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서 론부갑상선 질환의 발견, 치료의 고찰은 바로 20세기 서 양의학의 발달과정을 한눈에 볼 수 있는 하나의 소설과 같은 과정이다. 1880년 스웨덴의 의학도인 Sandstorm에 의 해 부갑상선이 발견된 것을 시작으로 1891년 Eugene Gley 는 부갑상선이 생명에 필수적인 장기라는 것을 발표하였 다. 1895년 Kohn은 갑상선과 부갑상선이 독립적인 것을 증명하였고 그 다음해에 Vassale과 Generali등에 의하여 부 갑상선 절제 후 강축증이 발생된다는 것이 알려진 것은 20세기 의학발전을 예고하는 하나의 서막이었다. 이후 1909년 W.G. MacCallum과 Carl Voegtlin은 부갑상선 절제 후 혈중 칼슘 치의 감소와 강축증의 발생을 보고하였고, 칼슘의 투여로 강축증을 치료할 수 있음을 증명하였다.
이러한 일련의 기초적인 해부, 생리의 새로운 발견을 한 그 당시 선구적인 의학자들이 과연 그 이후 20세기의 눈 부신 의학발전을 상상할 수 있었을까? 이제 21세기를 준 비하는 의학도로서 지난 한 세기의 훌륭한 선구자들의 발 자취를 돌아보고 이를 바탕으로 새로운 21세기를 맞이하 는 우리의 마음가짐을 새롭게 하고자 지난 20세기의 선구 자들의 업적을 살펴보고 우리가 할 일이 과연 무엇인가를 생각해 보고자 한다.
부갑상선 질환의 생리 병리학적인 관계 규명 및 분자생물학적인 접근
19세기말의 부갑상선 발견은 새로운 호르몬 발견의 예 고였고 그 당시 부갑상선 호르몬은 단지 골 질환과 연관 되어 있다는 것을 추정하였을 뿐이지만 1891년 Gley에 의 해 부갑상선 절제 후 강직이 발생된다는 것이 알려진 이 후 1908년 MacCallum과 Voegtlin은 부갑상선 절제 후 혈중 칼슘 치의 감소와 강직의 발생을 보고하였으며, 칼슘의 투여로 강직증을 치료할 수 있음을 증명하였다. Hanson (1924)과 Collip(1925)는 부갑상선 추출물이 혈청내 칼슘과 인산 염량을 조절하며 또한 배설도 조절함을 증명하였다.
최초의 임상적 부갑상선 절제술은 1925년 hypercalcemia, hypercalciuria, 전반적인 osteitis fibrosa cystica와 동반된 하
지의 골절 환자에서 부갑상선을 제거한 후 증세가 호전되 었다는 Vienna의 Mandle의 보고이다.(1) 비록 이 환자는 6 년 후 증세가 재발되어 다시 수술하였으나 결국은 3년 후 에 환자는 사망하였다. 미국에서도 1926년 심한 골질환을 갖고있는 Charels Martell이라는 환자를 Boston의 Massa- chusetts General Hospital에서 부갑상선 절제술을 시행하였 지만 불행하게도 이 환자는 그 이후 5년 간 일곱 번의 수 술(부갑상선제거술, 흉강내 부갑상선제거술, 요로결석에 의한 신제거술 등) 후에 결국은 1932년 저칼슘증에의한 강직증으로 생명을 잃게되었다. 이 환자의 병력은 부갑상 선 기능항진증의 모든 증세를 설명하는 계기가 되었다.
(2,3)
1932년 Albright는 신 결석과의 관계를, Krating(1957)은 부갑상선 종양이 소화성 궤양과의 관계를, Cope(1957)는 부갑상선 기능 항진증과 췌장염과의 관계를 보고하였다.
