129 통신저자：김 동 헌
충북 충주시 교현동 620-5번지 건국대학교 의과대학 부속병원 정형외과 Tel：043-840-8251․Fax：043-844-7300 E-mail：kdkim@kku.ac.kr
Address reprint requests to：Dong-Heon Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University Hospital, Colle- ge of Medicine, Konkuk University, 620-5, Gyohyeon-dong, Chungju 380-704, Korea
Tel：82-43-840-8251․Fax：82-43-844-7300 E-mail：kdkim@kku.ac.kr
고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자에서 전자부 골절 치료
고덕환․신주용․김기환․이준혁․김동헌
건국대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자에서 동반된 전자부 골절은 단순 방사선 사진보다 수술 시야에서 분쇄 골절이 더 심한
경우가 많고 골다공증이 심해 고정에 있어서 어려움이 있다. 이에 저자들은 8자 및 원형 강선을 고정하여 분쇄된 전자부 골절을 치료하고 이를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법: 저자들은 1998년 3월부터 2004년 3월까지 대퇴 전자간 골절로 대퇴거 대치형 주대를 이용하여 양극성 반치환술을
시행하고, 8자 및 원형 강선을 고정하여 전자부 분쇄 골절을 치료한 70세 이상의 고령 환자 중 24개월 이상 추시 가능하였던 28예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 80.4세 (70～103)였다. 여자가 19예, 남자가 9예였으며, 추시 기간은 평균 58개월 (24～92)이었다.
Modified Harris 고관절 점수, 보행능력, 일상생활의 활동력 등의 임상적 평가와 방사선학적 평가를 시행하였다.
결 과: 평균 골유합 기간은 12주였다. 술 후 modified Harris 고관절 점수는 82.3점이었다. 23예 (82%)가 수상 전 보행능력을 회복하 였고, 22예 (79%)가 기본 생활 활동능력을 회복하였다. 방사선학적 평가에서 전자부의 불유합은 1예에서 발생되었으나 임상적 의의는 없었다.
결 론: 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자에서 8자 및 원형 강선을 이용한 전자부 분쇄 골절의 치료는 고정의 편의성, 골유합
기간, 조기 보행 및 비용 효과적 측면에서 보다 적절한 방법으로 사료된다.
색인 단어: 전자부 분쇄 골절, 8자 및 원형 강선, 양극성 반치환술
Trochanteric Management for Unstable Intertrochanteric Femoral Fracture in the Elderly Patients
Duk-Hwan Kho, M.D., Ju-Yong Shin, M.D., Ki-Hwan Kim, M.D., Jun-Hyuck Lee, M.D., Dong-Heon Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea
Purpose: To evaluate the results after fixation with figure of eight and cerclage wiring for comminuted trochanteric fracture.
Because comminution of the femoral trochanteric fracture in elderly patients is severer in the operating field than x-ray findings, so the fixation is more difficult.
Materials and Methods: Between March 1998 and March 2004, the clinical records on twenty-eight patients more than 70 years old who underwent the bipolar hemiarthroplaty using calcar replacement type of femoral stem and followed more than 24 months were reviewed. Figure of eight and cerclage wiring was used for the comminuted trochanteric fracture of the femoral intertrochanteric fracture. The mean age was 80.4 (70～103) years. 19 cases were female, 9 cases were male. Mean follow-up period was 58 (24～92) months. We evaluated the results by modified Harris hip score, walking ability, activity of daily living, radiologic findings and union of the fracture.
Results: The mean duration of bony union was 12 weeks. The mean postoperative modified Harris hip score was 82.3.
Preoperative walking ability was recovered in 23 cases (82%). Also basic activity of daily living was recovered in 22 cases (79%). Nonunion of trochanter was found in only one case by radiologic evaluation but clinical correlation was not significant.
Conclusion: We consider fixation with figure of eight and cerclage wiring for unstable intertrochanteric fracture of femur in the elderly patient is more appropriate in terms of convenience of fixation, duration of union, early ambulation and cost effectiveness.
