Spine Surgery

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Risk Factors and Postoperative Prognostic Factors of Spontaneous Spinal Epidural Hematoma

Whoan Jeang Kim, M.D., Sang Wook Jeung, M.D., Gyu Sang Lee, M.D., Kyung Hoon Park, M.D., Kun Young Park, M.D., Won Cho Kwon, M.D., Hwan Il Seong, M.D., Won Sik Choy, M.D.

J Korean Soc Spine Surg 2015 Dec;22(4):165-169.

Originally published online December 31, 2015;

http://dx.doi.org/10.4184/jkss.2015.22.4.165

Korean Society of Spine Surgery

Department of Orthopedic Surgery, Gangnam Severance Spine Hospital, Yonsei University College of Medicine, 211 Eunju-ro, Gangnam-gu, Seoul, 06273, Korea Tel: 82-2-2019-3413 Fax: 82-2-573-5393

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Journal of Korean Society of

Spine Surgery

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을 나타낼 수 있어 조기 진단이 어렵고, 적절한 치료가 늦어질 경우 심각한 신경학적 장애를 남길 수 있다. 본 연구는 자발성 척추 경막 외 혈종의 발생 원인과 관련된 위험 인자와 신경학적 증상과 관련된 예후 인자를 알아보고자 하였다.

Risk Factors and Postoperative Prognostic Factors of Spontaneous Spinal Epidural Hematoma

Whoan Jeang Kim, M.D., Sang Wook Jeung, M.D., Gyu Sang Lee, M.D., Kyung Hoon Park, M.D., Kun Young Park, M.D., Won Cho Kwon, M.D., Hwan Il Seong, M.D., Won Sik Choy, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea Study Design: Retrospective study.

Objectives: To explore the risk factors and the factors associated with the neurological improvement after operation in the spontaneous spinal epidural hematoma.

Summary of Literature Review: The cause of the spontaneous spinal epidural hematoma is unknown. The objective risk and prognostic factors are still controversial.

Materials and Methods: From January 2006 to December 2014, a total of 12 patients with spontaneous epidural hematoma were evaluated. The risk and prognostic factors analyzed were sex, age, underlying diseases, medications, neurologic status, level and extent of hematoma, cord edema, and interval from onset to surgery. We analyzed the correlation between each factor and neurologic recovery. The neurologic status was analyzed using the American Spinal Injury Association impairment scale (AIS) at the first and the last neurologic examination.

Results: The average age of the patients was 68.6 years. Seven patients were treated with anticoagulation therapy, and two were advised to switch to a healthier diet. The initial neurologic status of the patients was AIS A in 2 cases, B in 5 cases, C in 4 cases, D in 1 case, and in two patients, cord edema was revealed on magnetic resonance imaging (MRI). The interval of time from onset to surgery was less than 24 hours in 6 cases, 24–48 hours in 4 cases, and more than 48 hours in 2 cases.

Conclusions: The prognostic factors associated with spontaneous spinal epidural hematoma were found to be initial neurologic status, cord edema on MRI, and interval from onset to surgery. We found no correlation between anticoagulation therapy or healthy diet and spontaneous spinal epidural hematoma, but anticoagulation therapy cannot be excluded as a risk factor.

Key Words: Spontaneous spinal epidural hematoma, Risk factor, Prognostic factor, Healthy

Received: July 31, 2015 Revised: August 12, 2015 Accepted: December 3, 2015 Published Online: December 31, 2015 Corresponding author: Sang Wook Jeung, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University College of Medicine, 1306, Dunsan-dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea

TEL: +82-42-611-3279, FAX: +82-42-611-3283 E-mail: [email protected]

서론

자발성 척추 경막 외 혈종(spontaneous spinal epidural hematoma)은 1869년 Jackson에 의해 ‘spinal apoplexy’라는 이 름으로 처음 보고 되었다.¹⁾ 일반적인 척추 경막 외 혈종은 고혈 압, 혈액 응고 장애, 혈관 기형, 임신, 외상 등이 동반된 경우 발 생할 수 있으나, 자발성 척추 경막외 혈종은 10만명당 0.1명이 발생하는 매우 드문 질환으로 발생 원인에 대해 잘 알려져 있지 않다.²⁾ 최근 영상기기의 발달 즉, MRI 기기의 광범위한 사용 등 으로 진단이 용이해졌고³⁾ 고령 인구의 증가로 내과적 질환에 의 한 항응고제 및 건강 보조 식품의 복용이 증가되면서 이로 인한 출혈 경향이 증가되는 추세이다. 이는 자발성 척추 경막 외 혈종 의 증가와도 연관이 있을 것으로 생각된다.