1959년 Tasmussen, Craig, Aurbach 들이 부갑상선 호르몬을 추출, 정제하는데 성공하였다. 1962년 Cope(4)는 강력한 혈청 칼슘치 강하제인 calcitonin이 갑상선의 parafollicular cell에서 분비됨을 보고하여 19세기 중반에서야 부갑상선 의 생리, 병리학적 관계를 알아내게 되었지만 그 당시 서 양에서도 부갑상선 기능항진증은 흔한 질환이 아니었고 혈액 내 칼슘측정 등은 각 기관마다 많은 오차로 진단도 쉽지는 않은 질환이었다. 뿐만 아니라 그 당시의 환자의 증세는 대부분 요로 결석, 골질환, 위궤양 등 아주 심한 부갑상선 기능항진증 환자들이 대부분이었다. 다른 내분 비 질환의 진단에도 마찬가지이지만 1960년대에 와서 Ber- son과 Yalow에 의해 방사성 면역측정법이 개발 된 것은 부갑상선 기능을 조사하는 것에 혁명적인 기폭제가 되었 고 더욱이 1970년부터 혈액화학 자동분석기가 보편화됨에 따라 혈중 칼슘의 측정이 거의 모든 환자에게 시행되면서 부터 부갑상선 기능항진증환자는 급속도로 증가하게 되 었다. Lafferty등은 총 인구의 0.12%로 보고하였으며, Ro- chster (Minnesota주)의 주민을 대상으로 조사한 결과 51.1/
10만 명으로 보고하였다. 구미에서는 500∼1,000당 1명의 비율로 보고되었다. 성별 비율로는 여자가 남자에 비해 2 배 많으며, 나이에 따라 증가하여 60대 이상의 경우 10만 명당 여자가 188명, 남자가 92명의 빈도로 발견되고 있으 며 최근 무증상이나 경미한 증상으로 발견되는 사례가 점
부갑상선 외과 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망
연세대학교 원주의대 외과학교실 강 성 준
강성준：부갑상선 외과 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망 15 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 차 증가하고 있다. 부갑상선 기능 항진증의 병인에 대한
연구는 Prinz등(5)이 부갑상선 기능 항진증과 두경부에 방 사선 조사력과의 연관성을 제기하기 시작하였고 또한 발 생 빈도가 폐경기 이후 여성에서 높으므로, Estrogen의 결 핍이 종양발생 또는 증식과 관련이 있을 것으로 추측되었 다. 최근까지만 하여도 가족성 선종과 산발성 부갑상선 선종(sporadic parathyroid adenoma)은 별개의 다른 원인에 의해 유발된 것으로 여겨졌다. 그러나 Friedman등은 이들 모두가 중심절(centromere)에 근접한 11q13부위의 어떤 유 전자(들)의 불활성으로 인하여 유발된다고 보고한 이래, MEN 1환자에서 부갑상선 선종이 발생되는 기전에 새로 운 개념을 세우는데 기여를 하게 되었다. 한편 Arnold등 (6)은 부갑상선호르몬 유전자의 재배열(rearrangement)을 발견하고, 그것이 부갑상선 선종의 염색체 11번 이상에 기인된 clonal originality의 분자생물학적 증거의 하나이며 PTH exon 1 이하에 새로이 연결된 D11S287 부위를 se- quencing하여 “parathyroid adenomatosis”를 약자로 표기하 여 PRAD 1유전자를 클로닝하였다.(7) 또한 이들은 본 유 전자가 고등 eukaryocyte에서 최초로 발견된 G1 cyclin의 하나임도 밝혔다. 따라서 PRAD 1 oncogene은 정상구조를 갖고 있지만, PTH의 promoter부위에 연결됨으로써 과 표 현되어 PRAD 1-mRNA및 단백질이 과 생성되고, 이로 인 하여 정상세포가 선종화 하는데 중심적인 기여를 하였을 것으로 보고있다.(8) 그러나 PRAD 1유전자의 정상기능 이 라던지, PRAD 1유전자의 표현만으로 부갑상선 세포의 선 종화에 충분조건이 되는지 등에 관하여는 아직도 많은 연 구가 더 요구된다고 하겠다. 그러나 이런 연구는 부갑상 선종 및 fMEN1 (Familiar Multiple Endocrine Neoplasm)의 병인에 관한 연구에 큰 개가를 이룩하였다. 그는 부갑상 선선종이 단세포에서 기인된다는 증거를 X-염색체의 무 작위적 불활성화에 착안하여 여성 부갑상선 선종 환자에 서 X-linked gene인 hypoxanthine phosphoribisoyl transferase 의 제한효소 절편길이 이형성을 조사하여 발표하였다. 또 한 Friedman등에 의해서 11번 염색체의 q12-13부위의 손 상이 대부분의 종양에서 발견되어, 부갑상선 선종은 아주 좋은 “clonal neoplastic growth”에 관한 연구모델이 되었다.
