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서 론
간의 외과적 해부학에 관한 분류는 현재까지 이론의 여 지가 많아서 이를 통합하려는 노력이 계속되고 있으며, 특 히 간의 우엽보다는 좌엽에 대한 논란이 더 심한 상태이 다.1,2 흔히 많은 저자들로부터 방형엽(quadrate lobe)으로 불 려왔던 IV 분절 역시 해부학적인 분류나 그 의의에 대하여 여러 이견들이 있다.3 Healey 등4은 IV 분절을 세부 분류로 서 상부(IVa)와 하부(IVb)로 나누었다. 그러나 Couinaud는 IVa가 IV 분절의 20% 이내에 불과하고, IVa와 IVb를 구분 하여 절제하기가 어렵다는 이유 등을 들어서 IV의 세부 분 류가 유용하지 않다고 주장했다.5 최근 계통적 간절제술의 눈부신 발전으로 임상에서 ‘IVb 분절 단독 절제술’을 자주 접하게 되었으나, 이에 반하여 IV 분절 혹은 IVb 분절에 대 한 해부학은 널리 알려져 있지 못한 형편이다.
그래서 저자들은 IV 분절의 글리슨 가지의 해부학을 통 하여 IVa와 IVb의 글리슨 가지가 분지되는 양상을 고찰하 고, IVa에 존재한다고 일반적으로 알려져 있는 부가 분지 (additional pedicle)의 존재유무와 그 양상을 고찰함으로써,
‘IVb 분절 단독 절제술’의 안전성을 규명하고자 하였다.
방 법
사체 10구의 간 10개를 대상으로 하였다. 해부는 우선 글 Safety of ‘Isolated IVb (Inferior) Resection of the Liver'
by Cadaver Dissection
In-Gyu Kim, M.D., Jung Wook Park, M.D.1, Bong Wan Kim, M.D.1, Hee Jung Wang, M.D.1, Bong Hwa Lee, M.D. and Myung Wook Kim, M.D.1
Department of Surgery, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea, 1Department of Surgery, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Purpose: Healey divided segment IV of the live as the ‘su- perior portion (IVa)' and the ‘inferior portion (IVb)'. On the contrary, Couinaud suggested that there was no useful pur- pose in dividing segment IV because of several reasons. Our goal is to evaluate the safety of the ‘isolated IVb (inferior) resection of the liver' via performing the dissection of ca- davers.
Methods: There were ten total cadavers. Cadaver dissection proceeded with respect to the Glissonian pedicle, the portal vein and the bile duct, respectively. The total number of Glissonian pedicles at segment IV was measured. The distance between the origins of the IVa and IVb branches was measured. Additional pedicles that were known to exist at segment IVa were also evaluated.
Results: The mean number of Glissonian pedicles in seg- ment IV, IVa, and IVb was 5 (±1.3), 1.6 (±7), and 3.4 (±0.9), respectively. The mean distance between the origins of the IVa and IVb branches was 5.6 mm (±3.9 mm). Two of 10 cases had a very short distance between the origins that were considered as having common origin. Additional pedicles were identified at the Lt. main Glissonian pedicle in all the cases (8 cases: 1 each, 2 cases: 2 each).
Conclusion: Considering the possible existence of a com- mon origin of segment IVa and IVb Glissonian pedicles, there is the risk that the segment IVa will be injured during ‘iso-
Cadaver 간 해부를 통하여 본 간의 IV 분절의 임상적 의의:
IVb 분절 단독 절제술의 안전성의 측면에서
한림대학교 의과대학 외과학교실, 1아주대학교 의과대학 외과학교실 김인규․박정욱1․김봉완1․왕희정1․이봉화․김명욱1
lated IVb resection'. Inevitable ligation of the additional pedicle of segment IVa from the Lt. main Glissonian pedicle can be made during the ‘isolated IVb resection'. Therefore, we think that ‘isolated IVb resection of the liver' can be safe only when the surgeon divides the branches of segment IVb with meticulous preservation of the IVa branches. (Korean J HBP Surg 2005;9:1-5)
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Hepatectomy Cadaver
중심 단어: 해부, 4번 분절, 단독 절제술
책임저자：왕희정, 경기도 수원시 영통구 원천동 산 5번지 ꂕ 442-721, 아주대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 031-219-5204, Fax: 031-219-5755 E-mail: wanghj@ajou.ac.kr
본 논문의 요지는 2004년 한국간담췌외과학회 제20차 춘계학술대 회에서 구연 발표되었음.
