VOLUME 7, NUMBER 2, DECEMBER 2002
Isolated Traumatic Volar Dislocation of the Distal Ulnar Head
-A Case Report-
Chung Soo Han, M.D., Young Ho Lee, M.D., Jeong Han Ha, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Dislocation or subluxation of the distal radioulnar joint with the fracture of radius or ulna is relatively common, and when the ligaments tear is complete, the distal radioulnar joint may be dislocated without fracture of the radius or ulna. Dorsal dislocation is common and volar dislocation is fairly uncommon. We experienced a patient who had long arm splint with ulna styloid frac- ture at local hospital, and at the follow up plain radi- ograph 1 month later, volar dislocation of the distal ulna head was detected. We report a case of isolated volar dis- location of distal ulna head and include a review of the literature.
Key Words:
Distal radioulnar joint, Volar dislocation
원위 요척 관절의 불안정성을 야기하는 손상은 흔하게 일어나며, 인대의 완전 파열이 있는 경우에는 동반된 요 골이나 척골의 골절 없이도 원위 요척 관절의 탈구가 일 어날 수 있다. 원위 요척 관절의 탈구는 요골에 대한 척
골의 위치에 따라 전방 또는 후방 탈구로 기술하며, 후방 탈구가 흔하게 일어나고 전방 탈구는 비교적 드문 것으 로 되어있다. 전방 탈구는 1 7 7 7년 D e s a u l t1 )에 의해 처음 보고되었으며, 수상 당시에 외형상의 이상이 없거 나 완관절의 굴곡-신전이 비교적 정상 범위이며 동통도 미약한 경우가 많기 때문에 정확히 진단하지 못하고 적 절한 치료의 시기를 놓치는 경우가 많다. 저자들은 타병 원에서 간과 되었던 드물게 발생하는 원위 척골두의 외 상성 전방 탈구 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례보고
3 7세 남자 환자로 2 m 높이에서 떨어진 후 우측 완관 절 동통을 주소로 타 병원 응급실을 방문하였다. 사고 당 시 환자는 우측 전완부가 회외전되고 완관절이 굴곡된 상태로 우측 완관절 부위에 직접적인 강한 충격을 받았 다고 하였으며, 완관절 척측의 동통 및 압통 그리고 동통 으로 인한 완관절 운동제한의 소견을 보였으나 감각의 이상은 없었다고 한다. 단순 방사선 검사상 우측 척골 경 상돌기의 비전위성 골절 외에 특이소견 없어 장상지 석 고고정 시행하였다고 한다. 그후 추가적인 단순 방사선 검사를 시행하지 않았으며 1개월 후 환자 임의로 석고고 정 제거하였고 완관절 동통 및 운동제한이 호전되지 않 아 본원 외래를 방문하였다.
본원 방문시 시행한 이학적 검사상 척골 경상돌기 부 근에 동통 및 압통을 호소하고 있었으며, 건측과 비교하 여 정상적인 척골 경상돌기의 배측 돌출을 관찰할 수 없 었으나 근력 약화나 감각이상의 소견은 보이지 않았다.
완관절의 운동 범위는 굴곡 및 신전은 각각 5 0도, 회외 전은 3 0도로 건측에 비해 감소되어 있었고, 회내전은 완 전히 제한되었으며 회내전시 심한 동통을 호소하였다.
단순 방사선 검사상 전후면 사진에서는 척골두가 요골 S 자 절흔(sigmoid notch)에 중첩된 소견을, 측면 사진
원위 척골두의 외상성 전방 탈구
-1예 보고-
경희대학교 의과대학 정형외과학교실 한정수・이재훈・이영호・하정한
통신저자 : 한 정 수
서울특별시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL : 02-958-8364, FAX : 02-964-3865 E-mail : [email protected]
Fig. 1. Radiographs made 1 month after injury. A . Anteroposterior radiograph showing overlap of the ulnar head over the sigmoid notch of the radius. B . Lateral radiograph showing anterior dislocation of the ulnar head.
Fig. 3. Postoperative radiographs. A . Anteroposterior radi- ograph showing distal ulnar head resection. B. Lateral radi- ograph showing normal alignment of distal ulna and radius shaft.