부갑상선 과증식으로부터 선종을 분별키 위한 많은 논란 은 단 한 개의 선에서 발생된 부갑상선 선종일 경우 mo- noclonal origin이고, 반면에 비가족성 일차성 부갑상선과 증식으로부터 기인한 종양의 경우는 polyclonal origin이라 고 보고 있다.(9) 따라서 임상적으로 확인된 단 한 개의 선에서 발생된 선종일 경우 같은 쪽(ipsilateral) 다른 부갑 상선의 부분절제-동결절편(frozen section)소견이 정상이기 만 하면 종괴만 제거하여도 치유가 가능하다는 가능성을 제시한 것이다. 또한 양성이든, 악성이든 clonal origin일 수 있고, 악성종양에서 볼 수 있는 침습과 전이 자체가 반 드시 초기 종양세포로의 전환(transformation)에 중요한 역
할을 한 것은 아니며 일부 부갑상선 선종의 병인에 적어 도 한 개 이상의 tumor-suppressor gene들이 관여되리라는 여러 증거들이 알려지기 시작하였고 비록 관련 유전자는 얻지 못하였어도 MEN type I과 연관된 유전자가 가장 유 력하다고 생각되어 비가족성 돌발성 부갑상선 선종의 25%에서 11q12-13부위에 주결손(major deletion)이 관찰되 어 위치는 11q12-13부위라고 보고 있다.(8) 그 이외의 가 능성이 제기된 유전자도 속속 보고되고 있으며 클로닝하 여, 종양조직에서 m-RNA와 단백질량을 정량 함으로서 앞 으로는 부갑상선 선종발생에 있어서의 이들의 역할을 평 가하게 될 수 있으리라 본다.
한국에서의 부갑상선 기능항진증환자는 1965년 세브란 스병원의 정형외과에서 처음 보고된 이래 지난해까지 200 예 미만의 환자가 문헌상에 보고되었다. 60년대에 5예, 70 년대에 7예, 80년대에 42예, 90년대에 110예로서 점차 증 가의 추세에 있지만 서양의 발생빈도와 비교할 때에는 엄 청난 차이가 있다. 실제로 이러한 발생빈도의 차이가 실 제로 존재하는가 아닌가는 우리가 풀어야할 과제이다.
부갑상선의 발생, 해부학적인 관계 규명
부갑상선의 발생학적인 규명은 해부학적으로 이소성 부갑상선의 위치를 설명하는 계기가 되었다.(10) 특히 제 3 pharyngeal pouch에서 발생되어 동반 하강한 하부갑상선 의 위치가 턱뼈 직하부에서 종격동까지 다양함은 이러한 발생학적인 특성 때문임이 밝혀졌다. 또한 부갑상선의 갯 수도 다양함이 알려졌고(11) 그 형태학적인 모양 등도 밝 혀지면서(12) 동맥의 공급이 다양함이 밝혀진 것은 최근 의 일 이었다. 상부갑상선은 주로 상갑상선 동맥의 공급 을 받고 하부갑상선은 하갑상선 동맥의 공급을 받는다.
하갑상선 동맥이 상 하 부갑상선을 모두 공급하는 경우가 80%나 되기에 수술 시에 하갑상선 동맥의 중요성이 강조 되었으나 최근 일본에서의 연구는 상하 부갑상선 동맥 모 두에서 혈액을 공급받고 서로 연결되어 있음을 증명하였 다.(13) 정맥은 하갑상선 정맥으로 주입되지만 결찰된다면 다른 정맥으로 주입된다.