자발성 척추 경막 외 혈종은 크기, 위치에 따라서 다양한 증상

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대상 및 방법

2006년 1월에서 2014년 12월까지 본원에서 자발성 척추 경막 외 혈종으로 수술적 치료를 받은 환자 중 외상이나 의인성 손상 에 의한 경우를 제외한 12예를 대상으로 하였다. 남자 7예, 여자 5예가 포함되었다. 연령은 57세부터 84세까지였으며 평균 나이 는 68.6세였다. 평균 추시 기간은 34개월(9~90개월)이었다. 모 든 환자는 응급실을 통해 내원하였고 신경학적 증상이 동반되어 수술적 치료를 시행하였다. 수술적 방법으로는 후방 감압술을 시행하였고, 후관절 절제술에 의한 광범위한 감압술을 요하는 경우에는 후방 유합술을 함께 시행하였다.

자발성 척추 경막 외 혈종의 발생 원인과 관련된 위험 인자로 서 성별, 나이, 기저 질환, 복용 약물 여부를 조사하였다. 특히 복 용 약물의 경우 항응고제나 아스피린의 복용 여부를 확인하였 고 추가적으로 건강 보조 식품의 복용 여부도 함께 확인하였다.

건강 보조 식품의 경우 환자들이 병원에서 처방을 받지 않고 자 발적으로 복용하는 모든 건강 보조 식품에 대하여 조사하였다.

또한 내원 당시의 혈액 검사(prothrombin time, activated partial thromboplastin time, international normalized ratio)를 통하여 출 혈 성향 여부를 확인하였다.

신경학적 증상과 관련된 예후 인자로서 신경학적 평가 는 American Spinal Injury Association(ASIA) Impairment Scale(AIS)를 이용하였다(Table 1). ²⁾ 모든 예에서 MRI를 시행하 여 혈종의 발생 부위를 경추부, 흉추부, 흉요추부, 요추부로, 혈 종의 범위는 이환된 척추 분절 수로, 척수 부종은 T2 강조 영상 에서 척수에 고신호 강도를 보이는 것으로 정의하였다. 그리고 초기 증상이 발생한 후 수술적 치료까지 걸린 시간 등을 측정하 고 각각에 대하여 교차분석을 시행하였다.

통계 분석은 초기 AIS, 혈종의 발생 부위, 혈종의 범위, 척수 부 종 동반 여부, 증상이 발생한 후 수술적 치료까지 걸린 시간 등 과 최종 AIS를 Chi-square 방법을 통하여 분석하였다. 통계적인 검사는 SPSS version 20.0을 사용하였다.

결과

환자의 평균 연령은 68.6세(57~84세)였고 남녀의 성비는 7:5 였다. 기저질환은 고혈압 4예, 뇌졸증 2예, 당뇨 1예였고 약물 복 용은 아스피린 5예, 와파린 2예였으며, 건강 보조 식품 복용은 마늘즙 1예, 오메가 3 지방산 1예였다. 혈액 검사(prothrombin time, activated partial thromboplastin time, international normalized ratio)상 출혈 성향은 모두 정상 범위였다.

초기 신경학적 증상은 AIS A가 2예, B가 5예 C가 4예, D가 1 예였다. 초기 AIS가 A인 1예의 경우 최종 추시 시 상지의 감각

이 회복되어 B로 호전되었고, 나머지 1예는 변화가 없었다. 초기 AIS가 B인 5예에서 전 예가 D로 호전, 초기 AIS가 C인 4예에서 2예는 D로, 2예는 E로 호전, 초기 AIS가 D인 1예에서 E로의 완 전 회복을 보여 평균 1.6단계의 신경 회복을 보였다. 내원 당시의 AIS 정도는 환자의 회복과 유의한 상관관계를 보였다(p=0.032).

