion, especially carcinoma in which the depth of invasion is limited within superficial. Methods: We retrospectively reviewed 35 cases of early gastric carcinoma with submucosal invasion resected by subtotal or total gastrectomy from 1994 through 1998. We analyzed several histopathological factors in relation to degree of submucosal invasion through final pathologic reports. Degree of sm invasion was designated as follows: sm1- the depth of invasion was limited within superficial, one third of the sm layer; sm2- the invasion was limited within two third of sm layer; sm3- the invasion was limited within distal one third of sm layer. Results: On analysis of the degree of carcinoma invasion into the sm layer, the rate of lymph node metastasis in sm1, sm2, sm3, and sm2+3 were 16.7%, 33.3%, 17.6%, and 21.7%, respectively. The rates of lymphatic ducts or vessels permeation in sm1, sm2, sm3, and sm2+3 were 25%, 33.3%, 11.2%, and 17.4%, respectively.The frequencies of poorly differentiated carcinoma in sm1, sm2, sm3, and sm2+3 were 16.7%, 33.3%, 52.9%, and 47.8%, respectively. Conclusions: Poorly differentiated carcinoma and lymph node metastasis were observed less often in sm1 than in sm2 and sm3. (Kor J Gastroenterol 2000;35:301 - 308)
Key Words: SM-carcinoma, Grade of depth of invasion, Endoscopic mucosal resetion
302 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
그 정의와 분류가 제시되었고, 림프절 전이와 관계 없이 암세포가 점막층에 침윤한 경우(이하 M-car- cinoma) 또는 점막하층에 침윤한 경우(이하 SM- carcinoma)로 정의되었다.1 우리 나라에서도 1960년 대 말부터 조기 위암에 대해 발표한 바 있다.2-4 이 정의는 병리학적인 면도 있지만 다소 임상적인 뜻 이 내포된 것으로 내시경적 점막절제술(EMR, endoscopic mucosal resection) 혹은 수술로써 완치 할 수 있다는 것을 의미하며, 예후가 비교적 양호하 다는 것을 의미한다. SM-carcinoma 환자의 5년 생 존율은 림프절 전이가 없으면 96.1%, 림프절 전이 시 86.3%로 보고되고 있다.5 조기 위암의 분포는 지 난 20년간 국내의 경우6,7 전체 위암 중 20% 전후, 일본의 경우 54% 이상의 급격한 증가를 보였다.8 전 자내시경의 폭넓은 사용은 극단적으로 작은 미소암 (small cancer)을 찾아내고, 평균 연령의 증가 및 이 에 따른 이환율의 증가로 수술적 위험이 많은 상황 에서도 내시경으로 절제함으로써 생존 기간의 연장 과 수술에 따른 위험성이 감소하고 있다.
1990년 이후 내시경적 점막절제술은 선택된 환자 군을 대상으로 실시되면서 기술적으로 많은 향상을 보여 왔다. 최근 통용되는 내시경적 점막절제술의 적응증은 다음과 같다.9 첫째 직경 2 cm 이하의 IIa 형 고분화암, 둘째 직경 1 cm 이하면서 궤양이 없는 IIc형 고분화암, 즉 조기 위암에서 내시경적 점막절 제술은 림프절의 전이의 가능성 때문에 주로 M-carcinoma에 제한되어 왔다. 그러나 고령화에 따 른 각종 질환의 유병률의 증가로 전신마취의 위험 성과 수술 자체를 거부하는 경우로 인해, 최근 점막 하층 침윤 조기 위암에서도 심달도의 분류에 따라 점막하층암의 상층에 침윤한 경우에 내시경적 점막 절제술의 가능성이 제시되고 있다.10-13 국내에는 아 직 점막하층을 침범한 조기 위암에 대한 내시경적 절 제술의 체계적인 연구가 거의 없어, 저자들은 조직병 리학적 고찰을 통해 점막하층암 침윤의 심달도(depth of invasion)에 따른 세분류를 시도하였고 각 분류에 대한 림프절 전이, 림프관 혹은 혈관의 침윤, 암의 분 화도, 그리고 함요형 병변의 유무를 분석하여 SM-carcinoma에 대해서도 내시경적 점막절제술의 영역을 확장할 수 있는 가능성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1994년부터 1998년까지 단국대병원에 내원하여 외과적으로 아전 및 전절제술을 시행받은 환자 중, 점막하층 침윤 조기 위암으로 진단된 환자 35명을 대상으로 하여 심달도의 분류와 최종 병리보고서를 통해 조직병리 인자를 분석하였다. 평균 연령은 57.3세였고, 남녀 각각 28명, 7명이었다.
