천골 횡골절의 수술적 치료

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대한정형외과학회지：제 41 권 제 1 호 2006 J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 185-188

185 천추의 골절은 골반환의 골절과 동반하는 종 골절 (longitudinal fracture)이 많으나, 낙상 등의 원인에 의 한 횡골절의 경우 드물게 수술적 치료가 필요한 경우가 있다. 제1-2천추 사이에서의 천추 횡골절로 적절한 감압 과 안정된 고정의 수술적 치료를 시행하여 신경학적 결손 의 회복과 좋은 예후를 보인 예가 있어 이를 보고하고 간 단한 관련 자료를 보고하고자 한다.

증례 보고

집안의 강도 침입을 피해 3층 발코니에서 뛰어내려 수 상한 23세 여자로 천골부위 동통과 양측 발뒤꿈치의 저

린 증상을 주소로 본원 응급실을 내원하였다. 방사선 검 사상 제 1-2천추체의 전위성 횡골절 소견 외에는 특이소 견은 발견되지 않았다. 이학적 검사상 천골 부위의 종창, 양측 발뒤꿈치 및 발등, 하지 외측 및 발바닥 전반적으로 감각 이상, 항문주위의 감각 이상, 항문 괄약근의 긴장성 이 감소되어 있었으며, 심건반사인 슬개건 반사, 아킬레 스건 반사 모두가 감소되어 있었다. 하지는 전반적으로 근력이 3등급 정도로 약화되어 있었고, 특히 양측 족근 관절의 족배 굴곡 및 족저굴곡은 0등급으로 관찰되었다.

초기 방사선 전후방 사진상 Step-ladder sign과 측방 사진상 상부 천추의 전위성 횡골절 소견을 보였으며(Fig.

통신저자：고 상 봉

대구광역시 남구 대명 4동 3056-6번지 대구가톨릭대학교병원 정형외과

TEL: 053-650-4283․FAX: 053-650-4270 E-mail: bong@cu.ac.kr

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Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, 3056-6, Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea Tel: +82.53-650-4283, Fax: +82.53-650-4283

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천골 횡골절의 수술적 치료

- 증례 보고 -

고상봉․박창민

대구가톨릭대학교병원 정형외과

일반적인 천골 골절은 대부분 보존적인 방법으로 치료를 하지만 전방으로 전위된, 광범위한신경학적 이상을 가지며, 추후 불안정성이 예상되는 천골의 횡골절에서 골절 부위의 고정과 충분한 요천추 신경총의 감압으로 성공적인 결과를 얻어 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

색인 단어: 천골, 횡 골절, 감압술 및 내 고정술

A Case of Surgically Treated Transverse Sacral Fracture

- A Case Report -

Sang-Bong Ko, M.D., and Chang-Min Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea

M ost sacral fractures have generally been treated w ith a nonoperative m ethod. How ever, the authors of this study treated, w ith an operative m ethod, a transverse sacral fracture that w as displaced forw ard into the pelvic cavity and the patient also had extensive neurologic injury and instability. Fracture site stabilization and decom pression proved to be successful m anagem ent and the patient experienced a rem arkably good outcom e. In selected cases, surgical treatm ent is a good option for the m anagem ent of transverse sacral fracture.

Key Words: Sacrum, Transverse fracture, Decompression and internal fixation

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186 고상봉․박창민

1) 추가적인 컴퓨터 단층 촬영상 시상면에서 제1천추가 골반 전방으로 전위되고 수평면에서 제1천추체와 제5요 추의 횡돌기의 골절 소견 및 축상면에서 두개의 천추공이 보였으며 약간의 분쇄골절 소견도 보였다(Fig. 2).

입원 당시 다량의 스테로이드 치료를 시작하였으나 24 시간이 지나 시행한 이학적 검사상 항문 괄약근의 긴장성 이 더욱 감소하였고, 양측 족부의 저린 증상이 점점 심해 지는 양상이었으므로 수술적 감압술을 결정하였다.

