대한소화기학회지 2007;50:242-248 □ REVIEW □
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Correspondence to: Min-Chan Kim, M.D.
Department of Surgery, Dong-A University College of Medi- cine, 1, Dongdaesin-dong 3-ga, Seo-gu, Busan 602-715, Korea Tel: +82-51-240-2643, Fax: +82-51-242-3506
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감시림프절 생검을 이용한 최소침습수술
동아대학교 의과대학 외과학교실
김 민 찬
Minimally Invasive Surgery Based on Sentinel Node Biopsy for Gastrointestinal Cancer
Min-Chan Kim, M.D.
Department of Surgery, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
Sentinel lymph node biopsy has been found to be highly effective in correctly predicting the nodal status of mel- anoma and breast cancer patients. Recently, individualized surgical treatments based on the actual metastatic status have been introduced in patients with melanoma and breast cancer. Although several promising results of ex- tensive lymph node dissection have been reported in the field of gastrointestinal (GI) cancer, prognostic benefits of extensive surgery are still not validated by prospective randomized trials. Many feasibility studies favoring sen- tinel node biopsy in various organs have been reported. Although more evidence from large-scale multicenter clin- ical trials is required, sentinel lymph node mapping might be also widely acceptable for GI cancer. (Korean J Gastroenterol 2007;50:242-248)
Key Words: Sentinel lymph node; Gastrointestinal cancer; Minimally invasive surgery
서 론
소화기암의 가장 중요한 치료는 원발 종양과 림프절 절제 이다. 조기 암의 환자들 중 림프절 전이 가능성이 거의 없는 경우에서는 비수술 종양 절제술, 즉 내시경점막절제술을 통 해 원발 종양을 제거할 수 있으며1,2 그 이상의 환자들에서 는 수술 치료인 원발 종양 절제와 전이 혹은 전이 가능성이 있는 림프절의 광범위한 절제가 필수다.
하지만 여러 소화기암에서의 광범위 림프절 절제술은 아 직도 논란의 여지가 있다. 경험적으로 시행하였던 림프절 절제술은 림프절 전이에 대한 후향 자료를 토대로 각 소화 기암에서 어느 정도 표준화된 림프절 절제의 기준이 정해져 있기는 하지만 대규모 전향 연구들에서 광범위 림프절 절제
에 대한 생존율 향상을 증명하지 못하였고3,4 현실적으로는 보이지 않는 미세전이에 대한 우려로 보다 더 광범위한 원 발 종양 절제와 림프절 절제를 흔히 시행한다.
최근 조기 소화기암의 발생 빈도가 증가함에 따라 암의 근치 치료뿐만 아니라 장기 절제에 따른 기능 저하와 이로 인한 삶의 질 변화에 대한 일반인의 관심이 증가하였다.5 또 한 광범위한 원발 종양 절제와 림프절 절제는 높은 합병증 을 유발하여 수술 직후 환자에게 큰 고통을 초래하였다.
이런 면에서 악성 흑색종과 유방암 환자에서부터 시작된 감시림프절의 개념은 근치적으로 암을 치료하면서 원발 장 기를 보존하고 림프절 절제를 최소화할 수 있다는 면에서 매우 매력적이고 이상적인 치료법일 수 있다.6-9 다시 말해 각 질환의 병기에 따른 일률적인 표준화 치료에서 각 환자
김민찬. 감시림프절 생검을 이용한 최소침습수술 243
Fig. 1. Intraoperative findings of sentinel node biopsy for gastric cancer. The sentinel node is located on left gastric artery.
의 특성을 고려한 맞춤치료(individualized therapy)가 가능하 게 된 것이다.
이에 저자는 감시림프절의 기본 개념, 각 소화기암에서의 감시림프절 생검의 현황 그리고 임상 적용의 가능성 및 감 시림프절의 한계 등에 대하여 서술하고자 한다.
