압박 동종 해면골이식술 및 대퇴방형근육경 골이식술을 이용한 대퇴골 경부 골절 불유합의 치료
순천향대학교 의과대학 정형외과학교실
임수재∙유재호∙서유석∙황은천
목 적: 대퇴골 경부 골절 불유합의 치료로서, 골흡수 부위의 압박 동종골 이식술 및 대퇴방형근육경 골이식술을 시행하여 임상적 치료의 경험을 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 1998년 3월부터 2002년 6월 까지 대퇴경부의 골절 환자 중, 비관혈적 도수정복 및 다발성 핀 삽 입술을 시행 받은 후 발생한 불유합으로 인하여 본원에 내원한 9예의 환자를 대상으로 골흡수 부위의 압박 동종 골 이식술 및 대퇴방형근육경 골이식술을 시행하였다. 추시기간은 55개월에서 107개월 이었으며 평균 추시 기간 은 85개월 이었다. 임상적 결과의 평가는 Harris hip score를 측정하였고, 방사선학적 검사를 3개월 간격으로 시행하여 골유합 여부를 확인하였다.
결 과: 최종 추시상 모든 예에서 성공적인 골유합을 얻을 수 있었다. 골유합에 걸린 시간은 평균 6.4개월(5�8개 월)이었다. Harris hip score는 수술 전 평균 58점(43�72점)에서 최종 추시상 평균 89점(83�94점)으로 향상 되었으며, 수술 전 보통 1명, 불량 8명에서 최종 추시시 우수 5명, 양호 4명으로 분류되었다.
결 론: 대퇴골 경부 골절 불유합의 치료로서 골흡수 부위의 압박 동종골 이식술 및 대퇴방형근육경 골이식술을 시행하는 술식은 골다공증이 상대적으로 심하지 않은 연령대에서, 대퇴골두를 보존하는 장점이 있어 대퇴골 경부 골절 불유합의 유용한 치료 방법이라고 사료된다.
색인 단어: 대퇴골 경부 골절, 불유합, 압박 동종 해면골이식술, 대퇴방형근육경 골이식술
Treatment of Nonunion of Femoral Neck Fracture Using Impacted Cancellous Allograft and Quadratus Femoris
Pedicle Bone Graft
Soo-Jae Yim, M.D., Jae-Ho Yoo, M.D., Yu-Seok Seo, M.D., Eun-Chun Hwang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang Bucheon Hospital, The University of Soonchunhyang, Seoul, Korea
Purpose: This study is attempted to evaluate the effects of impacted cancellous allograft and quadratus femoris pedicle bone graft in the management of nonunion of femoral neck fracture.
� Address for Correspondence : Soo Jae Yim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang Bucheon Hospital, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon-si, Gyeonggi-do, 420-767, Korea Tel : 82-32-621-5260 Fax : 82-32-621-5018, E-mail : [email protected]
서 론
대퇴골 경부 골절은 노인층 인구의 증가, 자동차 사고 및 스포츠 손상의 증가로 외상 빈고가 증가함 에 따라 그에 따른 골절의 빈도도 증가하는 추세이 다. 대퇴골 경부 골절의 치료 목표는 골편의 정확한 해부학적 정복과 견고한 내고정술을 실시하여 골유
합의 촉진과 아울러 조기 거동을 가능케 하며, 무혈 성 괴사 등의 합병증을 감소시키는 것이다. 그러나 수술 후에도 해부학적인 혈행상의 특이성으로 대퇴 골두의 무혈성 괴사, 불유합 등의 합병증을 초래하 는 경우가 많다. 대퇴골 경부 골절의 불유합의 치료 방법으로는 여러 형태의 골이식술을 동반한 골유합 술, 절골술, 인공관절 치환술과 관절 유합술 등이 있
Materials and Methods: Between March 1998 and June 2002, 9 patients were treated with impacted cancellous allograft and quadratus femoris pedicle bone graft. All cases were nonunion from displaced transcervical fracture had been treated with closed reduction and multiple pin- ning. The average age of the patient was 38 years old (range, 29~51), and mean duration of fol- low-up was 85 months (range, 55~107). Clinical results were evaluated with Harris hip score and bone union was evaluated with 3 months interval radiographs.
Results: We obtained bone union in all cases. Mean duration of time to get union was 6.4 months (range, 5~8). Mean Harris hip score improved from 58 points (range, 43~72) preopera- tively to 89 points (range, 83~94) at the last follow-up. 1 patient was rated fair and 8 patients were rated poor preoperatively, and 5 patients were rated excellent and 4 patients were rated good at the time of last follow up.