수술시에는 후방 종절개로 골절 부위를 충분히 노출시

키고 제5요추-제1천추 사이에서 시작하여 제1천추 및 제4천추까지 충분히 추궁 절제술을 시행하여 감압술을 시행한 뒤 수술 시야에서 골절 부위에 끼여 접혀있는 천 추 신경근을 확인하고, 전위된 제2천추의 전방 피질 골을 bone impactor를 이용하여 개방적 정복술 시행하려 했 으나 완전한 정복은 힘들었다. Cobbs elevator로 골절 근위부의 앞쪽 피질골에 걸고 지렛대의 작용을 이용하여 도수 정복하여 만족할 만한 정복은 이루어졌지만 정확한 정복에는 어려움이 있었다. 술 전에는 양쪽의 금속판 고

Fig. 1. The initial X-ray shows the step- ladder sign on the AP view and a displaced transverse fracture of the upper sacrum.

Fig. 2. The initial CT findings shows a displaced first sacral body fracture.

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천골 횡골절의 수술적 치료 187

정을 시행하려 했으나, 술 중에 한쪽의 고정에도 충분한 안정성이 있다고 판단하여 한쪽에만 금속판 고정을 시행 하였다(Fig. 3).

수술 직후부터 심한 신경 증상은 감소되었으며, 술 후 2주에 초기의 직접 외상 부분인 봉합부분에 농양 소견이 있어 배농술 위해 들어갔으나, 수술 시야상 별 문제 없어 변연 절제술, 대량 세척술 및 재봉합술만 시행하였다. 술 후 4주에 부분 체중 부하로 걸어 다녔으며, 술 후 8주에 보조기구 없이 걸어다녔다. 술 후 7개월에 수상 전의 직 업으로 복귀하였으며, 1년 4개월이 지난 현재 양측 발뒤 꿈치 부분의 저린 증상만 호소하였다.

고 찰

전체 골반 골절 중 15-45%에서 천추 골절이 동반^4,5) 되고, 2-5%에서 천추 횡골절이 동반^2,3,7)되지만, 거의 드 물게 보고^3-8)되고 있는 실정이다.

Roy-Camille 등⁸⁾은 이러한 골절을 Suicidal jumper’s fracture라고 불렀는데, 골절의 기전 자체에서 요추, 골 반, 하지의 관계가 중요하다고 언급하면서, 체중 부하와 지반으로부터 하지와 골반으로 통해 전달되는 저항에 의 해 천골의 횡골절이 발생한다고 주장하였다. 특히, 슬관 절이 신전되고, 고관절이 굴곡 및 약간의 외전된 상태에 서 직접 외력이 가해지면 고관절의 후방 탈구는 잘 안 생 기며 천추의 횡골절이 생길 수 있다.

Denis의 천골 골절의 분류⁴⁾에 따르면 골절의 위치와 방향에 따라 3개의 구역⁵⁾, 즉 1구역은 천골익(Ala) 부위 의 손상으로 일부에서 제5요추 신경근의 부분 손상이 있 을 수 있으며, 2구역은 천골공(Sacral foramen) 부위의 손상으로 좌골 신경통 관련 증상은 있으나 방광의 기능이 상은 드물고, 중심의 천추공(Central sacral canal) 부위 의 손상으로 56.7%에서 안장 마비 및 괄약근 기능의 소 실이 생길⁴⁾ 수 있는 3구역으로 나누고 있다. 이러한 3구 역의 골절은 천추의 횡골절의 형태로 나타나, 골반환 손 상의 한 부분으로 나타나는 경우가 흔한 종골절에 비해, 골반환의 손상은 없이 천추의 상부에 잘 생기며, 낙상과 관련된 경우가 흔하다. 이러한 제3구역의 골절은 신경학 적 이상이 흔하고, 장기능, 방광기능의 이상이 흔하다.

특히, Denis 등⁴⁾에 따르면 외측의 천골 골절의 골편과 제5요추의 횡돌기 사이에서 제5요추의 신경근이 충돌되 어 족근 하수의 증상이 생기는 경우도 있다고 보고하고 있다.