Key Words: Comminuted trochanteric fracture, Figure of eight and cerclage wiring, Bipolar hemiarthroplasty
Table 1. Age and sex distribution
Age Female Male Total
70～74 3 1 4
75～79 5 3 8
80～84 4 2 6
85～89 4 1 5
90～103 3 2 5
Total 19 9 28
Table 2. Mechanism of injury
Fall & Fall from Traffic
Mechanism Total
slip height accident
Case 21 5 2 28
서 론
평균 수명의 증가와 노년의 사회 활동의 증가로 고령의 대퇴골 전자간 골절도 증가하고 있는 실정이다. 이런 환자의 대부분은 골다공증이 심하고 전신 질환을 동반하는 경우가 많아서 빠른 보행과 회복이 환자의 경과를 결정하는 중요한 요소이다.
고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절의 수술적 치료로는 크 게 내고정술과 인공 관절 치환술이 있을 수 있는데, 고관절 반치환술로 치료할 경우에 있어서 골다공증이 심한 전자부 분쇄 골절의 고정은 어려움이 따른다. 이에 저자들은 8자 및 원형 강선을 고정하여 분쇄된 전자부 골절을 치료하고 이를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1998년 3월부터 2004년 3월까지 대퇴 전자간 골절로 양극 성 반치환술을 시행하고 8자 및 원형 강선을 고정하여 전자 부 분쇄 골절을 치료한 70세 이상의 환자 중 24개월 이상 추 시 가능하였던 28예를 후향적으로 연구하였다. 평균 연령은 80.4 (70～103)세였다. 남녀의 성비는 남자가 9예이고 여자 가 19예로 여자가 많았다 (Table 1). 추시 기간은 평균 58 (24～92)개월이었다. 수상 원인은 실족 21예, 낙상사고가 5 예, 교통사고 2예였다 (Table 2). 내원 당시 동반된 내과적인 질환은 고혈압이 14예였고, 당뇨가 9예, 심근허혈이 12예, 뇌
졸중이 4예, 폐질환이 2예, 간경화가 1예였다. 골절의 분류는 Evans 분류5)를 사용하였으며, Evans 분류상 Ic형이 4예, Id 형이 21예, II형이 3예였다. 환자의 골다공증 정도는 Singh index14)를 이용하여 평가하였고 grade III가 17예, grade II가 9예, grade I이 2예였다. 대퇴 치환물은 무시멘트형의 Mo- dular Calcar Revision System (Johnson & Johnson, Depuy, USA)의 대퇴거 대치형 주대 (calcar replacement stem)를 사 용하였다.
2. 수술 방법
수술은 측와위에서 후외측 도달법을 사용하여 관절낭과 골절부를 노출시켰다. 먼저 관절낭을 역 T 형태로 절개하여 대퇴 골두와 경부를 노출시켜 절골 후 제거하였다. 대전자나 소전자의 골절은 수건 겸자 (towel clip)나 끝이 뾰족한 정복 겸자 (pointed reduction forceps)를 이용하여 정복한 후 소 전자와 대전자의 골편이나 골편이 부착된 근에 구멍을 뚫고 1개의 8자 혹은 원형 강선으로 고정하였다. 특히 대전자의 전위가 심한 경우는 k-강선으로 예비적 고정을 시행하여 8자 및 원형 강선을 추가로 고정하기 전에 대전자의 전위가 발생 하지 않도록 하였다. 골수강을 확공기 (reamer)를 이용하여 확공한 후 적절한 크기의 줄 (rasp)을 삽입하여 rasping을 시 행한 후 미리 측정한 시험 주대를 삽입하였다. 시험 주대를 삽입한 후 비구컵을 부착하여 시험적 정복을 시행하여 하지 길이, 염전각, 관절 운동 및 연부 조직의 장력 등을 평가하였 다. 적합한 시험적 정복 후 진성 주대를 삽입하고 8자 및 원 형 강선을 추가로 고정하였으며 보다 강력한 고정을 요하는 경우는 Dall-Miles cable을 추가로 사용하였다.
