Address reprint requests to Ki-Han, Kwon
Department of Neurology, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University 94-200, Yeungdeungpo-dong, Yeungdeungpo-gu, Seoul 150-179, Korea TEL: 82-2-2639-5690, Fax:82-2-2635-5827, E-mail: [email protected] 투고일: 2012년 4월 20일, 수정일: 2012년 4월 26일, 게재확정일: 2012년 4월 26일
전신중증근무력증 환자의 약 20%에서는 아세틸콜린 수용체(acetycholin receptors: AChRs)에 대한 항체 (antibody: Ab)가 발견되지 않는다. 이들 AChRs에 대한 항체가 발견되지 않는 환자의 약 반에서 근특이성 키나제(muscle specific receptor tyrosine kinase:
MuSK)에 대한 항체가 발견된다.
MuSK항체는 2001년 Hoch 등에1 의해 발견되었고 이 MuSK항체를 갖는 환자들(MuSK-MG)은 임상특 징, 전기생리학검사, 치료에 대한 반응이 AChR항체를
갖는 환자들과 다르다고 보고된다.
그러나 몇몇 보고를2,3 제외하고 대부분의 보고는 증례 의 수가 적어 어떤 결론을 내리기 어렵고 또한 MuSK 항체가 어떤 기전으로 근력쇠약을 초래하는지에 대해서 도 아직 확실치 않다.
2001년 이후 2011년까지 보고된 MuSK-MG 환자를 근거로 그 임상특징, 전기생리학검사, 치료에 대한 반응 과 지금까지 밝혀진 기전에 대해 기술하겠다.
MuSK항체 양성 중증근무력증
한림대학교 의과대학 신경과교실
권기한
– Abstract –
MuSK antibody positive myasthenia gravis
Ki-Han Kwon
Department of Neurology, Hallym University College of Medicine
Since Hoch et al reported the presence of antibodies to muscle specific receptor tyrosine kinase (MuSK) in seronegative myasthenia gravis (MG), MG with MuSK antibodies (MuSK-MG) has been reported to have unique clinical features, diagnostic problems and response to treatment. Patients with MuSK-MG have a tendency of early and frequent involvement of bulbar muscles, often associated with prominent facial or tongue atrophy. Diagnostic yields of edrophonium test, and electrophysiologic tests, such as repetitive nerve stimulation test (RNS) and single fiber electromyography (SFEMG) are lower than in patients with acetylcholine receptor antibodies (AChR-MG). When doing edrophonium test or treating with acetylchoinesterase inhibitors, they often show intolerance (muscarinic and nicotinic side effects) and even show worsening of muscle weakness (hypersensitivity). However, because most of studies included small numbers of MuSK-MG patients, there have been some discrepancies among reports. And there have been questions about pathogenesis of MuSK antibodies to induce muscle weakness.
I would like review the pathogenesis, clinical features, diagnosis, and treatment of MuSK-MG
Key Words: muscle specific receptor tyrosine kinase, seronegative myasthenia gravis, pathogenesis
발생기전
