92
KISEP Book Review 精 神 分 析 ：第 13 卷 第 1 號 2 0 0 2
J Korean Psychoanalytic Society Vol. 13, No. 1, page 92~93, 2 0 0 2
Borderline Personality Disorder, A Clinical Guide
저 자：John G. Gunderson, M.D.
출판사：American Psychiatry Publishing, Inc, Washington DC, 2001 책 값：$59
하 지 현*
Jee-Hyun Ha, M.D.
*이 책은 1984년에 출간되었던 저자의 Borderline Pers- onality Disorder의 전면개정판이다. 1984년 만해도 Bor- derline Personality Disorder(이하 BPD)에 대한 개념은 1980년 DSM-Ⅲ에 공식적으로 등재된 지 4년밖에 안된 시 기였기에 저자의 경험적인 부분이 많이 반영되어있고 아직 까지 학문적으로 태동되는 수준의 언급밖에 없었다. 그럼 에도 불구하고 전작은 매우 실용적인 내용을 담고 있고, 체 계적인 진단적 평가와 치료계획에 대해 서술하였기에 지금 까지 BPD의 개념을 세우고 치료를 하는데 필독서로 꼽혀 왔다.
이번에 출간된 개정판에서 저자는 지난 십여년 동안 이루 어진 연구결과를 집대성하였고 저자의 광범위한 지식과 경 험을 종횡으로 통합해 다른 진단과의 개념적 차이, 역사적 으로 개념이 어떻게 변화해왔는지, 여러 가지 치료방법을 치료단계별로 나눠서 어떻게 적용하면 좋을지에 대해 상당 히 명쾌하게 서술하고 있다.
그리고 각 장 사이사이에 side bar라는 제목으로 박스를 만들어 BPD와 관련한 다양한 의문에 대해 설명하고 있는 데 매우 유용한 형식이기도 하나, 다른 한편으로는 한 호흡 으로 책을 읽지 못하게 흐름을 끊는 단점으로도 작용한다.
그럼에도 불구하고 이런 형식은 저자의 광대하고 폭넓은 지 식과 경험을 책 한 권이라는 제한된 공간에 전방위로 펼쳐 보이게 하기 위한 고육지책이었으리라는 공감을 할 수 있 었다.
이 책은 BPD의 진단, 개념적 변천사, 감별진단, 치료의 개 괄, Level에 따른 치료전략, 약물치료, 인지행동치료, 가족 치료, 집단치료, 개인정신치료, 미래의 전망까지 포괄적이고
체계적인 내용을 담고 있다. 그중 정신분석과 관련한 부분 과 임상가로서 간과하고 있거나 한번쯤 생각해 봐야할 부 분을 중심으로 간략히 정리하고 소개할까한다.
Borderline이라는 진단의 시초는 주지하다시피 정신분석 가 Adolf Stern(1938)이 기존의 진단체계에는 맞지 않으 나 psychosis와 neurosis의 경계선쯤에 위치한 환자들이 있어 이들을 borderline이라 칭했던 것으로 거슬러 올라가 고 있다. 이후 1950년대 Knight가 개념을 일부 확장하면 서 점차 정신분석계에서는 자리잡아나가게 되었다. 그렇다 면 이들은 Stern이전에는 존재하지 않았을까? 이에 대해 Wolberg(1973)은 Freud의 Wolfman 사례가 바로 BPD 라고 하며 원래 있던 개념이라 했다. 다른 한편으로 Grinker 는 BPD는 물론 존재했지만 사회문화적 발전의 영향으로 현대사회로 접어들면서 예전보다 늘어났다고 주장하였다.
정신분석적 치료개념에서 organization의 하나였던 bor- derline은 1970년대 이후 환자군의 진행, 유전, 공존질환, 발달, 치료반응 등이 밝혀지고 다른 질환과 차별성이 명확 해지며 descriptive syndrome으로 발전하였고 이후 그 원 인과 치료법에 대한 개념이 서면서 1980년대 이후 disorder 로 개념적으로 명확해지고 발전하였다. DSM-Ⅲ에 포함된 이후 많은 연구가 쏟아져 나왔는데 특히 처음에는 정신분 석적 관점의 서적이 80%를 차지하였으나 1980년대 이후 에는 정신분석계보다 일반정신의학계에서 더 많은 연구결 과가 책으로 나왔다. 1990년부터 5년간 40여권의 책이 출 간된 것을 정점으로 급격히 줄어들어 1995년부터 1999년 사이에는 도리어 줄어드는 현상이 관찰되고 있다.
한편 Gunderson은 BPD라는 진단이 골치 아프고 공격적 인 청소년에게 과도하게 진단되는 경향이 있고, 하나의 낙인 과 같은 것으로 clinician이 이 진단을 받은 환자를 꺼리는 경향은 없는지 항상 생각할 것을 얘기하고 있다. 정신분석
*용인정신병원 정신의학연구소
Yong-In Psychiatric Institute, Yong-In Mental Hospital, Kyungi- do, Korea
하 지 현
참 관 기
93
가가 아니더라도 많은 정신과 의사가 투사(projection)나 행동화(acting out)와 같은 미성숙 방어기제를 쓰는‘primi- tive character’를 흔히 BPD로 과잉진단 하는데 반복적인 자해와 부적절하게 화를 내는 젊은 여성에게도 너무 남발 되는 경향이 있다 지적한다.