또한 최근에 시행한 12예에서는 rasping 후 시험 주대를 거치지 않고 미리 측정한 진성 주대를 삽입하고 전자부 골절 을 정복하였다. 진성 주대 삽입 상태로 시험적 정복을 시행 하여 하지 길이, 염전각, 관절 운동 및 연부 조직의 장력 등 을 평가하면서 주대 삽입을 진행시켰다. 적합한 시험적 정복 후 8자 및 원형 강선을 추가로 고정하였다.
3. 평가 방법
술 후 상태 평가는 방사선학적 평가와 원래의 Harris 고관 절 점수에서 운동 범위 평가를 제외시킨 modified Harris 고 관절 점수15)와 보행기 (walker)나 목발을 이용한 보행 시작 시기 및 Kitamura 등9)에 의한 보행능력과 Koval과 Zucker- man10)에 의한 일상생활의 활동력 등을 사용하여 평가하였다 (Table 3). Kitamura 등의 보행능력에서 grade 1은 보조자 (helper)의 도움 없이 야외보행이 가능한 상태이고 grade 2 는 보조자와 동행하여 야외보행이 가능한 상태이고 grade 3
Fig. 1. (A, B) Both hip anteropo- sterior and left hip lateral radio- graphy of 81 year-old female pa- tient shows Evans unstable femoral intertrochanteric fracture.
(C, D) After 28 months follow up, bony union has been achieved and the stem is tightly fitted after bipolar hemiarthroplasty with figure of eight and cerclage wiring.
Table 3. Modified Harris hip score. The score is multiplied by 1.1 to give an assessment out of 100
Maximum
Pain 44
Function
Limp 11
Distance 11
Walking aids 11
Activities
Stairs 4
Shoes/socks 4
Sitting time 5
Public transport 1
Total 91
Table 4. Recovery of walking ability
Grade Pre-fracture Recovery of walking ability
G1 10 7
G2 13 11
G3 3 2
G4 2 2
G5 0 0
G6 0 0
Total 28 22
은 보조자의 도움 없이 가내보행이 가능한 상태이고 grade 4 는 보조자의 도움을 받아 가내보행을 하는 상태이고 grade 5 는 보행은 불가능하나 의자에 앉을 수 있는 상태이고 grade 6은 침상안정 상태이다. 보행 시작 시기, 기능 평가 등의 조
사는 경과기록지와 추시 중 환자 면담에서 이루어졌다.
결 과
1. 임상적 평가
술 후 modified Harris 고관절 점수는 평균 82.3 (65.4～ 93.5)점이었다. 보행 시작 시기는 평균 12 (7～17)일이었다.
Fig. 2. (A, B) Both hip anteropo- sterior and right hip lateral radio- graphy of 75 year-old female pa- tient shows Evans unstable femoral intertrochanteric fracture.
(C, D) After 28 months follow up, bony union has been achieved and the stem is tightly fitted after bi- polar hemiarthroplasty with cerclage wiring and Dall-Miles cable.
환자와 보호자가 주관적으로 판단한 보행능력은 23예 (82%)에서 수상 전 보행상태로의 회복이 가능하였다 (Table 4). 일상생활 활동력은 수상 전 24예 (86%)가 기본 생활을 위한 활동력 (basic activity of daily living)을 수행할 수 있 었으며, 수상 전 일상생활 활동력을 회복한 경우는 22예 (79%)로 나타났다.
2. 방사선학적 평가 및 합병증
최종 추시에서 인공 관절 삽입물 주위의 2 mm 이상의 방 사선 투과선을 보인 예는 없었고, 해리나 전위의 소견도 없 었다. 전자부 골절의 평균 유합 기간은 12 (10～15)주였으 며, 1예에서 대전자부의 작은 분쇄 골절편의 불유합이 단순 방사선 사진상 관찰되었으나 임상적 의의는 없었다. 또한, 전자부의 유합 후 3예에서 강선 파열이 관찰되었으나 임상적 의의는 없었다 (Fig. 1, 2).
