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Volume 15, Number 1, June 2003
슬괵건을 이용한 후방 십자 인대 재건술시 횡고정 핀을 이용한 대퇴 터널 고정술
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 정형외과학교실
인 용・권오수・박원종・공재관
= 국문 초록 =
목적 : 슬괵건을 이용한 후방 십자 인대 재건술 시행시 대퇴 터널을 횡고정 핀으로 고정하는 술식을 시행 하고 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법 : 2001년 9월부터 2 0 0 2년 3월까지 동반손상이 없는 grade III 이상의 후방 십자 인대 손상 으로 네 겹의 슬괵건을 이용한 후방 십자 인대 재건술을 받고 1년이상 추시가 가능하였던 8예를 대상으로 하 였다. 전 예에서 대퇴 터널은 횡고정 핀으로 고정하였으며 경골 터널은 I n t r a f i x ( M i t e kⓇ, USA)를 이용하 여 고정하였다. 기능 평가는 Lysholm 점수, International Knee Documentation Comittee(IKDC) 평 가 기준과 KT-2000 관절계를 이용한 최대 도수 부하 검사를 이용하였다.
결과 : Lysholm 점수가 술전 평균 5 4점에서 술후 1년 추시상 8 9점으로 향상되었다. IKDC 평가 기준상 정상이 2예, 거의 정상이 5예였으며 비정상이 1예 있었다. KT-2000 관절계를 이용한 최대 도수 부하 검사 상 술전 평균 12.2 mm에서 3.7 mm로 호전되었다.
결론 : 슬괵건을 이용한 후방십자인대 재건술시 횡고정 핀을 이용하는 고정방법은 좋은 술식으로 사료된다.
색인 단어 : 후방 십자 인대, 재건술, 슬괵건, 횡고정 핀
서 론
후방 십자 인대 손상은 전방 십자 인대 손상에 비 하여 그 빈도가 드물고 재건술의 적응이 되는 경우가 많지 않다1 0 ). 일반적인 재건술의 적응증으로는 젊은
운동선수1 4 ), 3도 이상의 단독 손상2 2 ), 다른 인대와
동반 손상된 경우 또는 증상이 있는 만성 불안정성7 ) 등이다. 후방 십자 인대 재건술시 많이 사용되는 이 식건으로는 슬개건과 슬괵건의 자가 이식물과 동종 아킬레스건이 있다. 저자들은 후방 십자 인대 재건술 시 이식물로 자가 슬괵건을 이용하였으며 대퇴 터널 을 횡고정 핀으로 고정하는 방법을 고안하여 시행하 고 그 결과를 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 연구대상
2 0 0 1년 9월부터 2 0 0 2년 3월까지 동반 손상이 없 는 grade III 이상의 후방 십자 인대 손상으로 본원 에서 네 겹의 슬괵건을 이용한 후방 십자 인대 재건 술을 받고 1년이상(평균 1 4 . 5개월) 추시가 가능하였 던 8예를 대상으로 하였다. 전 예에서 대퇴 터널은 횡고정 핀으로, 경골 터널은 I n t r a f i x ( M i t e kⓇ, U S A )를 이용하여 고정하였다. 남자가 6예, 여자가 2예였으며 평균 연령은 3 0 . 7세( 1 8세부터 4 5세)였다.
수상의 원인은 운전자 또는 탑승자 손상의 교통 사고
Corresponding Author: Yong In, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Uijongbu St. Mary’s Hospital,The Catholic University of Korea
# 65-1, Kumoh-dong, Uijongbu, Kyonggi-do 480-130, Korea
Tel: 82-31-820-3066, Fax: 82-31-847-3671, E-mail: [email protected]
가 6예였고 운동 관련 손상이 2예였다. 수상후 6주 이내에 재건술을 시행한 급성 손상이 4예였으며, 만 성 불안정성 소견을 보여 재건술을 시행한 예가 4예 였다. 만성 손상 환자 4예중 3예에서는 대퇴골 또는 경골 골절이 동반되어 골절 유합술을 시행한 과거력 이 있었으며 후방 십자 인대 재건술시 골절은 모두 유합되어 보행이 가능한 상태였고 후방 불안정성과 동반된 다른 불안정성은 없었다.
