비만을 동반한 당질코르티코이드성 골다공증 환자의 체중감량과 칼시트리올 치료 효과
한양대학교 의과대학 내과학교실
이 창 범*
Effect of Weight Reduction and Calcitriol Treatment for the Obese Patients with Glucocorticoid Induced Osteoporosis
Chang Beom Lee*
Department of Internal Medicine, Hanyang University Medical College
요 약
연구배경: 무릎 관절통으로 체중 감량이 필요했던 비만한 당질코르티코이드성 골다공증 환자에서, 1년간의 체중 감량 치료와 골흡수억제 칼시트리올 치료 후의 체중 변화와 골밀도 변화를 보고자 하였다.
방법: 골관절염을 동반한 류마티스 관절염 중, 무릎 통증 감소를 위해 비만치료를 시행한 환자의 의무기록을 후 향적으로 분석하였다. 최초 체질량지수가 25 kg/m2 이상이었고, 첫 6개월간 5% 이상의 체중감량을 이루어낸 환자 를 수집하였다. 비만치료제로는 Orlistat 120 mg이 하루 3회 처방되었으며, 최소 6개월 이상 복용하였다. 이렇게 비만치료를 진행한 환자들을, 당질코르티코이드를 복용한 53명(연령: 60.3 ± 5.9)을 투약군으로, 투여하지 않은 50 명(연령: 59.3 ± 3.0)을 대조군으로 하였다. 양 군의 환자에게 일일 칼시트리올 0.25 μg와 1,000 mg의 칼슘 제제가 1년간 투약되었으며, 치료 전후 1년 간격으로 골밀도를 측정하였다.
결과: 치료 전후 체중 변화량은 대조군 5.2 kg (59.3에서 54.1 kg으로), 투약군 4.3 kg (61.3에서 57.0 kg으로)이 었다(P > 0.05). 연령대별 골밀도 평균은 각 연령군에서 당질코르티코이드를 복용한 투약군의 골밀도가 대조군보다 낮게 측정되었다(P > 0.05). 대조군에서 일년간의 치료 후 골밀도가 59세 이하와 60세 이상에서 모두 약간 증가된 것으로, 당질코르티코이드를 복용한 투약군의 골밀도가 59세 이하에서는 증가하고 60세 이상에서 감소하는 경향을 보였다(P > 0.05). 일년간의 치료 후 골밀도가 내원 시와 비교하여 3% 이상 감소된 환자의 연령대별 분포는 대조군 과 투약군이 59세 이하에서는 각각 30%, 38%였다(P > 0.05). 그러나 60세 이상에서는 각각 33%, 44%로 대조군에 비해 당질코르티코이드를 복용한 투약군 환자들이 골밀도 감소를 보이는 비율이 의미 있게 높았다(P < 0.05).
결론: 당질코르티코이드를 사용한 환자 중 60세 이상의 연령에서 1년간의 치료에도 불구하고 골밀도 감소 환자 의 비율이 높게 관찰되어, 당질코르티코이드를 사용할 때 특히 고령의 환자에서 그렇지 않은 환자보다 더욱 주의가 요구됨을 알 수 있었고, 부작용 방지를 위한 칼시트리올 치료가 고령에서 효과가 확실치 않음을 알 수 있었다. 또한 체중감량이 골대사에 부정적 영향을 주었는지 알기 위해 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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교신저자: 이창범, (471-701) 경기도 구리시 교문동 한양대학교 구리병원 내분비대사내과
Tel: 031)560-2238 Fax: 031)553-7369, E-mail: [email protected], Mobile: 010-5282-5285
* 본 연구는 서울시 산학연 협력사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(10526).