MuSK는 근섬유의 운동종판(muscle motor end- plate)에서 AChRs을 응집(clustering)시키는 기능을 갖는다. 운동신경말단에서 agrin이라는 물질이 분비되 고 이 agrin이 근섬유에 존재하는 Lrp4, Tid1이란 agrin수용체와 반응한다. 이 반응을 통해 MuSK가 인 산화(phosphorylation)되고 이어서 rapsyn (receptor aggregating protein at the synapse)이 인산화되어 AChRs가 연접후주름(postsynaptic folds)의 능 (crests)에 응집하게 된다.4,5
배양한 근세포에서 Agrin이 AChRs의 응집을 방해 하고1 AChRs항체가 없는 MG 환자의 혈장이 MuSK 와 결합하고6 MuSK가 없는 쥐에서는 AChRs의 응집 이 일어나지 않는다는 보고가 있다.7 또한 Shigemoto 등은8 MuSK를 접종한 토끼에서 실제로 AChRs의 수 가 감소하는 것을 보고하였다. 그러나 AChR-MG에서 발견되는 IgG1, IgG3 항체와 달리 MuSK-MG에서 발견되는 MuSK 항체는 주로 IgG4로(일부 IgG1도 있 지만) 보체를 활성화 시키지 않기 때문에 AChRs의 보 체매개성파괴(complement-mediated destruction)를 초래하지 않아 AChRs 수가 감소하지 않을 것으로 생 각된다.9
실재로 Shiraishi등은 8명의 MuSK-MG 환자의 이 두박근을 생검하여 연접주름의 소실이나 AChRs의 감 소, 그리고 면역복합체(immune complex)의 침착을 발견하지 못했다.10
또한 MuSK-MG 환자의 늑간근을 이용한 Selcen 등 의 연구에서도 MEPP (miniature endplate poten- tial)의 진폭이 감소[연접소포(synaptic vesicle) 속의 acetylcholine의 분자수(quantal content)는 정상]한 것 외에 AChRs의 응집 잘못으로 기대되는 AChRs수 의 감소라든지 MuSK 감소를 발견하지 못하여 근력쇠 약에 대한 MuSK항체의 역할을 의심하게 되었다.11
반면 또 다른 MuSK-MG 환자의 늑간근을 이용한 최근의 연구에서 위의 Selcen등의 연구와 달리 quantal content와 MEPP 빈도가 AChR-MG 환자나 정상 대 조군에 비해 의미 있게 떨어져 있으며 또한 운동종판의 일부에서 연접후주름과 함께 근소섬유(myofibril)의 변 성을 발견하였다. 연구자들은 연접전 이상과 연접후 이 상이 함께 MuSK-MG 환자의 근력쇠약을 초래할 가능 성이 있다고 주장하면서 연접전 이상은 근막에 있는 MuSK에 대한 자가면역공격 후 발생한 역방향신호 (retrograde signaling)의 잘못으로 올 것으로 생각하 였다.12
MuSK항체는 AChRs가 없는 전신중증근무력증 환자 에서 많게는 약 70%까지도 보고되고 있지만1 지역에 따 라 그리고 인종에 따라 큰 차이를 보인다. AChRs항체
는 전 세계적으로 고른 양성률을 보이는 반면(62~90%:
평균 77%) MuSK항체는 노르웨이에서는 0%13, 한국 에서는 27%14, 터어키에서는 49%를 보이는 등 양성률 에 큰 지역적 차이를 보인다.15 미국 앨라바마주 환자를 대상으로 한 연구에서 백인(17%)에 비해 흑인(50%)이 더 높은 양성률을 보여 인종적인 차이도 있음을 알 수 있다.15 거의 모든 연구에서 MuSK항체는 AChRs항체 가 발견되지 않는 전신중증근무력증 환자에서 발견된다 고 한다.1 MuSK항체가 발견되는 환자는 흉선종도 없 다고 한다. 그러나 Ohta등은 AChRs항체를 보이는 133명의 환자 중 14명(11%)에서 MuSK항체도 함께 발견하였고 이들 중 3명은 흉선종 환자였다는 것을 보 고 하였다.16 이 역시 근막에서 AChRs수의 감소라든지 MuSK 발현감소를 발견하지 못한 Selcen의 연구와 같 이 근력쇠약에 대한 MuSK항체의 역할을 의심케 한 다.11 AChRs항체와 함께 MuSK항체가 발견되는 것은
“antigenic spread”“때문일 것이라고 생각하기도 한 다.17 또한 임상양상이 순수 안형중증근무력증이지만 MuSK 항체를 보인 경우도 보고되고 있다.18
MuSK-MG 환자에서 보이는 MuSK항체의 농도는 개인의 치료 전후를 비교할 때 뿐 아니라 AChRs 항체 와 달리, MGFA (Myasthenia Gravis Federation of America) class 간을 비교할 때도 임상적인 심한 정도와 잘 연관이 된다고 한다.19
AChR-MG 환자는 75%에서 흉선의 이상(65%는 과 형성, 10%는 흉선종)을 보이나 MuSK-MG 환자에서 관찰되는 흉선은 대부분 정상이고 이상이 있어도 아주 약한 이상을 보인다. MuSK-MG, AChR-MG, DSN (double seronegative)-MG와 정상인을 비교한 연구 에서 MuSK-MG 환자는 AChR-MG와 달리 배중심 (germinal center)이나 림프구침착(lymphocytic infiltrates)을 보이는 과형성이 없었지만 DSN-MG 환 자는 AChR-MG와 비슷한 조직학적 소견을 보였
다.20,21,22 이러한 정상적인 소견을 보이는 흉선은 흉선절
제술이 MuSK-MG 환자에서는 효과가 없을 것이라는 것을 암시한다.