부갑상선 호르몬의 병태생리학적인 관계 규명
척추동물에서는 복합적인 내분비 체계가 칼슘, 임산염, 마그네슘의 항상성(homeostasis)을 유지시키는데, 이들 내 분비 체계는 2개의 폴리펩타이드 호르몬, 즉 PTH 및 CT (calcitonin)과 스테롤 호르몬인 vit-D {1,25(OH)2D3}의 상 호작용으로 유지되어 PTH와 CT의 합성 및 분비는 세포외 액의 칼슘이온 농도에 따라 negative feedback mechanism의 지배를 받는 것으로 밝혀졌다.(14) 1,25-dehydroxycholecal- ciferol의 합성은 PTH, CT과 ECF의 Ca 및 Phosphate 농도
의 영향을 받아 25-hydroxycholecalciferol(25OHD3)로부터 신장에서 합성됨이 밝혀졌고, 그 이외에 Insulin, Cortisol, GH, Thyroxine, Ephinephrine, Estrogen, Testosteron 등도 PTH, CT, 및 1,25(OH)2D3의 반응에 영향을 미치는 것으 로 알려졌다. PTH, CT, 및 1,25(OH)2D3는 소장, 신장, 및 골격계에 작용하여 다양한 임상 증상을 나타내는 것으로 밝혀졌고 신질환 및 골병변이 가장 흔한 증상이다. PTH는 신장과 골격계의 receptor와 결합하여 adenyl cyclase를 활 성화시켜 cyclic 3'5'-adenosine monophosphate 생산을 증가 시켜서 세포 내 효소 작용을 조절하여 PTH의 생리적 작 용을 나타내게 한다.(15) 정상인의 혈청 내 칼슘 치는 9.0
∼10.5 mg/dl이며 인산 염치는 2.5∼4.3 mg/dl로 두 값의 곱은 대부분 일정하여 30∼40을 나타낸다. 그러나 이는 인종에따라 약간의 차이가 있으며 또한 측정하는 방법에 따라 차이기 있어(16) 우리 나라의 정확한 정상치도 아직 규명이 되어 있지 않다. 이 또한 우리가 해결해야될 시급 한 과제이다.
칼슘대사와 연관된 현재까지 알려진 칼슘대사와 관련 된 질환은 Osteitis fibrosa cystica와 같은 전형적인 골질환 이다. 그 발생빈도는 점차 줄고 있다고 하나 우리 나라에 서는 아직도 상당수에서 문제가 된다. 그 다음으로 많은 연관이 있는 질환은 신결석으로 대표되는 신장질환으로 최근까지 부갑상선 기능항진증의 제일 많은 증상이었다.
뇨로관 계통의 극심한 통증을 호소하게 되는 경우 1∼2%
정도가 부갑상선기능 항진증이었다. 반면에 한 조사에 의 하면 111명의 부갑상선 기능항진증 환자 중 약 7%만이 신결석을 갖고 있었다고 한다. 왜 일부 환자에서만 신결 석이 생기는지는 확실치 않다. 부갑상선 기능항진증이 있 고 신결석이 있는 경우에 흔히 혈청 칼슘농도가 높지 않 다는 것은 흥미 있는 일이다. 따라서 반복적으로 조사를 하여도 정상의 상한선 치의 칼슘을 보일 경우 비정상으로 보는 것이 좋다는 것이 최근까지의 견해이다.(17) Chon- drocalcinosis도 연관된 질환으로 임상적으로 한 부위의 관 절에 발생되는 가성통풍을 호소케 되는 경우가 있다. 더 욱이 잘 이해되지 않는 것 중의 하나는 부갑상선 종괴를 제거한 직후에 오히려 가성통풍의 증상이 생길 수도 있다 는 것이다. 이럴 경우는 여러 관절부위의 증상을 호소케 되고 발열 및 전신무력감 등을 호소케 된다. 고혈압은 환 자의 약 1/3에서 관찰된다. 반면에 부갑상선호르몬은 혈관 의 평활근을 이완시키는 효과가 있다. 따라서 고혈압과 부갑상선 기능항진증과의 관계를 밝혀 내야하는 것이 과 제이다. 급성췌장염은 부갑상선기능항진증의 합병증의 하 나로 이 경우 혈청칼슘은 급히 감소되므로, 반복적으로 칼슘농도를 조사치 않을 경우 근본적인 원인을 못 찾게 되는 경우가 많다. 그 이외에도 많은 비특이적 증상들이 나타난다. 만성적인 피로감, 근위부 근무력감, 목이 마르 다던지, 다뇨증이 있다던 지, 변비증 등을 호소하게 된다.