리슨 가지를 중심으로 해부하고, 이어서 담도와 문맥지로 분리하여 해부하였다. IV 분절은 상부를 IVa로, 하부를 IVb 로 각각 정의하였다. IV 분절 전체의 글리슨 가지의 숫자 및 IVa와 IVb 각각의 분지의 숫자, IVa와 IVb의 분지의 기 시부 간의 거리를 측정하였다. 또한 IVa에서 발견된다고 알 려져 있는 부가 분지의 존재유무와 양상을 관찰하였다.
결 과
IV 분절 전체의 글리슨 분지의 숫자는 평균 5개(±1.3)였
고, 3개에서 7개까지 관찰되었다(Table 1). IVa의 글리슨 분 지는 평균 1.6개(±0.7)였고, 1개에서 3개까지 관찰되었다.
IVb의 글리슨 분지는 평균 3.4개(±0.9)였고, 2개에서 5개까 지 발견되었다. IVa의 글리슨 분지와 IVb의 글리슨 분지의 기시부 사이의 거리는 가장 가까운 거리를 기준으로 측정 하였는데, 평균 5.6 mm (±3.9)였다. IVa와 IVb의 글리슨 분 지는 기시부가 비교적 떨어져 있을 경우가 많았다(Fig. 1a).
그러나 그 기시부가 매우 가까워서 공통강에서 IVa와 IVb 가 기시하고 있는 것으로 생각해야 되는 경우가 증례 2 (Fig. 1b)와 증례 9에서 관찰되었다.
IVa의 부가 분지는 10예 모두에서 관찰되었고, 8예에서 1개, 나머지 2예에서 2개가 관찰되었다. 부가 분지는 좌측 주 글리슨 가지에서 IVa로 향하는 것을 볼 수 있었고, 10예 모두에서 II 분절의 분지가 좌측 주 글리슨 가지에서 기시 하기 전에 부가 분지가 나오는 것을 관찰할 수 있었다(Fig.
2). 부가 분지는 간혹 직경이 매우 작게 보이는 경우도 있었 다(Fig. 3a). 글리슨 부가 분지의 피막을 절개하였을 때, 안 에 문맥 및 담도가 관찰되었다(Fig. 3b).
고 찰
간의 IV 분절은 우측으로 주문맥열, 좌측으로 제대열, 뒤 쪽으로 미상엽과 등쪽열(dorsal fissure)로 경계지어진다.
Launois5는 Couinaud가 1957년 IVa 분절의 절제가 유용성이 없는 술식이지만, 종종 이 부분을 절제하지 않는 몇 가지 이유가 있다고 한 것을 소개하고 있다. 첫째, IVa는 IV 분절 전체의 20% 이내에 불과한 반면에 IVa를 절제하는 것은 수 기상의 어려움이 크다는 것이다. 즉, 중간정맥으로 유입되 는 여러 개의 비교적 큰 가지를 절제면에서 만나게 되고, IVa의 배부로는 I 분절과의 경계가 명확하지 않다는 것이 Table 1. Characteristics of Glissonian pedicle of segment IV
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IV IVa IVb IVa-IVb pedicle
(each) (each) (each) (mm) of IVa
(each) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Case 1 4 1 3 4 1
Case 2 5 2 3 Common origin 1
Case 3 4 1 3 10 1
Case 4 3 1 2 10 1
Case 5 4 1 3 8 1
Case 6 6 1 5 6 1
Case 7 5 2 3 5 1
Case 8 5 2 3 10 1
Case 9 7 3 4 Common origin 2
Case 10 7 2 5 3 2
Mean 5 1.6 3.4 5.6
(±SD*) (±1.3) (±0.7) (±0.9) (±3.9)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*SD = standard deviation.