AChR-MG 환자(7명)와 비교한 MuSK-MG 환자(6 명)의 근생검 연구에서 MuSK-MG 환자는 AChR- MG 환자에 비해 COX염색이 되지 않는 근섬유가 흔히 발견되었다. 이처럼 흔한 사립체(mitochondria)의 이 상은 MuSK-MG환자에서 안마비와 구마비가 흔히 발 견되는 것(muscle selectivity)과 관련이 있을 것이라 고 설명하고 있다.23
임상특징
MuSK-MG 환자의 대부분은 여자인데 최근 발표된 각각 53명2, 110명3을 대상으로 한 연구에서는 여자가 – 11 –
85%였다. 심지어 MuSK항체를 보인 환자 전체가 여자 인 보고도 있다.14
미국에서 발표된 연구에 의하면 AChRs항체가 발견 되지 않는 전신중증근무력증 환자들 중 백인 여자 보다 는 흑인 여자에서 MuSK항체가 발견될 확률이 크다.
AChRs항체가 발견되지 않는 흑인 여자의 경우 50%~70%까지 MuSK항체가 발견된다고 한다.15,24
남녀를 구별하지 않을 경우 MuSK-MG 환자(32.6 세)는 AChR-MG(49.9세), DSN-MG(46.5세) 환자 보다 빨리 증상이 시작된다.20 그러나 여자만 고려할 때 는 MuSK-MG 환자(30대에 절정)가 AChR-MG 환자 (20대에 절정)보다 늦게 시작하고 남자의 경우는 MuSK-MG 환자가 AChR-MG 환자 보다 빨리 시작 한다고 한다.3
안구에만 국한되는 경우는 드물고18 거의 모든 환자가 전신형 증상을 갖는다.
1) 구마비가 심한 형태(ocuobulbar or bulbar weakness), 2) 안구마비 없이 경부근(특히 신전근)과 호흡근 마비가 심한 형태, 그리고 3) AChR-MG와 구 별이 어려운 형태의 3가지 임상형태가 보고되고 있는데 그 중 가장 흔한 것이 구마비가 심한 형태이다. 이러한 근육간의 침범 정도의 차이는 근육마다 MuSK 농도의 차이가 다르기 때문일 것이라 추측된다.
Guptill 등은 AChR-MG의 경우 질병이 시작할 때 구마비 증상이 19%(안구마비를 동반한 구마비: 4%, 순수한 구마비: 15%) 밖에 되지 않지만 MuSK-MG의 경우는 구마비 증상이 43%에( 안구마비를 동반한 구마 비: 26%, 순수한 구마비: 17%)달한다고 하였다.3 Pasnoo등에 따르면 질병이 시작할 때 72%의 환자가 구마비를 보였다.2
구마비가 심한 MuSK-MG 환자의 경우 많게는 44%~
47%에서 안면근과 혀의 위축이 발견된다는 보고가 있
다.25,26그러나 다른 대부분의 보고에서는 이런 안면근과
혀의 위축이 드물다. Pasnoo 등은2 53명(단지 33명만 이 3년 이상 추적조사됨) 중 단 3명에서, Oh는20 15명 중 1명에서 근의 위축을 보고하였다. 최근 Guptill 등 의3 보고에서는 110명(이탈리아의 Catholic university 환자 70명의 추적기간은 평균 11년, 40명의 미국 Duke university의 환자의 추적기간은 평균 5.5년) 중 18명이 안면근과 혀의 위축을 보였는데 이들 환자의 추 적조사 기간은 위의 Pasnoo 등의 환자보다는 길었다.