반면 적게 진단되는 경우도 있다. 약물치료를 선호하는 의 사의 경우 이를 Bipolar Ⅱ disorder의 관점에서 보는 경향 이 있으며, 정신과 의사사이에 BPD란 진단은‘내가 싫어하 는 환자’라는 의미를 갖고 있기에 Vaillant는“환자를 싫어 한다고 borderline이라는 이름표를 달아주지 말라”는 주장 을 하기도 했다고 한다. 그리고 의사의 근무환경에 따라 주 립병원과 같은 만성입원기관의 경우 그렇지 않은 곳에 비 해 훨씬 적게 진단하는 경향이 있다고 하였다.
BPD의 진단적인 면에서 처음 신경증과 정신증의 경계로 정신분열증과 유사점이 많이 고려되었으나 이후 임상적으로 기분장애와의 공존이 dysthymia의 경우 70%에 까지 이를 정도로 높고 이들의 특징은 공허감, 원초적 죄의식, 부정적 이며 깍아 내리는 경향이 강한 특성이 있다고 했다. 여기까 지는 널리 공감대를 형성하고 있는 내용인데 이후 Gunder- son은 PTSD와의 연관성을 꽤 많은 비중을 두고 제시하고 있다. Herman(1992)의 complex PTSD 환자 중 일부는 BPD로 진단할 수 있고 또 실제 BPD환자의 70% 가까이 에서 어린 시절 육체적, 성적 외상의 경험이 있다는 점, 또 BPD환자의 recklessness와 emotional hyperactivity 때문 에 실제 외상을 받는 경우 쉽게 PTSD를 발병할 수 있는 위 험군이라는 점에서 둘의 연관성에 주목하고 있다고 하였다.
치료측면에서 Gunderson은 가능한 모든 방법을 이용한 multimodality treatment를 환자의 수준에 따라 입원부터 외래까지 체계적이며 장기적으로 해나갈 것을 제안하고 있 다. 이들의 handicap 수준이 우울증보다 훨씬 안 좋고 정 신분열증과 유사한 수준이기 때문이다.
현재 BPD는 몇 가지 현실적인 문제점에 봉착해있다. 첫 번째가 진단명이다. Borderline이라는 말이 갖는 정의상의 애매모호함과 정신분석적인 면을 탈색하기 위해 emotionaly dysregulation personality disorder, mood/impulsive per- sonality disorder와 같은 새롭고 좀더 명확하게 이 정신병 리를 정의할 수 있는 진단명의 도입에 대한 논의가 있다. 두 번째는 Axis Ⅰ과 Ⅱ의 문제다. BPD가 다른 Ⅰ축 및 Ⅱ축
진단과 comorbidity가 높다는 것은 다른 한편‘waste ba- sket’으로 기능하고 있다는 것을 의미하고 있는 면도 있어 서 Gunderson은 BPD가 Axis Ⅰ의‘self-disorder’라는 개념으로 재정립되어야 한다고 주장하고 있다.
한편 도대체 BPD의 핵심정신병리가 무엇인지 밝혀내는 작업이 필요하며 이 정신병리가 genetic한 것이 우선인지 아니면 어린 시절의 외상경험이나 이후의 환경적 영향이 큰 것인지에 대한 것도 밝힐 과제라 했다. 지금까지 알려진 바 로는 명확하지는 않으나 일부 쌍생아 연구에서 concordance 가 밝혀지지 않은 반면 어린 시절의 외상이 좀더 질환과 관 련이 있다는 여러 증거가 나오고 있다고 한다.
치료적인 측면에서 BPD환자가 입원 및 외래환자의 상당 수를 차지하며 많은 의료자원을 소모하고, 사회기능이 정 신분열병과 유사할 정도의 장애를 보이기에 이들을 치료하 기 위한 전문가를 양성하고 전문치료시설을 만드는 것이 필 요하며 이를 위해 어떤 자격이 필요한지 제안하고 있다.
마지막으로 BPD 환자의 치료를 위해 진단과 치료에 대 한 교육을 받아야하며, 주치의가 정해져야하고, 자해를 하는 환자의 경우 인지-행동기술훈련이 유효하고, 정신치료를 하 는 경우 BPD에 적합한 치료를 지도 감독 하에 해야하고, 사회/직업적 문제가 없는 환자를 대상으로 정신역동치료를 해야한다는 것을 포함한 표준가이드라인을 제시하고 있다.
이 책은 BPD환자에 대한 정신과 전 영역에 걸친 포괄적 인 교과서적인 책으로 진단에 대한 개념을 잡고, 현재까지 진행된 관련연구의 동향을 파악하며, 체계적인 치료에 대한 기준을 제시하고 있다는 점에서 무척 유용한 책이라고 할 수 있다. 그러나 다만 아쉬운 점은 정신분석적 정신치료를 하는데 있어 low level character disorder의 개념에서 일 반적으로 인식되는 borderline personality organization보 다는 좀더 심각하고 행동적으로 문제가 많고 확실히 관찰 되는 행동과 정서의 이상을 동반한 진단으로 기술정신의학 적인 면이 강조되는 개념으로 설명하고있다. 때문에 이 책 을 읽고 개념을 잡은 후 BPD로 진단이 붙은 환자를 의뢰 받아 정신치료를 하는 경우 정신치료의 가능성에 대한 회 의가 먼저 생기거나 초기의 환자와 관계를 형성하는데 있 어 맞닥뜨릴 여러 어려움을 적응증이 안 되는 환자를 잘못 받아 그런 것으로 오인해 조기에 종결될 위험이 있을 것이 라는 기우를 하게 되었다.