감시림프절의 기본 개념과 생검 술기
감시림프절은 원발 종양에서 가장 처음으로 배액되는 림 프절을 의미한다.6 모든 소화기암에서 감시림프절은 이론적 으로 반드시 존재하고 원발암과의 거리와는 관계없이 어느 곳에서도 존재 가능하며 감시림프절이 발견되었다는 의미 는 원발 종양에서 처음 배액되는 림프절의 위치를 알게 된 것이고 감시림프절에는 암 세포가 이미 전이되어 있었을 수 도 있고 아직 전이가 되지 않을 수도 있다는 사실을 숙지하 여야 한다. 그러므로 정맥으로 종양에 특이적으로 결합하는 방사선동위원소를 주사하여 원발 종양과 전이 림프절을 찾 아 수술하는 방사선동위원소유도 수술(radio-guided surgery) 의 개념과는 큰 차이가 있다.10
많은 외과 의사들은 감시림프절의 개념을 언급할 때 “도 약 전이(skip metastasis)”에 대한 우려를 하게 되는데11,12 감 시림프절을 발견하였으나 다른 곳에 전이가 있을 것이라는 우려이다. 그러나 엄밀하게는 이러한 경우는 감시림프절 생 검의 위음성에 해당하는 것으로 본질적으로 감사림프절의 개념으로는 도약 전이된 림프절이 처음으로 배액되는 림프 절인 경우 바로 이 림프절을 정확히 찾아내는 것이 일차 목 적이고 감시림프절 개념에 부합하는 것이라 할 수 있다. 예 를 들어, 하부 조기 위암의 환자에서 감시림프절이 제2군 림프절인 lymph node #7 (left gastric artery)에 위치한 경우 이 환자의 감시림프절은 해부학적인 위치로는 제2군 림프
절이지만 기능적으로는 제2군 림프절인 LN #7이 제1군 림 프절이었다는 해석이 가능하다. 그러므로 LN #7의 감시림 프절을 정확히 생검할 수만 있다면 도약 전이가 감시림프절 생검에 걸림돌은 될 수는 없고 단지 기술적으로 해결되어야 할 문제다(Fig. 1).
감시림프절을 찾기 위해서는 염료(dye)와 방사선교질(ra- dioisotope)을 이용하는데 대부분 소화기암에서는 이러한 물 질을 내시경을 이용하여 점막하 주입(submucosal injection) 하는 방법이 표준 수기이다. 하지만 식도, 위, 결장 및 직장 의 해부학적인 구조 및 림프절 전이 양상의 차이로 인해 방 법을 달리 하여야 하는데 식도와 직장의 경우는 염료 단독 으로는 감시림프절 생검에 한계가 있다. 예를 들어 식도는 검은 색소 침착이 있는 림프절이 많으며 직장은 골반 강 내 고정되어 있어 골반 강 내 해부학적인 구조를 손대지 않고 는 실시간으로 염료의 주행을 관찰할 수 없기 때문이다.13 또한 염료와 방사선교질 모두 입자 크기의 차이가 커서 원 발 종양의 점막하에서 감시림프절까지 도달하는 시간 차이 를 반드시 고려해야 한다.14,15 일반적으로 염료는 입자의 크 기가 작아 매우 빠른 시간(10-30분) 내 감시림프절에 도달하 고 방사선교질은 비교적 느리게 움직인다(16-24시간). 또한 방사선교질을 사용하는 경우는 수술 중 감마선 탐지기라는 특수한 장비가 추가로 필요하다. 그러므로 이러한 기구의 원리를 충분히 이해하고 실제 수술 중 사용에서도 추가 학 습 곡선이 필요하다.16
감시림프절 생검 후 병리조직 검사는 대부분 한 림프절을 삼등분 하여 동결 조직 검사, 최종 조직 검사 및 RT-PCR를 위하여 사용하고 동결 조직 검사와 최종 조직 검사는 H&E 염색과 면역조직화학 검사로 림프절 전이와 미세전이를 판 독한다(Fig. 2).
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Fig. 3. Current protocol for sentinel lymph node mapping for gastric cancer using the dual tracer method (Keio University Hospital).18 SLN, sentinel lymph node.
Fig. 2. Pathologic preparation of sentinel node.
IHC, immunohistochemistry.
