대한소화기학회지 2000;35:529 - 533
9)
접수: 1999년 6월 10일, 승인: 1999년 8월 11일 연락처: 심찬섭, 140-743, 서울시 용산구 한남동 657
순천향대학병원 내과 소화기연구소 Tel: (02) 709-9202, Fax: (02) 749-1968
서 론
파터팽대부에 발생한 원발성 신경내분비종양은 매우 드문 질환이다. 이러한 종양은 호흡기계나 위 장관의 다른 부위에서 발생하는 것과 마찬가지로 양성인 유암종(carcinoid tumor)부터 악성인 미분화
파터팽대부에 발생한 소세포성 신경내분비암종
순천향대학교 의과대학 내과학교실, 외과학교실*, 병리학교실†, 방사선과학교실 , 소화기연구소
오명진・문종호・송상훈・정인섭・김완섭・전 진・김영민・김영석 조영덕・임상복・이문성・전훈배*・허경렬*・진소영†・이혜경 ・심찬섭
A Ca s e o f S m a ll Ce ll N e u r o e n d o c r i n e Ca r c i n o m a i n t h e Am p u ll a o f Va t e r
M y o u n g J i n O h , M .D ., J o n g H o M o o n , M .D ., S a n g H u n S o n g , M .D ., In Seop Jung, M.D., Wan Sup Kim, M.D., Jin J eon, M.D., Young Min Kim, M.D., Yo u n g S u k Ki m , M.D., Yo u n g D u c k Ch o , M.D., S a n g B o k Li m , M.D.,
Moo n S u n g Le e , M.D., Ho o n B ae J e o n , M.D.*, Ky u n g Yu l Hu r , M.D.*, So Youn g J in , M.D.†, Hae Kyun g Le e , M.D. and Chan Sup Shim , M.D.
Departments of Internal Medicine, General Surgery*, Pathology†, and Radiology , Institute for Digestive Research, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Neuroendocrine neoplasms of the duodenum constitute 5% of all gastrointestinal carcinoids, but primary ampullary neuroendocrine tumors are very rare. Carcinoid tumors have been described as the most common primary ampullary neuroendocrine tumor. We experienced a 54-year-old man with small cell neuroendocrine carcinoma arising in the ampulla of Vater. Abdominal CT scan revealed dilated common bile duct and enhancing mass at the ampulla of Vater. Duodenoscopic findings showed a huge protruding mass with ulcerative orifice at the ampulla of Vater. Microscopic exami- nation of the tumor revealed small monotonous anaplastic cells. The tumor cells were characterized with hyperchromatic nuclei and high nuclear to cytoplasmic ratio, frequent mitoses. Immunohisto- chemical staining was strongly positive for neuron specific enolase. We report this case with a review of literatures. (Kor J Gastroenterol 2000;35:529 - 533)
Key Words: Ampulla of vater, Neuroendocrine carcinoma, Small cell carcinoma
530 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 4 호 2000
성 소세포암종까지 그 조직학적 범위가 다양한 것 으로 알려져 있다.1 소세포암종은 주로 폐에서 발생 하는 종양이며, 폐 이외의 장기는 매우 드물게 발생 한다. 폐 이외에 소세포암종이 발생하는 부위로는 췌장, 대장, 식도, 피부, 전립선, 자궁경부, 자궁내막, 방광, 유방, 흉선, 후두, 침샘, 비강 등이 알려져 있 으며2 파터팽대부에 발생된 경우는 극히 드물다. 파 터팽대부의 원발성 신경내분비 소세포암종은 1988 년 Zamboni 등3,4이 3예를 기술한 이래 세계적으로 총 5예가 보고되고 있으며 국내에서는 아직 보고된 예가 없었다. 보고된 모든 증례들은 수술 후 조직학 적 검사나 면역조직화학적 염색으로 진단하였다. 저 자들은 최근 황달을 주소로 내원한 54세 남자 환자 의 파터팽대부에서 발생한 소세포성 신경내분비암 종을 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
54세 남자가 내원 1주일 전부터 발생된 황달과 발열을 주소로 인근 병원을 방문, 검사 후 유두부 주위 암종이 의심되어 본원으로 전원되었다. 과거력 에서 간염, 음주, 약물 복용 등의 기왕력은 없었으며 가족력에서 특이 사항 없었다. 입원 당시 혈압 120/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2℃이었고 의식은 명료하였다. 진찰 소견에서 공 막에서 황달이 관찰되었고 호흡음과 심음은 정상이 었다. 복부 진찰 소견에서 심와부에 압통은 있었으 나 반사통은 없었고 종괴는 만져지지 않았다.