아마도 안면근과 혀의 위축은 질병이 오래 경과된 후에 생긴 비특이적 현상일 것이라고 추정하였다.20 그러나 MuSK-MG 환자의 혈청이 근위축과 관련된 단백질인 MURF-1 (striated MUscle Ring-Finger protein-1) 을 증가시키고[장딴지근(gastrocnemius)에서는 증가시 키지 않고 오직 깨물근(masseter)에서만 증가시킴]27 또한 TE671 근세포에서 근위축과 관련된 또 다른 단백
질인 atrogen-1을 증가시킨다는 보고가 있다.28MuSK- MG 환자에서 관찰되는 근위축이 단순히 질병이 오래되 어서 발생하는 비특이적인 현상이 아니라 MuSK항체에 의한 근위축을 초래하는 단백질(MURF-1, atrogen-1) 증가와 관련이 있다고 보는 것이 합당할 것으로 생각된 다. 이와 같이 안면근과 혀의 위축을 보이는 MuSK- MG 환자는 운동신경세포질환(motor neuron disease) 으로 잘못 진단될 가능성이 있다.
Sanders 등은29 12명의 MuSK-MG 환자 중 7명에 서(실재 논문을 보면 6명, 안구마비를 동반한 구마비가 5명, 사지마비가 1명) 두 번째 형태인 경부 신전근과 호흡근 마비 형태를 보였다고 보고하며 이런 형태가 가 장 흔하다고 하였다. 그러나 다른 대부분의 연구에서는 아주 드물게 관찰되거나 전혀 관찰되지 않았다.2,20,30,31 최근 Guptill 등도3 경부 신전근 혹은 호흡근 마비로 시작되는 경우가 각각 5%, 2% (AChR-MG의 경우는 2%, 0%)로 보고하여 Sanders 등의 보고와 달리 드물 게 관찰됨을 알 수 있다. 이런 형태의 MuSK-MG는 근육병증과의 감별이 필요하다.
약리학검사와 전기생리학검사
1) 약리학검사
AChR-MG나 DSN-MG에 비해 MuSK-MG 환자 는 edrophonium검사나 neostigmine검사 에 양성을 보일 확률이 낮다고 한다. MuSK-MG 환자는 적게는 50%에서32 많아야 70~75%에서3,33 양성을 보인다. Oh 의 연구에 따르면 MuSK-MG 환자는 10명 중 6명에서 양성을 보인 반면에 AChR-MG와 DSN-MG 환자는 각각 49명 중 48명에서, 27명 중 23명에서 양성을 보여 MuSK-MG 환자의 경우가 가장 양성률이 낮다는 것을 알 수 있다.20
MuSK-MG 환자는 edrophonium검사에서 양성반 응을 보일 확률이 낮을 뿐 아니라 edrophonium 검사 에 의한 부작용이 심하고 심지어 근력쇠약이 악화되기도 한다. Hatanaka 등은32 edrophonium검사를 실시한 10명의 MuSK-MG 환자 중 양성반응를 보인 환자는 5 명(50%)밖에 되지 않았고 3명에게서 부작용 및 근력약 화를 관찰하였는데 1명은 미만성의 근다발수축(nico- tinic adverse effect)을, 다른 한명은 심한 설사와 함 께 복통을(muscarinic adverse effect), 그리고 나머지 한명은 근력쇠약이 악화되었다. Evoli 등도33 검사를 실 시한 37명 중 10명에서 미만성 근다발수축을 관찰하였 으며 1명에서는 근력쇠약의 악화를 관찰하였고 Guptill 등도3 edrophonium 검사를 실시한 환자의 26%에서 호전을 보이지 않고 근력쇠약이 악화되거나 근다발수축 을 보였다고 한다.
2) 반복신경자극검사(repetitive nerve stimulation test: RNS)
MuSK-MG 환자의 RNS에 대한 초기의 연구들은 MuSK-MG 환자가 AChR-MG 환자에 비해 양성률이 낮다고 보고하였다. 그러나 초기의 연구들은 MuSK- MG 환자에서 흔히 침범되는 안면근과 승모근을 제외 하고 주로 사지의 근(limb muscle)만 검사를 하였다.