각 소화기암에서 감시림프절 생검의 연구 현황 및 임상 적용
1. 위암소화기암의 감시림프절 생검에 대한 연구가 가장 활발히 시행된 분야이다. Kitagawa 등은 발견율 95.2%, 평균 감시림 프절 3.6개, 민감도 91.7로 보고하였고17 국내에서도 발견율 93.5-94%, 평균 감시림프절 2-4.4개, 민감도 78.6-84.6%를 보 고하였다.18,19 또한 최근 표준화된 감시림프절 생검에 대한 protocol이 제안되었다(Fig. 3).13 일본과 한국 등 위암 특히
조기위암의 빈도가 높은 나라에서 주로 연구가 시행되었으 며 최근 점막하암 환자에서 감시림프절의 위치가 림프절 node #6과 14v에서 확인되었고 이들 림프절에 전이가 확인 되어 일본 위암 권고 치료안에 의한 위절제술과 변형 림프 절 절제(D1+β)로는 충분한 치료가 될 수 없음을 확인하였 다. 이것은 맞춤형 수술의 중요성이 더 강조되어야 하는 이 유다.20
다른 장기와 달리 위암 환자의 감시림프절 생검에서 강조 되는 또 다른 개념은 sentinel lymphatic basin이라는 개념이 다.21 개개의 림프절 생검이 아닌 주로 위 주변의 혈관과 일 부 대망에 포함된 림프절을 전체적으로 제거하여 몸 밖에서 감시림프절을 확인하는 기술로서 대규모 전향 연구 결과가 나오기 전 임상 적용이 유용할 것이다. 이것은 감시림프절 생검의 위음성을 보안할 수 있고 기술적인 면에서 좀 더 수 월한 방법이라 생각한다. 그러므로 근위위절제술, 유문부보 존 위절제술, 쐐기절제술 등의 정확한 적응증이 sentinel lymphatic basin의 개념하에 각 환자 개인별로 임상 적용이 어느 정도 가능할 것이다(Fig. 4).22
또한, 최근 조기위암 환자에서 복강경위절제술이 활발하 게 시행되어 개복술에 비해 많은 장점들이 보고되었고23,24 국내에서도 2006년 1,800명 이상의 환자에서 시행되었다.
이로 인하여 복강경위절제술과 감시림프절 생검을 함께 시 행하여 기능보존수술(function preservation surgery)와 최소침
Kim MC. Minimally Invasive Surgery Based on Sentinel Node Biopsy for Gastrointestinal Cancer 245
Fig. 6. Preoperative lymphoscintigraphy of esophageal cancer.
Fig. 4. Modified surgery for cT1N0 gastric cancer with sentinel basin dissection. (A) Limited proximal gastrectomy. (B) Pylorous pre- serving segmental gastrectomy. (C) Wedge resection.
Fig. 5. Laparoscopic sentinel node biopsy using dye and radioi- sotope. Two sentinel nodes are seen in perigastric area.
습수술(minimally invasive surgery)를 함께 실현하고자 하는 목적으로 초기 연구들이 시행되고 있다. 염료를 이용한 연 구에서 민감도가 100%였으며25 국내에서도 염료와 방사선 교질을 함께 이용하여 민감도가 100%였다(Fig. 5).26 앞으로 개복 감시림프절에 대한 연구와 함께 복강경하 감시림프절 생검에 대한 기술적인 연구가 매우 활발히 진행되리라 예상 하며 기술적인 부분만 보안된다면 원발 위암은 쐐기절제술 로 림프절 절제는 sentinel lymphatic basin dissection으로 축 소할 수 있을 것을 조심스럽게 예상한다.
2. 식도암
식도암의 감시림프절 생검은 앞서 언급한 해부학적인 이 유로 대부분 Tc-99m tin colloid을 이용하여 수술 전날 내시 경을 이용하여 점막하에 주입하고 3시간 후 림포신티그램 을 촬영한다.21 위암과는 다르게 식도암 림프절 전이는 경부
에서 복강 내까지 다양한 방향으로 광범위하게 이루어져 수 술 전 림포신티그램이 보다 유용한 것으로 되어 있으나(Fig.
6)20 다양한 림프절 전이 방향과 서양에서는 조기식도암이 흔하지 않아 감시림프절 연구는 매우 제한적이다.
식도암의 고전 수술 방법은 경흉식도절제술과 광범위한 림프절 절제이지만 해당 술식의 합병증이 비교적 높고 경부 식도암의 복부 림프절 절제와 하부 식도암의 경부 림프절 절제는 생존율 향상면에서 아직 이견이 많다.27,28 그러므로 하부 조기식도암 특히 바렛 식도암의 경우 감시림프절로 경 부 혹은 흉부 림프절 절제술을 생략할 수 있을 것이라는 제 안에 많은 관심이 집중되고 있다(Fig. 7).29
3. 결직장암
비교적 여러 나라의 다양한 연구자들에 의하여 결직장암
246 대한소화기학회지: 제50권 제4호, 2007
Fig. 7. Modified surgery for carcinoma of esophagogastric junction with sentinel basin dissection.
Fig. 8. Aberrant lymphatic drainage of colon cancer.
