노인에게 중요한 관절염과 류마티즘

노인에게 중요한 관절염과 류마티즘

송 정 수

중앙대학교 의과대학 내과학교실 류마티스내과

서론

지난 수십 년에 걸쳐 우리나라 뿐 아니라 많은 의료 선진국에서 노인 인구의 수와 비율은 급속히 증가하 고 있으며 이러한 인구 변화는 이들을 진료하는 의사들에게 있어서 중요한 의미를 지닌다. 우리나라 인구의 평균 수명은 1960년도에 남자 51.5세, 여자 53.7세였던 것이 2000년에는 남자 71.1세, 여자 79.5세로 전체 평균 75.9세인 것으로 나타났다. 그리고 2010년에는 남자 75.5세, 여자 82.2세로 전체 평균은 78.8세가 될 것으로 예측되고 있다. 또한 우리나라 노인 인구 비율은 1990년도에 전체인구 42,869,238명 중 65세 이상 노인이 2,144,338명으로 5.0%에 불과하였으나 2000년도는 전체인구 46,789,374명 중 3,167,554명으로 6.8%로 증가하고 2010년도에는 전체인구 49,683,433명 중 4,668,330명으로 9.4%로 더욱 증가할 것으로 예견되고 2020년도에는 전체인구 50,578,196명 중 6,333,169명으로 무려 12.5%나 될 것으로 예상되고 있다.

이러한 현실에서 임상 의사들은 노인 진료를 위해 노인 진료의 필요성과 당위성을 인식하고 이에 대한 관심과 흥미를 가져야 할 것이다. 또한 노인 환자에 대한 정확한 평가를 위해 병력청취, 신체검사, 기능평가, 실험실검사, 예방적 진료 등의 여러 기술을 습득해야 한다.

노인에게서 나타나는 근육골격계 통증은 가장 흔한 증상인 동시에 노인에게 장애를 일으키는 가장 흔한 원인이기도 하다. 노화에 따른 근육골격계의 변화로는 근력 감소, 근육의 활동성 저하에 따른 근육의 위축 과 관절 연골의 퇴행성 변화에 따른 골관절염의 발생, 그리고 골밀도의 감소에 따른 골다공증의 발생 등이 대표적이다. 또한 이런 변화에 의해 발생되는 질환들은 완치되기 쉽지 않고 장기적인 치료가 요망되고 삶의 질을 저하시키고 막대한 경제적 부담을 주므로 행복한 노년을 보내기 위해서는 근육골격계 질환에 대한 예방, 조기 진단, 꾸준한 치료가 필요하다.

관절통을 호소하는 노인의 진단적 접근은 우선 자세한 병력청취가 중요하다. 관절통이 급성 혹은 만성으

로 발생되었는지, 관절에서 기인한 통증인지 아니면 인대, 윤활낭, 근육, 신경 등의 비관절 구조물에서 기인

한 통증인지, 염증성 관절염인지 비염증성 관절질환인지, 침범된 관절 수가 단관절인지 다관절인지 등을

확인해야 한다. 또한 적절한 진찰과 신체검사, 검사실검사, 방사선검사 등을 통해 증상이 비슷한 다른 질환

을 정확한 감별하여 올바른 진단을 내리고 환자의 상태를 적절히 평가하여야 한다. 이러한 노력을 통해

노인에게서 진단될 수 있는 흔한 근육골격계 질환으로는 골관절염(osteoarthritis), 류마티스관절염(rheumatoid

arthritis), 골다공증(osteoporosis), 통풍(gout), 가성통풍(pseudogout), 섬유근육통(fibromyalgia), 류마티스다발근육

통(polymyalgia rheumatica, PMR), 거위발 윤활낭염(anserine bursitis), 유착관절낭염(adhesive capsulitis), 세균성 관 절염(septic arthritis) 등이 있다.

한편 65세 이상의 노인에게서 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 중풍, 치매, 시력 장애 등이 동반될 가능성이 45세 이하의 젊은이에 비해 10배에서 100배 정도 많기 때문에 다양한 치료 약물로 인한 부작용도 함께 고려해야 한다.

여기에서는 노인을 자주 진료하는 의사들이 반드시 알아야 할 노인에게서 발생되는 관절통의 원인, 종류, 감별진단, 치료에 대해 간략히 논의하고자 한다.

골관절염

과거에 퇴행성관절염이라고 알려진 골관절염은 사람에게 가장 흔히 발생되는 관절 질환으로 관절의 연 골이 약해지고 변형이 와서 관절표면과 그 주위에 비정상적으로 뼈가 형성되는 것을 특징으로 하는 비염증 성 관절 질환이다. 미국보건연구원(NIH)의 정의를 보면 관절 연골과 연골하골(subchondral bone)의 정상적인 퇴화와 생성의 과정이 파괴되면서 나타나는 기계적, 생물학적 현상으로 원인은 다양하지만 결국은 가동관 절의 모든 조직을 침범하여 관절기능 장애의 결과를 초래하는 질환으로 되어있다. 골관절염의 위험인자로 는 고령, 비만, 여성, 관절 이형성증, 외상, 관절염의 과거력, 일부의 특수 직업, 가족력 등이 있다. 골관절염 자체만으로는 생명에 큰 지장을 주지는 않지만 이 질병이 지속되면 통증과 관절의 기형이 유발되어 삶의 질을 저하시킬 수 있다. 특히 무릎의 골관절염은 만성적으로 신체의 불구를 유발하는 가장 큰 원인이 되고 있다.

관절의 가장 중요한 구조물인 연골은 몸무게의 하중을 받는 부위를 부드럽고 매끄럽게 하여 운동이 잘 이루어지게 하고, 하중이 한곳에 집중되어 관절의 일부분이 손상되는 것을 예방하는 기능이 있다. 골관절염 의 원인은 이런 중요한 역할을 하는 관절 연골이 손상되어 연골이 닳아 없어지고 그 밑에 있는 뼈도 손상되 어 기형적으로 뼈가 재생되면서 여러 증상이 나타나게 되는 질병이다. 골관절염이 발생되는 병인으로는 두 가지를 생각할 수 있는데 첫째, 관절의 연골이나 뼈는 정상적인데 비해 관절에 과도한 부하가 걸려 관절 조직이 손상을 받거나 둘째, 부하는 정상적인데 비해 관절의 연골이나 뼈가 약한 경우 골관절염이 발생될 수 있다. 가장 중요한 위험인자로는 고령인데 이는 나이가 들수록 방사선적으로 퇴행성 변화가 많이 생기게 되어 60세 이상에서는 약 50%, 65세 이상에서는 약 70% 정도가 발생하게 된다. 그래서 노인이 관절 이 아프기 시작하면 대부분 골관절염을 의심하게 된다. 또한 비만한 사람에게 체중의 부하가 무릎과 고관 절, 그리고 발목에 많이 걸려 그 부위에 골관절염이 발생되기 쉽다. 과거에 교통사고나 외상으로 인해 뼈나 관절이 다쳤던 환자들도 나중에 골관절염이 다친 부위에 발생되기 쉽다. 그 외에 선천성 기형이 있는 환자 나 골 대사에 이상이 있는 환자, 직업 또는 취미로 한 관절을 계속해서 무리하게 사용하는 사람들에게서 골관절염이 잘 생긴다. 예를 들어 발레 무용수는 발목에, 권투 선수는 손가락 마디에, 버스 운전사와 야구선 수는 어깨와 팔꿈치에, 장거리 육상 선수는 무릎에 잘 생긴다. 폐경기 이후 여성에게서 골관절염이 많이 발생되는 이유와 여성호르몬의 역할에 대해서는 아직도 논란이 계속되고 있다.

골관절염의 주요 증상은 통증과 관절의 변형이다. 침범된 관절은 빨갛게 붓고, 따끈따끈하고, 관절의 크

기가 커지며, 만지면 아프게 된다. 관절을 움직일 때마다 뚝 하는 소리가 나고 관절을 움직이면서 손으로

만져 보면 무엇인가 탁탁하면서 만져지는 느낌이 든다. 이런 병변이 진행되면 뼈에 변형이 오고, 뼈가 기형

적으로 커지고, 탈구가 생기고 결국에는 관절이 움직이지 못하게 되기까지 한다. 방사선적으로는 관절강

내의 골관절염은 침범된 부위에 따라 약간씩 다른 증상을 보인다. 침범되는 부위 별로 보면 다음과 같다.

1) 손가락: 골관절염은 주로 손가락 끝의 여러 관절을 침범해 손가락 마디가 결절처럼 튀어나오게 되어 반지가 잘 빠지지 않는 현상도 일어난다. 손가락 끝이 뭉툭하게 되어 보기에 흉하고 통증도 생긴다. 손가락 끝관절(distal interphalangeal joint)에 발생되는 결절은 헤버든결절(Heberden's node)라 부르고 중간마디(proximal interphalageal joint)에 발생되는 결절을 부샤드결절(Bouchard's node)라 부르고 임상증상이 비슷하게 나타나는 류마티스관절염의 감별진단에 유용한 신체검사로 사용될 수 있다.