MRI를 통해 확인한 혈종의 발생 부위는 각각 경추부 4예, 흉추부 4예, 흉요추부 3예, 요추부 1예였다. 발생 범위에 따 른 신경학적 회복 여부는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다 (p=0.855). 혈종의 범위는 이환된 척추 분절 수로 3분절 미만은 2예, 3~4분절은 7예로 가장 많았고, 5분절 이상은 3예였고 평균 3.5분절이었다. 혈종의 범위는 신경학적 회복 정도와 유의한 상 관관계를 보이지 않았다(p=0.240). 척수 부종은 2예였고 초기 AIS가 A와 B가 각각 1예였다. 척수 부종은 초기 AIS와 유의한 상 관관계(p=0.007)를 보였다.

초기 증상이 발생한 후 수술적 치료까지 걸린 시간은 24시간 이내가 6예, 24~48시간이 4예, 48시간 이상이 2예였고 환자의 회복과 유의한 상관관계를 보였다(p=0.017).

고찰

자발성 척추 경막 외 혈종은 매우 드문 질환으로 1869년 Jackson이 양하지 마비를 동반한 14세 여자 환자를 ‘spinal apo-‘spinal apoplexy’라는 이름으로 처음 보고하였고¹⁾ 1946년 경추부 경막 외 혈종을 Ver Bruggh가 수술적으로 치료한 예를 처음 보고 하였 다.⁴⁾ 모든 연령층에서 발생하며 남녀 비율은 2:1로 남자에서 흔 하지만 경추부에서는 여자에서 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다.⁵⁾ 본 연구에서는 주로 고령에서 발생하였고 1.4:1의 성비를 보였다. 척수의 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 흉추부와 흉 요추부에 흔한 것으로 알려져 있으며⁶⁾ 본 연구에서도 같은 결과 를 보였다.

자발성 척추 경막 외 혈종의 발생기전은 아직까지 불분명하 다. Beatty 등⁵⁾은 동맥성 출혈이라고 주장하였으나 현재는 판 막이 없는 경막의 정맥총에서 출혈이 발생하는 것이라는 가설 에 많은 사람들이 동의하고 있다.^7,8) 자발성 척추 경막 외 혈종 의 발생과 관련된 위험 인자로 고혈압, 혈액 응고 장애, 혈관 기 형, 임신 등이 보고되고 있다.⁶⁾ 본 연구에서는 12명의 환자 중 4 명(33%)의 환자에서 고혈압이 있었다. 자발성 척추 경막 외 출 혈의 3분의 1에서 항응고 요법을 받은 과거력이 있었음이 보고 된 이래, 항응고 요법은 자발성 척추 경막 외 출혈의 중요 위험 인자로 받아들여지고 있다.^9,10) 응고 장해성 출혈의 90% 이상 은 항응고제, 섬유 용해제, 항혈소판제 등과 관련이 있으며^9,11,12) 본 연구에서도 아스피린 복용이 5예, 와파린 복용이 2예가 있었 다. 하지만 항응고제 복용에 따른 대조군의 부재로 통계적 의의