2. 방 법
조기 위암의 진단은 조직학적으로 증명된 경우로 하였다. 최종 병리보고서와 후향적 방법으로 의무기 록, 수술기록을 조사하였다. 최종 병리보고서를 통 해 림프절 전이, 암의 분화도 그리고 림프관 혹은 혈관의 침윤을 분석하였다. 조기 위암의 병리학적 검색은 해부병리학 전문의가 육안으로 조기 위암의 병변으로 결정한 부위에 집중적으로 절편(section)을 넣어 8-10개 이상의 슬라이드를 만들어 충분히 관찰 한 후, 가장 깊은 침윤 부위를 결정하여 조직병리학 적 고찰을 기준으로 하였다. 점막하층 침윤의 심달 도는 저배율 시야의 현미경상에서 분류하고, 상층으 로부터 하층에까지 3등분해서 SM1, SM2, SM3층으 로 구분하였다(Fig. 1, 2). 점막근판(muscularis mu- cosa)으로부터 침윤 부위까지는 Micrometer 단위로 측정하였다(Fig. 3). 심달도에 따른 림프절 전이율, 암의 분화도, 함요형 병변, 림프관 혹은 혈관의 침윤 (Fig. 4)에 관하여 조직병리학적인 고찰을 시행했다.
3. 통 계
심달도의 분류에 따른 림프절 전이율, 림프관 혹 은 혈관의 침윤, 미분화암의 분포율, 함요형 병변의 유무에 대하여 Fisher' s exact test를 이용하여 통계 적 검정을 하였다.
결 과
1. S M - Ca r c in om a 의 심달도에 따른 분포 점막하암 침윤을 저배율 시야의 현미경상에서 점
홍석균 외 8인. 점막하층 침윤 조기 위암에서 심달도의 분류에 의한 조직병리학적 고찰 303
막근판으로부터 침윤의 심달도를 측정해 3등분으로 분류해 상층으로부터 하층까지 구분한 결과 SM1층 12예(40-820 μm, 평균 121.3), SM2층 6예(195- 3,500 μm: 평균 1,167.5), SM3층 17예(369-7,410 μm, 평균 982.9)였다(Table 1, Fig. 1).
2. S M - Ca r c in om a 의 림프절 전이
병리보고서와 수술기록지를 통해 심달도로 측정 한 SM1, SM2, SM3층의 림프절 전이율은 35예 중 7예로 20%를 차지하였다. 각 층별로 림프절 전이율 을 살펴보면, SM1: 2/12 (16.7%), SM2: 2/6 (33.3%), SM3: 3/17 (17.6%), 그리고 SM2+3: 5/23 (21.7%)였
다(Table 1). SM1층에서 SM2+3층에 비해 림프절 전 이율은 낮았으나, 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).
3. SM- Carcinoma의 림프관 혹은 혈관의 침윤 점막하층암의 림프관 혹은 혈관의 침윤은 7예로 20%였다(Fig. 4). 각 층별로 살펴보면, SM1: 3/12 (25%), SM2: 2/6 (33.3%), SM3: 2/17 (11.2%), 그리 고 SM2+3: 4/23 (17.4%)였다(Table 1). 각 층별에 따른 림프절 혹은 혈관 침윤의 유의한 차이는 없었 다(p>0.05).
Fig. 1. Degree of submucosal invasive carcinoma of the stomach. A, B and C indicat submucosal layer and sm1, sm2, sm3 respectively. Small a, b and d indicate mucosal layer, muscularis mucosa, proper muscle layer respectively. Small c indicates 300 μm and divide sm1α from sm1β.
Table 1. Frequency of lymph node metastasis, permeation of lymph vessel and histological type according to the depth of invasion in sm carcinoma
Depth of
invasion Case Mean depth (μm)
LN metastasis (%)
Permeation of lymph vessel (%)
Undifferentiated (%)
Depressed lesion (%) SM1
SM2 SM3 SM2+3
12 6 17 23
121.3 1,167.5 982.9 1,075.2
16.7 33.3 17.6 21.7
25 33.3 11.2 17.4
16.7 33.3 52.9 47.8
67.0 100.0 78.5 85.0 LN, lymph node; SM, submucosal carcinoma.