그 외 오심 구토증의 증상을 호소할 수 있다. 비특이적인 복부통증을 호소할 수 있고, 위궤양이 발생하는 경우가 있으나 그 빈도는 높지 않다. 그 외에도 막연한 근육통, 두통 및 가려움증을 호소할 수 있다. 이러한 비특이성 증 세 때문에 흔히 부갑상선 질환을 간과할 수 있으나 이에 대한 관심을 지속적으로 갖는 것이 부갑상선 질환을 정확 하게 진단하는 첫째 요인이라 할 수 있다.
원발성 부갑상선 기능항진증, 악성종양, 신질환, 비타민 D 중독증, 약물 작용, 갑상선 기능항진증, Sarcoidosis, Im- mobilization 등은 고칼슘증을 유발하는 질환들이다. 그러 므로 혈중 고칼슘증 환자의 감별 진단은 부갑상선 질환을 찾아내는 데에 첫째 관문이다. 일차성 부갑성선기능항진 증 및 악성종양에 의한 고칼슘혈증이 가장 흔한 것으로 밝혀졌고, 만성신부전증과 연관된 고칼슘증은 이차성 부 갑상선 기능항진증과 관련 있는 것으로 밝혀졌다. 부갑상 선기능항진증을 감별 진단함에 있어 부갑상선호르몬 측 정이 두 질환의 감별에 매우 도움을 준다. 고칼슘혈증이 있고 IRMA검사법에 의하여 부갑상선호르몬이 높을 경우 이것만으로 충분히 진단할 수 있다고 알려졌다. 경증의 고칼슘혈증 일 경우에는 부갑상선 호르몬 치가 정상인의 상한치를 보일 경우가 많다. 고칼슘혈증은 임상증세만으 로 진단이 불가능하고 혈중의 칼슘을 측정함으로써 가능 하다. 따라서 초진환자에 있어서 칼슘을 필수항목으로 측 정하는 것이 일반적인 추세이다. 혈청의 인 또는 소변을 통한 인의 배설정도 및 c-AMP의 농도를 측정하는 방법들 이 이용되었지만 최근에는 부갑상선 호르몬의 정확한 측 정으로 거의 이용되지 않는다.
부갑상선호르몬의 측정은 골대사 질환의 진단에 매우 중요하다. 처음에는 미량밖에 존재하지 않는 부갑상선호 르몬을 정량하기 위하여 c-terminal 부위를 정량하는 방법 을 이용하였으나, 신부전증 환자에서 극심하게 상승하는 등 임상적으로 많은 문제점들이 있어 최근 들어 IRMA라 는 두개의 항체(1∼34부위 및 53084 부위에 대한 항체)를 이용하는 방사성동위원소 측정법(18)이 개발됨에 따라서 pg/ml 정도의 intact PTH의 양을 정량 할 수 있게 되었다.