2) 무릎: 처음에는 많이 걸을 때만 통증이 있고 조금 부었다가 쉬면 통증과 붓기가 사라지나, 점차 진행되 면 뼈마디가 굵어지고, 만지기만 해도 아프며, 무릎관절 안에 물이 차기도 하고, 삐걱삐걱 소리가 날 수도 있다. 더 진행되면 다리가 활처럼 휘게 되고, 다리를 절며, 더 심해지면 걷지 못하게 된다.

3) 엉덩관절: 엉덩관절의 골관절염은 선천성 기형이나 엉덩관절의 성장 장해가 있었던 환자에서 잘 발생 되며 양쪽 엉덩관절이 모두 침범되는 경우도 20%나 된다. 통증은 주로 사타구니 쪽으로 전달되지만 엉덩이 나 넓적다리에서 통증이 느껴지는 경우도 있다. 이 부위의 골관절염이 지속되면 뒤뚱뒤뚱 걷게 되고 나중에 는 걷지 못하게 될 경우도 있다.

4) 척추: 처음에는 힘든 일을 하거나 무거운 물건을 들면 아프다가 점차 진행되면 가만있어도 아프고 등이 뻣뻣하게 된다. 심한 경우에는 척추사이구멍이 좁아져 발생되어 다리 쪽으로 통증이 전달되기도 한다.

최근에 다양한 약물과 치료방법이 개발되어 치료에 많은 도움을 주고 있다. 치료의 목적은 통증을 없애 고, 관절의 기능을 유지시키고, 관절의 기능장애에 의한 불구를 예방하는데 있다. 골관절염의 치료에는 그 단계가 있는데 처음에는 연골보호제와 진통제를 사용하며, 그래도 통증이 지속되면 관절주사를 놓으며 비 스테로이드항염제도 함께 사용한다. 장기간의 약물 및 주사요법으로 치료가 되지 않는 경우에는 다양한 종류의 수술로 치료한다.

1) 약물치료:

가. 비교적 초기에 통증만 있을 경우에는 아세타미노펜이나 트라마돌과 같은 단순한 진통제를 복용할 수 있다. 미국통증학회에서도 초기에 가벼운 통증이 있을 경우에는 이러한 진통제만으로도 충분히 통증이 조절된다고 하였다.

나. 골관절염이 좀 더 진행되고 통증이 지속되면 항염 효과가 강한 비스테로이드항염제를 사용한다. 그러 나 이런 항염제는 장기간 사용할 때에 위, 간, 신장 등에 나쁜 영향을 끼칠 수 있고 연골세포의 재생 능력을 저해시키는 등의 부작용이 있으므로 주의해서 사용해야 한다. 최근에는 celecoxib나 rofecoxib과 같은 위장관 계 부작용이 감소된 COX-2 선택적억제제가 발매되어 상부위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력이 확인 되는 경우, 스테로이드 제제를 투여 중인 경우, 항응고제 응고가 필요한 경우, 기존의 NSAIDs에 불응성인 경우, 대량의 NSAIDs의 투여가 필요한 경우, 65세 이상의 노인 등에 의료보험을 적용하면서 사용할 수 있었 다. 그러나 COX-2 선택적억제제 계열의 약물들에게서 심혈관계 부작용의 문제가 발생되어 rofecoxib은 2004 년 9월 30일 이후에 시장에서의 판매가 중단되고 우리나라에서 유일하게 사용할 수 있는 COX-2 선택적억제 제인 celecoxib도 마찬가지로 여러 임상시험에서 통계적으로 유의한 부작용이 관찰되어 심혈관계 위험인자 가 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 한다.

다. Glucosamine sulfate, chondroitin sulfate, S-adenosylmethionine, diacerrhein, avocado soya unsafonifiable (imotun

) 등과 같은 연골유사 성분으로 만든 약제가 개발되었는데 이를 류마티스관절염에서 사용되는 disease- modifying antirheumatic drugs (DMARDs)에 비교하여 disease-modifying osteoartiritis drugs (DMOADs)라고 부른다.

이러한 약물은 연골의 재생을 도울 뿐만 아니라 부작용도 거의 없어 임상에 사용되고 있지만 진통효과의

발현이 늦다는 단점이 있고 관절염의 진행을 예방하는데 실질적인 효과가 있는지는 아직 널리 확인되지

않았다. 2006년 2월에 NEJM에 발표된 GAIT 임상시험에서는 시중에서 건강보조식품으로 많이 시용되고 있는 glucosamine, chondroitin sulfate, 이 두 약물의 복합성분 모두가 무릎 골관절염 환자에게 투여되었을 때 위약군과 대비하여 볼 때 유의한 효과가 없었다는 보고가 나왔다. 또한 Annals of Internal Medicine 2008년 148권 4호에 발표된 “Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis”라는 제목의 논문에서는 glucosamine이 위약과 비교해 보았을 때 엉덩관절의 골관절염에 효과가 없다고 보고하였다.

라. 스테로이드 호르몬을 먹는 것은 일시적으로는 효과적일 수는 있지만 그 심각한 부작용 때문에 경구로 는 사용하지 않고 관절강내 주사로 투여하는 것이 원칙이다. 관절강내 주사는 전신 부작용이 심하지 않고, 작용 시간이 길고, 진통 효과가 뛰어난 약제를 선택해야 하며 일년에 3∼4회 정도 사용될 수 있으며 많이 발생될 수 있는 다양한 부작용 때문에 남용은 금기다.

2) 생활 개선: 우선 침범된 관절은 과도하게 사용하지 말아야 하며 잘못된 자세는 교정되어야 한다. 옷이 나 신발은 너무 조이지 않는 것으로 선택한다. 비만한 환자는 다이어트와 유산소 운동(수영, 자전거 타기, 맨손체조 등)으로 몸무게를 줄여야 한다. 휴식을 적절히 취하고 무리하지 말아야 한다.

3) 물리치료: 물리치료의 목적은 관절 구조물의 손상을 막고 관절 기능을 개선시키며, 관절에 가해지는 스트레스를 줄여 관절을 보호하며, 관절 운동 감소에 의한 불구를 막는데 있다. 여기에는 뜨거운 물찜질과 같은 온열 요법, 얼음찜질과 같은 냉열 요법, 전기 자극 요법, 등장성 운동 등이 있다.

4) 수술: 적극적인 내과적 치료로도 통증과 관절 기형이 지속될 경우나 이미 골관절염이 심각하게 진행된 경우에 침범된 부위나 정도에 따라 관절세척, 관절성형술, 관절대치술 등의 다양한 방법으로 수술하여 관절 의 통증을 경감시키고 관절의 기능을 회복시킬 수 있다.

류마티스관절염

류마티스관절염은 만성, 전신성, 염증질환으로 대칭성, 다발성의 관절염과 이에 따른 관절의 손상 및 변 형이 생기는 질환이다. 류마티스관절염의 경과는 매우 다양하나 대부분의 환자는 증상이 좋아졌다 나빠지 는 경우를 반복한다. 약 15% 정도는 한 번 앓은 후 재발이 없이 완치되는 경우도 있다. 그러나 류마티스관절 염의 치료를 받지 않았을 경우 경과가 불량하여 관절 기능의 장애를 보이고, 더 오래되면 관절 기능의 장애 로 인하여 일상생활에 지장을 받게 된다. 우리나라의 경우 전 인구 중의 약 1% 정도가 류마티스관절염으로 고생하고 있을 것으로 예측된다. 류마티스관절염은 남성보다 여성에서 3배정도 많이 발생하며, 대개 20∼40 대에 발생하여 60대에 가장 많은 환자가 있는 것으로 알려져 있다.

최근에 류마티스관절염의 원인이 점차 밝혀지고 있는데, 유전적인 요인과, 감염, 그리고 호르몬의 이상

등이 원인 인자로 생각되고 있다. 이러한 인자로 인해 자가면역현상이 생기는데, 이 자가면역이란 우리

몸의 면역조절기능 이상으로 만성 염증이 몸의 여러 군데에서 다발적으로, 그리고 지속적으로 일어나는

현상이다. 좀 더 구체적으로 말하자면, 외부에서 침입한 세균이나 바이러스를 잡아먹어야 할 우리 몸의

백혈구가 세균과 자신의 정상 세포를 구분하지 못하고 정상적인 우리 몸, 특히 관절을 공격하여 신체 조직

을 파괴하는 것이다. 여러 가지 자가면역 질환 중에 류마티스관절염은 이런 염증반응이 주로 관절조직에서

많이 발생하여 류마티스는 관절염이라고 하나, 실은 우리 몸의 전신에서 이러한 염증반응이 일어나고 있는

것이다. 그러므로 류마티스관절염이 단순한 관절병이 아닌 전신 질환임을 잘 알아야 한다. 류마티스관절염

환자의 혈액 속에 류마티스 인자라는 물질이 발견되는데 이는 자가면역반응에 의해 생긴 일종의 자가항체

로, 이 역가가 높을수록 관절의 증상이 심하고 전신적인 합병증이 많이 발생하고 예후가 좋지 않은 것으로

알려져 있다. 그러나 류마티스 인자가 류마티스관절염 이외에 다른 류마티스 질환뿐 아니라 악성종양, 만성 감염성 질환, 백신주사를 맞은 후에서도 양성으로 나타나는 경우가 많고 60세 이상의 노인에게서는 10%

이상에서 양성으로 나타나기 때문에 진단의 특이도(specificity)가 매우 낮다.