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는 찾지 못하였으나 항응고제의 사용이 자발성 척추 경막 외 혈 종의 위험인자임을 배제할 수 없다. 또한 최근 건강에 대한 관심 이 높아지며 마늘즙, 양파즙, 오메가 3 지방산 등의 건강 보조 식 품을 복용하는 인구가 늘고 있는데, 이러한 건강 보조 식품들은 혈소판의 기능에 영향을 끼쳐 출혈 성향을 높일 수 있다.^13,14) 마 늘즙의 경우 트롬복산(thromboxane)의 생성과 포스포리파아제 (phospholipase)의 활성도를 감소시키며 사이클로옥시지네이스 (cyclooxygenase)를 억제하는 등 다양한 기전으로 혈소판의 응 집을 억제한다.²²⁾양파즙의 경우에도 사이클로옥시지네이스를 억제하여 세포 내 칼슘 농도와 트롬복산의 기능을 감소시켜 혈 소판의 응집을 억제하는 것으로 알려져 있다.²³⁾ 오메가 3 지방산 의 경우에는 정확한 기전이 밝혀지진 않았지만 응고과정 중 혈 소판의 트롬빈(thrombin) 촉매작용을 억제하여 혈액 응고를 억 제하는 것으로 알려져 있다.²⁴⁾ 이에 저자들은 항응고제와 함께 복용할 경우 출혈 성향이 더욱 커질 것으로 예상하였다. 본 연구 에서는 마늘즙과 오메가 3 지방산 복용이 각 1예씩 있었고 모두 아스피린을 함께 복용하고 있었다. 하지만 증례가 부족하여 아 스피린과 함께 복용한 건강 보조 식품이 척추 경막 외 혈종의 발 생에 어떠한 영향을 끼쳤는지 확인할 수는 없었다. 향후 추가적 인 연구가 필요할 것으로 사료되며 항응고제의 처방 시 정기적 인 혈액 검사로 출혈 성향을 확인해야 하고 건강 보조 식품 등의 복용 여부를 함께 확인하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

자발성 척추 경막 외 혈종의 신경 증상은 혈종의 위치와 범위 에 따라 다양하게 나타난다. 즉 심한 통증과 함께 방사통이 동반 될 수 있고 척수를 압박하는 정도에 따라 완전 마비부터 불완전 마비까지 다양하게 나타날 수 있다. 저자들의 경우에도 유사한 신경학적 결과를 보였다. 또한 경추부에 발생한 경우 심하면 호 흡부전으로 사망하기도 하고 흔하지는 않지만 수일 동안 서서히 진행되는 경우도 있다.⁵⁾ 흉추부의 경우 하지 마비가 급속히 진행 될 수 있고 요실금, 대변 장애 등이 동반될 수 있으며 완전 마비 가 초래되기도 한다.⁹⁾ 본 연구에서도 완전 마비가 경추부와 흉추 부에 각 1예씩 있었다.

신속하고 정확한 치료를 위해서는 척수의 압박 정도 및 위치 를 알아야 한다. 자기공명영상 촬영을 통해 혈종의 크기와 모양 및 위치를 알 수 있으며 척수압박의 정도, 척수 부종 동반 여부 를 정확하게 평가할 수 있으며 드물지만 출혈의 원인 질환도 짐 작할 수 있다.^15,16) 자발성 척추 경막 외 혈종은 자기공명영상에 서 척수강 내의 볼록한 병변으로 관찰되며 T1 강조영상에서 등 위밀도, T2 강조영상에서 고밀도의 신호강도를 나타낸다^15,17) (Fig. 1).

신경 증상의 예후는 초기 신경학적 손상의 정도, 혈종의 발생 위치와 범위, 척수 부종, 증상이 발생한 후 수술적 치료까지 걸린 시간 등이 영향을 끼치는 것으로 알려져 있으며¹⁸⁾ 본 연구에서

도 초기 신경학적 손상의 정도가 심할수록 예후가 좋지 않았다.

증상이 발생한 후 수술적 치료까지 걸린 시간도 높은 상관관계 를 보였으며 48시간 이내 수술할수록 결과가 좋았다. 혈종의 범 위가 넓을수록(>4분절) 예후가 좋지 않다는 보고가 있지만¹⁴⁾ 본 연구에서는 유의한 상관관계가 없었다. 이는 4분절 이상의 혈종 이 주로 흉요추부와 요추부에 발생하여 초기 신경학적 손상이 심하지 않아 예후와 관련성이 적게 나타난 것으로 생각된다. T2 강조 자기공명영상에서 척수에 고신호 강도를 보이는 것을 척수 부종이라 하고, 본 연구에서는 2예가 있었다. 척수 부종이 동반 된 경우 초기 AIS는 A가 1예, B가 1예로서 예후가 좋지 않았다.