입원 당시 검사실 검사 소견으로는 백혈구 12,500/
mm3, 혈색소 11.3 g/dL, 혈소판 184,000/mm3이었으 며, 생화학검사에서 AST 53.1 IU/L, ALT 66.9 IU/L, 총빌리루빈 29.4 mg/dL, 직접빌리루빈 24.5 mg/dL, alkaline phosphatase 651.0 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase 540.3 IU/L, BUN 7.9 mg/dL, Cr 0.5 mg/dL 이었다. 혈청 내 종양표지자검사에서 CEA 1.3 ng/mL, CA19-9 2900.5 U/mL이었다.
복부 초음파검사에서 간외, 간내담관의 확장이 보이고 유두부에 2×2 cm 크기의 에코성 종물이 관 찰되었다. 복부 전산화단층촬영술 소견에서 파터팽 대부에 종물성 병변이 보이면서 그 상부 담관은 종
물에 의해 담관의 완전폐색이 관찰되었다. 십이지장 경검사에서 파터팽대부에 거대한 종물이 관찰되었 으며 표면은 단단하였고 개구부는 궤양과 괴사가 동반되어 있으면서 쉽게 출혈되는 양상을 보였다 (Fig. 1). 역행성 담도조영술을 위한 담관으로의 선 택적 삽관이 여의치 않아 내시경적 유두괄약근절제 술을 시행한 후 조직생검과 내시경적 경비담관배액 술을 시행하였다. 내시경적 초음파검사 소견에서 파 터팽대부에 십이지장의 고유근층을 간락시키지 않 는 불균일한 저에코성의 종괴가 관찰되었다. 내시경 적 조직생검에서 과염색의 핵과 유사분열이 보이는 크기가 작고 모양이 유사한 소세포들의 증식이 관 찰되었고 환자는 약 2주 후 근치적 췌장십이지장 절 제술을 시행하였다.
조직학적 소견에서 육안 소견에서 파터팽대부에 심한 괴사와 궤양이 동반된 3×2.5 cm 크기의 종물 이 관찰되었고 절단면상 종양은 다소 크림색을 띄 고 있었다(Fig. 2). 현미경적 소견에서 종양은 췌장 을 침범하지 않았다. 총담관의 원위부를 침범하고 있으나 작고 크기와 모양이 유사한 세포들이 판상 배열로 증식하고 있으며 장미양(ressette)이나 각주 (trabeculae) 형성이 뚜렷하지 않았다. 종양세포의 세 포질은 극히 소량이었고 핵은 농염되어 있으며 핵 소체는 거의 관찰하기 어려웠다(Fig. 3). 면역조직화 학적 염색에서 neuron specific enolase에서는 양성이 었고 chromogranin, synaptophysin, somatostatin,
Fig. 1. Duodenoscopic findings. The tumor showing dirty based ulcerative and necrotic orifice of the ampulla of Vater.
오명진 외 15인. 파터팽대부에 발생한 소세포성 신경내분비암종 531
carcino embryonic antigen에는 음성이었다. 포르말 린으로 고정된 조직으로 시행한 전자현미경검사에 서 종양세포의 세포질 내에서 막으로 둘러싸인 신 경분비성 과립들을 관찰할 수 있었다. 췌장 주위 림 프절로 전이가 있었으나 그 외 림프절로는 전이가 없었다.