2. 사체 모의 수술
실제 대퇴 터널에 횡고정 핀을 고정하는 후방 십자 인대 재건술을 시행하기에 앞서 사체를 이용하여 모 의 수술을 시행하였다. 대퇴 터널은 김 등1 2 )이 보고 한 방법을 이용하여 만들었는데 관절경을 슬관절의 전내측 구를 통하여 관찰하면서 전외측 구를 이용하 여 대퇴골 내과 절흔의 1 1시 방향에, 내과 관절 연골 면과의 경계부에서 10 mm 내측에 강선을 삽입한 후 8 mm확공기를 이용하여 30 mm 깊이의 대퇴 터널을 만들었다. 횡고정 핀 고정을 위한 R i g i d f i x s y s t e m ( M i t e kⓇ, USA)의 가이드를 역시 전외측 구 를 이용하여 삽입하고 횡고정 핀 삽입을 위한 유도관 을 위치시킨 뒤 슬관절 전내측에 종절개를 하여 그 위치를 확인하였다(Fig. 1). 유도관이 대퇴 내과의 관절면에 손상을 주지 않으면서 고정 가능한 것을 확 인하였다.
3. 수술방법
마취후 이학적 검사를 실시하여 후방 십자 인대 손 상의 정도와 동반 인대 손상의 유무를 확인한 후 관 절경 검사를 시행하였다. 관절경 검사 소견상 후방 십자 인대의 파열 소견 또는 전방 십자 인대가 이완 된 소견을 확인하였다.
1) 슬괵건의 채취
슬관절의 내측 관절면을 촉지한 후 5 cm 하방 경 골 내측부에서 슬괵건을 촉지하였다. 경골 내측면의 중앙에 슬괵건 부착부를 중심으로 3 cm 길이의 종절 개를 하였다. 봉공근의 건막을 절개하고 박건과 반건 양건을 확인하였다. 박건과 반건양건을 부착부에서 절 단하고 각각의 건을 경골 내측면 후방 부위까지 박리 한 후 절단 단에 No.2 Ethibond로 감치기( w h i p- s t i t c h )하였다. 먼저 반건양건의 실을 건 제거기 ( s t r i p p e r )에 통과 시킨 후 실을 잡아 당긴 상태에서 건 제거기를 조심스럽게 전진 시켜 반건양건을 채취하 였다. 박건도 같은 방법으로 채취하였다. 채취한 건은 근육을 제거하고 작업대에 걸어 각각의 건의 양끝을 No.2 Ethibond로 감치기하였으며 두 개의 건을 접 어 네겹의 슬괵건 이식물로 준비하여 고리부분에 3 c m길이로 감치기하였다. 네겹의 슬괵건은 11 mm에 서 14 mm길이로 준비되었으며 직경은 평균 8 mm 였다.
2) 경골 및 대퇴 터널
관절경으로 관절 내를 관찰하면서 활액막과 파열된 후방 십자 인대를 절삭기를 이용하여 제거하였다. 이 때 잔존하는 후방 십자 인대는 최대한 보존하였다.
한 다발(bundle) 후방 십자 인대 재건술은 정상 후 방 십자 인대의 전외측 다발을 재건하는 것으로, 경 골 터널은 경골 터널 안내자를 전내측 구로 삽입하여 경골의 후방 관절면 15 mm 하방에 위치하도록 하 였다. 안내자로 지정한 위치를 향해 핀을 삽입한 후 평균 8 mm의 확공기를 이용하여 경골 터널을 준비 하였다. 이후 사체 모의 수술에서 시행한 것과 같은 방법으로 대퇴 터널을 만들었다. Rigidfix system 의 가이드를 전외측 구를 통하여 만들어 놓은 대퇴 터널에 삽입하고 횡고정 핀 유도관을 위치시켰다 (Fig. 2). 위치시킨 유도관이 피부에 닿는 부위를 촉지하여 횡고정 핀이 삽입될 부위를 예측할 수 있었 는데 체격이 큰 남자 환자의 경우 대퇴골 내과 관절 FIGURE 1. Two cross pin guides were positioned using
Rigidfix system which was inserted in femoral tunnel through anterolateral portal in cadaveric knee.
연골면에 유도관이 위치할 것으로 판단되는 경우에는 대퇴 터널을 35 mm로 깊게하고 다시 R i g i d f i x system 가이드를 삽입하여 유도관을 위치시키면 대 퇴 내과의 관절 연골면을 피해 고정 가능함을 확인하 였다. 이후 횡고정 핀 고정을 위한 구멍을 두 개 만 든 뒤 유도관을 통하여 관절 내의 물이 흘러나오는 것을 확인하였다. 관절경을 전외측 구를 통하여 대퇴 터널을 관절 내에서 관찰하면서 횡고정 핀 고정을 위 해 뚫어 놓은 유도관이 위치한 구멍에 가이드 핀을 삽입하여 구멍이 대퇴 터널의 중앙을 지나는 가를 확 인하였다.