이로 인해서 경도의 부갑상선기능항진증을 진단해 낼 수 있고, 악성종양으로 인한 고칼슘증과도 감별이 가능해졌 다. 부갑상선호르몬 검사 이외에도 1,25(OH)2D의 검사도 림파종의 고칼슘증과의 감별에 이용된다. c-AMP중 신장 에서 생성되는 c-AMP는 악성종양에 의하여 발병되는 고 칼슘혈증의 감별에 도움이 된다. 그 외에도 PTHrp의 측정 이 가능하여 향후 널리 이용될 것으로 본다. 수많은 펩타 이드호르몬처럼 부갑상선호르몬은 커다란 전구물질인 pre- propeptide로 합성된다. 아미노산기 말단부를 leader se- quence라 부르며 펩타이드가 RER (rough endoplasmic mem- brane)을 통과하는데 중요한 부위이다. RER을 통과한 후 leader sequence는 떨어지고 proPTH로 변한다. proPTH는
강성준：부갑상선 외과 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망 17 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ RER로부터 Golgi체로 통과하고 본 과정 중에 pro sequence
가 제거된다. 형성된 부갑상선호르몬은 secretory vesicle에 저장된다. 부갑상선호르몬의 가장 중요한 조절인자는 세 포외액의 칼슘농도가 낮을 경우 부갑상선호르몬의 분비 는 증가되고 높을 경우 억제되지만 완전히 분비를 억제할 수는 없다. 마그네시움은 칼슘과 유사하지만 칼슘보다는 억제효과가 미흡하다. 한편 1,25(OH)2D는 부갑상선에 직 접 작용하여 전사 및 분비를 억제하는 것으로 알려져 있 다. 부갑상선은 칼슘을 인지할 수 있는 수용체가 존재함 이 밝혀졌다. 칼슘을 인지하는 수용체는 G 단백질과 결합 하여 작용하는 것으로 밝혀졌다. 부갑상선호르몬 유전자 의 5' upstream 부위에서 칼슘과 비타민 D를 인지할 수 있 는 부위가 있어 전사의 정도가 칼슘과 비타민 D에 의하여 조절된다. 분비된 부갑상선 호르몬은 84개의 아미노산으 로 구성되고, 아미노산기 말단 부로부터 34개의 분절만으 로도 84개가 갖는 거의 대부분의 생물학적 활성도를 갖는 다. 그러나 나머지 50개의 펩타이드 분절의 기능에 관하 여는 아직 밝혀진 바가 적다. 부갑상선호르몬은 분비된 후에 간의 쿠페세포에 의하여 33∼36번째 아미노산 부위 에서 분절화 되는데, 아미노산 말단부는 혈액 내에서 발 견되지 않지만, 카르복시 말단부는 혈중 내에 오래 머물 고(수시간) 콩팥을 통하여 배설된다. 부갑상선호르몬의 반 감기는 약 8분이다. 부갑상선호르몬의 주요 작용기관은 뼈와 콩팥이다. 부갑상선호르몬 수용체가 칼시토닌 수용 체와 함께 최근에 클론닝 되었다. 흥미로운 것은 다른 G 단백질과 결합하여 작용하는 수용체들과는 아미노산배열 이 크게 다르고 부갑상선호르몬 및 칼시토닌 수용체간에 는 매우 유사함이 밝혀졌다. 일단 부갑상선호르몬이 수용 체에 결합을 하면 GTP가 결합된 G 단백질과 작용하여 adenylcyclase가 활성화된다. 활성화된 adenylcyclase는 ATP 로 부터 G-AMP를 형성토록 한다. c-AMP는 PKA의 조절 단위부위(regulatory unit)와 결합하여 catalytic unit가 분리 되도록 한다. 분리된 catalytic unit는 핵내로 이동되어 CREB 라는 단백질을 인산화 시키고 인산화된 CREB에 결합하여 전사의 정도를 조절한다고 발표되었다. 그 외에도 부갑상 선호르몬은 Gq단백질과 결합하여 PLC pathway를 활성화 함으로써 세포내의 칼슘을 증가시키는 신호전달체계를 이용할 수 있다. 신장에서 부갑상선호르몬은 칼슘의 흡수 를 증가시키고 동시에 인의 배설을 증가시킨다. 근위 세 뇨관에서 부갑상선호르몬은 1 alpha hydroxylase의 작용을 활성화시켜서 1,25(OH)2D의 합성을 증가시킨다. 그 외에 도 평활근을 이완시켜 혈압을 떨어뜨린다던 지, 프라스미 노젠 활성물질을 자극하기도 한다. 근자에 PTHrp라는 물 질이 추출되고 크로닝되면서, 부갑상선종양의 조직에도 m-RNA가 표현됨이 알려졌으나 PTHrp가 칼슘대사에 어떠 한 역할을 하는지는 아직 명확히 밝혀진 바가 적다.