Conclusion: Impacted cancellous allograft and quadratus femoris pedicle bone graft is thought to be good treatment option of the nonunion of the femoral neck fracture for the patient with rela- tively good bone quality, because it can save the femoral heads.
Key Words: Femoral neck fracture, Nonunion, Impacted cancellous allograft, Quadratus femoris
pedicle bone graftFig. 1. (A) (B) Preoperative radiographs of 43 years old male patient. He had undergone osteosynthesis with 3 cannu- lated screws, 8 months ago. He complained of persistent right hip pain and limitation of hip motion.
Radiographs show progressive osteolysis of the right femoral neck which corresponds to nonunion.
A B
으며5,7,8,20,23), 환자의 나이, 활동도, 대퇴골두의 생존 여부, 경부의 골 흡수 정도와 불유합 기간 등에 따라 그 치료 방법이 결정된다18).
본 연구는 대퇴골 경부 골절에서 비관혈적 도수 정 복 및 다발성 핀 삽입술을 시행한 환자에서 불유합으 로 본원에 내원한 9예의 환자들을 대상으로 고관절 을 보존하면서 골절을 유합시키는 방법으로 골흡수 부위에 압박 동종 해면골이식술과 대퇴방형근육경 골 이식술19)로 구성되는 술식을 적용한 결과에 대해 보고하면서, 임상적 측면에서의 적응증, 문제점 및 합병증에 대한 분석 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1998년 3월부터 2002년 6월까지 본원에서 대퇴골 경부 골절로 입원하여 비관혈적 도수정복 및 다발성 핀 삽입술을 시행받은 68예 중 불유합이 발생한 9예 를 연구 대상으로 하였다. 방사선학적으로 골절부위 의 점진적인 골용해 소견이 보이거나, 추시상 고정실 패, 골두천공 및 내반 변형등을 동반하면서, 임상적 으로 서혜부에 동통, 특히 체중 부하시 동통을 호소 하는 경우를 불유합이라 진단하였다(Fig. 1).
불유합 9예 중, 성별로는 남자가 7예, 여자가 2예 였으며 연령은 29세에서 51세로 평균 38세였다. 해
Fig. 2. (A)-(E) Illustration of the surgical technique of impacted cancellous bone graft and quadratus femoris pedi- cle bone graft.
A B
C D
E
부학적 골절의 위치는 모든 예에서 경부 중간에서의 골절이었으며, Garden 분류상 제 3형이 5예, 제 4 형이 4예였으며, Singh Index 기준으로 Ⅳ형 3예, V형 2예, Ⅵ형 4예의 분포를 보였다. 비관혈적 도 수 정복 및 다발성 핀 삽입술 후 모든 예에서 방사선 학적으로 골절부의 가골 형성이 없거나, 가골에 의 한 골절부의 가교형성이 없었고(Fig. 2A), 운동제 한 및 동통, 외전근 약화 등의 장애를 보이고 있었 다. 골유합을 위한 수술시 첫 번째로 불유합된 대퇴 경부부위에서 골파편, 육아조직, 섬유막을 철저히 제거하였으며 제거시 골두 및 경부에서 추가로 천공 이 되지 않도록 주의하였다(Fig. 2B). 다음 단계로 대퇴골 경부의 골결손 부위에 동종 해면골을 망치와
bone impactor를 이용하여 단단하게 충진하였는 데(Fig. 2C), 이 때 사용된 동종 해면골은 일차성 인공고관절 치환술시 얻은 저온냉동(-75�C)된 대 퇴골두를 사용하였다. 골 결손부위가 완전히 단단하 게 충진된 후 대퇴방형근육경 골을 대퇴 전자간부위 에서 분리하여 대퇴골두와 경부 후방으로 이동시킨 후 대퇴골 전자간부에 나사못을 이용하여 단단하게 고정하였으며(Fig. 2D) 근육경 골과 대퇴경부사이 의 공간에도 동종 해면골을 이용하여 단단하게 충진 시켰다(Fig. 2E). 임상적으로 골절부위에 통증과 압통이 없고 방사선학적으로 골절선에 간격이 없고, 골소주가 골절부위를 건너간 상태를 유합으로 정의 하였다. 임상적 평가는 Harris hip score를 사용하
Fig. 4 (A) (B). Radiographs at the time of 24 months show callus formation and complete bone union.
Fig. 3 (A) (B). Anteroposterior (A) and lateral (B) radiographs at the time of operation. Impacted cancellous allograft
& quadratus femoris pedicle bone graft was done.