3 )이식건의 고정
슬괵건에 걸어놓은 실을 g r a s p e r로 잡아 g r a s p e r 를 경골 전방부에서 경골 터널을 통과시킨 뒤 관절경
은 후내측 구로 관찰하면서 전외측 구로 다른 g r a s p e r를 삽입하여 경골 터널을 통과하여 나온 실 을 잡아당겼다. 이 실을 당겨 슬괵건을 경골 터널을 통과시키고 전외측 구를 통하여 대퇴터널에 귀가 달 린 핀을 삽입하였다. 관절 밖으로 나온 실을 핀의 귀 에 꿰어 대퇴부 내측으로 나온 핀을 잡아당겨 실이 대퇴 터널을 통과하도록 하였다. 관절 내에서 대퇴 터널 쪽으로 당겨 대퇴 터널까지 슬괵건이 위치하도 록 하였다. 이후 유도관을 통하여 2개의 횡고정 핀을 삽입하였다. 경골쪽에서 슬괵건을 당겨보면 단단히 고정된 슬괵건을 확인할 수 있었다. 슬괵건을 경골측 에서 당긴 상태에서 슬관절의 굴곡 및 신전을 2 0회 반복하였다. 슬관절을 9 0°굴곡 시킨 다음, 네 겹의 슬괵건에 장력기( t e n s i o n e r )를 걸어 20 lb의 힘으로 네 겹에 골고루 장력이 유지되는 상태에서 경골을 전
─ 62 ─ FIGURE 2. Cross pin guides were inserted as the same man-
ner in cadaveric knee.
FIGURE 3. The sheath of Intrafix was inserted in tibial tunnel while quadruple hamstring autograft was pulled with equal tension using tensioner.
FIGURE 4. Postoperative arthroscopic finding of grafted ten- don(arrow).
FIGURE 5. Schematic drawing of the new femoral fixation technique using cross pins.
방 전위시키고 I n t r a f i x로 고정하였다(Fig. 3). 고 정후 관절경을 이용하여 슬괵건의 견고한 고정을 확 인하였다(Fig. 4). 슬괵건이 대퇴 터널에서는 횡고 정 핀으로, 경골 터널에서는 I n t r a f i x로 고정되었다 (Fig. 5).
4. 술후 재활
술후 후방 십자 인대 보조기를 착용시켰다. 보조기 는 완전 신전 상태로 사두고근 등장 운동과 하지 직거 상 운동을 교육하였다. 보행은 술후 다음날부터 시행 하였으며 부분 체중 부하를 허용하였다. 점진적으로 능동적 관절 운동을 시행하여 4주에 완전 굴곡이 가능 하도록 하였다. 보조기는 8주간 착용시킨뒤 제거하였 으며 보조기 제거 후 슬괵근 강화 운동도 격려하였다.
운동은 6개월 이후로 제한하여 실시하도록 하였다.
5. 평가
술후 평가는 Lysholm 점수, IKDC 평가 기준과 KT-2000 관절계를 이용한 최대 도수 부하 검사로 평가하였다. KT-2000 관절계는 슬관절을 7 0°굴곡 위치로 하고 경골을 전방 전위시킨 상태를 눈금의 0 으로 조정하여 후방 전위시 전위되는 정도를 건측과 비교하였다.
결 과 1. Lysholm 점수
Lysholm 점수는 술전 평균 5 4점에서 술후 평균
8 9점으로 향상되었다. 8예 중 7예( 8 7 . 5 % )에서 양호 이상의 결과를 보였으며 1예만이 불량한 결과를 보 였다.
2. IKDC 평가 기준
IKDC 평가 기준상 정상 2예, 거의 정상 5예, 비 정상이 1예였으며 심한 비정상은 없었다. IKDC 평 가 기준상 비정상의 소견을 보였던 예는 정상측에 비 하여 2 0°의 굴곡 제한을 보여 비정상으로 판정한 경 우였으며, 이 환자는 주관적 평가 항목에서도 비정상 의 소견을 보였다.
3. KT-2000 관절계
KT-2000 관절계를 이용한 최대 도수 부하 검사상 건측과의 차이가 평균 12.2 mm에서 3.7 mm로 호 전되었다.
4. 이차 관절경 검사
술후 2차 관절경 검사는 6개월에 2예에서 시행하 였는데 2예 모두 인대의 재 혈관화 소견을 보였고 (Fig. 6) 이완 소견은 없었으며 잔존 후방 십자인대 와 잘 유합된 소견이었다. 또한 대퇴 내과에 관절 연 골 손상 소견은 없었다(Fig. 7).