Padua 등은34 12%(3/25)에서, Sanders 등은29 33%(2/6)에서, 그리고 가장 높은 Evoli등의33 보고도 단지 56.8%에서만 양성반응을 보인다고 보고 하였다.
Sanders의 환자는 주로 안구마비를 동반한 구마비 (5/12)와 경부근과 호흡근을 침범하였고(6/12) 사지를 침범한 경우는 단 1명뿐이었다.
사지 근(소지외전근:abductor digiti quinti:
ADQ)(5/14)을 포함하여 승모근(6/13)과 안면근 (12/15)에서 RNS검사를 실시한 Oh의20 연구에 의하면 93%(14/15)의 높은 양성률을 보여 AChR-MG, DSN-MG와 별다른 차이가 없음을 알 수 있다.
3) 단섬유근전도(single fiber electropmyography:
SFEMG)
Oh와 관계되는 연구를 제외하고는 대부분의 연구는 총수지신전근(extensor digitorum communis: EDC) 에 실시한 SFEMG의 양성률을 8~33%로 낮게 보고하 고 있다. Farrugia 등은42 안륜근의 SFEMG는 75%(9/12)에서 양성률을 보였지만 EDC에서는 단지 8%(1/13)에서만 양성률을 보인다고 보고하였고 Kuwabara등도35 전두근(frontalis muscle)에서는 100%(3/3) 양성률을 보였지만 EDC에서는 33%(1/3) 에서만 양성률을 보인다고 보고하였다.
반면 Oh와 관계되는 연구는 EDC에 실시한 SFEMG 양성률도 67%20, 90%36, 87%로2 높게 보고하고 있다.
Oh와 관계된 연구가 다른 연구와 달리 EDC에서 높은 양성률을 보인 것은 다른 연구들과 달리 Oh와 관계된 연구에 참여한 환자들 중 사지근의 근력쇠약을 보인 환 자가 많기 때문이라 한다. 67%의 양성률을 보인 Oh의 한 연구에서20 사지근의 근력쇠약이 80%의 환자에서 발 견되는 반면에 Sanders의 연구에서는29 12명 중 1명만 이 사지근의 근력쇠약을 보였다.
4) 근전도검사(electromyography: EMG)
Sanders 등은29 12명 중 5명의 환자에서 사지 근위부 근에서 섬유자발전위(fibrillation)와 함께 근육병성 소 견을 발견하여 괴사근병증(necrotizing myopathy)에 합당하다고 생각하였다. 그러나 이 중 4명에서 근생검 을 해서 한명에서만 근섬유의 위축소견만 발견하였고 다 른 소견은 발견하지 못하였다. Oh 등도36 세 명의 환자 에서 EMG를 실시하여 3명 모두에게서 근육병소견을
관찰하였으나 섬유자발전위는 단 한명에서 관찰하였다.
MuSK-MG 환자에서는 EMG상 근육병소견은 흔하며 섬유자발전위도 드물지 않음을 알 수 있다고 하였다.
치료
1) 아세틸콜린에스테라제억제제
(acetylcholinesterase inhibitor: AChEI)
AChEI에 의해 호전을 보이지 않는 MuSK-MG 환 자가 많다. 또한 많은 경우 심한 무스카린성 그리고 니 코틴성 부작용이 발생하고 심지어는 오히려 근력쇠약이 심해지는 경우도 있다. Sanders의29 보고에 의하면 pyridostigmine로 치료한 9명 중 5명은 호전을 보였으 나 3명은 호전을 보이지 않았고 심지어 1명에서는 pyridostigmine을 사용함으로 근력쇠약을 초래하였다.