최근에 좀 더 진보된 다양한 진단방법이 개발되어 류마티스관절염의 조기 진단에 도움을 주고 있다. 류마 티스인자 검사의 낮은 민감도와 특이도를 극복하기 위해 여러 혈청 지표가 개발되었는데 가장 대표적인 것이 항CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide antibody)이다. citrulline은 류마티스관절염 특이항체의 주 반응항 원기로 이에 대한 항체는 류마티스관절염의 진단에 76% 정도의 민감도와 95% 정도의 특이도를 보이고 있다. 또한 이 항체는 질병의 초기에 관찰될 뿐 아니라 질병이 발생되기 전부터 양성으로 나타나는 경우가 있어 질병의 조기 진단을 가능하게 하고 예후를 반영한다는 보고도 있다. 따라서 기존의 류마티스인자 검사 와 더불어 항CCP항체 검사를 동시에 시행하여 평가하면 류마티스관절염의 조기 진단, 치료 평가와 예후 판단에 큰 도움을 줄 수 있을 것이다.

최근 노인 인구가 증가하면서 노인에게서 류마티스관절염의 발생율이 점차 증가하는 것으로 알려져 있 다. 또한 류마티스관절염이 고령에 발생되면 질병의 활성도가 높게 유지되고 뼈와 관절의 파괴가 빠르고 전신증상이 더 많이 동반되고 관절의 기능이 더 빨리 망가져 예후가 젊은이에 비해 불량하다. 따라서 노인 에 발생된 류마티스관절염은 더욱 주의를 기울여 조기 진단과 조기 치료에 최선을 다해야 한다.

류마티스관절염의 증상은 크게 관절 증상과 관절외 증상으로 나타날 수 있다.

류마티스 관절염의 관절 증상은 매우 다양하나, 보통 수주나 수개월에 걸쳐 관절과 근육에 통증과 경직 증상이 서서히 나타나게 된다. 이런 증상은 주로 손가락과 손목의 관절에 많이 생기며 팔꿈치, 어깨, 무릎, 발가락과 발목의 관절에도 잘 생긴다. 보통 3∼4개의 관절이 동시에 아프기 시작하며, 오른쪽과 왼쪽 모두 에 동시 발생한다. 처음에는 날씨가 흐리거나, 비오는 날에만 악화되다가 시간이 갈수록 통증이 더 심해지 고 관절이 붓기 시작한다. 목뼈에도 관절염이 발생되어 뒷목이 뻣뻣하고, 목을 움직일 때 아프고, 뒷머리가 아픈 경우도 생긴다. 심한 경우에는 목뼈가 탈골되어 척수 신경을 눌러 팔, 다리가 저리고, 마비되고, 심한 통증이 발생되는 경우가 있는데 이런 경우에는 수술로 목뼈를 고정시켜야 한다.

1. 관절 증상

1) 손가락(91%에서 발생): 류마티스관절염에서는 특징적으로 아침강직이란 현상이 생긴다. 즉, 아침에 깨어나부터 손가락이나 손목을 비롯한 관절이 뻣뻣하게 굳는 현상이다. 손가락 마디가 뻣뻣해지고 손이 부어서 손을 쥐었다 폈다를 잘 못하게 되는 현상이 일어난다. 그래서 아침에 도저히 일어나기가 힘든 경우 가 많다고 호소한다. 이 현상은 보통 아침에 1시간 이상 지속되고 질환이 악화될수록 지속시간이 길어져서 질환의 활성도와 관련이 있다. 시간이 지나면서 통증과 경직이 심해져서 관절기능의 손상을 가져오면 일상 생활에 어려움을 갖게 된다. 더 진행되면 손가락의 중간 마디(PIP)와 손가락 뿌리(MCP)의 여러 관절이 빨갛 게 붓고, 뜨끈뜨끈해지며, 만지면 아프게 되는 전형적인 관절염이 발생된다. 이러한 관절염은 여러 곳으로 이사를 다니면서 발생될 수 있다. 좀 더 진행되면 백조 목 변형(swan neck deformity)과 단추 모양 변형 (boutonniere deformity)의 류마티스관절염의 특징적인 손가락 변형이 발생된다. 또한 관절에 근접한 손가락 힘줄집(tendon sheath)에 염증이 생겨서 손가락을 움직일 때마다 딱딱 부딪치는 현상이 일어나고 통증이 발생 되는 방아쇠 손가락(trigger finger)도 발생될 수 있다.

2) 손목(78%에서 발생): 손목의 관절에 염증이 생기면서 손목이 붓고 만지면 아파서 움직이지 못하게

되는 경우가 많다. 또한 손목의 손바닥 쪽의 인대가 심하게 부으면서 이곳을 통과하는 정중신경이 압박을

받아 2, 3, 4번째 손가락이 저리고, 시리고 아프게 되는 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome)이 발생될 수

있다.

3) 무릎(64%에서 발생): 초기에는 무릎의 활막에 염증이 생겨 만지면 아프고, 붉게 붓고, 무릎에 열이 발생된다. 좀 더 진행되면 무릎의 운동 기능이 떨어져서 무릎을 완전히 펴거나 굽힐 수 없게 된다. 또한 통증으로 인해 장기간 운동을 못하게 되면 허벅지와 장딴지의 근육이 약해져서 걷기에 지장을 주는 경우가 발생된다. 한편 무릎관절 안에 물이 많이 차게 되면 무릎 내의 압력이 증가되어 무릎 관절의 뒤쪽으로 물이 빠져 나와 마치 물혹처럼 보이게 되는 현상이 발생되는데 이를 베이커낭종(Baker’s cyst)이라고 한다. 이 낭종 이 더 커져 장딴지로 터지면서 심한 통증이 발생될 수 있다.

4) 발가락(43%에서 발생): 발가락 마디에 통증과 발열이 일어나고 더 진행되면 발가락이 밖으로 휘거나 (hallux valgus), 발가락이 위로 올라가거나(cock-up), 셋째 발가락이 엄지발가락 위에 업히는(stacking deformity) 등의 발가락 기형이 나타난다. 엄지발가락의 중간 마디가 부어서 안쪽으로 튀어 나와(bunion) 신발 신기가 거북하게 되거나, 걸을 때 통증이 발생될 수 있다.

5) 발목(50%에서 발생): 발목이 침범되면 통증과 함께 복숭아뼈의 앞뒤가 붓게 됩니다. 또한 발목 안쪽 으로 지나가는 신경이 심한 염증에 의해 증식된 인대에 의해 압박되면 손목굴증후군에서 나타나는 것과 같이 엄지발가락과 둘째 발가락 부위의 발바닥이 저리고 아프게 된다. 이를 발목굴증후군(tarsal tunnel syndrome)이라고 한다.

6) 어깨(65%에서 발생): 어깨가 침범되면 통증과 함께 운동 장애가 발생된다. 따라서 머리를 감거나 빗기 어렵고, 옷을 갈아입기도 힘들게 된다.

7) 팔꿈치(38%에서 발생): 통증과 함께 팔꿈치를 펴지 못하게 되고 나중에는 약간 팔꿈치가 굽은 상태로 굳어지게 된다.

8) 경추(40%에서 발생): 척추 중에서 요추와 흉추에는 큰 영향을 주지 않으나 경추 특히 1번과 2번 경추 사이에 염증이 생겨서 목이 아프고 목을 돌리기 어려운 경우가 발생된다.

9) 엉덩관절(17%에서 발생): 소아 류마티스관절염에서는 잘 생기는 편이지만 성인의 류마티스관절염에 서는 흔치 않다.

10) 턱관절(8%에서 발생): 턱관절의 통증과 함께 음식물을 씹는데 장애가 올 수 있으며, 심한 경우에는 입을 벌리거나 다물지 못하는 경우도 있다.

2. 관절외 증상

1) 전신 증상: 류마티스관절염은 전신 질환이므로 환자의 약 2/3에서 피로, 식욕부진, 전신 쇠약, 가벼운 근육통이 발병 초기에 나타난다. 그래서 감기로 착각하는 경우가 많다. 이런 증상은 수주에서 수개월 지속 되어 진단을 애매하게 만들곤 한다. 그 후 점차적으로 본격적인 관절통이 발생되기 시작한다. 일부의 환자 에서는 발열, 림프선종대, 비장종대 등의 증상이 나타나기도 한다.

2) 호흡기계 증상: 류마티스 흉막염, 간질성 폐 섬유화, 결절성 폐질환, 모세 기관지염, 폐혈관염, 소기도 질환 등의 다양한 폐 합병증이 나타날 수 있다.