서 론
최근 수십 년간 고령 인구의 증가는 퇴행성 질환의 증가 를 가져왔고 그 가운데 대표적인 것이 골다공증이다.1) 사회 보장제도가 발달된 서양에서 골다공증과 유관한 골절의 빈 도 증가에 따른 의료비용의 상승은 골다공증의 예방과 치료 에 많은 관심을 불러일으켰다.2) 골다공증은 크게 두 가지로 분류되는데, 연령 또는 폐경 등 정상 생리적 변화에 기인하 여 골량의 감소를 가져오는 일차성 골다공증과, 약물, 내분 비대사 이상, 종양 등의 밝혀진 원인을 가진 이차성 골다공 증으로 분류된다.3,4)
우리나라의 경우 골다공증에 대한 인식이 대중과 의학 분야에서 관심을 끌기 시작한 것이 오래되지 않아 아직 예 방과 치료가 제대로 되고 있지 않을 뿐 아니라, 특히 약물 남용에 의한 이차성 골다공증은 심각한 양상을 보이고 있으 나 아직 이에 대한 연구 결과가 많이 있지 않아 우리와는 상황이 다른 서구 유럽의 결과에 의존하는 실정이다.5,6) 수 년 전 시작된 의약분업으로 의사의 처방 없는 약물 남용의 상황은 좋아지고는 있으나, 과거 당질코르티코이드의 남용 에 의한 의인성 쿠싱증후군 환자에 대한 비가역적인 신체 장기 변화에 대한 대책이 요구된다. 그러나 천식, 류마티즘 등 자가 면역 질환에서는7) 그 질환의 특성 때문에 임상에서 아직도 당질코르티코이드를 많이 사용하고 있는데 그 부작 용을 최소화하기 위하여 노력이 필요하다.8)
당질코르티코이드의 치료는 체중 증가와 골밀도 감소를 초래한다.9) 그러나 역설적으로 건강인의 체중 감소 즉 지방 량의 감소는 골밀도에 부정적 효과를 가져 올 수 있다는 사 실이다.10) 이에 저자들은 무릎 관절통으로 체중 감량이 필 요했던 골관절염을 동반한 비만한 류마티스 관절염을 환자 를 대상으로, 골대사에 부정적인 당질코르티코이드를 사용 했던 투약군을 당질코르티코이드를 사용하지 않은 대조군 과 골밀도의 차이를 비교하고, 비만 치료를 시행한 양 군 환 자에 있어서 골흡수억제제 칼시트리올의 치료 효과를 보고 자 하였다.
대상 및 방법
한양대학교 구리병원에서 2000년에서 2005년까지 골관 절염을 동반한 류마티스 관절염로서 내분비내과에서 비만 치료를 시행한 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
대상 환자는 무릎과 허리 통증으로 체중감량 치료를 시행한 환자 중 최초 체질량지수(body mass index, BMI)가 25 kg/m2 이상이었고 첫 6개월간 5% 이상의 체중이 감량된 환 자를 수집하였다. 비만치료로는 하루 1,500 kcal의 식사요 법이 처방되었고, 70 kg 이상인 환자는 25 kcal/kg을 처방 하였다. 비만치료제는 Orlistat 120 mg이 하루 3회 처방되
었으며, 최소 6개월 이상 복용하였다.
이렇게 비만치료를 진행한 기록들 중에서, 당질코르티코 이드 triamcinolone을 하루 2 mg 이상 최저 6개월 이상 복 용한 53명(연령: 60.3 ± 5.9)을 투약군으로 분류하고, 최근 2년간 당질코르티코이드를 투여하지 않았으며, 질병 활성도, 연령, 체중, 체질량지수가 통계적 차이가 없는 50명(연령:
59.3 ± 3.0)을 대조군으로 설정했다. 류마티스 관절염 이외 에 골대사에 영향을 미치는 질환을 가진 자들은 제외되었다.
처음 내분비내과 내원 시 내과적 기본검사와 골밀도 측정이 실시되었고 양군의 환자에게 일일 칼시트리올 0.25 μg와 1,000 mg의 칼슘 제제를 1년간 복용시킨 후 골밀도를 다시 측정하였다.
골밀도(Bone mineral density, BMD) 측정은 정량적 컴 퓨터 단층촬영술(Quantitative Computed Tomography) (QCT, GE Medical Systems, Milwaukee, WI)을 이용하였
다.11,12) 컴퓨터 단층 측면 사진으로 척추 골절 유무를 확인
하였으며, 척추골 T12, L1, L2, L3에서 Jergas 등의 분류에 따라 grade I 이상의 골절이 있는 척추골을 제외한 나머지 척추골에서 골밀도 평균을 산출하였다.13,14) 통계학적 방법 으로 두 군 사이의 비교 검증은 paired t-test (SPSS 12.0 Microsoft, Seattle Washington)를 사용하였고 통계적 유의 성 수준은 P < 0.05로 정의하였다.