A B
A B
여 90점 이상을 우수, 80�89점을 양호, 70�79점 을 보통, 70점 미만을 불량으로 평가하고, 하지 길이 의 차이를 측정하였다. 3개월 간격으로 방사선학적 검사를 시행하여 골 유합시기를 평가하였고, 대퇴 골두 무혈성 괴사증, 관절 운동의 제한, 술후 감염등 의 합병증을 조사하였다.
결 과
골 이식술 시행 후 평균 추시기간 85개월(55�
107개월)동안 관찰 결과 모든 예에서 성공적인 골 유합을 얻을 수 있었다(Fig. 3, 4). 골 이식술 후 골 유합에 걸린 시간은 평균 6.4개월(5�8개월)이었으 며, Harris hip score는 수술 전 평균 58점(43�
72점)에서 수술 후 평균 89점(83�94점)으로 향상 되었다. 수술 전에는 보통이 1예이고 나머지 8예에 서 모두 불량으로 평가되었고, 수술 후에는 우수가 5예, 양호가 4예로 평가되었다. 하지 부동은 술전 평 균 1.2 cm (0.5�2.0 cm) 단축에서 최종 추시상 0.7 cm (0.5�1.5 cm) 단축으로 감소하였다. 수술 후 창상감염이나 동종 해면골 이식에 의한 면역학적 반응은 없었고 관절 운동의 제한을 보이거나 대퇴골 두 무혈성 괴사가 발생한 예는 없었다.
고 찰
대퇴골두 무혈성 괴사 및 불유합은 대퇴골 경부 골절 후의 대표적 합병증이다. 대퇴골 경부 골절은 해부학적으로 골막이 얇고 골막 내층이 없어 골막성 신생골 형성이 이루어지지 않고 단지 골수성 가골형 성으로 인해 골유합이 이루어지며 관절강내 골절이 므로 관절액이 석회침착을 지연시키고 혈종에 의한 골두 혈행의 압박등의 원인으로 인하여 무혈성 괴 사, 불유합 등의 합병증이 빈발하는 특성이 있는 골 절이다11).
대퇴골 경부 골절의 내고정술후 불유합의 빈도는 0~34% 로 알려져 있고, 대퇴골두 무혈성 괴사는 7~84%로 보고되고 있으나 저자마다 차이는 있는 것으로 알려져 있으며12,16,21,25), 불유합의 원인으로서 는 일반적으로 골절의 정확한 정복이 되지 않아 안
정성이 떨어지고, 심한 골다공증으로 인하여 골절부 위에 압박력을 얻지 못할 때 발생하게 되는데, 불유 합의 경우 골절의 정확한 정복과 단단한 내고정 및 감입을 유도하여 골절부의 안정성을 얻음으로서 감 소시킬 수 있으며 최근 내고정물의 발달로 그 비율 도 많이 감소한 것으로 알려져 있다. 내고정물의 종 류로는 다발성 핀 고정술과 압박고정나사 등이 있는 데, Richard등24)은 압박고정나사법의 사용으로 보 다 큰 안정성을 얻을 수 있지만 대퇴 골두내 골수의 광범위한 파괴로 무혈성 괴사의 확률이 더 높다고 보고하기도 하지만, Clark등9) 은 3개의 핀 고정은 압박고 나사의 강도와 차이가 없다고 하였고 내고정 물의 종류보다는 환자골의 질이 더 중요한 요인이 된다고 하였다. 또한 Arnold등1)은 다발성 핀 고정 술이 간편하고 경제적이며 전신 상태가 불량한 환자 에서도 수술이 가능하며 골수강 및 영양혈관 손상을 최소로 하며 내 고정을 시행할 수 있다고 하였다. 내 고정술 후의 예후에 영향을 미치는 인자와 합병증을 관하여는 여러 저자들의 보고가 있는데, 특히 젊은 환자에서 불유합과 대퇴골두 무혈성괴사의 빈도가 높은 것으로 보고 되어 왔으나 그 빈도는 저자마다 많은 차이가 있으며 Protzman과 Burkhalter22)는 20세에서 40세 사이의 성인에서 무혈성 괴사가 86.4%, 불유합이 59% 였다고 보고 하였으며, Askin과 Bryan2)은 15세에서 40세까지 성인에서 무혈성 괴사가 18.7%였고, 불유합은 없었다고 보고 하면서 다발성 핀 고정술로 좋은 결과를 얻을 수 있 다고 하였다. 그 외 수상당시의 손상정도나 수상전 전신상태, 치료방법과는 무관하나 해부학적인 위치 는 중요한 데, 특히 대퇴골 경부 골절에서는 골두하 골절형에서 불유합과 대퇴골두 무혈성 괴사의 비율 이 높은 것으로 보고되고 있다10). 무혈성 괴사의 치 료에 있어서 여러학자들은 각기 침상안정, 비체중부 하보행과 외전보조기 사용, 골 이식술, 전자하 외전 절골술, 대퇴골두 성형술, 관절 고정술 등이 있으며
5,7,8,20,23)
, 치료의 한 방법으로 대퇴골두의 혈류공급을 회복시키기 위해 여러 방법들이 제안되어 왔는데 근 육경 골이식이 그중 한 방법으로 시도되어 왔다.