3) 심혈관계 증상: 심낭염, 심근염, 부정맥, 관상동맥질환, 말초 혈관염, 말초 신경염 등의 합병증이 나타 나 호흡곤란, 부종, 피부 괴사, 신경통 등 여러 증상을 유발할 수 있다.

4) 류마티스 결절: 피부에 딱딱한 결절이 주로 뒤꿈치의 아킬레스건, 팔꿈치, 뒤 머리 등에 콩알만한 크기

부터 크게는 계란만하게 다양한 사이즈의 결절이 발생될 수 있다. 드물게는 폐, 늑막, 뇌막에도 발생될 수

있다. 류마티스관절염 환자의 약 20∼25%에서 나타나고 류마티스 인자가 양성이며 심한 관절염을 앓는

환자에게 많이 나타난다. 대부분의 경우에는 증상이 없고 류마티스관절염을 잘 치료하면 그 크기가 감소하

거나 없어지게 된다.

5) 혈액학적 이상: 빈혈, 혈소판증가증, 호산구증가증 등이 나타날 수 있고 질병의 활성도에 비례하여 적혈구 침강속도(ESR)가 증가된다.

6) 눈과 침샘: 눈물샘과 침샘에 염증이 생기고 섬유화되어 눈물과 침이 마르는 안구 건조증과 구강 건조 증이 발생될 수 있는데 이를 이차성 쇼그렌증후군이라 한다. 이에 따라 결막염, 각막염 등이 잘 생기고, 소화불량이 발생될 수 있다.

7) 골다공증: 류마티스관절염에 의해 발생되는 염증 반응 물질, 통증에 의한 운동 부족, 치료 약물(특히, 스테로이드) 등의 여러 원인에 의해 많은 환자에서 골다공증이 발생된다. 이로 인해 척추, 고관절, 손목 등에 골절의 위험이 증가되므로 초기부터 적절히 치료를 해야 한다.

8) 감염: 건강한 사람에 비해 면역력이 저하되어 있으므로 폐렴, 신우신염, 피부 감염 등 세균 감염이 더 잘 발생된다.

9) 악성 종양: 림프종, 백혈병 등의 발생율이 일반인에 비해 2∼3배 정도 높다.

이러한 관절과 관절외 증상을 조기에 발견하고 진단을 내려 빨리 치료하는 것이 무엇보다도 중요하다.

류마티스관절염도 고혈압이나 당뇨병처럼 조기에 진단해서 꾸준히 치료하면 합병증이 없이 안락한 생활을 누릴 수 있는 질환이다.

류마티스관절염의 치료 약물은 항류마티스제제, 비스테로이드항염제, 진통제, 스테로이드, 생물학적 제 재, 면역억제제 등으로 구분될 수 있다. 항 류마티스약물은 류마티스관절염의 근본 치료를 위한 약물인데 이 약의 특징은 그 약효가 매우 늦게 나타난다는 것이다. 약효가 빠른 약물이 1달 정도 복용을 해야 그 효과가 나타나고 보통 2∼3개월 후에 증상이 호전된다. 그러므로 그 사이에 통증을 없애기 위해서는 소염제 나 진통제, 스테로이드를 복용하는데 이 약물들은 위장장애, 피부발진 신장기능 이상, 간기능 이상 등의 다양한 부작용이 있으므로 사용 시 주의가 필요하다. 또한 증상이 호전되면 이러한 소염제나 진통제, 스테 로이드는 중단하는 것이 좋다. 그러나 항류마티스제제는 증상이 호전된 후에도 장기간 사용해야 질병의 진행과 재발을 막을 수 있다.

류마티스관절염은 조기 발견과 조기 치료가 매우 중요하다. 장기간 꾸준히 치료를 하면 완치도 가능하고 불구, 변형, 장애, 통증 등을 예방할 수 있다. 요즘에는 좋은 치료 약물이 많이 개발되어 사용되고 있으므로 전문의의 권유를 따르면 큰 문제는 없으리라 생각된다.

류마티스관절염의 경과는 매우 다양하여 예측하기 어려우나, 관절의 손상이 없이 치료되는 환자도 있 다. 이와 같은 류마티스관절염의 치료에는 여러 약물과 시술이 쓰이고 있는데 장기적이고 꾸준한 치료가 필요하다. 치료의 목적은 첫째, 통증을 제거하고 둘째, 염증을 완화시키고 셋째, 치료에 따른 부작용을 최소 화하고 넷째, 근육과 관절의 기능을 유지하도록 하여 마지막으로 정상적인 생활을 영위하게 하는 것이다.

최근에 다양한 종류의 치료 약물이 개발되어 치료에 많은 도움을 주고 있다. 치료에는 환자교육, 물리치 료, 작업치료, 약물치료, 정신요법 등이 모두 포함된다.

3. 약물 요법

1) 비스테로이드항염제: 골관절염의 치료에서 설명하였듯이 염증 매개 물질인 프로스타글란딘을 형성하 지 못하게 하는 약물로 매우 다양한 제품들이 시판되고 있다.

2) 스테로이드: 관절통을 효과적으로 경감시킬 수 있으나 장기간의 치료에 따른 부작용이 너무 많고,

질병의 진행을 근본적으로 억제하지 못한다는 단점이 있다. 고용량의 스테로이드를 장기간 사용하는 경우

발생될 수 있는 부작용은 골다공증, 고혈압, 당뇨병, 녹내장, 동맥경화, 몸통 비만, 안면 홍조, 체중 증가,

피부 약화, 피부 반점, 여드름, 어린이의 경우에는 성장 장애, 부종, 근력 약화, 면역력 약화에 따른 잦은 감염, 우울증, 정신 장애, 식욕 증가, 백내장, 위 궤양, 골절 등이 발생될 수 있다. 그래서 저용량 스테로이드 용법이 권유되는데 prednisolone과 같은 작용 시간이 짧은 약물을 하루 7.5 mg 이하로, 오전 8시 전후로 하루 한 번만 투여한다. 이 저용량 스테로이드용법은 스테로이드에 의한 부작용을 최소화하면서 관절통을 효과 적으로 억제할 수 있다. 하지만 스테로이드 단독으로는 근본 치료가 될 수 없으므로 반드시 항류마티스 약물과 같이 치료를 해야 한다.

3) 항류마티스 약물: 류마티스 관절염의 진행을 근본적으로 차단할 수 있는 능력이 있다고 알려진 약물로 항말라리아제 (hydroxychloroquine), sulfasalazine, D-penicillamine, methotrexate (MTX), leflunomide, mizoribine 등이 있다. 이런 약물들은 그 효과가 금방 나타나지 않고 2∼3개월 후에 나타나므로 장기적으로 투여해야 한다.

과거에는 이러한 항류마티스 약물을 류마티스관절염으로 확진된 후에만 사용하였으나 최근에는 질병 초기 부터 사용해야 질병의 진행을 효과적으로 예방할 수 있다고 알려져서 대부분 초기부터 사용한다.

4) 면역억제제: 위에 열거한 약물들로도 치료가 잘 안되거나 간질성폐렴, 혈관염 등의 전신성 증상이 동반된 경우에는 azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine 등과 같은 강력한 멱역억제제를 사용하여 치료할 수 있다. 이러한 약물들은 약효가 강력한 만큼 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 간기능 이상, 신장기능 이상, 피부 발진, 탈모증, 구내염 등의 부작용이 나타날 가능성도 높으므로 정기적으로 혈액검사, 간기능 검사, 소변 검사 등을 시행하여 부작용이 나타나는지를 관찰해야 한다.

5) 생물학적 제제: 1990년대 후반에 개발된 약물로 류마티스 관절염에서 염증을 일으키는 주요 물질인 종양괴사인자-알파 (TNF-α)와 인터루킨-1베타 (IL-1β)란 물질을 선택적으로 차단하여 염증이 생기는 것을 막으면서도 다른 장기에 발생되는 부작용을 최소화시킨 약물로 현재 우리나라에는 infliximab (Remicade

), etanercept (Enbrel

), adalimumab (Humira

) 등이 시판되고 있다. 이 약물들은 기존의 항류마티스약물이나 면 역억제제에 치료되지 않는 불응성 류마티스 관절염 환자에게서 매우 우수한 효과를 나타내지만 TNF-α의 차단으로 인해 발생되는 결핵균 감염이나 다른 기회 감염의 부작용이 드물게 나타날 수 있다. 가장 문제가 되는 것은 비용이 너무 고가이고 현재 국내에서는 엔브렐과 휴미라만 보험이 적용되고 만성 불응성 류마티 스관절염 환자에게만 사용할 수 있는 단점이 있다. 또한 앞으로 많은 종류의 생물학적 제제들이 개발되어 시장에 나올 것으로 전망되고 있다.