이러한 천추의 횡골절은 다시 세 형태로 세분된다⁸⁾. 제 1형은 천추의 각변형만 있는 경우이고, 제2형은 상부 골 편이 뒤로 밀리며 하부 골편이 상부 골편의 전상방으로 전위되는 것이며, 제3형은 하부 골편이 상부 골편의 후상 방으로 전위되는 것^8,10)이다. 제1형 골절로 신경손상이 없는 경우에는 보존적 치료를 하면 되는데, 제2형이나 제 3형은 대부분이 천추 신경근의 상당한 손상을 동반하며

Fig. 3. This figure shows the postopera- tive X-ray findings.

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188 고상봉․박창민

골절의 전위 때문에 신경증상의 호전이 어려우므로 수술 치료가 필요하다. 이렇게 보면 본 증례의 경우는 Denis 분류상 제3구역 골절중 Roy-Camille분류상 Type 3의 골절에 해당한다.

진단은 내장 기관의 손상, 타 부위(골반골 및 두개골 등)의 골절 등 다른 주요 손상들 때문에 늦어지는 경우가 많으므로 천골 부위에 압통을 동반한 동통이 있으면 일단 강한 의심이 필요하다. 특히 천골의 횡골절시 단순 방사 선 측면상을 촬영하면 나타날 수 있으나, 비만한 환자, 다발성 손상 환자 등에서 적절한 측면상을 촬영할 수 없 을⁵⁾ 때나, 천골의 횡골절의 경우 제5요추의 횡돌기와의 골절이 동반되는 경우가 많으므로⁶⁾, 제5요추 횡돌기의 골절이 진단되어 천골 골절이 의심될 때, 2-3 mm 두께 의 컴퓨터 단층 촬영 특히, sagittal CT reconstruction 등의 추가적인 검사가 필요하다⁵⁾.

일부 저자들은 천골 횡골절의 경우 자연적으로 신경의 회복이 되므로 비수술적으로 치료하자고 주장^1,5)하고 있 다. 그러나, 골절 자체가 불안정하고, 늦게 신경 손상이 발생할 수도 있고, 후에 후만 변형이 증가할 수 있으며, 지속적인 동통이 남을 수 있으므로^1,2,6,7) 심한 불안정성 과 심한 신경학적 이상이 있으면 수술적 치료방법으로 치 료하자는 의견^4,6-10)도 있다. 본 증례의 경우에도 심한 신 경학적 이상이 진행되었으므로 광범위한 추궁 절제술을 시행하였고, 골절 자체와 이러한 수술적 결과로 불안정성 이 우려되므로 내고정술이 필요하였다.

참고문헌

1. Bucknill TM and Blakburne JS: Fracture-dislocations of the sacrum. Report of three cases. J Bone Joint Surg, 58-B: 467-470,

1976.

2. Carl A, Delman A and Engler G: Displaced transverse sacral fractures. A case report, review of the literature, and the CT scan as an aid in management. Clin Orthop Relat Res, 194: 195-198, 1985.

3. Carter TR and Lambert K: Pubic diastasis with longitudinal fracture of the sacral body: case report. J Trauma, 30: 627-629, 1990.

4. Denis F, Davis S and Comfort T: Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res, 227: 67-81, 1988.

5. Ebraheim NA, Biyani A and Salpietro B: Zone III fractures of the sacrum. A case report. Spine, 21: 2390-2396, 1996.

6. Fardon DF: Displaced transverse fracture of the sacrum with nerve root injury: report of a case with successful operative management. J Trauma, 19: 119-122, 1979.

7. Fountain SS, Hamilton RD and Jameson RM: Transverse fractures of the sacrum. A report of six cases. J Bone Joint Surg, 59-A: 486-489, 1977.

8. Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G and Mazel C:

Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumper's fracture. Spine, 10: 838-845, 1985.

9. Sapkas G, Makris A, Korres D, Kyratzoulis J, Meleteas E and Antoniadis A: Anteriorly displaced transverse fractures of the sacrum in adolescents: report of two cases. Eur Spine J, 6: 342-346, 1997.

10. Suzuki K and Mochida J: Operative treatment of a transverse fracture-dislocation at the S1-S2 level. J Orthop Trauma, 15:

363-367, 2001.