3예의 환자에서 수술 중 과도한 확공에 의해 대퇴골 간부 의 피질골 부분 파손 (breakage)이 있었으나 임상적 의의는 없었다.
고 찰
고령의 대퇴 전자간부 골절 치료에서는 장기간 침상 안정 으로 인한 여러 합병증을 최소화시키기 위해 조기 수술과 조 기 보행을 가능하게 하는 것이 일반적인 치료 원칙이다.
Kim과 Ahn8)은 대퇴 전자부 골절의 치료에서 수술 방법의 선택은 골다공증, 골절의 안정성과 환자의 기저 질환을 모두 고려하여야 하고 어느 한 방법만을 일률적으로 적용해서는 안 된다고 했다. Vahl 등16)은 대퇴 전자간부 골절에서 골다 공증 및 골절 분쇄정도가 심한 거동 장애 환자에서는 압박고 나사 고정술을 시행할 경우 재활이 어렵고 내고정 실패율이 높아 선택적으로 반치환술을 시행할 것을 주장하였으며, Le- strange11)은 고관절부 골절에서 시멘트 고정 반치환술이 유 용한 경우로 심한 골다공증이나 골감소증, 신경 근육 장애, 불안정성 분쇄 전자간부 골절, 정복이 어렵거나 고정실패와 대퇴 골두 무혈성 괴사 가능성이 큰 경우, 안정과 거동이 중 요하며 추가 수술을 피하는 것이 환자에게 중요한 경우 등을 주장했다. Yoon 등18)도 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 에서 압박고 나사와 비교해 반치환술의 결과가 우수함을 보 고하였다.
Meadows 등12)은 고령의 고관절부 골절환자 250명을 대상 으로 1년 추시 결과 40%의 환자가 수상 전 보행능력을 회복 하였다고 하였고, Zain Elabdien 등19)은 전자간부 골절환자 127명을 대상으로 97%의 환자가 수상 전 보행능력을 회복하 였다고 하여 다양한 회복률이 보고되고 있다. 하지만 보행 능력이나 기능회복을 평가할 수 있는 정량화된 방법은 없고 저자마다 나름의 척도들로 평가가 이루어지고 있는 실정이 다. 저자들의 경우 원래의 Harris hip score에서 운동 범위 평가를 제외한 modified Harris hip score와 보행 능력의 회 복과 일상 생활의 활동력을 사용하여 술 후 기능을 평가하였 으며, 82%의 환자가 수상 전 보행 능력을 회복하였다.
전자간부 골절에서 인공관절 치환술을 시행할 경우, 골절 된 근위 대퇴골을 제거하고 대퇴거 치환형 주대를 사용하거
나6,13), 골편을 강선 등으로 재건한 후 침강을 막기 위해
collar가 있는 주대를 사용할 수 있다1). 일반적으로 짧은 주 대는 침강의 위험이 있고 골절부와 인접한 근위부에 가해지 는 큰 응력에 의한 조기 해리의 위험성이 있고, 대퇴거 대치 형의 경우는 긴 주대로 인해 고정력은 우수할 수 있으나 주 대 주위 골절의 위험성 등의 이론상의 단점이 있다. 저자들 의 경우에는 무시멘트형 대퇴거 대치형 주대를 사용하였다.
고관절부 인공관절 치환술에서 전자부 골편의 고정에는 다 양한 방법들이 시도되고 있다2,4,7). Cable을 이용하는 방법4) 의 경우는 고정력이 강하다는 장점이 있고 비교적 큰 골편의 고정에 용이하나, 골다공과 분쇄가 심한 경우에는 적용하기 어렵다는 단점이 있다. 대전자 재부착 기구를 이용하는 방법 들2,7)도 보고되고 있는데, 대전자 재부착 기구의 고정에 사용 되는 나사의 풀림이 발생할 수 있고 연부 조직의 박리가 많 아지는 단점이 있으며, 비용과 조달에도 어려움이 있다.