골다공증

골다공증은 뼈가 약해져서 골절이 쉽게 발생되는 질환이다. 정상적인 뼈는 칼슘이 풍부하게 있어서 단단 함을 유지하고 있으나, 여러 가지 원인에 의해 뼈에서 칼슘이 빠져나가게 되면 뼈가 약해지고 골다공증이 생기게 된다. 골다공증이 있으면 정상에서는 골절이 일어나지 않을 정도의 약한 충격이나 넘어짐에 의해서 도 골절이 생길 수 있다.

1. 골다공증의 위험인자

젊었을 때의 최대 골량과 나이에 따른 골량의 감소량에 의해서 골다공증의 발생이 결정된다. 잘 알려진

위험 인자로는 폐경, 45세 이전의 조기 폐경, 작은 체격, 골다공증의 가족력, 작은 충격에도 골절이 생겼던

병력, 만성 염증성 질환(예를 들면, 류마티스관절염, 간경화, 신부전 등), 골량을 감소시키는 약물(예를 들면,

스테로이드, 헤파린, 항경련제 등), 칼슘 섭취량 부족, 규칙적인 운동 부족, 흡연 및 과도한 음주 등이 있다.

커피나 콜라 등에 포함된 카페인도 장에서 칼슘의 흡수를 억제하여 골다공증을 악화시킬 수 있다.

2. 골다공증의 증상

골다공증의 초기에는 아무런 증상도 나타나지 않는다. 그래서 골다공증이 있는 환자들은 골절이 생기기 전까지 자신이 골다공증이 있다는 사실을 모르는 경우가 많다. 골다공증이 많이 진행된 후에는 조그마한 충격에도 골절이 유발되며, 가장 흔한 증상은 척추 골절로 인한 만성 요통이다. 척추 골절은 증상이 없을 수도 있으나, 수년간 척추 골절이 반복적으로 일어나게 되면 척추의 길이가 줄어들어 키가 작아지고, 척추 가 휘어지게 되어 등이 굽어지게 된다.

척추이외의 골절은 부위에 따라 심한 통증을 동반한다. 골절을 일으키는 손상은 상대적으로 경미할 수도 있다. 충격이 없이 정상 활동 중에 골절이 발생했을 때 이것을 스트레스 골절이라고 한다. 골다공증 환자는 걸을 때 발목에 스트레스 골절이 생길 수 있다. 넘어지거나 약한 충격에 의해 손목이나 고관절에 골절이 생길 수도 있다. 특히 노인의 경우 넘어진 이후 고관절 골절이 많은데, 이 경우 수술이 필요하게 되며 수술 자체 및 여러 합병증 등으로 사망률이 높은 것으로 알려져 있다.

3. 골다공증의 진단

일반 X선 검사는 뼈의 골절을 진단하는 데는 유용하지만 골다공증을 진단하기에는 부정확한 검사다.

X선 검사는 최소한 30%이상의 골량이 감소한 심한 골다공증만을 진단할 수 있다. 골량을 측정하는데 가장 정확한 방법은 이중에너지X선흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA)이다. DEXA는 비교적 정확 하여 1∼2%의 골량의 감소도 측정할 수 있다. 일반적으로 엉덩관절과 척추골의 골량을 측정하며, 검사시간 이 5∼10분 정도밖에 걸리지 않는 장점이 있다. 국제보건기구에서 정의하는 골다공증은 골밀도의 T값이

−2.5 표준편차 이하인 경우이지만 우리나라 보험의 급여기준은 −3.0 표준편차 이하로 되어 있어 정책적인 개선이 필요하다.

4. 골다공증의 예방 및 치료

골다공증을 예방하기 위해서는 평상시에 칼슘의 섭취를 충분히 하고, 적당한 운동을 하는 것이 가장 중요 하다. 운동은 골량 감소를 줄이고 새로운 골형성에 자극을 줄 수 있다. 또한 뼈의 신진대사를 나쁘게 하는 술과 담배를 끊도록 해야 한다. 카페인이 많이 함유된 커피, 콜라 등을 피하는 것도 골량의 감소를 줄일 수 있다.

골다공증의 치료는 크게 두 가지로 이루어진다. 첫 번째는 골량을 증가시키는 것이고, 둘째는 골절을 예방하는 것이다. 골량을 증가시키는 방법으로는 여러 가지 약물치료가 있다. 폐경 여성에서는 에스트로겐 복용이 폐경 후의 급격한 골감소를 줄일 수 있다. 하지만 장기간 사용하는 경우에 유방암, 정맥혈전증, 또는 뇌졸중 등의 발생이 증가한다는 보고가 있어 주의를 기울이고 사용해야 한다. 이러한 여성호르몬의 부작용 을 없애고 골밀도를 증가시키기 위해 개발된 약제가 selective estrogen receptor modulator (SERM)인 tamoxifene과 raloxifene이 있으며 주로 임상에서는 raloxifen (Evista

)가 많이 사용된다.

비교적 안전하고 효과가 좋은 약물로 alendronate, risedronate, ibandronate, zolendronate와 같은 bisphosphonate 계열의 약물이 있다. 이들은 골밀도를 높이는 동시에 골절을 예방하는 효과를 보이고 있어 현재 국내에서 골다공증 치료제로 가장 많이 사용되고 있다.

칼시토닌은 골밀도를 증가시키고 골절로 인한 통증을 감소시키는 것으로 알려져 있다.

비타민 D 보충은 야외 활동이 적은 노인들에게 필수적이다. 왜냐하면 충분한 햇빛을 받지 못하면 비타민

D가 결핍되어 골다공증이 악화되기 때문이다.

또한 최근에는 골형성을 촉진시키는 약물로 부갑상샘호르몬인 teriparatide와 유전자재조합 부갑상샘호르 몬인 Preos

(미국) 또는 Preotact

(유럽)가 개발되어 임상시험을 마치고 판매허가를 기다리고 있고 파골세포 의 분화, 활성, 생존을 억제하는 Receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL)에 대한 단클론항체인 denosumab도 개발되어 2상 임상시험을 마쳤다.

다음으로 중요한 것은 골절의 예방이다. 규칙적인 운동은 골밀도를 증가시킬 뿐만 아니라 민첩함, 근력, 그리고 지구력을 증가시켜 골절 사고를 줄일 수 있있다. 운동은 적어도 일주일에 2∼3번씩, 30분 이상은 하여야 한다. 관절염이 있는 환자는 관절을 보호하면서 운동을 하는 것이 중요하다. 노인은 넘어지지 않는 것이 매우 중요하다. 나이가 들수록 근력이 약화되고 시력도 감소되므로 잘 넘어지게 되고, 이미 골다공증 이 있는 경우에 쉽게 골절이 일어날 수 있기 때문이다.

통풍

통풍은 우리 몸속에 있는 요산이라는 물질이 너무 많이 존재하여 그 물질이 관절이나 다른 조직에 쌓여 염증 반응을 일으켜 매우 아픈 관절통을 일으키거나 다른 여러 증상을 유발하는 질환이다. 통풍에 의한 관절염은 그 통증이 너무나 심해서 옛 부터 통풍을 “질병의 왕”이라고 불렀다. 또 왕처럼 잘 먹고 노동을 하지 않고 뚱뚱한 사람에게 잘 걸려 “왕의 질병” 이라고도 하였다. 과거에는 통풍은 완치되지 않는 질병이 며 평생 고생하는 질병이라고 생각했었으나 최근에 눈부신 의학의 발달로 인해 통풍도 완전히 정복될 수 있는 길이 열렸다.

일반적으로 통풍 환자들은 발가락이나 무릎의 통증만을 호소하므로 통풍이 관절만 침범하는 질환으로 오해를 받기 쉽지만, 실제로 통풍으로 인한 우리 몸의 손상은 대단히 다양하다. 우리 몸에 과잉으로 쌓여 있는 요산은 피를 타고 몸의 구석구석까지 침착되어 머리끝부터 발끝까지 몸 전체에 통풍의 증상을 일으킬 수 있다. 따라서 환자가 명심해야 할 것은 통풍은 단순한 관절 질환이 아닌 요산대사 장애에 의한 전신 질환으로 고혈압이나 당뇨병과 같이 꾸준히 치료해야 하고 합병증을 예방하기 위해 노력해야 한다. 또한 통풍은 꾸준히 치료받으면 관절염의 재발을 방지할 수 있을 뿐만 아니라 신장질환, 요로결석, 동맥경화, 중풍, 고혈압, 심장질환 등의 합병증도 예방할 수 있다.

통풍은 여자보다 남자에게서 10배 정도 더 잘 발생된다고 알려져 있으며 통풍의 유병율은 인종과 문화에 따라 차이가 있지만 보통 1,000명에 15명 정도로 알려져 있다.