5. 합병증
술 후 표피 감염 및 심부 감염이 있었던 예는 없었 다. 술 후 운동 제한 소견을 보인 예가 3예 있었는데
FIGURE 6. Second look arthroscopic finding of PCL(arrows) 6 months after hamstring PCL reconstruction through anterolateral portal(A), and posteromedial portal(B).
모두 급성 손상 환자였으며 적극적인 관절 운동으로 관절 운동이 회복 되었으나 1예는 상기 IKDC 평가 기준상 C로 평가된 환자로 술 후 타병원으로 전원하 여 정기적인 외래 통원가료를 하지 않았던 환자로 술 후 1년 추시 내원 당시 2 0°의 굴곡 제한 소견을 보 였다.
고 찰
후방 십자 인대는 손상시 치유 능력이 있는 것으로 알려져 있다1 8 , 2 1 ). 후방 십자 인대의 급성 손상시에는 후방 전위 검사상 단단한 끝점(end point)을 보이지 않다가 수 주일이 지나면 후방 전위 검사상 단단한 끝점을 보인다. 그러나 대개 후방 십자 인대는 이완 된 상태로 치유되어 이러한 치유는 완전한 치유로 볼 수 없다. 후방 불안정성이 있으면 슬관절 전방부 및 내측 구획등에 동통을 유발할 수 있고 퇴행성 변화를 초래할 수 있다1 0 ). 많은 저자들이 비수술적 치료로 좋은 결과들을 보고하였지만6 , 1 6 )좋지 않은 결과를 보 고한 저자들도 많다2 , 1 1 ).
Shelbourne 등1 7 )은 후방 십자 인대 재건술로 후방 불안정성이 완전히 제거되지 않으며 그런 이유로 수 술후에도 증상이 남는다고 하였다. 그러나 그는 비수 술적인 방법이 후방 십자 인대 손상의 치료방침은 아 니며 더욱 정상에 가까운 후방 십자 인대를 재건해주 는 연구가 계속되어야 한다고 하였다.
후방 십자 인대 재건술의 방법에는 다양한 방법이 있고 논란이 많다. 이식건의 선택, 고정방법, 한 다 발 또는 두 다발 재건술, 대퇴 터널의 위치, 경골 터 널 방법 또는 경골에 끼워 넣는 방법, 단일절개 또는 두곳 절개 등이다.
후방 십자 인대 재건술에 널리 사용되는 이식물로 는 자가 슬개건과 슬괵건 그리고 동종 아킬레스건 등 이 있다. 슬개건 이식물은 지금까지 전방 십자 인대 재건술에서 gold standard로 받아들여지고 있지만 슬부 전방 합병증의 위험성이 많고 특히 후방 십자 인대 재건술시에는 경골 터널의 통과가 어렵고 후방 십자 인대를 대치하기에는 약할 수 있다4 ). 동종 아킬 레스건은 한쪽이 골편으로 되어 있어 대퇴 터널에 간 섭 나사 고정으로 견고한 고정을 얻을 수 있고 후방 십자 인대를 대치할 수 있는 충분한 굵기를 얻을 수 있으나 질병의 전염 가능성 등 아직 안전한 방법으로 볼 수 없다4 ). 네 겹의 슬괵건은 정상 전방 십자 인대 의 240%, 10 mm 폭의 슬개건의 1 3 8 %에 해당하는 강도를 가지며, 강성은 정상 전방 십자 인대의 3배, 슬개건의 2배에 달한다3 , 1 5 ). 또한 8 mm 직경의 슬괵 건은 50 mm2의 단면적으로 10 mm 폭의 슬개건보 다 1 . 5배 넓어서 후방 십자 인대 재건술의 좋은 이식 물로 사료된다9 ). 이러한 장점에도 불구하고 슬괵건은 고정이 어렵고 슬개건과 같은 골간 유합을 얻지 못한 다는 단점이 있다9 ).
김 등1 2 )은 후방 십자 인대 재건술시 단일절개로 대
퇴터널을 만들고 간섭나사로 고정하는 방법을 발표하 였고 Shino 등1 9 )은 이를 발전시켜 슬괵건을 이용하 여 단일절개로 후방십자인대 재건술을 시행하고 대퇴 터널을 E n d o b u t t o n으로 고정하는 방법을 발표하였 다. 슬괵건을 이용한 재건술에서 E n d o b u t t o n을 사 용하는 방법은 높은 고정 강도를 보이지만 슬개건보 다 매우 낮은 강성을 보이며2 0 )또한 고정위치가 정상 인대의 부착부에 비하여 멀리 떨어져 있음으로 해서 반복되는 부하로 인해 대퇴 터널의 확장이 일어나게
된다1 3 ). Aune 등1 )은 슬괵건에서의 간섭 나사 고정
은 슬개건에서의 간섭 나사 고정과 비교하여 유의하 게 낮은 강도와 강성을 보인다고 하였다.