Fig. 1. (a) (Case 1) Photograph of dissected specimen. It shows the branches of segment IVa and IVb. (b) (Case 2) Photograph of dissected specimen. It shows the branches of segment IVa and IVb. The distance between segment IVa and IVb origin is very short.
a b
IVb
IVb
IVb
IVa
IVa IVa
IVb
IVb
다. 둘째, 경우에 따라서 간절제 시에 수술 후 잔존 간을 최 대한 많이 보존해야 할 필요가 있고, 셋째, 간문부 접근을 위한 IV 분절 절제의 경우 IVb 절제만으로 충분히 간문부 를 노출시킬 수 있기 때문이라고 하여 결국 Couinaud도 IVa 를 보존한 ‘IVb 분절 단독 절제술’의 필요성을 인정한 것이 라고 볼 수 있다.
IV 분절은 간의 전체 분절 중 문맥, 담관, 동맥의 변이가 가장 심한 분절이어서 글리슨 가지를 중심으로 하는 수술
법이 매우 유용한 것으로 알려져 있다.5 IV 분절의 글리슨 가지는 2개 내지 3개가 있고, 대부분의 경우에 좌측 주 글리 슨 가지에서 II 분절지를 내기 전에 전상(antero-superior) 방 향으로 IVa의 부가 가지가 존재하는 것으로 알려져 있다.5 본 연구에서 중요한 결론 중 하나는 IVa와 IVb 분지의 기시부간의 거리가 가까워서 공통강에서 두 분지가 나오는 경우가 2예(20%)가 있었다는 것이다. 임상에서 담낭암 등 에 대한 수술로서 ‘IVb+V 절제술’의 예를 들면, 제대열의 Fig. 2. (a) (Case 3) Photograph of dissected specimen. It shows the additional pedicle of segment IVa from left main Glissonian sheath.
(arrow head = additional pedicle of segment IVa; MHV = middle hepatic vein; LHV = left hepatic vein). (b) (Case 10) Photograph of dissected specimen. It shows the additional pedicle of segment IVa from left main Glissonian sheath. It originates before the branch of segment II (arrow head = additional pedicle of segment IVa; MHV = middle hepatic vein; LHV = left hepatic vein; II seg. = Glissonian pedicle of segment II).
a b
LHV MHV
Lt. main sheath
LHV MHV
Lt. main sheath
II seg.
Fig. 3. (a) (Case 9) Photograph of dissected specimen. It shows the additional pedicle of segment IVa from left main Glissonian sheath (arrow head = additional pedicle of segment IVa; MHV = middle hepatic vein). (b) (Case 5) Photograph of dissected specimen. It shows the additional pedicle of segment IVa from left main Glissonian sheath (arrow head = additional pedicle of segment IVa; MHV = middle hepatic vein).
a b
MHV
Lt. main sheath
MHV
우측 5 mm 부위의 간 실질을 절제하면서, 제대열에서 우측 (IV 분절 방향)으로 향하는 글리슨 가지를 결찰하게 된다.
이때 간혹 글리슨 가지를 결찰한 후 절제를 계획했던 IVb 분절뿐만 아니라 IVa 분절의 색깔이 변하는 경우가 있다.
이러한 경우에 공통강이 아닌 IVa 분절의 가지를 직접 결찰 하는 경우도 있겠지만, ‘공통강’을 결찰했을 가능성이 충분 히 있을 것으로 사료된다.
IVa의 부가 분지는 10예(100%) 모두 좌측 주 글리슨 가지 에서 II 분절 분지가 기시하는 부위보다 근위부에서 기시하 였다. 일반적으로 IVa의 부가 분지가 대개 존재하는 것으로 되어 있으나, 대부분의 경우 IVa의 매우 작은 부분의 혈류 를 공급한다고 알려져 있다.5 Launois5는 IVa의 부가 분지가 좌측 주 글리슨 가지에서 II 분절 분지의 기시부를 기준으 로 근위부 및 원위부에서 나온다고 기술하였으나, 본 연구 에서는 전예에서 II 분절 분지의 기시부의 근위부에서만 IVa의 부가 분지가 분지되었다.