통풍은 몸속에 요산이 많아지게 되는 고요산혈증에서 부터 시작된다. 고요산혈증은 음식을 통해 우리

몸에 들어온 요산이 신장을 통해서 배설이 되는데 신장에서 요산의 배설 능력이 떨어지면 몸속에 요산이

쌓이게 된다. 한편 신장을 통한 요산의 배설은 정상이지만 우리 몸에서 요산을 과잉으로 만들어 신장에서

다 배설하지 못하고 요산이 몸속에 쌓이는 경우도 있는데 이런 경우는 보통 유전적인 결함이 있는 가족성

질환인 경우가 많다. 보통 정상적인 요산의 혈중 농도는 6.8 mg/dl인데 7.0 mg/dl가 넘으면 고요산혈증이라고

정의한다. 그러나 고요산혈증이 있다고 모두 다 통풍의 증상을 나타내지는 않고, 고요산혈증 그 자체로는

아무런 증상을 나타내지 않는다. 이런 고요산혈증이 약 10년에서 20년 정도 지속되면 통풍성 관절염의 첫

증상이 발생되기 시작한다. 급성 통풍성 관절염의 발작을 유발하는 경우는 술을 많이 마시거나, 과식한

후, 과로한 후, 스트레스를 많이 받은 후, 수술을 받은 후, 약물 사용 후, 교통사고나 외상을 당한 후, 질병으

로 입원한 경우 등이다. 이중 술을 마신 후에 통풍 발작이 발생되는 경우가 가장 많으므로 통풍 환자는

반드시 금주를 해야 한다. 이런 상황에서 몸속에 쌓인 요산 덩어리들이 관절 내에서 바늘 모양의 작은 크리 스털을 형성하여 백혈구가 모이고, 염증 반응이 일어나 극심한 통증이 생기게 된다.

통풍의 가장 흔한 증상으로는 고통스런 관절염의 발작이다. 흔히 침범되는 관절은 엄지발가락으로 매우 심하게 아프면서, 뜨거워지고, 빨갛게 부어오른다. 처음에는 대개 한 관절만 침범하지만 만성으로 계속 진 행되면 양쪽 발가락에 관절통이 생기기도 하고 발등, 발목, 뒤꿈치, 무릎, 팔꿈치, 손목, 손가락 등으로 이동 하면서 관절통이 생기게 된다. 처음에 관절통은 치료하지 않았을 경우 보통 일주일정도 지속되고 마치 다 치료된 듯이 전혀 아프지 않고 깨끗이 나은 것 같이 된다. 이러한 시기는 짧게는 6개월 길게는 2년 정도로 꽤 오래 지속된다. 그러다가 술을 많이 마시든지, 과식, 과로, 수술, 입원 등의 통풍 발작의 유발 요인이 생기면 다시 극심한 관절통이 발생된다. 이러한 과정을 반복하다 보면 만성 결절성 통풍으로 진행되는데 이 시기에는 발, 손, 손가락, 발가락, 손목, 발목, 무릎, 귀 등의 몸의 여러 곳에 요산 덩어리로 이루어진 다양한 크기의 결절들이 나타나게 된다. 이 결절이 터져서 치약 같은 물질이 배출되기도 하는데 이 물질이 바로 요산 덩어리이다. 이 시기에는 여러 관절에 동시 다발적으로 관절염이 발생되고 그 지속기간도 길어지 게 된다. 이로 인해서 관절의 기능을 잃게 되고, 불구와 기형이 발생된다. 또한 이 시기가 되면 다음과 같은 위험한 통풍의 합병증이 나타나기 시작한다.

1) 고혈압: 통풍 환자에서 고혈압이 합병되는 경우는 30∼50%로 매우 높다. 특히 젊은 나이에 고혈압이 잘 발생되어 합병증이 많이 생길 수 있으므로 철저히 혈압을 조절하여야 한다.

2) 동맥경화: 통풍의 원인 물질인 요산이 혈관에도 쌓여서 동맥이 딱딱해 진다. 이로 말미암아 중풍(뇌출 혈 또는 뇌경색)이 생기고, 심장병(협심증이나 심근 경색증)이 생길 수 있다.

3) 고지혈증: 통풍 환자에게서는 보통 뚱뚱한 사람이 많고 과음, 과식하는 사람이 많기 때문에 고지혈증 이 동반되는 경우가 많다.

4) 신장질환: 신장에 요산이 쌓이면서 피를 걸러서 소변을 만들어내는 신장의 기능을 점차로 잃게 된다.

특히 고혈압이나 심장질환이 있었던 환자에게는 더 빨리 신장이 망가지게 되어 결국에는 급성 신부전이나 만성 신부전까지 진행되어 인공 신장기에 의존해서 피를 걸러야하는 경우도 있다.

5) 요로결석: 요산이 신장, 요관, 방광 등에서 모여 결석을 만들 수 있다. 이들 결석의 주성분은 요산이다.

통풍 환자에서 이러한 요로결석이 동반되는 경우는 10∼25% 정도이며, 통증이 생기거나 요로 폐쇄의 증상 을 보이면 수술하여 제거해야하며, 통풍을 제대로 치료하지 않으면 재발하는 경우가 많다.

통풍을 치료하는 목적은 급성 통풍 발작을 빨리 종결시키고, 통풍성 관절염의 재발을 예방하고, 신장과

관잘 및 다른 부위에 생기는 합병증을 예방하고, 통풍과 관련된 비만, 고혈압, 고지질혈증 등을 정상화시키

는데 있다. 이를 위해서는 식이요법, 특히 술을 마셔서는 안되며, 운동요법을 기본으로 하여 꾸준히 약물치

료를 거의 평생 동안 해야 한다. 치료 약물은 크게 관절염 치료약과 고요산혈증 치료약 두 가지로 구분될

수 있으며 관절염 치료약으로는 콜히친이라는 약물과 다양한 종류의 비스테로이드항염제가 있다. 급성 통

풍 발작에 의해 통증이 심한 관절염이 동반된 경우에는 콜히친, 비스테로이드항염제, 스테로이드 관절주사

등으로 염증을 조절하는 것이 중요하고 염증이 모두 사라진 후에는 혈청 요산을 정상 수준으로 낮추는

치료가 원칙이다. 고요산혈증 치료약으로는 알로퓨리놀(상품명:자일로릭), 프로베네시드, 벤즈브로마론, 설

핀피라존 등이 있는데 이러한 약물들을 사용하여 혈청 요산을 5.0 mg/dl 이하로 유지해야 통풍 발작의 재발

을 방지하고 합병증의 발생을 막을 수 있다. 최근에는 xanthine oxidase/dehydrogenase에 대한 비퓨린선택성

경구억제제인 febuxostat이 개발되었는데 최근에 발표된 3상 임상시험에서는 febuxostat이 allopurinopl에 비해

혈청 요산 농도가 유의하게 감소된 결과가 보고되었다. 또한 재조합 uricase인 rasburicase가 최근에 개발되어

종양괴사증후군의 단기 치료로 사용되고있다. Rasburicase는 효과가 매우 강력하지만 면역반응 또한 강하게

일으키기 때문에 심한 부작용이 일어날 수 있다. 이 단점을 보완하여 항원성을 줄이고 반감기를 연장시키기 위해 polyethylene glycol로 처리한 recombinant urate oxidase가 현재 개발 중에 있다.

가성통풍

가성통풍이란 통풍(통풍성 관절염)과 증상과 발병 기전이 유사하여 붙여진 이름이다. 이 질환의 정확한 병명은 칼슘결정침착질환으로 관절의 연골이나 관절 주위 조직에 칼슘결정이 쌓이면서 염증이 생기는 관 절염을 말하는 것이니다. 이 질병은 65세에서 75세의 노인에게 잘 생기고 남자보다 여자에서 2배에서 7배 정도 많이 발생된다. 방사선 사진을 찍으면 가성통풍 환자의 관절에 연골석회화란 변화가 관찰되는데 노인 의 10% 정도에서 이런 변화가 관찰된다.

가성통풍의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 관절연골에 칼슘결정이 형성되는 과정은 잘 모르지만, 유전 적 영향, 갑상선이나 부갑상선의 질환으로 인해 생길 수 있다. 골관절염이 있는 환자에서 함께 나오는 경우 가 많으며 그 이외에 갑상선 질환, 부갑상선질환, 통풍, 외상 등과 동반되어 나타나는 경우가 있다. 가성통풍 을 유발하는 칼슘 결정의 종류는 calcium pyrophosphate dihydrate, calcium hydroxy apatite, calcium oxalate 등이 있다.

가장 흔한 증상인 관절염은 통풍과 다르게 무릎에 가장 많이 발생된다. 물론 통풍과 마찬가지로 엄지발가 락이나 발목에도 발생되는 경우가 있다. 유발하는 원인도 통풍과 유사하여, 과로를 하거나, 입원, 수술, 외상 등의 정신적, 육체적 스트레스를 받으면 관절염의 발작이 심하게 일어난다. 그 외에 손목, 어깨, 팔꿈치, 척추, 골반, 엉덩이 관절에도 증상이 생길 수 있다. 관절염이 생기면 침범된 부위가 아프며 빨갛게 붓고 뜨끈뜨끈하게 된다. 게다가 몸에 열도 나고 근육통이 동반되기도 한다. 이 질환이 만성화되면 관절통이 지속적으로 일어나고 관절의 구조가 파괴되면서 관절의 변형과 불구를 일으킬 수 있다.