Hatanaka 등의32 연구에서는 pyridostigmine에 의해 호전된 사람은 단지 14명 중 3명에 불과했고 나머지 11명은 호전이 없거나(4명) 부작용 때문에 약을 견디지 못하거나(4명) 근력쇠약이 악화 되었다(3명). Evoli 등 의37 연구에서도 57명의 환자 중 만족스러운 호전을 보 인 환자는 21%에 불과하고 반응이 없거나 부작용이 심 했던 환자는 각각 70%, 9%였다. Edrophonium검사 에서 양성을 보이는 환자에서 pyridostigmine으로 치 료를 시작하는 것이 원칙이나 구마비가 있거나 호흡위 기가 오기 직전의 환자에서는 증상의 악화 가능성이 있 기 때문에 조심해서 사용해야 한다.37
2) 혈장교환술(plasma exchange: PLEX)과 면역혈청 글로불린(Intravenous immunoglobulin: IVIg) PLEX나 IVIg는 근력쇠약이 급성으로 나빠졌거나 중증근무력증위기(myasthenia gravis crisis)에 빠졌 을 때 사용하는데 대부분의 연구들은 둘 모두 비슷한 효과를 나타낸다고 한다. 그러나 최근의 연구들은 IVIg 보다 PLEX가 더 효과적이라고 한다. Guptill 등은38 IVIg로 치료한 환자는 46%(6/13)만 호전을 보인 반면 에 PLEX로 치료 받은 환자는 86%(25/29)에서 호전 을 보였다고 한다. Pasnoo등의2 연구에서도 IVIg로 치 료 받은 환자는 20%(5/25)에서만 호전을 보인 반면에 PLEX로 치료 받은 환자는 51%(17/33)에서 호전을 보였다. 또한 PLEX에 대한 반응은 종종 아주 빠르게 그리고 극적으로 나타나기 때문에 환자가 급성으로 나 빠졌을 때는 IVIg보다 PLEX를 선택하기도 한다.
3) 흉선절제술(thymectomy)
일부 연구들에서2,20,39 흉선절제술 이후에 환자가 호전 되었다고 하지만 호전된 환자의 대부분이 면역억제제를 함께 사용하여서 결론을 내리기는 어렵다. 대부분의 환 자가 흉선의 조직변화를 보이지 않아 MuSK-MG 환자 – 13 –
에서의 흉선의 역할은 있더라도 한정적일 것이라고 생 각되고 흉선절제술이 환자의 임상적인 호전과 관계가 없을 것이라 생각하고 있다. 흉선절제술 이후 이전에 사 용하던 면역억제제의 용량이 줄어들지 않거나 MuSK항 체가가 떨어지지 않았다는 연구들은19,33,37 흉선절제술이 MuSK-MG 환자의 임상적인 호전과 관계가 없음을 보여준다. Evoli 등의33 연구에서 37명중 15명에서 흉 선절제술을 받았으며 이 15명 중에 13명은 수술 전에 면역억제제(주로 prednisone)를 쓰고 있었으나 대부분 의 환자가 수술 후에도 면역억제제를 계속 사용해야 했 다고 한다. 수술을 받은 환자들 중 흉선과형성을 보인 환자는 한명도 없었다. Sanders 등도29 12명의 환자 중 7명에서 흉선절제술을 실시하였는데 흉선종을 갖는 환 자는 한명도 없었고 추적시간은 8개월로 짧았지만 흉선 절제술로 호전된 환자는 한명도 없었다. 따라서 몇몇 센터에서는 MuSK-MG 환자에게 흉선절제술을 권장하 지 않고 있다.
4) 면역억제제(Immunosuppressive therapy:IS) 많은 MuSK-MG 환자가 중등도내지 심한 증상을 보 이기 때문에 질병 초기부터 적극적인 치료가 필요하다.