IVa의 부가 분지의 존재를 짐작케 하는 다른 논문의 결과 가 있다. 간의 좌엽절제술 중 전미상엽면(Precaudate plane) 을 만들면서 수술하는 방법이 알려져 있다.6 전미상엽면보 다 양각으로 나오는 가지만을 결찰하여 정맥인대까지 이르 러서 좌측 주 글리슨 가지를 결찰하면, 미상엽을 안전하게 보존하면서 간의 좌엽 절제술을 완전하게 할 수 있다. ‘IVb 분절 단독 절제술’도 상기 논문에서 소개하는 방법과 같이 전미상엽면을 만들면서 수술하게 된다. 본 연구의 결과에 비추어 본다면, 전미상엽면보다 음각으로 나오는 가지는 미상엽의 가지이다. 본 연구에서 관찰한 부가 분지 중 좌측 주 글리슨지에서 II 분절지를 분지하기 전에 관찰되는 IVa 의 가지가, 전미상엽면보다 양각으로 나오는 가지 중의 일 부인 IVa의 부가 분지라고 생각된다. IVa의 부가 분지 중 좌측 주 글리슨지에서 II 분절지를 분지하기 전에 관찰되는 부가 분지들은 ‘IVb 분절 단독 절제술’ 시에 필연적으로 최 소한 일부가 결찰될 수밖에 없다.
‘IVb 분절 단독 절제술’ 시에 좌측 주 글리슨지에서 II 분 절지를 분지하기 전에 분지되는 IVa의 부가가지는 필연적 으로 결찰되고, IVa-IVb 공통강의 존재로 인하여 IVa의 일 부분이 괴사될 위험성이 있으므로, 좌측 주 글리슨지에서 II 분절지를 분지한 후에 분지되는 IVa의 가지들을 가능하 면 모두 살려야 IVa의 손상을 최소화할 수 있다고 생각한 다.
위의 고찰 내용을 종합해 볼 때 IVa와 IVb의 공통강이 노출되어 이를 결찰하게 될 경우, IVa의 혈류가 차단되어 IVa의 색깔이 변하여 수술 후 괴사 조직으로 체내에 남게 될 수가 있다. 그러므로 ‘IVb 분절 단독 절제술’ 시에 제대 부의 글리슨 가지를 일시적으로 차단하였을 때 IVa의 색깔 이 변하게 된다면, IVa와 IVb의 공통강이라고 생각하여 이 를 충분히 노출시켜서 IVb로 향하는 글리슨 가지만을 선택 적으로 결찰하여 수술하여야 IVa의 손상을 최소화할 수 있
을 것으로 생각된다. 이는 상기에 언급한 바와 같이 ‘IVb 분절 단독 절제술’ 시에 필연적으로 IVa의 부가 가지의 손 상이 따르기 때문이다.
현재 IV 분절절제술은 간담도 수술의 많은 부분에서 적 용되고 있다.5,7 ‘IVb 분절 단독 절제술’은 이전에는 주로 담 낭암의 수술 시 적용되는 경우가 많았으나,8 최근에는 미만 성 간내 결석환자에서 IV 분절절제술을 통하여 담관의 완 전한 노출을 시도하는 논문이 보고되었고,9 담관손상 시 간 문부 담관에 접근하기 위하여 IV 분절절제술에 관심을 보 이는 논문도 있다.10 또한, 간문부 담관암에서 IV 분절의 담 관의 해부학에 따른 새로운 수술적 치료법을 주장하는 보 고들도 있으며,11,12 간이식 시 좌엽 이식편을 이용한 수술에 서도 IV 분절의 해부학은 그 중요성이 점차 커지고 있 다.13-15
종종 IVa와 IVb의 분지간에 구별이 용이하지 않고, 서로 공통강에서 분지하는 경우도 있으므로, ‘IVb 분절 단독 절 제술’ 시에 IVa의 분지의 손상이 발생하여 IV 분절 전체를 제거해야 할 경우가 발생할 수 있다. ‘IVb 분절 단독 절제 술’ 시에 IVb 분지들을 차례로 결찰 및 절리하여 들어가면 서 간실질의 변색 부위를 절제연으로 결정하는 방법은 대 개 무리가 없을 것으로 생각된다. 덧붙인다면 실제 수술에 서 제대열의 우측 5 mm 부위를 절제면서 만나게 되는 글리 슨 분지를 일시 결찰하였을 때 IV 분절 전체의 색깔이 변한 다면, 공통강에서 IVa와 IVb의 분지가 기시한다고 생각되 므로, 이를 충분히 노출시켜 아래쪽으로 향하는 IVb의 분지 만을 선택적으로 결찰하여 수술해야 한다고 생각한다.
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