부갑상선질환 진단의 발전 및 국소화 방법의 발전
혈중 칼슘측정과 PTH의 측정이 가장 간단한 진단방법 이며 이것만으로 수술을 결정하여왔으나 이는 양측의 부 갑상선을 모두 확인해야하는 단점이 있어 이에 대한 논란 은 1970년대 이후 계속되어온 논쟁거리였다.(19) 초창기에 는 X-ray 촬영에서는 골막하 골흡수, 전반적인 탈골화, 국 소적 골파괴, brown tumor, 병적 골절 소견을 보려고 하였 으며 드물게는 연조직 내에 석회침착을 보이는 것 등이 알려진 병변이지만 KUB나 IVP검사에서 신결석증이나 신 석회증의 확진 및 신기능 정도를 알 수 있었다. 이러한 일 반적인 검사에서 원발성 부갑상선 기능항진증이 의심된 다면 더 이상의 검사 없이 수술을 시행하였고 재발된 경 우에만 좀더 세분화된 국소화 방법을 적용하였다 그 방법 으로 noninvasive procedure로는 barium cine-esophagography, thermography, 10 MHz의 prove를 이용한 초음파 검사이며 CT, MRI 등도 이용되나 경제성은 없었다. Thallium-techne- tium isotope subtraction scanning이 이용되나 false positive 율이 높았고, 1992년 Taillefer등(20)에 의하면 Tc-99m-ses- tamibi를 이용한 double phase 스캔은 이보다는 좀더 높은 민감도를 보인다고 발표하였지만 부갑상선 증식증 보다 는 선종에서 더욱 민감한 것으로 알려졌다.(21) 이 방법에 서 착안하여 수술장에서 탐촉자를 이용하여 높은 활성을 보이는 곳을 국소화하는 방법이 개발 임상적으로 이용되 고 있다.(22,23) 향 후 점차 경험이 많아진다면 수술장에서 좀더 간편히 부갑선을 국소화하는 방법이 개발되리라고 본다.(24) 재발된 경우이거나 최초 수술 시 부갑상선을 발 견하지 못한 경우는 비록 invasive procedure라 할지라도 선택적 갑상선 동맥촬영술, 선택적 갑상선 정맥 catheteri- zation 및 혈청 PTH 측정하여 수술 전 부갑상선의 위치를 확인하여왔다. 이러한 국소화 방법은 좀더 발전되어 수술 도중에 간편히 PTH를 측정하여 선종을 제거한 직후의 혈 중 칼슘치를 측정하여 제거 전후의 혈중 칼슘측정치를 비 교하는 방법이 개발되었으나 아직은 그 비용이 많이 들어 경제성의 논란이 있으나 향후 이러한 방법들의 경제성에 개선이 있다면 유용할 것이다.
치료방침의 변화
원발성 부갑상선 기능항진증의 근본적인 치료는 외과 적 제거임은 1920년대에 처음 수술이 시행된 이래 변하지 않는 사실이며 앞으로도 변하지 않을 것이다. 환자가 증 가하면서 수술의 적응증 등이 논란의 대상이었으나(25) 외과의사들이 경험이 많아지면서 증상 없는 원발성 부갑 상선 기능항진증의 수술 적응증에 대한 논란이 시작되었 다. 그러나 이러한 경우 수술을 시행함으로 발견 후 10년
내에 증상이 발현되며, 수술을 받아야 metabolic benefit가 있고, 다른 질환을 치료할 때 고칼슘증이 문제될 수 있으 며, 합병증은 irreversible하기에 발견 즉시 수술하는 것이 경제적이라고 주장했던 의사들(26)에게 1990년 미국 주립 보건원이 개최한 패널에서는 50대 이상의 무증상 부갑상 선 기능항진증 환자의 경우 부갑상선 절제술 없이 주의 깊게 추적 검사할 것을 제안하였다. 그러나 Chou등은 특 이한 증상이 없는 환자라도 부갑상선 병변을 제거하면 근 력과 미세한 운동기능의 개선이 있었음을 보고하였고, Clark등은 부갑상선 절제술을 시행할 경우 피로감과 우울 감, 변비 또는 식욕부진 등의 비특이적 증상이 호전됨을 보고하였으며 무증상 또는 경미한 증상이 있는 환자의 경 우 95%에서 성공적으로 치료 할 수 있기 때문에 부갑상 선 절제술을 시행하는 것이 좋다고 제안하고 드디어는 증 상 없는 부갑상선기능 항진증이라는 용어를 쓰지 말고 발 견되는 즉시 수술하기를 권하였다.(27)