노인 환자의 방사선 사진에서 연골석회화 현상은 종종 볼 수 있다. 그러나 연골석회화가 보인다고 모두 가성통풍으로 진단을 내릴 수는 없다. 연골석회화가 있지만 관절염이 발생되지 않는다면 가성통풍이라고 진단할 수 없기 때문이다. 그러므로 확진을 위해서는 관절액이나 관절 주위조직에서 막대기 모양의 칼슘결 정을 관찰해야만 가성통풍으로 확진할 수 있다. 일부 환자에게서는 요산 결정과 칼슘결정이 동시에 관찰되 는 경우도 있다. 물론 관절액을 얻지 못하는 경우 방사선 사진에서 연골석회화가 보이면 이 질병의 진단에 도움을 받을 수 있다.

치료에서 급성으로 통증이 발생된 경우 통풍과 마찬가지로 비스테로이드항염제를 복용하거나 관절내 스테로이드를 주사하면 염증과 통증을 효과적으로 억제할 수 있다. 콜히친은 통증 발작은 물론 이를 예방하 기 위하여 사용할 수 있다. 그러나 불행히도 칼슘결정 자체를 제거하는 방법은 아직 없기 때문에 만성화가 되지 않도록 하는 것이 필요하다.

섬유근육통

섬유근육통은 전신적인 통증과 특정 부위에 압통점을 나타내는 만성적인 근육골격계 질환이다. 이전에는

섬유조직염, 비관절성 류마티즘, 정신성 류마티즘 등으로 불려지다가 1990년 미국류마티스학회의 진단기준

이 만들어지면서부터 섬유근육통 증후군 혹은 섬유근육통(이하 섬유근육통)으로 통일되게 되었다. 섬유근

육통은 피로, 수면장애, 불안, 우울, 기억력 감퇴와 같은 증상들이 자주 동반되고 다른 정신신체 질환들과 중복될 수 있기 때문에 섬유근육통을 또 하나의 정신신체 질환으로 보는 견해도 있다. 그러나 하나의 독립 된 질환으로서 이러한 증상들은 섬유근육통에 동반된 부수적인 증상으로 보는 것이 근래의 추세이다.

섬유근육통은 주로 중년과 노년의 여성에서 발생하고 저소득층보다는 중산층에, 유색인보다 백인에 더 많은 것으로 알려져 있다. 신체의 전신 통증을 호소하는 사람들의 유병율은 대략 전체 인구의 10% 정도로 추산되고, 섬유근육통은 진단 기준에 따라 차이가 있지만 대략 전 인구의 2∼4%가 앓고 있다.

섬유근육통은 다른 류마티스 질환들처럼 유전적인 소인이 있는 사람들이 특정 환경인자에 노출되었을 때 발병한다. 여러 가지 환경요인들 가운데 섬유근육통을 유발하는 것으로 알려진 것들로는 육체적인 외상, 감염(특히 C형 간염), 정신적인 스트레스, 갑상선기능저하증 같은 내분비질환이 있다.

섬유근육통의 발병기전에 대해서는 근육 자체에 문제가 있다는 “골격근 가설”, 느린 눈 운동 수면(NREM 수면) 중 나타나는 비정상적인 알파파에 의해 섬유근육통의 증상이 나타난다는 “수면장애 가설” 등 여러 가지 이론이 있지만, 중추신경계에서 스트레스를 조절하는데 문제가 있어 섬유근육통이 발병한다는 가설이 가장 많이 인정을 받고 있다.

가장 두드러진 임상증상은 전신 통증이다. “온 몸이 쑤시고 아프다”고 표현할 정도로 척추를 포함하여 팔다리의 좌우, 상하에 걸쳐 통증이 있다. 환자에 따라서는 등이나 허리, 혹은 손가락과 같은 특정 부위의 통증을 다른 곳에 비해 더 심하게 호소할 수도 있다. 아침에 한 시간 미만의 경직감이 있을 수 있고 무릎과 발목이 시리고 저리는 증상이 동반되기도 한다. 손가락과 발가락의 관절이 부어서 반지를 빼거나 신발을 신는 것이 어렵다고 호소하기도 한다. 날씨에 따라 증상이 악화되거나 호전되는데 여름철보다는 겨울철에 증상이 악화된다는 환자들도 있고 반대로 여름철에 증상이 악화된다는 환자들도 있다.

전신 통증과 같은 근육골격계 증상 외에 피로, 수면장애와 같은 증상이 흔히 동반된다. 80%의 환자에서 보통 이상의 피로를 호소하고 일부는 일상생활을 할 수 없을 정도의 심한 피로감을 호소하기도 한다. 수면 장애는 환자의 65%에서 나타나는데 잠을 들기가 힘들고 자주 깨며 아침에 일어날 때 개운하지 않다. 심지어 는 잠을 자러 들어갈 때보다 아침에 일어날 때가 더 피곤하고 힘들다고 호소하기도 한다. 피로와 수면장애 보다는 낮은 빈도이지만 편두통, 긴장성 두통, 과민성대장증후군, 월경곤란, 여성요도 증후군과 같은 증상 들도 섬유근육통에 흔히 동반된다.

섬유근육통의 진단은 보통 미국류마티스학회에서 제시한 분류기준을 근거로 한다. 3개월 이상 지속되는 전신 통증이 있으면서 18군데의 압통점 가운데 11군데 이상에서 압통을 호소할 때 섬유근육통으로 진단한 다. 전신 통증은 신체의 좌우와 허리를 중심으로 상하 모두에 통증이 있는 것을 의미하며 반드시 척추부위 의 통증이 있어야 한다.

섬유근육통은 다양한 임상증상을 갖기 때문에 갑상샘기능저하증과 다른 류마티스 질환과 감별할 필요가 있다. 특히 구강 궤양, 광과민성, 관절통 등이 나타나기 때문에 루푸스로 잘못 진단될 수도 있고, 구강 및 눈의 건조증상 때문에 쇼그렌증후군으로 오인되기도 한다. 한편, 류마티스관절염을 비롯한 류마티스 질환 의 25%에서 섬유근육통을 동반할 수 있기 때문에 다른 동반된 질환이 있는지도 반드시 확인할 필요가 있다.

치료에 있어서 먼저 섬유근육통은 다른 류마티스 질환과 달리 염증성 질환이 아니기 때문에 불구가 되거

나 진행하지 않는다는 사실을 알 필요가 있다. 또한 인터넷이나 소문에 근거한 잘못된 치료에 매달리지

않도록 주의를 해야 한다. 섬유근육통은 아직까지 발병기전과 병태생리가 완전히 밝혀지지 않아 치료는

증상을 완화시키는 것에 맞추어져 있다. 섬유근육통의 증상을 개선시키기 위해서는 걷기, 수중운동, 수영,

자전거타기와 같은 유산소 운동을 해야 한다. 운동은 조금씩 천천히 시작하고 강도를 차츰 늘려가도록 한

다. 하루 5분 정도로 시작한 뒤 하루 20∼30분씩 주 2∼3회 빈도까지 늘린다. 증상이 가벼운 경우는 이러한 몇 가지 교육만 받더라도 증상을 조절해 나가는데 큰 무리가 없지만 증상이 좀 더 심한 경우에는 약물치료 가 필요하다.

약물치료는 아미트립틸린 같은 삼환계 항우울제가 가장 먼저 시도된다. 저용량의 삼환계 항우울제는 편 두통, 긴장성 두통, 비전형적인 흉통, 과민성대장증후군 등 다양한 통증을 개선시키는 데 효과가 있다고 알려져 있고, 섬유근육통 환자들을 대상으로 한 임상시험에서도 위약과 비교하여 통증, 경직감, 피로, 환자 와 의사의 전반적인 평가에서 효과가 있음이 보고되었다. 섬유근육통 환자에서 사용하는 삼환계 항우울제 의 용량은 우울증 환자에서 사용하는 용량보다 훨씬 적은 용량이고 우울증의 호전 시기보다 훨씬 빠른 2주 이내에 효과가 나타나기 때문에 효과는 항우울 작용 이외에 다른 작용 기전이 있을 것으로 생각된다.

섬유근육통 환자에서 스테로이드와 마약성 진통제의 사용은 바람직하지 않다. 불면증이 심한 경우에는 졸피뎀을, 두근거림, 기립성 저혈압과 같은 자율신경 기능장애가 있는 경우에는 저용량의 베타차단제가 도움이 될 수 있다.

섬유근육통의 비약물적 치료는 여러 가지가 제안되었지만 효과가 입증된 것은 운동요법과 인지행동치료 뿐이다. 인지행동치료는 조작 조건화와 관찰 학습을 통해 행동을 바꾸게 하는 기법으로 정신질환 외에 다양 한 류마티스 질환에서 통증을 조절할 목적으로 사용되고 있으며 운동요법과 병행을 할 때 효과가 큰 것으로 알려져 있다.