환자에게 수술 후 보존적 치료로 cisplatin과 eto- poside로 항암화학요법 치료와 5,000 cGY의 방사선 치료를 받았다. 수술 6개월 후 시행한 복부 초음파 검사에서 간에서 다수의 전이성 결절이 관찰되었고 환자의 상태는 복부 팽만과 복통이 심해지면서 악 화되었다. 11개월째 간, 복벽, 림프절로의 파행성 전 이가 보이면서 사망하였다.
고 찰
신경내분비성 종양은 유암종(carcinoid tumor), 도 세포종(islet cell tumor), 신경아세포종(neuroblasto-
ma), 폐 및 폐외 소세포암 등을 포함하는 종양군으 로 매우 다양한 임상 특징과 생물학적 특성을 보이 지만 공통적으로 전자 고밀도성 신경분비과립의 초 미세구조를 가지고5 여러 가지 폴리펩타이드를 생 성한다는 특징이 있다.6 이러한 종양은 저등급의 유 암종으로부터 고등급의 미분화성 소세포암종까지 그 조직학적 범위가 다양하게 보이며 분화가 가장 나쁜 소세포암의 경우는 위치나 종양 크기에 관계 없이 원격전이를 잘하고, 예후가 극히 불량한 것으 로 알려져 있다.7,8 파터팽대부에 발생하는 유암종이 나 비소세포성 또는 소세포성암종은 조직학적 소견 에 기초하여 분류하고 면역조직화학적 검사가 그 진단을 보조하게 된다. 유암종은 파터팽대부에 발생 하는 신경내분비종양 중 가장 빈도가 높으며9,10 주 Fig. 2. Surgical specimen. A large deep ulcerated am-
pullary mass.
Fig. 3. (A) Microscopic findings. Proliferation of mono- tonous anaplastic small cells with scant cytoplasm arran- ged in sheets were seen (H&E stain, ×40). (B) The nuclei were hyperchromatic with coarse clumped chromatin and indistinct nucleoli (H&E stain, ×400).
532 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 4, 2000
로 폐쇄성 황달에 의해 진단되나 평균 크기가 약 1.1 cm으로 매우 작아서 내시경검사로는 발견하기 가 어렵다. 조직학적 검사에서, 유암종은 밀집된 소 (nest)나 리본(ribbon), 각주(trabeculae) 형태로 자라 고 핵은 둥글고 염색질은 미세한 과립상으로 소금 과 후추를 뿌린 듯한 양상이며 세포질은 중등도이 고 과립상이고 세포의 유사분열상은 거의 관찰할수 없다.1 이 세포들은 일반적으로는 은호기성 염색에 양 성이고 면역조직화학검사에서 somatostatin에 양성 이며 neuron specific enolase (NSE), chromogranin, synaptophysin, Leu-7, serotonin과 같은 내분비성 표 지자에 다양한 반응을 보인다. 일반적으로 예후는 좋 아서 외과적 절제 후 7개월에서 8년 동안 추적관찰 중인 환자의 88%가 생존해 있다고 보고하고 있다.
