증 례 Korean Circulation J 2004;34(5):507-511
Stent Graft로 치료한 관동맥류
전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소,1 광주보훈병원내과2
김한균
1·정명호
1·김 완
2·박종철
2·이정수
2·홍영준
1·박형욱
1·임지현
1박옥영
1·김주한
1·김 원
1·안영근
1·조정관
1·박종춘
1·강정채
1Successful Stent Grafting for a Coronary Aneurysm
Han Gyun Kim, MD1, Myung Ho Jeong, MD1, Wan Kim, MD2, Jong Cheol Park, MD2, Jeong Soo Lee, MD2, Young Joon Hong, MD1, Hyung Wook Park, MD1, Ji Hyun Lim, MD1, Ok Young Park, MD1, Ju Han Kim, MD1, Weon Kim, MD1, Young Keun Ahn, MD1, Jeong Gwan Cho, MD1, Jong Chun Park, MD1 and Jung Chaee Kang, MD1
1The Heart Center of Chonnam National University Hospital,
Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju,
2Gwangju Veterans Administration Hospital, Gwangju, Korea
ABSTRACT
The stent graft can be used for the treatment of coronary artery aneurysms, perforations, dissection and arteriovenous fistula. A 54-year-old man presented with progressively worsening chest pain for several months. A diagnostic coronary angiogram revealed critical stenosis with a huge aneurysmal sac (6.0×8.2 mm in size) in the proximal right coronary artery. We implanted two membrane covered stent grafts (3.0×16 mm, JoStent GraftMaster®, JoMed, Germany) without complication. No visible coronary aneurysm or residual stenosis was demonstrated after stent grafting. A two-month follow-up coronary angiogram showed patent stent grafted right coronary artery. (Korean Circulation J 2004;34 (5):507-511)
KEY WORDS：Stents；Graft；Coronary aneurysm；Angina.
서 론
관동맥류는 관동맥 조영술을 한 환자에서 약 0.3~
4.9%에서 발견되는 드문 질환이며, 관동맥 시술 후에 발생하는 경우는 2~10%정도다.1)2)
관동맥류의 임상증상이나 합병증은 매우 다양하게 보 고되어 있으며 증상없이 지내는 경우로부터 협심증이나
심근경색증 같은 허혈성 질환을 일으키거나, 심막 혈종 을 일으켜 사망에 이르게 되기도 한다. 주된 병리 기전 은 관동맥류 내에 혈전을 통한 관동맥의 협착이나 원위 부의 색전 형성, 파열, 혈관연축 등에 의한 것으로 설명 되고 있다.3-5) 그러나 관동맥류가 동반된 환자에서 어 떠한 경우에 이러한 합병증이 잘 발생하는 지에 대한 보 고는 드물며, 실제 임상에서 이러한 환자들에게 보존적 치료를 시행할지 수술적인 치료가 필요한지에 대한 지 침은 현재 논란의 대상이다. 최근에는 covered stent를 이용한 관동맥류에 대한 치료가 시도되고 있다.1)
저자 등은 국내에서는 최초로 membrane-covered stent를 이용하여 6.0×8.2 mm의 큰 관동맥류와 동반 논문접수일：2003년 08월 8일
심사완료일：2003년 10월 8일
교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교병원 심장센터
전화：(062) 220-6243·전송：(062) 228-7174 E-mail：[email protected]
된 협착 병변을 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
증 례
환 자：남자 54세.
주 소：흉통.
현병력：약 2년 전부터 가끔 발생하는 전흉부 통증 으로 본원 통원 약물치료하는 자로 3~4개월 전부터 주 3~4회로 통증의 횟수가 증가하여 내원하였다.
과거력：고혈압이 12년 전부터 있었으며, 2년 전부터 약물 투여를 시작하였다.
신체검사：내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박 수 72회/분, 체온 36℃, 호흡수 20회/분이었고, 급성 병색 을 띄고 있었으나, 의식은 명료하였다. 심잡음은 들리지 않았으며, 특이점은 발견되지 않았다.
진단의학 검사：응급실 내원 당시 말초 혈액검사에서
혈색소 13.2 g/dL, 백혈구 6,000/mm3, 혈소판 216,000/
mm3이었고, 심근효소는 myoglobin 43 ng/mL(10.5- 92.5), creatine kinase(CK) 65 U/L(35-170), CK- MB 4 U/L(0-16), troponin I 0.01 ng/mL(0-0.05), troponin T 0.01 ng/mL(0-0.1)이었으며, lipid profile 은 저밀도 지단백 콜레스테롤 75 mg/dL, 고밀도 지단백 콜레스테롤 64 mg/dL, 중성지방 76 mg/dL이었고, 생 화학 검사와 혈청 전해질 검사는 정상이었다.
심전도 검사：응급실 내원 당시 분당 75회의 정상 심 전도를 보였고(Fig. 1A), Modified Bruce protocol로 시행한 답차형 운동부하심전도 검사에서 stage VI, 10 METS, Rate pressure product 24.5×103 mmHg/
min에서 II, III, aVF에서 2 mm, V4-6에서 4 mm의 ST분절 하강이 관찰되었다. Treadmill score는 5.6이 었다(Fig. 1B).
심초음파도 검사：좌심실 구혈률은 85%로서 정상범 위였고 국소 벽운동 장애의 소견은 없었으나, 비대칭적
Fig. 1. A: a resting electrocardiogram showed normal sinus rhythm. B: treadmill exercise test revealed significant horizontal ST segment depression in II, III, aVF, and V4-6 at stage VI.