류마티스다발근육통

류마티스다발근육통은 목, 어깨, 골반부위의 근육통과 뻣뻣함이 4주 이상 지속되는 증상을 보이는 특징 을 갖고 있다. 근육통은 피로감, 체중감소, 발한, 미열 등의 전신증상과 동반되는 경우가 많다. 대부분의 환자의 검사 소견에서 적혈구침강속도(ESR)이 40 mm/hour 이상으로 증가되어 있고 C반응단백도 증가되고 빈혈이 발견되어 이 병이 전신성 염증성 질환임을 시사한다. 그러나 확진을 내릴 만한 특징적인 임상소견이 나 검사소견이 없어 다른 염증성 질환을 배제하고 난 후 진단할 수 있다. 이 질환은 거대세포동맥염(giant cell arteritis)와 동반되는 경우가 많으며 스테로이드 치료에 매우 잘 반응한다. 여성이 남성에 비해 많이 발생 되며 50세 이하에서는 거의 발생하지 않으며 대부분 65세 이상에서 발생된다. 신체검사에서 특이 소견을 발견할 수 없어서 진단이 늦어지는 경우도 많으며 류마티스관절염이나 섬유근육통, 골관절염으로 오인되는 경우도 많다.

통증과 뻣뻣함 등의 주요 임상증상이 발생되는 부위는 목, 어깨, 허리, 엉덩이, 허벅지 등이며 때로는 몸통에도 증상이 발생된다. 대부분 증상은 갑자기 발생되고 대칭적으로 발생되며 어깨부터 발생되는 경우 가 많다. 통증이 주로 밤에 나타나서 일어나기 힘들고 옷갈아입기 힘든 경우가 종종 발생된다. 남자의 경우 에는 손이나 발이 붓는 경우가 있다. 관절통이 발생되는 경우도 있지만 이런 경우에는 다른 종류의 관절염 을 감별할 수 있는 다른 검사를 해봐야 한다. 감별해야 할 질환으로는 유착관절낭염(adhesive capsulitis), 염증 성 근육염, 각종 관절염, 갑상샘기능항진증, 파킨슨병, 악성종양 등이 있다.

치료에서 스테로이드의 역할은 매우 중요하다. 이 질병은 특히 스테로이드 치료에 잘 반응한다. 환자의 2/3에서 하루 프레드니솔론 20 mg을 투여하면 증상이 호전되지만 일부 환자에서는 40 mg을 사용해야 좋아 지는 경우도 있다. 증상이 좋아지면 10일에서 15일 간격으로 프레드니솔론을 2.5 mg씩 줄여서 사용한다.

나중에는 하루 7.5 mg 정도로 유지하며 치료를 지속한다. 대부분의 환자는 저용량 스테로이드로 장기간

유지하다가 완전히 스테로이드를 중단할 수 있게 되므로 예후가 좋다고 할 수 있다.

거위발 윤활낭염

무릎에 골관절염이 있거나 비만한 중년에서 노년의 여성에 잘 발생된다. 거위발 윤활낭염은 무릎관절의 내측 경계부에서부터 약 5 cm 아래 부위에 통증이 발생된다. 통증은 계단을 오를 때 악화된다. Pes anserinus (라틴어로 거위발이란 뜻)는 sartorius의 힘줄과 gracilis and semitendinosus가 만나는 곳에 있다. 이 윤활낭은 힘줄들과 tibial collateral ligament에 까지 연장되어 있다. 윤활낭 부위에 극심한 압통이 발생되었을 때 그 부위에 리도카인을 주사하여 증상이 호전되면 이 질환으로 진단될 수 있다. 치료는 휴식, 근육과 인대의 고정 등이 있으나 윤활낭 내로의 스테로이드 주사가 가장 효과적이다. 무릎의 골관절염이 악화된 것으로 오인할 경우가 많으므로 감별이 매우 중요하다.

유착관절낭염

오십견(frozen shoulder) 또는 or pericapsulitis라고도 불리며, 어깨의 전반적인 통증과 압통이 나타난다. 어깨 는 자발적 운동과 수동적 운동이 모두 불가능하고 운동시 심한 통증이 동반된다. 40세 이전에는 드물게 나타나며, 류마티스관절염이나 골관절염과 같은 어떤 어깨의 질환에 따라 이차적으로 발생될 수 있다. 근육 의 위축이 질환의 초기에 나타날 수 있다. 염증성 관절염이나 당뇨병이 원인이 될 수도 있다. 어깨의 고정, 통증 역치의 감소, 우울증, 부적절한 초기치료 등도 원인이 될 수 있으나 대부분의 경우 원인을 확실히 알기는 힘들다.

관절조영술로 진단을 확인할 수 있는데 어깨관절낭의 용적이 감소되고 정상적인 겨드랑주머니(axillary pouch)가 안보이고 위팔두갈래힘줄집(biceps tendon sheath)에 조영이 안 되는 경우가 종종 있다. 정상적인 어깨관절낭에는 28∼35 ml의 조영제가 들어가지만 유착관절낭염이 발생된 경우는 겨우 0.5∼3.0 ml, 최대 10 ml 밖에 들어가지 않는다. 유착관절낭염의 치료는 비스테로이드항염제와 상완와관절(glenohumeral joint) 과 봉우리밑주머니(subacromial bursa)에 스테로이드를 주사함으로써 가장 잘 치료될 수 있다. 얼음찜질, 초음 파 등의 물리치료가 증상 완화에 도움이 될 수 있다.

세균성 관절염

세균성 관절염은 면역력이 저하된 80세 이상의 노인이나 당뇨병, 류마티스관절염, 만성 신부전증, 악성

종양, 다발골수종, 백혈병, AIDS, 혈우병, 장기이식환자 등의 내과적 질환이 동반된 환자나 인공관절치환술

을 받은 환자, 최근 관절수술을 받은 환자, 감염성 피부질환자 등에 잘 발생된다. 노인에게서 발생되는 세균

성 관절염의 원인균으로는 포도알균(S. aureus)가 가장 흔하다. 그 이외에 그람음성 간균이 노인들에게 비교

적 흔한 원인균이다. 한편 결핵균이나 진균에 의한 감염성 관절염의 가능성도 항상 염두에 두고 있어야

한다. 진단은 관절의 윤활액에서 원인균을 증명하는 것으로 그람염색, 윤활액 배양을 통해 균을 증명하면

확진되고 원인균에 따라 적절한 항생제를 투여하거나 수술로 제거하는 방법이 있다.

노인의 약물처방 원칙

노인에게서는 다양한 질병이 복잡하게 겹쳐져 있는 경우가 많고 약물 부작용의 발생이 젊은이에 비해 더 증가되므로 특별한 주의를 기울이고 약물을 처방하여야 한다. 우선적으로 지켜야 할 원칙으로는 첫째, 철저한 약물의 복용력을 조사하여야 한다. 가능하다면 복용 중인 모든 약물을 가져오도록 하여 검토하고 알레르기 및 약물 부작용에 대한 병력, 음주, 흡연, 카페인 및 향정신약물에 대한 조사를 해야 한다. 둘째, 최적의 시점에 약물을 처방해야 한다. 즉, 진단이 불분명하거나, 증상이 경미하거나 비특이적일 때, 혹은 약물치료의 유용성을 확신할 수 없을 때에는 처방을 신중히 고려해야 한다. 또 매 방문시 약물 목록을 검토 하고 개편하며 필요없는 약물의 처방을 중단한다. 또한 일시적으로 사용되는 약물과 비처방약물(OTC)에 대한 감시를 계속한다. 셋째, 자신이 처방한 약물에 대해서는 완벽히 알고 있어야 한다. 처방한 약물에 대한 약리학적 특성과 부작용 및 독성에 대애서 완전히 이해하고 있어야 하면 약물과 관련된 기능적 평가 척도가 감퇴된 환자에 대해 철저한 관리가 필요하다. 넷째, 약물은 항상 필요한 저용량으로 시작하고 서서히 증량 해야한다. 또한 가능하다면 약물의 농도를 정기적으로 측정하는 것도 도움이 된다. 다섯째, 치료 목적을 달성하기 위해 적합한 약물을 모자라지 않도록 충분한 용량을 사용해야 한다. 여섯째, 약물치료의 순응도를 강화시켜야 한다. 이를 위해 치료목표와 목표에 도달하기 위한 방법들에 대해 환자와 의사소통을 원활히 해야 하고 문서화된 안내문을 전달하고 복용 스케쥴, 비용, 부작용에 대한교육을 해야 한다. 마지막으로 새로운 약물을 투여할 때에는 위험/이점 비율이 분명치 않기 때문에 특별한 고려가 필요하다.

결 론

노인에게서 흔히 나타나는 관절성 통증의 원인은 위에서 열거한 질병이 대부분이며 이들의 정확한 진단 과 질병의 중증도를 평가하는 것이 치료에 필수적이다. 또한 노인에게서 약물치료를 할 경우에는 노인의 신체적 특성을 고려하여 조심스럽게 처방하여야 하며 사용하는 약물에 대한 철저한 지식을 습득하고 있어 야 하고 약물에 의한 부작용 발생을 항상 감시하여야 한다.

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