부갑상선 자가 이식은 재발성 부갑상선 기능항진증 혹 은 갑상선 전절제술 실시 도중 부갑상선의 보전이 힘든 경우에 적응이 된다.(28) 증식증으로 인한 부갑상선 기능 항진증에서는 부갑상선 아전절제술 후에 재발률이 높고 재수술을 요하는 경우 회귀 신경 손상 위험 및 영구적인 부갑상선 기능저하증(30%) 등 위험이 많아 부갑상선 전절 제술 과 자가이식이 시도되었다. 절제된 부갑상선 조직은 영하 200도 하에 장기간 냉동 보전이 가능하므로 부갑상 선 기능저하증이 계속될 경우에 자가이식을 시도할 수 있 다.(29) 만약 부갑상선이 1개 이상 커있는 경우 부갑상선 3½개를 절제하여 40∼60 mg의 부갑상선 조직을 남기는 수술이 시행되지만 전절제술 후 절제한 일부 부갑상선 조 직편으로 즉시 혹은 냉동 보관 후 부갑상선 기능저하증이 나타났을 경우에 자가 이식을 시행하기도 한다. 부갑상선 자가 이식은 재발성 부갑상선 기능항진증 혹은 갑상선 전 절제술 실시중 부갑상선의 보전이 힘든 경우에 적응이 된 다. 최근 칼슘제제와 vit-D 경구 투여로 잘 조절되지 않는 영구적인 부갑상선 기능저하증 예에서 부갑상선의 동종 및 이종 이식도 시도되고 있다.
향후 전망
부갑상선 선종에서 oncogene 또는 tumor suppressor gene 을 찾는다는 것은 비정상 및 정상 부갑상선 세포의 생리 를 이해하는데 결정적인 역할을 할 것으로 본다. 또한 부 갑상선 선종의 분자 생물학적 이해가 마침내 예방, 진단, 치료에 도움이 될 것으로 기대되는 바이다. 새 천년 대에 는 의학분야에도 획기적인 변화가 오리라고 본다. 첨단 과학의 발달, 생활 습관의 변화, 환경파괴와 자원의 고갈 등으로 질병의 양상도 틀려질 것이다. 부갑상선 질환 뿐 아니라 외과 분야는 분자생물학의 발전과 함께 예방 및
치료법이 확립될 것이며 수술은 점점 최소 침습 수술로 바뀔 것이다. 내시경과 로보트로 대치된 수술실을 상상해 보라. 외과의사의 영역은 축소될 것이며 외과의사의 역할 이 컴퓨터 프로그래머로 바뀔지도 모른다. 이식외과의 중 요성은 부갑상선 질환에서도 예외 없이 강조될 것이지만 새로운 면역억제제의 개발, 이종이식, 인공장기의 개발로 현재의 이식과는 전혀 다른 분야로 발전할 가능성이 있 다. 각종 질환으로부터의 치명적인 위험은 감소될 것이며 응급상황에서의 세밀한 진단기술 및 비수술적인 치료가 개발 될 것이다. 동서 의학의 접합으로 새로운 의학 분야 를 발전 시켜야 됨은 우리 한국 의학자의 몫이다. 너무도 변화된 자연과 자원의 고갈은 모든 환경을 다시 태초의 자연으로 되돌리려는 노력과 함께 기계에 빼앗긴 우리들 자신을 다시 찾으려는 자연에 순응하는 삶을 추구하는 인 간성 회복에 가장 역점을 두는 시대가 도래할 지도 모른 다. 어려운 과정의 반복 속에 모든 것은 바뀔 것이고 우리 들은 더 좋은 사회에 남게 될 것임은 틀림없다. 대 변환의 가운데에서 살아가고 있는 우리는 역할은 무엇일까? 지난 날의 어려움을 교훈 삼아 먼 앞날을 내다보며 새로운 창 의력으로 의학발전에 우리 모두가 발전의 주체로서 이 변 화의 과정에 적극 참여하여야겠다.
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