다른 형태의 MG 환자에서 보다 여러 가지 면역억제제 를 오랫동안 사용해야할 경우가 많다고 한다. 또한 환자 의 증상을 호전시키기 위해 필요한 steroid의 양도 더 많은 경향을 띤다고 한다. Pasnoo 등의 보고에2 따르면 질병 시작 때 이미 55%(29/53)의 환자가 MGFA class III 이상이었으며 질병이 경과함에 따라 88%
(47/53)의 환자가 MGFA class III 이상을 보였다. 양 호한 결과를 얻기 위해 32%의 환자는 5가지의 치료가 필요했으며 3가지 이상의 치료가 필요한 환자도 79%가 되었으며 대부분의 환자가 2가지 이상의 치료를 받았다 고 한다. 환자의 치료를 위한 근간이 되는 steroid는 대 부분의 환자에서 치료 시작 몇 주안에 증상의 호전을 보 인다. 고용량(1.5~2 mg/kg)으로 시작하고 점차 감량 하여 최소량(minimal effective dose)으로 줄인다. 사 용되는 steroid의 양을 줄이기 위해 azathioprine, mycophenolate morphetil, cyclosporine을 사용하고 치료에 불응하는 경우에는 면역계를“rebooting”하기 위해 cyclophosphamide를 사용한다.40,41
다른 형태의 MG 환자에 비해 사용하여야 할 면역억제 제의 종류도 많고, 더 오래 사용해야 하고, 더 많은 양을 사용해야 하지만 치료에 대한 장기적인 반응은 다른 형 태의 MG 환자와 견줄 정도로 좋다고 한다. Guptill 등 은3 치료 후 환자의 54%가 최소증상(minimal mani- festation: MM)(40.4%) 을 보이거나 관해[complete stable remission: CSR(7.3%), pharmachological remission: PR(6.4%)]를 보였다고 한다. 이는 AChR-MG 환자의 57%가 최소증상(MM: 27.5%)을
보이거나 관해[CSR(12.3%), PR(16.4%)]를 보인 것 에 떨어지지 않는 소견이다. Pasnoo 등도2 관해율이 약 간 떨어지기는 하나 58%(19/33)에서 MM이상의 호전 (MM: 13명, CSR: 2명, PR: 4명)을 보였다고 한다.
5) Rituximab
비호지킨림프종이나 다른 면역질환의 치료에 사용되 는 Rituximab은 CD20+를 갖는 B형 림프구에 대한 단클론성 항체로 면역억제제에 반응을 보이지 않거나 반응을 보이더라도 반응이 충분하지 못할 때 사용되기도 한다.
Rituximab에 대한 반응이 종종 극적일 수 있는데 치 료 시작 후 2개월에서 4개월 사이에 반응을 보이고 그 효과는 지속적이다. Guptill 등은38 면역억제제에 반응 을 보이지 않거나 반응이 충분하지 않는 25명의 MuSK-MG 환자 중 48%(12/25)에서 관해를 보였고 28%(7/25)에서는 최소한 증상만 보일 정도로 호전된 것을 보고 하였다. 단지 한 명만 호전을 보이지 않았고 진행다초점백질뇌병증(progressive multifocal leukoencephalopathy: PML)을 보인 환자는 한 명도 없었다고 한다.
MuSK-MG 환자는 거의 대부분 전신형 증상을 보이 며 질병 시작시점에 구마비가 흔하며 종종 안면근과 혀 의 위축을 보여 운동신경세포질환과 감별이 필요하다.
여자에서 훨씬 흔하며 백인보다 흑인에서 흔하다.
AChR-MG나 DSN-MG에 비해 edrophonium검사 에서 낮은 양성률을 보이고 많은 무스카린성 부작용과 니코틴성 부작용을 보이며 심지어 근력약화를 보이기도 한다. AChEI 치료에 대한 반응도 비슷한 경향을 보인 다. 흉선은 대부분 정상 소견을 보이며 흉선절제술 후 임상적인 호전이나 이 전에 쓰던 IS의 용량의 감소가 없다.
AChR-MG에 비해 더 많은 종류의 약제를 더 오랫 동안 사용해야 하지만 장기적인 반응은 AChR-MG에 비교해 떨어지지 않는다. MuSK-MG 환자의 혈청이나 MuSK를 주사한 동물실험에서는 연접후주름에서 AChRs 수가 감소하는 것을 관찰하였지만 환자에서 실 시한 늑간근과 이두박근에서의 검사는 AChRs 수의 감 소를 관찰하지 못해 근력쇠약에 대한 MuSK 항체의 역 할을 의심받기도 한다. 최근 Niks 등은 연접후주름의 퇴행과 함께 quantal content의 감소, MEPP 빈도의 감소를 보고하였다. 연접전 이상을 동반한 연접후 이상 이 MuSK-MG 환자의 근력쇠약을 설명할 것으로 생각 된다. 그러나 MuSK항체가 근력쇠약을 초래하는 기전 에 대한 더 많은 연구가 필요하다.
참고문헌
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