본 연구는 한양대학교 구리병원 임상연구심의위원회 (IRB) 승인을 완료하였다.
결 과
대조군과 투약군 환자의 치료 전 BMI는 각각 25.0 ± 1.9 와 25.8 ± 0.9 kg/m2이었고, 골밀도는 75.9 ± 21.0, 70.1 ± 27.5 mg/cm2로 당질코르티코이드를 복용한 투약군의 골밀 도가 낮게 측정되었으나 통계적인 유의성은 없었다(P >
0.05) (Table 1). 치료 전후 체중 변화량은, 대조군 5.2 kg (59.3 ± 8.5에서 54.1 ± 7.0 kg으로), 투약군 4.3 kg (61.3
± 9.1에서 57.0 ± 7.4 kg으로) 감소하였으나, 치료 첫 6개 월에 5% 이상의 체중감량에 성공한 후 약간의 체중 증가가 있었기 때문에 통계적 유의성은 보이지 않았다(P > 0.05) (Fig. 1). 당질코르티코이드의 골대사에 대한 영향에 대한 연령별 효과를 비교하였다. 연령대별 골밀도 평균은 각 연 령군에서 당질코르티코이드를 복용한 투약군의 골밀도가 대조군보다 낮게 측정되었으나 통계적인 유의성은 없었다(P
> 0.05) (Fig. 2).
대조군과 투약군에서 내원 시와 투약 일년 후의 칼시트 리올과 칼슘 치료 후의 골밀도를 비교하였다. 대조군에서 일년간의 치료 후 골밀도가 59세 이하(95.9 ± 19.0에서 96.7 ± 22.5 mg/cm2으로)와 60세 이상(65.1 ± 24.0에서 71.1 ± 25.3 mg/cm2으로)에서 약간 증가된 것으로(P >
0.05), 당질코르티코이드를 복용한 투약군의 골밀도가 59세 이하에서는 증가하고(77.3 ± 26.5에서 81.1 ± 28.3 mg/cm2 으로), 60세 이상에서 감소되는 경향을 보였다(63.8 ± 19.5 에서 56.9 ± 29.9 mg/cm2으로) (P > 0.05) (Fig. 3).
일년간의 치료 후 골밀도가 내원 시와 비교하여 3% 이상
감소된 환자의 연령대별 분포는 대조군과 투약군이 59세 이 하에서는 각각 30%, 38%였다(P > 0.05). 그러나 60세 이상 에서는 각각 33%, 44%로 대조군에 비해 당질코르티코이드 를 복용한 투약군 환자들이 골밀도 감소를 보이는 비율이 유의하게 높았다(P < 0.05) (Fig. 4).
Table 1. Clinical characteristics of control and glucocorticoid group patients
Control Glucocorticoid P value
No 50 53
Age 59.3 ± 3.0 61.3 ± 5.9 NS
Sex All female All female NS
Weight (kg) 61.9 ± 2.0 63.4 ± 7.1 NS
BMI (kg/m2) 25.0 ± 1.9 25.8 ± 0.9 NS
Abdomianl Circumference (cm) 85.9 ± 5.8 88.1 ± 6.7 NS
BMD 75.9 ± 21.0 70.1 ± 27.5 P > 0.05
BMI, Body Mass Index.
Mean ± SD.
Fig 1. The change of weight duing 1 year in control and glucocorticoid group (P > 0.05).
Fig. 2. The average of intial bone mineral density among age groups in control and glucocorticoid group (P > 0.05).
고 찰
본 연구에서 당질코르티코이드를 투여한 류마티스 관절 염 환자 중 59세 이하와 60세 이상에서 모두 평균 골밀도의 감소가 나타났다. 그리고 59세 이하에서는 체중감량이 왔음 에도 칼시트리올을 1년간 복용시켰을 때 통계적 유의성은 없으나 골밀도가 증가 경향을 관찰하였고, 또 60세 이상에 서 칼시트리올 치료에도 불구하고 골밀도가 감소하는 환자 의 비율이 의미 있게 높음을 알 수 있었다.