304 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 3, 2000
4. S M - Ca r c in om a 의 분화도
점막하층암에서 암의 분화도는 고분화암 22예, 미분화암 13예였다. 각 층에 따른 미분화암은 SM1:
2/12 (16.7%), SM2: 2/6 (33.3%), SM3: 9/17 (52.9%), 그리고 SM2+3: 11/23 (47.8%)이었다(Table 1). 심달 도가 깊을수록 미분화암이 많았지만 통계적 유의성 은 떨어졌다(p>0.05).
5. SM- Car cinoma에서 심달도에 따른 함요형 병변의 분포
점막하층암에서 각 층에 따른 함요형 병변의 분 포는 SM1: 6/9 (67%), SM2: 6/6 (100%), SM3: 11/
14 (78.5%), 그리고 SM2+3: 16/20 (80.0%)이었다.
SM1층에서 SM2+3층보다 함요형 병변의 분포율이 적은 경향을 보였지만, 통계적 유의성은 떨어졌다 (p>0.05).
Fig. 2. Submucosal carcinoma of the stomach according to the degree of sm invasion. SM1-the depth of invasion was limited to one third of the sm layer (H&E stain, ×100). SM2-the invasion was limited to two third of sm layer (H&E stain, ×100). SM3-carcinoma invaded close to the proper muscle layer (H&E stain, ×100).
Hong, et al. Analysis of Depth of Invasion in Early Gastric Cancer with Submucosal Invasion 305
고 찰
위는 크게 4층으로 구성되며, 표면에서부터 점막 층, 점막하층, 근육층 그리고 장막층으로 구분한다.
이 중 점막하층은 림프관과 모세혈관이 풍부하여 이곳을 침범한 조기 위암(SM-carcinoma)에서는 점
막층만을 침범한 M-carcinoma보다 림프절 전이 가 능성이 높다. 위(stomach)를 둘러싼 국소 림프절은 보통 12개로 분류하며, 좌측 위동맥 림프절과 총수 간동맥 림프절을 침범할 경우는 특히 혈행성 원격 전이 및 복막에 직접적인 전이가 많아 예후가 불량 한 것으로 되어 있다.14 그래서 SM-carcinoma에서는 내시경적 점막절제술을 완치 목적으로 이용할 수 없었고, 외과적으로 림프절을 포함한 위아전절제 및 전절제술이 표준치료였다. 그러나 평균 수명의 증가 에 따른 위암 발생률의 증가, 조기 검진 시스템의 구축, 그리고 진단 내시경 기구 및 치료 내시경술의 발전은 위암이 많은 일본을 중심으로 SM-carcinoma 에 대해서도 선택적으로 내시경적 점막절제술을 적 용해 좋은 치료 성적을 보고하고 있다.15-18 미소암에 대한 조기 진단율이 높아지고 고령화에 따른 유병 률의 증가로 수술을 할 수 없는 상황(심한 심-신부 전, 중증의 간경변, 뇌졸중, 심한 만성 폐색성 폐질 환 등)에서 주로 상층을 침윤한 SM-carcinoma에 내 시경적 점막절제술을 적용해 좋은 치료효과를 보고 하고 있다.11
점막하층을 침윤한 조기 위암 즉 SM-carcinoma 의 진단은 저배율 시야의 현미경상에서 점막근판 뒤로 침윤하는 암세포를 확인하는 것이 필수적이다.
점막근판이 없는 림프소절(lymph follicle) 안으로 암세포가 있는 경우 심달도는 소절의 양쪽 측면에 서 존재하는 근판으로부터 측정하며, 암세포가 없는 점액결절(mucus nodule)은 SM-carcinoma의 한 부분 으로 간주한다. 내시경적 점막절제술로 얻은 조직에 서 때때로 불순물(artifact)로 인해 진단이 어려울 때 도 있으나, 직경 100 μm 이상의 소동맥 주위 암세 포의 존재는 강하게 점막하층의 침윤을 시사하여 SM-carcinoma로 진단할 수 있다.19 SM-carcinoma는 심달도에 따라 3등분으로 분류해 상층으로부터 하 층까지 SM1, SM2, SM3층으로 구분하며, SM1층은 다시 점막근판에서 300 μm까지 침윤한 경우를 SM1α, 300 μm에서 점막하층의 1/3까지 침윤한 경 우를 SM1β로 더 세분화하기도 한다. SM3층은 암 세포가 proper muscle layer 가까이 침윤한 경우며, SM2층은 점막하층의 1/3에서 2/3에 해당한다. SM1 α와 SM1β를 세분화하는 이유 중 하나는 내시경적 Fig. 3. The measurement of depth of invasion. We mea-
sured the length of invasion from muscularis mucosa to invasion site of tumor cell by micrometer unit.