환자의 신경학적 증상이 심하지 않거나 조기에 회복을 보이는 경우 보존적 치료를 통하여 만족스런 결과를 보고하는 경우도

있지만^19-21) 심한 신경학적 손상이 있거나 조금이라도 진행하는

양상을 보이는 경우에는 반드시 조기에 수술적으로 치료해야 한 다. 본 연구에서도 수술적 치료 후 평균 1.4단계의 신경 회복을 보여 만족스러운 임상적 결과를 얻었다. 아직까지 보존적 치료 를 시행한 문헌의 증례수가 적고, 수술적 치료와 비교한 보고들 이 적기 때문에 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결론

자발성 척추 경막 외 혈종의 예후 인자로는 내원 당시의 AIS정 Fig. 1. Sagittal MRI obtained from a 67-year-old woman suffering from sudden onset back pain and neurologic deficiency (AIS Grade D). There was no history of underlying disease or any medication. (A) A sagittal T1- weighted image shows a fusiform longitudinal epidural mass extending from T10 to L2, compressing the spinal cord, isointense with the spinal cord. (B) A sagittal T2-weighted image reveals hyperintensity.

A B

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도, 척수 부종의 유무, 초기 증상 발생 후 수술적 치료까지 걸린 시간이 관련이 있었다. 또한 자발성 척추 경막 외 혈종의 발생과 관련된 위험 인자로 대조군의 부재로 통계적 상관성을 확인할 수는 없었으나 항응고제의 사용과 건강보조 식품의 복용을 배제 할 수 없다. 따라서 항응고제나 건강 보조 식품을 복용하는 환자 에서 특별한 원인이 없이 발생한 척추의 통증과 함께 신경 압박 에 의한 증상이 나타날 경우 드문 질환으로 알려져 있지만 자발 성 척추 경막 외 혈종을 감별진단으로 의심해야 한다.

REFERENCES

1. Jackson R. Case of spinal apoplexy. Lancet. 1869;2:5-6.

2. Liu Z, Jiao Q, Xu J, et al. Spontaneous spinal epidural hematoma: analysis of 23 cases. Surg Neurol. 2008;69:253- 60.

3. Braun P, Kazmi K, Nogues-Melendez P, et al. MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas. Eur J Radiol.

2007;64:119-25.

4. Kato S, Seki H, Koshu K. Acute cervical spinal hematoma with spontaneous resolution. Neurol Med Chir(TOKYO).

1994;34:23-6.

5. Beatty RM, Winston KR. Spontaneous cervical epidural hematoma - A consideration of etiology. J Neuro Surg.

1984;61:143-8.

6. Groen RJ, Ponssen H. The spontaneous spinal epidural hematoma - A study of the etiology. J Neurol Sci.

1990;98:121-38.

7. Bruyn GW, Bosma NJ. Spinal extradural hematoma.(in Vinken PJ, Bruyn GW eds. Handbook of clinical neurology.

Amsterdam North Holland publisher:1982. 1-30.) 8. Calliauw L, Ohara M, Martens F. Spinal epidural hema-

toma without lesion of the spine. Clin Neurol Neurosurg.

1988;90:131-6.

9. Harik SI, Raichle ME, Reis DJ. Spontaneously remitting spinal epidural hematoma in a patient on anticoagulants. N Engl J Med. 1971;284:1355-7.

10. Zhong W, Chen H, You C, et al. Spontaneous spinal epidural hematoma. J Clin Neurosci. 2011;18.11:1490-4.

11. Krolick MA, Cintron GB. Spinal epidural hematoma caus- ing cord compression after tissue plasminogen activator and heparin therapy. South Med J. 1991;84:670-1.

12. Locke GE, Giorgio AJ, Biggers SI, et al. Acute spinal epi-

dural hematoma secondary to aspirin induced prolonged bleeding. Surg Neurol. 1976;5:293-6.

13. Bordia A. Effect of garlic on human platelet aggregation in vitro arun bordia. Atherosclerosis. 1978;30:355-60.

14. Goodnight, SH Jr, Harris WS, Connor WE. The effects of dietary omega 3 fatty acids on platelet composi- tion and function in man: a prospective, controlled study.

1981;58:880-5.

15. Rothfus WE, Chedid MK, Deeb ZL, et al. MR imaging in the diagnosis of spontaneous spinal epidural hematoma. J Comput Assist Tomogr. 1987;11:851-4.