정상 성인에서는 조골세포의 골 형성은 파골세포의 골 흡수와 조화되어 있어 항상 일정한 골량이 유지된다. 그러 나 이 균형이 와해되어 골 생성에 비하여 골 흡수가 상대적 또는 절대적으로 증가되면 골재형성의 부조화로 인하여 골
소실이 초래된다.15) 고령에서 관찰되는 제II형 골다공증의 원인은 불확실하나 연관되는 인자로는 첫째, 조골세포의 기 능 감소로써, 여기에는 성장호르몬, 인슐린양 성장인자-1 (Insulin like Growth Factor-1) 및 PG-E2의 감소 등 여러 가지 인자들이 보고되고 있고16), 둘째는 칼슘 흡수 감소로 써, 25(0H)D에서 1,25(OH)2D로의 전환에서의 25(0H)D-1α -hydroxylase 활성도의 문제17), 그리고 셋째, 나이와 연관된 호르몬 변화, 즉 칼슘 흡수 감소에 따른 이차적인 부갑상선 호르몬의 증가라고 할 수 있다.18-20)
임상에서 흔히 쓰는 당질코르티코이드는 골 및 칼슘대사 에 다양한 영향을 미치는데, 조골세포 분화, 칼슘의 흡수와 배설 등에 영향을 미쳐서 결국 골 흡수의 증가와 골 형성의 감소라는 이중적인 효과를 일으킨다.21,22) 당질코르티코이드 Fig. 3. The comparison of bone mineral density between initial and after one year treatment in control and glucocorticoid group (P > 0.05).
Fig 4. The frequency of the patients who showed decreased bone mineral density (> 3%) during one year in control and glucocorticoid group (* P < 0.05).
의 칼슘 대사에 대한 영향은 1,25(OH)2D의 민감도의 변화 와 소장 점막세포 수용체의 변화 때문인 추정되고 있다. 그 러나 소장에서의 칼슘 흡수 감소와 1,25(OH)2D 대사와의 관련성은 적은 것으로 보이며, 또한 소장에서의 칼슘 흡수 감소는 소장 점막세포의 용해성 칼슘 결합 단백질의 감소가 원인이라는 보고가 있으나 십이지장에서의 칼슘 능동수송 에 대한 당질코르티코이드의 저해 효과에 대하여는 확실한 기전을 아직 모르고 있다.23) 또한 당질코르티코이드는 요 칼슘 소실을 가져오는데, 이것은 스테로이드가 칼슘의 세뇨 관 재흡수 감소에 직접 작용하는 것으로써 앞에서 논의되었 던 칼슘 결합 단백질이 소장과 신장에 모두 존재하여 일어 나는 현상으로 추론되고 있다.24,25) 그리고 당질코르티코이 드의 성호르몬에 대한 효과는 황체호르몬자극호르몬의 황 체호르몬 자극 효과를 저하시키고, 여포자극호르몬에 의한 에스트로젠 분비를 방해함이 동물실험에서 증명되었다.26)
이와 같은 소장에서의 칼슘 흡수 감소와 요 칼슘 배설 증 가라는 실질적인 네거티브 효과를 초래함을 intact PTH로 측정하여 이차성 부갑상선 기능항진증이 증명되었고, 또한 인슐린양 성장인자-1 (insulin-like growth factor-1) 생성 감 소를 일으켜 부갑상선 호르몬의 민감도를 증가시키는 것으 로 보고되었다.27) 그러나 실지로 측정한 칼슘치는 감소되어 있지 않아, 당질코르티코이드가 부갑상선호르몬 분비를 직 접 자극한다고 했던 Au 등28)의 동물실험 보고도 믿을만한 것으로 생각되며 이에 대한 연구가 요구된다. 당질코르티코 이드는 생리적인 농도에서는 조골세포의 분화와 기능에 증 강 효과를 주지만 생리적인 농도 이상에서는 조골세포의 합 성 기능 감소를 초래하는 것으로 되어있고 중추골에서 콜라 겐 합성이 저해된다는 실험 보고가 이어지고 있다.29) 그러 므로 노인성 골다공증과 당질코르티코이드성 골다공증의 병태생리의 유사성을 고려할 때, 연령이 증가함에 따라 골 에 영향을 주는 대사적 변화는 당질코르티코이드의 골에 대 한 네거티브 효과와 상승 작용을 일으킬 것으로 생각된다.