Fig. 4. The permeation of lymphatic ducts or vessels. Permeation of lymphatic duct or ves- sels are observed in submucosal layer (H&E stain, ×400).
306 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
점막절제술의 견지에서 보면, 점막근판으로부터 300 μm까지 침윤한 경우 림프절 전이율이 거의 없 거나, 점막침윤암과 림프절 전이율이 유사한 고분화 암으로 내시경적 점막절제술을 적용해 좋은 성적을 기대할 수 있기 때문이다. SM1층만 침범한 조기 위 암은 림프절 전이율이 6-8%로 낮고, 다음 조건을 충 족시킬 때 림프절 전이율이 더욱 낮아지기 때문에 SM1층의 의미는 크다고 하겠다. 즉 조기 위암의 분 화도가 높고, 함요형 병변이 없고, 림프관 혹은 혈관 의 침윤이 없고, 병변의 크기가 작을 때 림프절 전 이율이 더욱 낮아질 수 있다.
조기 위암에서 림프절 전이는 예후에 큰 영향을 미치며 내시경적 점막절제술에 의한 완치에 있어서 장애요인의 하나이다. 일본에서의 연구에 의하면 조 기 위암 592예에서 림프절 전이율은 대략 13%이며, M-carcinoma (339예): 2.7%, SM-carcinoma (253예):
23%로 보고하고 있으며, SM-carcinoma에서 심달도 에 의한 각각의 전이율을 보면, SM1α: 6.3%, SM1 β: 16.7%, SM2: 15.1%, SM3: 22.7%로 보고하고 있 다.20 국내의 보고를 보면 M-carcinoma: 6.6%, SM- carcinoma: 22.8%의 림프절 전이율을 나타내고 있 다.5 본원의 SM-carcinoma (35예) 연구 결과에서 SM1층이 SM2+3층에 비해 림프절 전이율이 낮은 경향을 보였지만, 모집단의 수가 적어 통계적으로 유의하지는 않지만 림프절 전이율에 있어서 암세포 침윤의 심달도가 중요한 인자라고 생각된다.
점막하층에는 소동맥과 림프관이 비교적 풍부하 여 이 구조물을 침범할 경우 림프절 전이의 가능성 이 높다.14 심달도에 따른 림프관 혹은 혈관의 침윤 에서 유의한 차이는 없으나, 일본의 한 연구에 의하 면 림프절 전이와의 상관성을 보고하고 있다.20 본원 의 결과도 모집단의 수는 적지만 이와 유사한 결과 를 보여 주어 림프관의 침범이 있을 때가 그렇지 않 을때보다 림프절 전이 가능성이 높음을 시사했다.
위암의 조직학적 유형은 로렌 분류에 의해 장형 (intestinal type)과 미만형(diffuse type), 크게 2개의 아형으로 나눈다. 장형에는 고분화선암 혹은 중등도 분화선암과 유두상(Papillary)선암이 포함되며, 미만 형에는 미분화, 점액성 그리고 인환세포(signet ring cell) 선암이 속한다.14 SM-carcinoma에서 SM1보다
는 SM2에서, SM2보다는 SM3에서 미분화암의 빈 도가 높으며, 림프절 전이도 많은 것을 보고하고 있 다.14,19,20 이는 본 연구에서도 비슷한 양상을 보여주 었다.
일반적으로 암세포 병변의 크기가 클수록 림프절 전이율은 높다.5,14,19,20 이는 림프관과 소동맥이 풍부 한 점막하층을 침범할 가능성이 높기 때문이다. 일 본의 또다른 연구에 의하면 대부분의 경우 첫째, 직 경 2 cm 이하의 M-carcinoma, 둘째, 융기된 직경 1 cm 이하의 SM-carcinoma의 조기 위암에서 림프절 전이는 거의 없는 것으로 보고하고 있다.9,14,18 조기 위암은 일본 소화기내시경학회에서 정한 내시경적 으로 관찰되는 모양에 따라 보통 3형으로 분류한 다.12 I형(융기형), II형(표면형), 그리고 III형(함요 형). II형은 다시 IIa(표면융기형), IIb(표면평탄형), 그리고 IIc(표면함요형)로 세분화하며, IIc형는 함요 정도에 따라 IIc-미란형(erosive)와 IIc-궤양형(ul- cerative)으로 더 세분화할 수 있다. 이중 가장 많은 병변의 형태는 복합형태인 IIa+IIc형이다. 내시경적 치료에 있어서도 I, IIc-미란형이 IIa+IIc, IIc-궤양형 보다 더 효과적인 것으로 보고하고 있다.11 본 연구 에서도 SM1층에서 SM2+3층보다 함요형 병변의 존 재 빈도가 적은 경향을 보였다.