Fig. 2. Intraoperative findings. A. Ulnar side longitudinal approach was done. B. There was no definite entrapment to distal ulnar head. C. Distal ulnar head was dislocated to volar-side and unreduced. D. Darrach procedure was done.
에서는 척골두의 전방 탈구를 관찰할 수 있었다(Fig. 1).
수상 후 1개월이 경과한 시기로 도수정복을 시도하였 으나 불가능하였고, 전신마취하에 도수정복 또는 관혈적 정복술을 계획하고 수술을 시행하였다. 전신 마취하에서 원위 요척관절을 회내전하여 도수정복을 시도하였으나 정복을 전혀 얻을수 없어 관혈적 정복술을 시도하였다.
척골의 측면에 장축을 따라 절개 후 척수근굴근과 척수 근신건을 노출 후 탈구된 척골두와 삼각 섬유 연골 복합 체를 관찰하고 척골두의 정복을 시도하였다. 수술 소견
상 요수근 관절의 탈구나 아탈구의 소견을 보이지 않았 으며 척골두만의 전방 탈구와 후방 원위 요척인대의 파 열을 확인할 수 있었다. 척수근신건(extensor carpi u l n a r i s )이나 골연골 조각 또는 삼각 섬유 연골 복합체 ( T F C C )가 척골두에 포착( e n t r a p m e n t )되어 정복을 방해하는 소견은 없었으나 척골두의 정복을 전혀 얻을 수 없어 수상 후 시간의 경과에 따라 골 간막이나 전방 연부 조직의 수축이 상당히 진행되었을것으로 사료되었 다. 저자들은 척골두의 관혈적 정복이 되지 않는 상황에 Fig. 4-A,B. Check the ROM of wrist, 80°of volar-flexion and 70°of dorsiflexion.
Fig. 5-A,B. Check the ROM of wrist, 80°of supination and 80°of pronation.
서 Darrach 술식 이외의 다른 방법을 고려할 수 없어 정복되지 않는 척골두의 완전 절제술을 시행하였다( F i g . 2, 3). 절제 후 수술장 소견상 완관절 운동범위의 제한 은 없었으며 술후 장상지 석고고정을 3주간 시행하였다.
환자는 추시 1년에 완관절 운동범위의 측정에서 수측굴 곡 8 0°, 배측굴곡 7 0°, 회내전 8 0°, 회외전 8 0°로 측 정되어 완전 제한 소견을 보였던 회내전을 비롯한 모든 운동범위가 건측과 동일한 정상 범위를 나타내었고, 일 상생활에 제한을 나타내지 않았다(Fig. 4, 5).
고 찰
원위 요척 관절의 탈구 또는 아탈구는 대부분 전완부 골절과 동반되어 일어난다1 0 ). 골절 없이 인대 손상에 의 하여 탈구 또는 아탈구가 일어나는 경우는 흔하지 않으 며 대부분의 경우 후방 탈구를 일으키며 전방 탈구는 드 문 것으로 되어있다. 원위 요척관절의 전방 탈구는 수상 당시 이학적 검사상 특별한 이상이 없는 경우가 많아서 반수 이상에서 정확한 진단을 하지 못하는 것으로 알려
져 있다1 , 1 0 ). 단순 전후면, 측면 방사선 사진만으로는 진
단을 하기 어려운 경우가 많으며 진성 측면 사진( t r u e l a t e r a l )이 진단에 필수적이며 컴퓨터 단층 촬영에서만 탈구 또는 아탈구를 확인할 수 있는 경우도 있다7 ).
저자들의 예에서도 본원에서 시행한 방사선 검사상에 서는 쉽게 전방 탈구를 진단할 수 있었으나, 수상당시에 수상기전 및 이학적 검사를 통해 전방 탈구의 가능성을 의심하고 정확한 진성 측면 촬영 및 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 조기 진단을 하였다면 수술적 치료없이 더 좋은 결과를 얻을수 있었을 것으로 생각된다.