Chin과 Brick3)은 고관절 재치환술 후 발생한 대전자부의 불유합에서 강선으로 고정하여 우수한 결과를 보고하였으며, Wang 등17)은 고관절 전치환술 후 발생한 대전자부의 골용 해성 골절을 강선으로 치료하여 만족할 만한 결과를 보고하 였다. 저자들은 원형 및 8자 강선으로 전자부를 고정하여 27 예 (96%)에서 골유합을 얻었다.
결 론
고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자에서 8자 및 원형 강선을 이용한 전자부 분쇄 골절의 치료는 고정의 편의성, 골유합 기간, 조기 보행 및 비용 효과적 측면에서 보다 적절 한 방법으로 사료된다.
참 고 문 헌
1) Chan KC, Gill GS: Cemented hemiarthroplasties for elderly
patients with intertrochanteric fractures. Clin Orthop Relat Res 371: 206-215, 2000.
2) Chilvers M, Vejvoda H, Trammell R, Allan DG: Tro- chanteric fixation in total hip arthroplasty using the S-ROM bolt and washer. J Arthroplasty, 17: 740-746, 2002.
3) Chin KR, Brick GW: Reattachment of the migrated ununited greater trochanter after revision hip arthroplasty: the abductor slide technique. A review of four cases. J Bone Joint Surg Am, 82: 401-408, 2000.
4) Chris G, Raul JM, Jonathan R, Michael DR: Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures. J Arthroplasty, 20: 337-343, 2005.
5) Evans EM: The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br, 31: 190-203, 1949.
6) Haentjens P, Casteleyn PP, Opdecam P: Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in el- derly patients. Acta Orthop Belg, 60(Suppl 1): 124-128, 1994.
7) Hamadoyche M, Zniber B, Dumaine V, Kerboull M, Cour- pied JP: Reattachment of the ununited greater trochanter following total hip arthroplasty: the use of a trochanteric claw plate. J Bone Joint Surg Am, 85: 1330-1337, 2003.
8) Kim KW, Ahn SH: Elderly trochanteric fractures - principles of treatment -. J Korean Fracture Soc, 7: 227-234, 1994.
9) Kitamura S, Hasegawa Y, Suzuki S, et al: Functional out- come after hip fracture in Japan. Clin Orthop Relat Res, 348:
29-36, 1998.
10) Koval KJ, Zuckerman JD: Functional recovery after fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am, 76: 751-758, 1994.
11) Lestrange NR: Bipolar arthroplasty for 496 hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 251: 7-19, 1990.
12) Meadows SE, Zuckerman JD, Sakales SR, Frankel VH:
Ambulatory ability after hip fracture. A prospective study in geriatric patients. Clin Orthop Relat Res, 310: 150-159, 1995.
13) Rodop O, Kiral A, Kaplan H, Akmaz I: Primary bipolar he- miprosthesis for unstable intertrochanteric fractures. Int Orthop, 26: 233-237, 2002.
14) Singh M, Nagrazh AR, Maini PS: Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of oste- oporosis. J Bone Joint Surg Am, 52: 457-467, 1970.
15) Squires B, Bannister G: Displaced intracapsular neck of femur fractures in mobile independent patients: total hip replacement or hemiarthroplasty? Injury, 30: 345-348, 1999.
16) Vahl AC, Dunki Jacobs PB, Patka P, Haarman HJ: Hemi-
arthroplasty in elderly, debilitated patients with an unstable femoral fracture in the trochanteric region. Acta Orthop Belg, 60: 274-279, 1994.
17) Wang JW, Chen LK, Chen CE: Surgical treatment of frac- tures of the greater trochanter associated with osteolytic le- sions. J Bone Joint Surg Am, 87: 2724-2728, 2005.
18) Yoon ES, Min HJ, Suh JS, et al: Comparison of clinical
results between bipolar hemiarthroplasty and compression hip screw on unstable intertrochanteric fractures of the femur in elderly patients. J Korean Fracture Soc, 17: 214-220, 2004.
19) Zain Elabdien BS, Olerud S, Karlstrom G: Ender nailing of pertrochanteric fractures. Results at follow-up evaluation after one year. Clin Orthop Relat Res, 191: 53-63, 1984.