이상의 고찰을 종합해 보면, 림프절 전이와 조직 병리학적 형태와의 연관성은 점막하층의 침윤 정도 인 심달도, 암세포 병변의 크기, 조직학적 유형, 림 프관 침습 유무, 그리고 공존하는 함요형 병변의 유 무 등이다. 림프절 전이가 있는 SM1-carcinoma의 특징은 육안상 궤양이 있는 함요형, 그리고 미분화 암을 보이며, 림프관 침습도 일부 있었다.13 림프절 전이가 없는 SM-carcinoma의 특징은 직경 1 cm 이 하, 조직학적으로 고분화선암이면서 미분화암 요소 가 전혀 없고, 현미경상 점막근판으로부터 300 μm 이내의 침윤, 맥관 침윤이 없을 때이다.21 상기와 같 은 조건이 SM-carcinoma에서는 림프절 전이율이 점 막암과 유사하므로 적극적으로 내시경적 점막절제 술의 적응이 될 수 있음이 시사되고 있다. 본 연구 의 한계는 다른 연구와 달리 모집단의 수가 적어 통 계적으로 유의한 차이는 없었지만, 점막하층 침윤 암의 조직병리학적 고찰의 필요성이 있다고 판단된
홍석균 외 8인. 점막하층 침윤 조기 위암에서 심달도의 분류에 의한 조직병리학적 고찰 307
다. 본 연구 결과가 향후 다기관적 연구의 축적을 위한 시발점이 되리라 생각된다.
결론적으로 본 연구에서도 SM1층의 경우에 SM2, SM3층에 비해 림프절 전이, 미분화암이 적은 경향을 보였지만, 모집단의 수가 적어 통계적으로 유의한 차이는 없었다. SM1 혹은 SM상층 침윤의 조기 위암에서 내시경적 점막절제술의 가능성을 제 시하기 위해서는, 향후 모집단의 수를 확대한 다기 관적 연구의 축적이 필요하다고 생각된다.
요 약
목적: 점막하층 침윤 조기 위암에서 심달도의 세 분류를 시도하여 상층부 침윤 암에서 점막절제술의 가능성을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1994년 부터 1998년까지 단국대병원에서 외과적으로 아전 및 전절제술을 시행하여 점막하층 침윤 조기 위암 으로 진단된 환자를 대상으로 심달도의 분류와 최 종 병리보고서를 통해 조직병리학적 인자를 후향적 으로 분석하였다. 결과: 점막하층암 침윤을 3등분으 로 분류해 상층으로부터 하층까지 구분한 결과 SM1층 12예(40-820 μm, 평균 121.3), SM2층 6예 (195-3,500 μm: 평균 1,167.5), SM3층 17예 (369-7,410 μm, 평균982.9)였다. 병리보고서와 수술 기록지를 통해 심달도로 측정한 SM1, SM2, SM3층 의 림프절 전이율은 35예 중 7예로 20%를 차지하였 다. 점막하층암의 림프관 혹은 혈관의 침윤은 7예로 20%였다. 점막하층암에서 암의 분화도는 고분화암 22예, 미분화암 13예였다. 각 층에 따른 미분화암은 SM1 2예, SM2 2예, SM3 9예였다. 결론: 점막하층 침윤 조기 위암에서 심달도의 세분류를 시도하여 점막하층의 상층에 침윤한 SM1층의 경우에 그 이 하의 SM2, SM3층에 비해 림프절 전이나, 미분화암 이 적은 경향을 보였으나, 모집단의 수가 적어 통계 적으로 유의한 차이는 없었다. 점막하층암의 유의한 조직병리학적 고찰을 위해선 향후 다기관적 연구의 축적이 필요하다고 생각된다.
색인단어: 점막하층 침윤 조기 위암, 심달도의 세분 류, 내시경적 점막절제술
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