Clark 등5 )은 동물을 이용한 생역학 연구와 임상적 평가를 통해 슬괵건을 횡고정 핀으로 고정하는 경우 어떠한 고정 방법보다 강도와 강성이 우수하다고 하 였다. 횡고정 핀을 이용한 고정 방법은 슬괵건을 이 용한 전방 십자 인대 재건술시 많이 사용되는바 저자 들은 이를 후방 십자 인대 재건술에 응용하고자 이 연구를 시행하였다. 사체 슬관절에 전외측 구를 이용 하여 대퇴 터널을 만들고 횡고정 핀 가이드를 삽입하 여 횡고정 핀 고정을 시행하였는데 대퇴 내과의 관절 연골 손상없이 견고한 고정이 가능함을 확인하였다.
또한 경골 터널 고정에 긴장대를 이용하여 고른 긴장 을 준 상태에서 I n t r a f i x로 고정하였는데, Hamner 등8 )은 슬괵건을 이용한 사체 연구에서 네 겹에 고른
─ 64 ─ FIGURE 7. Second look arthroscopy showed no cartilage
damage on medial femoral condyle.
긴장을 주고 고정하는 경우에 10 mm의 슬개건보다 강도와 강성이 우수하다고 하였다.
Chen 등4 )은 사두고근과 슬괵건을 이용한 후방 십 자 인대 재건술의 비교 연구에서 각각의 이식건을 간 섭나사와 나사못을 이용하여 고정 하였는데, 사두고 근 군과 슬괵건 군에서 Lysholm 점수는 양호 이상 이 각각 86%, 89%로, 또한 IKDC 평가 기준상 거 의 정상 이상이 각각 82%, 81%로 양 군간에 유의 한 차이가 없다고 보고하였다. 이 논문은 동반 수술 없이 후방 십자 인대 재건술만 시행한 군 간의 비교 로 잘 조절되어 있다. 저자들의 결과는 Lysholm 점 수상 양호 이상 87.5%, IKDC 평가 기준상 거의 정 상 이상 8 7 . 5 %로 8예에서 1년이상 추시상 L y s h o l m 점수와 IKDC 점수는 상기 논문과 비교하여 만족할 만한 회복을 보인 것으로 사료된다. 그러나 추시 기 간이 짧고 대상이 적어, 장기 추시와 많은 예의 결과 분석이 요할 것으로 사료된다.
결 론
슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술시 널리 사 용되는 횡고정 핀은 후방 십자 인대 재건술시에도 대 퇴과 관절면의 손상없이 고정 가능하였으며 강도와 강성이 우수한 좋은 방법으로 사료된다. 향후 다른 고정방법과의 비교 연구가 요할 것으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Cross Pin Femoral Fixation for Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Quadruple Hamstring Tendon
Yong In, M.D., Oh-Soo Kwon, M.D., Won-Jong Bahk, M.D., Chae-Gwan Kong, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Uijongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea
Purpose : The purpose of this study is to introduce new fixation technique for posterior cruciate liga- ment (PCL) reconstruction using quadruple hamstring tendon autograft.
Materials and Methods : From September 2001 to March 2002, eight patients received PCL recon- struction using quadruple hamstring autograft for PCL injury without associated procedures for postero- lateral complex injures. All femoral tunnels were fixed with cross pins and all tibial tunnels were fixed with Intrafix(MitekⓇ, USA). Clinical assessments consisted of Lysholm knee scores, International Knee Documentation Committee(IKDC) evaluation form and manual maximal side to side difference using KT-2000 arthrometer.
Results : The average Lysholm knee score improved from 54 preoperatively to 89 postoperatively. At the final IKDC evaluation, 2 cases were graded as normal, 5 nearly normal, 1 abnormal. Mean side to side difference of manual maximum posterior displacement with knee in 70°flexion using the KT-2000 arthrometer was 3.7 mm.
Conclusion : In PCL reconstruction using quadruple hamstring autograft, cross pins are good fixation method with high strength and stiffness.
Key Words : Posterior cruciate ligament, Reconstruction, Hamstring tendon, Cross pin