Judet15)등은 대퇴경부의 전위 골절후 골두에 혈류 를 증가시키기 위해 대퇴 방형근육경 골이식술의 임상
적 사용을 처음 보고 하였고, Meyers19)는 이 개념과 Judet가 이용한 술식을 보다 발전시켜 불유합과 성인 에 있어 대퇴경부의 전위 골절에 일차적으로 사용하여 90%이상의 골유합과 2년 추시상 11%의 무혈성 괴사 를 보고하였다. 또한 Baksi3,4)는 11세 이상의 소아를 포함한 대퇴경부 골절의 불유합과 골두의 무혈성 괴사 치료에 근육경 골이식술로 좋은 결과를 보고하였다.
또한 이 술식의 장점으로는 대퇴경부 후방부위에 지지 역활을 하여 골절부위의 안정성에 도움을 줄 뿐 아니 라, 근육경 골이식으로 대퇴골두에 혈액 공급을 부가 적으로 할 수 있는 장점이 있다.
근육경 골이식술의 적응증에 있어서 Meyers19) 등은 걸을 수 없는 환자, 종양등 기타 원인으로 2년 이상 생존 가능성이 없는 경우, 그리고 노쇠, 정신 병, 진전마비, 지능장애등으로 술후 치료에 협조가 불가능한 환자를 제외하고는 나이에 관계없이 대퇴 경부 전위골절과 비전위골절이라도 대퇴 골두에 심 한 혈행장애가 있는 모든 환자에 적용할 수 있다고 하였고, Baksi3,4)는 이 방법으로 대퇴골두 무혈성 괴사나 불유합 치료에까지 확대 시켰다. 저자들은 전 예에서 Meyers의 대퇴방형근 골이식술을 실시 하였고, 술식에 따른 특별한 합병증들은 없었다. 또 한 저자들은 골절 불유합된 대퇴골 경부에서 섬유조 직과 괴사골편을 철저히 제거하여 새로운 골편이 노 출되게 하였으며 대퇴골 경부의 골 결손부위에 동종 해면골파편을 이용하여 단단하게 골 결손부위를 채 웠는데 55개월에서 107개월동안 관찰 결과 모두 성 공적인 골유합을 얻을 수 있었다. 일반적인 압박 골 이식술의 정형외과적 적용 영역은 인공 고관절 재치 환술시 비구나 대퇴골의 골결손 부위에 사용하는 술 식으로 이용하고 있으며6,14), 동종골을 사용함으로서 감염 및 면역학적 문제, 그리고 골유도 능력이 자가 골에 비해 떨어진다는 단점이 있으나, 그 양과 크기 에 제약이 적고 강도면에서도 견고한 초기 고정을 해주면 시간이 지나면서 새로운 골로 치환되면서 정 상적인 골강도를 획득한다13). 또한 압박 골 이식술은 골 결손부위의 복구, bone impactor를 이용한 수 술기법의 사용 등으로, 인공관절치환술의 골결손부 위를 치유하기 위하여 사용되고 있는데, 수술시 이 식골은 세게 압박하면서 충진하는 것과, 이미 형성
된 섬유성 조직을 철저히 제거하는 것이 중요하다.
이에 저자들은 비교적 젊은 나이에서 발생한 대퇴 골 경부 골절 불유합의 치료로서 동종 해면골 이식 술 및 대퇴 방형근육경 골이식 후 모두 만족스러운 골유합을 얻을 수 있었으며, 이것은 적극적이고 골 두를 보존할 수 있는 의미있는 치료 방법 중의 하나 라고 생각된다.
결 론
저자들은 대퇴골 경부 골절 후 불유합으로 진단된 29세에서 51세까지의 9예에 있어서 동종 해면골 이 식술 및 대퇴 방형근육경 골이식술을 시행하고 모든 예에서 만족스러운 골유합을 얻었으며, 이 방법이 골다공증이 상대적으로 심하지 않은 연령대에서, 대 퇴골두를 보존할 수 있어 대퇴골 경부골절 불유합을 치료하는 좋은 방법 중 하나라고 생각한다.
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