폐외 소세포암종은 전체 소세포암종의 약 4% 정 도이고 파터팽대부에서 발생하는 소세포암종은 매 우 드문 질환으로 일반적으로 예후가 매우 불량하 여 원격전이가 많고 빠른 시간 내에 사망하는 것으 로 알려져 있다.4 파터팽대부의 소세포암종의 임상 양상은 같은 위치의 선암종과 매우 유사하나 보고 된 증례들의 평균 생존율은 10개월 정도로 그 예후 는 매우 나쁘다. 보고된 환자 모두 중년이나 노인이 었고 담도폐색의 증상을 보였다. 파터팽대부의 소세 포암종의 조직학적 특징은 폐의 미분화성 소세포암 종과 동일하다. 광학현미경하에서 특징적으로 세포 의 크기가 유암종의 2배 정도의 크기로 원형이며,2 대개 핵/세포질 비가 증가된 다형성의 세포들이 판 상으로 성장하나 때로는 리본(ribbon)이나 장미 (rosettes) 형태로 자라기도 하고 광범위한 괴사와 증 등도의 유사분열이 관찰된다.7 소세포암종세포는 전 자현미경하에서 특징적인 전자 고밀도성의 신경분 비과립을 관찰할 수 있고,11 면역조직화학검사에서 NSE에 항상 양성 반응을 보이고 specific endocrine peptide, somatostatin에는 음성 반응이다.1 그외 신경 과 신경내분비표지자인 Lue-7, chromogranin, PGP 9.5에 양성을 보여 진단에 사용된다.12 이중 NSE는 당분해효소인 enolase의 신경세포 유형으로 APU- Doma에서 생산된다. NSE에 대한 미만성 강한 양성 반응은 내분비성 분화를 시사해주는 소견으로 간주 되므로 나름대로 유용성이 있으며, 폐 소세포암종에
서는 질병의 정도와 치료에 대한 반응을 평가하는 데 있어서 유용한 지표로 쓰이기도 한다. 치료는 수 술 이외에도 폐의 소세포암종의 치료시와 유사한 다제화학요법의 필요성이 강조되고 있으나, 증례가 충분하지 않아 앞으로의 연구 과제로 남아 있다.
저자들은 황달을 주소로 내원한 54세 남자 환자 에서 수술 후 조직학적 검사와 면역조직화학적 염 색을 시행하여 진단된 파터팽대부에 발생한 소세포 성 신경내분비암종을 경험하였기에 그 희귀성에 비 추어, 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어: 파터팽대부, 신경내분비암종, 소세포암
참 고 문 헌
1. Emory RE Jr, Emory TS, Goellner JR, Grant CS, Nagorney DM. Neuroendocrine ampullary tumors;
spectrum of disease including the first report of a neuroendocrine carcinoma of non-small cell type.
Surgery 1994;115:762-766.
2. 정 석, 권계숙, 송준호 등. 위에서 발견된 원발성 신 경내분비 소세포암 1예. 대한내시경학회지 1995;15:
509-514.
3. Zamboni G, Franzin G, Benetti F, et al. Small-cell neuroendocrine carcinoma of the ampullary region.
A clinicopathologic, immunohistochemical and ul- trastructural study of three cases. Am J Surg Pathol 1990;14:703-713.
4. Lee CS, Machet D, Rode J. Small cell carcinoma of the ampulla of Vater. Cancer 1992;70:1502- 1504.
5. John D, Hainsworth JD, David HJ, Greco FA.
Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary site. Ann Intern Med 1988;109:
364-371.
6. Yang K, Ulich T, Taylor I, Cheng L, Lewin KJ.
Pulmonary carcinoids; immunohistochemical dem- onstration of brain-gut peptides. Cancer 1983;52:
819-823.
7. Chetty R, Clark SP, Pitson GA. Primary small cell carcinoma of the pancreas. Pathology 1993;25:240-
Oh, et al. A Case of Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Ampulla of Vater 533
246.
8. Richardson RL, Louis H, Weiland LH. Undifferen- tiated small cell carcinoma in extrapulmonary sites.
Semin Oncol 1982;9:484-496.
9. Klein A, Clemens J, Cameron J. Periampullary neo- plasm in von Recklinghausen' s disease. Surgery 1989;106:815-819.
10. Sawady J, Katzin WE, Mendelsohn G, Aron DC.
Somatostatin-producing neuroendocrine tumor of the ampulla (ampullary somatostatinoma). Evidence of
prosomatostatin production. Am J Clin Pathol 1992;
97:411-415.
11. Elena JD, Keuning HM. Ultrastructure of small cell lung carcinoma in bronchial biopsy specimens.
Hum Pathol 1985;16:1133-1140.
12. Rode J, Dhillon AP, Doran JF, Jackson P, Thompson RJ. PGP 9.5, a new marker for human neuroendocrine tumors. Histopathology 1985;9:147- 158.