16. D’ angelo V, Bizzozero L, Talamonti G, et al. Value of magnetic resonance imaging in spontaneous extradural spinal hematoma due to vascular malformation - case report. Surg Neurol. 1990;34:343–4.

17. Avrahami E, Tadmor R, Ram Z, et al. MR demonstration of spontaneous acute epidural hematom of the thoracic spine. Neuroradiology. 1989;31:89-92.

18. Shin JJ, Kuh SU, Cho YE. Surgical management of spontaneous spinal epidural hematomas. Eur Spine J.

2006;15:998-1004.

19. Wagner S, Forsting M, Hacke W. Spontaneous resolution of a large spinal epidural hematoma - case report. Neurosur- gery. 1996;38:816-8.

20. Fukui MB, Swarnkar AS, Williams RL. Acute spontaneous spinal epidural hematomas. AJNR Am J Neuroradiol.

1999;20:1365-72.

21. Boukobza M, Guichard JP, Boissonet M, et al. Spinal epidural haematoma - report of 11 cases and review of literature. Neuroradiology. 1994;36:456-9.

22. Rahman K. Effects of garlic on platelet biochemistry and physiology. Mol Nutr Food Res. 2007;51:1335-44

23. Chen JH, Chen HI, Wang JS et al. Effects of Welsh on- ion extracts on human platelet function in vitro. Lfe Sci.

2000;66:1571-9

24. McEwun BJ, Morel-kopp MC, Tofler GH, et al. The effect of omega-3 polyunsaturated fatty acids on fibrin and thrombin generation in healthy subjects and subjects with cardiovascular disease. Semin Thromb Hemost.

2015;41:315-22

25. Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. Interna- tional standards for neurological and functional classifica- tion of spinal cord Injury. American Spinal Cord Injury As-

(6)

sociation. Spinal Cord 1997;35:266-74.

자발성 척추 경막 외 혈종의 위험 인자 및 수술적 치료 후 예후인자

김환정 • 정상욱 • 이규상 • 박경훈 • 박건영 • 권원조 • 성환일 • 최원식 을지대학병원 정형외과학교실

연구 계획: 후향적 연구

목적: 자발성 척추 경막외 혈종 발생 원인과 관련된 위험 인자와 예후 인자에 대해 알아보고자 한다.

선행 문헌의 요약: 자발성 척추 경막외 혈종은 매우 드문 질환으로 아직 발생 원인에 대해서 밝혀지지 않았고 이와 관련된 위험 인자와 예후 인자에 대 해서도 잘 알려져 있지 않다.

대상 및 방법: 2006년 1월부터 2014년 12월까지 본원에서 자발성 척추 경막 외 혈종으로 수술적 치료를 받은 12명의 환자를 대상으로 하였다. 발생 원 인과 관련된 위험 인자로서 성별, 나이, 기저 질환, 약물 복용 및 건강 보조 식품 복용 여부를 신경학적 증상과 관련된 예후 인자로서 내원 당시의 신경학 적 손상 정도, 혈종의 발생 부위, 혈종의 범위, 척수 부종 동반 여부, 초기 증상 발생 후 수술적 치료까지 걸린 시간에 대해 교차분석을 하였다.

결과: 환자의 평균 연령은 68.6세였고, 항응고제 복용이 7예, 건강 보조 식품 복용이 2예였다. 초기 신경학적 증상은 AIS A가 2예, B가 5예 C가 4예, D가 1예였고, 척수 부종이 2예였다. 증상 발생 후 수술적 치료까지 걸린 시간은 24시간 이내가 6예, 24~48시간이 4예, 48시간 이상이 2예였다.

결론: 자발성 척추 경막 외 혈종의 예후 인자로 내원 시 AIS정도, 척수 부종의 유무, 초기 증상 발생 후 수술적 치료까지 걸린 시간이 관련이 있었다. 또 한, 자발성 척추 경막 외 혈종의 발생과 관련된 위험 인자로서 항응고제의 사용과 건강 보조 식품 복용이 통계적 상관성을 확인할 수는 없었으나 위험 인자임은 배제할 수 없다.

색인 단어: 자발성 척추 경막외 혈종, 위험 인자, 예후 인자, 건강 보조 식품 약칭 제목: 자발성 척추 경막외 혈종