이 사실은 1년 후의 골밀도 변화가 59세 이하보다 60세 이 상에서 부정적으로 관찰된 본 연구의 결과의 설명이 될 수 있겠다.
이상의 연구결과에서 당질코르티코이드를 사용한 환자 중 60세 이상에서 1년간의 치료에도 불구하고 골밀도 감소 환자의 비율이 높게 관찰되어, 당질코르티코이드를 사용할 때 특히 고령의 환자에서 그렇지 않은 환자보다 더욱 주의 가 요구됨을 알 수 있었고, 부작용 방지를 위한 칼시트리올 이 고령에서 효과가 확실치 않음을 알 수 있었다. 또한 체 중감량이 골대사에 부정적 영향을 주었는지 알기 위해 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된 다.
ABSTRACT
Effect of Weight Reduction and Calcitriol Treatment for the Obese Patients with
Glucocorticoid Induced Osteoporosis
Background: To evaluate effect of calcitrtiol on the bone mineral density changes after weight reduction of obese patients with glucocorticoid induced osteoporosis.
Methods: The study sample consisted of the glucocorticoid group, which included 53 females (age:
60.3 ± 5.9 yr) who were taking glucocorticoid and were being followed up at our hospital for rheumatoid arthritis and osteoarthritis, and the control group, which included 50 females (age: 59.3 ± 3.0 yr) who had the same diseases but were not on glucocorticoid. All of the patients from the glucocorticoid group were taking triamcinolone in dose greater than 2 mg/day for more than 6 months for rheumatoid arthritis. Patients from both groups received obesity treatment for knee joint pain, and also calcitriol 0.25 μg and calcium 1,000 mg. The effects of those drugs were evaluated by annual QCT (Quantitative Computed Tomography) measurement of BMD (Bone mineral density).
Results: There was no significant difference in the initial BMD between the control and the glucocorticoid group (75.9 vs 70.1 mg/cm2, P > 0.05). No significant improvement in BMD was noted in either group since the initial treatment until after a year, even when analyzed in terms of different age groups. After one year of treatment, the percentages of patients with a decrease in BMD of over 3% in the age groups of less than 60 years for control group and glucocorticoid group were 30% and 38%, respectively (P > 0.05). However, among the age groups of 60 and above, 44% of the glucocorticoid group showed a decrease in BMD of greater than 3% compared to 33% of the control group. Therefore, a significantly higher ratio of patients from the glucocorticoid group showed a decrease in BMD compared to the control group after the age of 59 (P < 0.05).
Conclusion: The patient’s age must be taken into consideration when deciding the use of glucocorticoid in rheumatoid arthritis patients, The antiresorptive calcitriol did not protect against the harmful effects of glucocorticoid. Further studies involving larger study
population are needed to elucidate whether weight loss has any negative effect on bone metabolism.
Key word: Obesity, Glucocorticoid induced osteoporosis, Calcitriol
참 고 문 헌
1. Ettinger MP. Aging bone and osteoporosis: strategies for preventing fractures in the elderly. Arch Intern Med 2003;163(18):2237-46.
2. Stafford RS, Drieling RL, Hersh AL. National trends in osteoporosis visits and osteoporosis treatment 1988-2003. Arch Intern Med 2004;164(14):1525-30.
3. Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314(26):1676-86.
4. Raisz LG. Local and systemic factors in the pathogenesis of osteoporosis. N Engl J Med 1988;318(13):818-28.
5. Fitzpatrick LA. Secondary causes of osteoporosis.
Mayo Clin Proc 2002;77(5):453-68.
6. Tobias JH. Management of steroid-induced osteoporosis:
what is the current state of play? Rheumatology (Oxford) 1999;38(3):198-201.
7. Adinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fracture and bone loss in patients with asthma. N Engl J Med 1983;309(5):265-8.
8. Reid IR, Heap SW. Determinants of verebral mineral density in patients receiving long-term glucocorticoid therpy. Arch Intern Med 1990;150:2545-8.
9. Reid IR. Preventing glucocorticoid-induced osteoporosis.
N Engl J Med 1997;337(6):420-1.
10. Daniell HW. Osteoporosis of the slender smoker.
Vertebral compression fractures and loss of metacarpal cortex in relation to postmenopausal cigarette smoking and lack of obesity. Arch Intern Med 1976;136(3):298-304.
11. Genant HK, Ettinger B, Cann CE, Reiser U, Gordan GS, Kolb FO. Osteoporosis: assessment by quantitative computed tomography. Orthop Clin North Am 1985;16(3):557-68.
12. Faulkner KG, Cann CE, Hasegawa BH. Effect of bone distribution on vertebral strength: assessment with patient-specific nonlinear finite element analysis.
Radiology 1991;179(3):669-74.
13. Jergas M, Genant HK. Current methods and recent advances in the diagnosis of osteoporosis. Arthritis
Rheum 1993;36(12):1649-62.
14. Clemente CD. Gray's Anatomy. 13th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger; 1985. p. 134-8.
15. Heaney RP. Pathophysiology of osteoporosis.
Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27(2):255-65.
16. van Kesteren P, Lips P, Deville W, Popp-Snijders C, Asscheman H, Megens J, et al. The effect of one-year cross-sex hormonal treatment on bone metabolism and serum insulin-like growth factor-1 in transsexuals. J Clin Endocrinol Metab 1996;81(6):2227-32.
17. Armbrecht HJ, Zenser TV, Davis BB. Effect of age on the conversion of 25-hydroxyvitamin D3 to 1.25 - dihydroxyvitamin D3 by kidney of rat. J Clin Invest 1980;66(5):1118-23.
18. Flicker L, Lichtenstein M, Colman P, Buirski G, Kaymakci B, Hopper JL, et al. The effect of aging on intact PTH and bone density in women. JAGS 1992;40(11):1135-8.
19. Silverberg SJ, Shane E, de la Cruz L, Segre GV, Clemens TL, Bilezikian JP. Abnormalities in parathyroid hormone secretion and 1,25-dihydroxyvitamin D3 formation in women with osteopotosis. N Engl J Med 1989;320(5):277-81.
20. Wiske PS, Epstein S, Bell NH, Queener SF, Edmondson J, Johnston CC Jr. Increases in immunoreactive parathyroid hormone with age. N Engl J Med 1979;300(25):1419-21.
21. Dempster DW, Arlot MA, Meunier PJ. Mean wall thickness and formation periods of trabecular bone packets in corticosteroid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int 1983;35(4-5):410-7.
22. Hahn TJ, Halstead LR, Teitelbaum SL, Hahn BH.
Altered mineral metabolism in glucocorticoid-induced osteopenia. Effect of 25-hydroxyvitamin D administration. J Clin Invest 1979;64(2):655-65.
23. Hahn TJ. Corticosteroid-induced osteopenia. Arch Intern Med. 1978;138 Spec No:882-5.
24. Reid IR. Pathogenesis and treatment of steroid osteoporosis. Clin Endocrinol (Oxf). 1989;30(1):83-103.
25. Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E, Homma M.
Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983;32(2):151-6.
26. Sakakura M, Takebe K, Nakagawa S. Inhibition of luteinizing hormone secretion induced by synthetic
LRH by long-term treatment with glucocorticoids in human subjects. J Clin Endocrinol Metab 1975;40(5):
774-9.
27. Lukert BP, Adams JS. Calcium and phosphorus homeostasis in man. Effect of corticosteroids. Arch Intern Med 1976;136(11):1249-53.
28. Au WY. Cortisol stimulation of parathyroid hormone secretion by rat parathyroid glands in organ culture.
Science 1976;193(4257):1015-7.
29. Canalis EM. Effect of corticol on periosteal and nonperiosteal collagen and DNA synthesis in cultured rat calvariae. Calcif Tissue Int 1984;36(2):158-66.