원위 요척 관절의 안정성에 기여하는 구조물에 대한 여러 연구에 의해 삼각 섬유 연골 복합체( T F C C )가 원 위 요척 관절의 안정성에 중요한 역할을 하는 것으로 알 려졌고, 척골두의 전방 탈구는 대부분 완관절의 과회외 전 손상에 의한 후방 원위 요척인대의 파열에 의해 일어 나며 후방 탈구는 완관절의 과회내전 손상과 전방 원위 요척인대의 파열에 의해 일어난다. Ekenstam 등4 )은 해부학적 연구를 통해 전완부의 회외전시 후방 원위 요 척인대의 파열에 의해서 전방 탈구가 일어난다고 하였 고, Paley 등7 )도 전방 탈구로 관혈적 정복을 시행한 예 에서 같은 결과를 보고하고 파열된 후방 원위 요척인대 가 정복을 방해하는 요소로 작용한다고 하였다. 급성 탈 구시에 파열된 삼각 섬유 연골 복합체( T F C C )의 개재 ( i n t e r p s i t i o n )가 있거나, 만성 탈구시 전완부 전방의 연부 조직의 구축이나 방형회내근의 작용이 있는 경우 등이 도수정복을 방해하는 요소로 알려져 있다1 0 ).
조기에 전방 탈구가 진단된 경우에는 대부분 전완부
및 수부를 회내전 상태로 하여 탈구의 도수 정복이 가능 하며 도수 정복후 석고고정으로 치료할수 있으나, 수상 3주이후에는 도수 정복이 힘든 것으로 알려져 있다5 ). 그 러나 Martin 등7 )은 수상 7주 후에 전신 마취하에 도수 정복 후 Steinmann pin으로 정복을 유지하여 좋은 결 과를 얻었다고 보고하여 만성 전방탈구의 경우에도 도수 정복을 시도하여야 한다고 주장하였고, Axer 등1 )은 수 상후 1개월, 6개월후 관혈적 정복을 시도하였으나 실패 하여 원위 척골 절제술을 시행한 2 예에서 골간막의 구 축이 있는 경우 관혈적 정복에 의해서도 만족할 만한 정 복을 얻지 못할 수 있다고 보고하였다. 초기에 진단하지 못하였거나 재발성 탈구인 경우는 관혈적 정복 및 원위 요척 관절의 안정성을 얻기위한 수술적 치료를 시행할수 있으며, Kashyap 등6 )은 삼각 섬유 연골 복합체 (TFCC) 중 척수근신근의 중요성을 강조하고, 재발성 원위 척골두의 전방 탈구 수술시 척수근신건의 탈구가 있는 경우 척수근신건의 섬유성 골 관(Fibrous osseous c a n a l )의 재건술을 시행해야 한다고 하였다.
관혈적 정복 및 원위 요척 관절 재건술이 실패하거나 만성 탈구로 척골두의 퇴행성 변화가 심한 경우 Darrach 술식이나 Sauve-Kapandji 술식을 시행하는 데9 )Darrach 술식의 경우 척수근 관절의 불안정성, 파 악력 감소등의 합병증이 있을수 있다. 따라서 여러 변형 된 Darrach 술식이 사용되고 있는데, Deshmukh 등
3 )은 관절경으로 삼각 섬유 연골 복합체( T F C C )의 손상 여부를 확인후 척골두의 부분 절제술(Matched resec- t i o n )을 시행하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.
저자들의 예에서는 수상 후 4주가 지난 상태로 관혈적 정복에서도 원위 척골두의 정복을 얻을 수 없어 Darrach 술식을 시행하였고 환자의 일상 생활에 지장 을 주지 않는 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다.
결 론
원위 척골두의 외상성 전방 탈구는 수상 당시 이학적 검사 및 방사선 검사상 특이 소견이 없는 경우가 많아 진 단을 놓치기 쉽고 만성 탈구시에는 도수정복이 대부분 불가능하여 수술적 치료를 요하게 되므로, 초기에 환자 의 수상기전을 파악하고 정확한 방사선 촬영을 통하여 전방 탈구를 진단하고 도수정복을 시행하는 것이 중요하 다고 하겠다.
REFERENCES
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radioulnar joint without fracture of radius. Acta Medica Orient, 8:54-57, 1949.
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