A B
Fig. 2. A diagnostic coronary angiogram revealed critical stenosis associated with a giant aneurysm (6.0×8.2 mm in size) in the proximal right coronary artery.
심실 중격 비대증을 보였다.
관동맥 조영술：좌관동맥 조영술에서 좌전하행지 근 위부와 median branch의 협착이 관찰되었으며, 우관동 맥 조영술에서 우관동맥 근위부의 협착병변 사이에 6.0
×8.2 mm 크기의 큰 관동맥류가 관찰되었다(Fig. 2).
좌전하행지 병변과 median branch에 대하여 각각 3.0
×24 mm conventional stent를 시술한 후 우관동맥 근 위부 병변에 대하여 8 Fr. Zuma 유도도자를 이용하여 유도철선을 삽입한 후 관동맥류 부위에 14기압의 고압 력으로 풍선전확장술을 시행하였고 2개의 membrane- covered graft stent(3.0×19 mm JoStent GraftMas- ter®, JoMed, Germany)를 위치시키고 14기압의 압력
으로 확장하여, 우관동맥 원위부로 혈류가 잘 유지되고 관동맥류가 사라졌음을 확인하였다(Fig. 3).
임상경과：환자는 시술 후 특별한 합병증 없이 2일 후 퇴원하였으며, 아스피린과 clopidogrel을 투여받으면서 순환기내과 외래에서 통원 가료 중 2개월 추적 관동맥 조영술에서 좌전하행지 및 분지에 협착은 발견되지 않 았고, 우관동맥 stent graft 내의 협착이나 혈전으로 생 각되는 음영 결손 등은 관찰되지 않았다(Fig. 4).
고 찰
관동맥류는 관동맥 조영술을 한 환자에서 약 0.3~4.9%
Fig. 3. After two stent grafts (3.0×16 mm JoStent GraftMaster®, JoMed, Germany) placement, aneurysmal sac was closed successfully without significant residual stenosis.
Fig. 4. A 2-month follow-up coronary angiogram revealed no significant stenosis or filling defect within the two stent grafts.
에서 발견되는 드문 질환이며 관동맥 시술 후에 발생하 는 경우는 2~10%정도다.1)2) 대개는 무증상으로 지내다 가 우연히 발견된다. 본 증례에서처럼 대부분 우측관동 맥에서 가장 흔히 관찰되었다.2)
관동맥류의 병인으로는 50%이상이 동맥경화증과 연 관하여 발생하며 그외 가와사키병이나 매독, 진균증, 결 체조직질환 등에 동반되어 나타나며 수술의 합병증으로 나타날 수 있다.5-7) 관동맥류의 임상증상이나 합병증은 매우 다양하여 증상없이 지내는 경우부터 협심증이나 심 근경색증 같은 허혈성 질환을 일으키거나 심막 혈종을 일으켜 사망하기도 한다.
관동맥류 발생의 주된 병리 기전은 관동맥류 내에 혈 전을 통한 관동맥의 협착이나 원위부의 색전 형성, 파열, 혈관연축 등에 의한 것으로 설명되고 있다.3-5)7) 그러 나, 관동맥류가 동반된 환자에서 어떠한 경우에 이러한 합병증이 잘 발생하는지에 대한 보고는 드물며 실제 임 상에서 이러한 환자들에게 보존적 치료를 시행할지 수 술적인 치료가 필요한지에 대한 지침은 현재 논란의 대 상이다.1)8) 우리나라의 경우 윤 등9)은 10 mm이상의 관동맥류와 좌전하행지의 완전폐쇄병변에 대한 수술적 요법을 하였다. 최근에는 covered stent를 이용한 관동 맥류의 치료가 활발히 시행되고 있다.1)10) JoMed stent graft는 두 개의 stainless steel stent사이에 PTFE (polytetrafluoroethylene)층이 포개져 있다. 이러한 기 계적 장애물(mechanical barrier)을 제공함으로써 관상 동맥파열과 saphenous vein graft의 재협착시 혹은 분 지가 없는 긴 관상동맥 등에 사용될 수 있다고 하였다.11) 그리고, 관동맥파열과 관동맥류의 치료에도 매우 뛰어 난 결과를 보였으며 complex ulcerated lesion과 in- stent restenosis의 치료에도 유용했다.11-14) 또한, Jo- Med stent graft와 같은 covered stent는 관동맥천공의 응급처치에도 필수적인 것으로 부각되고 있다.13)14)
JoMed stent graft의 한 가지 한계점은 분지폐쇄가 높다는 점에 있다. 주요 분지 병변만 피해서 시술한다면 높은 초기 성공률을 보여주었다.11)13) 그러나, 이 스텐 트는 상당히 오랜 기간의 항혈소판제제 사용이 필요하
였다.13)14) 본 증례에서는 좌전하행지의 협착병변에 대
한 conventional stent 시술과 더불어 우관동맥류에 대 한 JoMed stent graft를 시행하였다.
결론적으로 본 증례는 좌전하행지관동맥 협착병변을
가진 거대한 우관동맥류에 대하여 conventional stent 시술과 더불어 JoMed stent graft를 이용하여 성공적으 로 치료하였다.
요 약
흉통을 주소로 내원한 54세 남자 환자에서 진단된 큰 관동맥류를 동반한 우관동맥 병변에 대한 stent graft를 이용하여 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.
중심 단어：Stents；Graft；관동맥류；협심증.
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