의 감시림프절에 대한 연구가 이루어졌고 다양한 방법과 다 양한 염료와 방사선교질을 이용한 연구 결과들이 보고되었 다. Bilchik30와 Saha 등31에 의하면 감시림프절 생검은 생염 료와 방사선교질을 함께 이용하여 정확한 병기 결정에 도움 이 되고 불필요한 림프절 절제로 인한 합병증을 줄일 수 있 었다. 결장암 환자의 13-36%에서 병기가 상향(upstaging)되 었다.32 결장암에서 감시림프절의 의의는 결장암의 위치에 따른 절제 범위의 결정에 있다(Fig. 8). 즉, 감시림프절 생검 으로 원발암에서 이상림프관배액(aberrant lymphatic draina- ge)을 확인하여 절제 범위를 새롭게 설정해야 되는 경우가 발생한다.
직장암에서 골반외측림프절에 대한 광범위한 절제는 자 율 신경 손상에 의한 환자의 삶의 질의 측면에 영향을 미친 다. 감시림프절 생검을 통한 제한적인 골반외측림프절 절제 술이 이론적으로 매우 유용한 술기일 수 있으나 이를 뒷받 침할 기초 연구가 부족하다.33
최근 결장암 환자의 감시림프절 연구가 전향 다기관연구 로 발표되었으나 위음성률이 54%로 매우 실망적이었다.34 하지만 이 연구의 단점은 진행암이 너무 많이 포함되어 있 었고 학습 곡선을 극복하기 전의 환자가 포함되었으며 복강 경수술도 포함한 점이었다. 또 다른 다기관 연구에서는 고 식적인 수술법으로 위치에 따라 절제한 대조군보다 감시림 프절 생검을 고려한 절제술 환자군에서 약 10.7%의 병기의 상향 이동이 되는 것으로 나타남으로 큰 반향을 일으켰 으며35 특히 2기 병기 환자에서 더 큰 의의가 있는 것으로 예상되고 있다. 현재 보다 잘 준비된 다기관 전향연구가 진 행되고 있어 결과를 기다려 본다.
소화기암에서 감시림프절 생검의 제한점
감시림프절 생검을 처음 시행하여 임상 치료에 적용한 유 방암이나 악성 흑색종에 비하면 술기가 비교적 번거롭다.
특히 방사선교질을 이용하는 경우 여러 관련 과에 협조를 구해야 하고 수술 시간이 길어지고 조직에 방사선이 존재하 여 처리가 까다롭다. 내시경을 이용한 점막하 주입도 수술 이 예정된 환자에서 적지 않게 번거로운 부분이다. 암 환자 를 수술하는 외과의사의 측면에서 복잡하고 번거로운 술식 에 큰 부담을 느끼기는 것이 사실이고 명확한 결론이 나오 기 전까지 순수 연구목적을 제외하고 이러한 추가 시술에 흥미를 가지지 못하게 된다. 또 다른 제한점은 감시림프절
김민찬. 감시림프절 생검을 이용한 최소침습수술 247
생검의 수기가 아직 확립되어 있지 않다는 사실이다. 위암 을 제외하고는 각 소화기암에 따른 염색법과 방사선교질의 종류 선택과 주입 방법 및 주입 시기들이 확립되어 있지 않 다. 또한 초기 학습 곡선을 극복한 병원이 제한되어 있어 지 속적인 연구가 어렵고 이에 따라 feasibility study의 결과를 낼 수 있는 병원의 수가 적다. 이것은 대규모 전향 다기관 연구를 힘들게 하는 원인이 될 수 있다. 그리고 마지막으로 는 병리 검사가 각 나라 각 병원마다 상이하여 감시림프절 생검 결과를 서로 비교하기 곤란하다. 원발 종양과 감시림 프절 및 비감시림프절에 절단 간격의 차이와 염색 방법의 차이로 침윤도 결정과 림프절 전이 진단율에 큰 차이를 보 이기 때문이다. 그러므로 이에 대한 표준화가 필요하다.
맺음말
소화기암에서 감시림프절을 이용한 최소침습수술은 매우 흥미롭고 어쩌면 향후 소화기암 수술의 원칙을 바꿀 수 있 는 방법일 수 있다. 그러나 이러한 개념의 수술이 보편화되 기 위해서는 다기관 전향 연구 결과가 필요하다. 위암과 결 직장암은 이러한 연구 결과를 기다려 보아야 할 것이고 식 도암은 순수 연구 목적의 시도가 가능할 것이다. 진료 현장 에서 암 환자를 직접 대하는 외과 의사로서 기존 수술 방법 의 변화를 두려워하기보다 질병의 근치와 환자의 삶의 질을 위해 끊임없이 새로운 개념의 치료 방법을 시도하고 연구자 들 간의 신뢰를 바탕으로 하는 공동 연구가 반드시 필요하 다.
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