방광기능장애와 요로감염

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•교신저자：나용길, 충남대학교 의과대학 비뇨기과학교실 대전 중구 문화로 33 ^우 301-711

Tel: 042-280-7778, Fax: 042-257-0966 E-mail: yongna@cnu.ac.kr

방광기능장애와 요로감염

충남대학교 의과대학 비뇨기과학교실

[Abstract]

Bladder Dysfunction and Urinary Tract Infection Ju-Hyun Shin, Yong-Gil Na

From the Department of Urology, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea

Urinary tract infection is responsible for major morbidity and mortality in the patients with the bladder dysfunction. Several factors appear to be responsible for an increased risk of infection in the bladder dysfunction. Significant residual urine, elevated intravesical pressure, frequent exposure to antibiotics and catheter use contribute to an increased risk of symptomatic urinary tract infection. The goals of lower urinary tract management in voiding dysfunction patients include achieving complete bladder emptying, maintenance of low intravesical pressures. Through these measures the aim is to prevent renal damage, while maximizing the patient's quality of life and independence. (Korean J UTII 2009;4:1-12)

Key Words: Urinary tract infection, Urination, Dysfunction

서 론

요로감염은 가장 흔한 세균성 감염 중의 하나로

여성의 50% 이상에서 평생 적어도 한 번 이상 요로 감염을 경험하는 것으로 보고된다.

단순성 요로감 염은 젊고 건강한 성인 여성에서 흔히 발생하며 치 료도 쉽다. 그러나 다른 그룹의 환자에서는 복잡성 경과를 보이면서 치료가 더 어렵고 흔히 재발한다.

복잡성 요로감염은 비뇨생식기계의 기능적, 해부학 적 이상을 가진 환자에서 흔히 나타나며 65세 이상

의 고령, 면역억제제 치료, 인간면역결핍바이러스 감염, 당뇨 등에서도 자주 볼 수 있다.

비뇨기계의 기능적, 해부학적 이상에 의해 생기 는 방광기능장애는 역류나 폐색으로 인한 이차적 인 수신증과 요로 결석, 재발성 요로감염 등의 합 병증이 발생하게 된다. 신경인성방광에 의한 합병 증의 일차적 원인은 지속적으로 높은 방광내압과 잔뇨이다. 잔뇨는 요로감염의 위험요소로 작용할 수 있다.

뇌졸증 후 급성기에 잔뇨량이 150ml 이 상인 경우 요로감염의 위험인자로 작용한다는 보 고도 있다.

약물치료는 배뇨장애를 호전시킬 수 있으나, 대

부분의 신경인성 방광은 약물에도 반응을 하지 않

으며 많은 잔뇨를 유발 할 수 있다. 배뇨장애로 인

한 방광의 과팽창은 상부요로의 기능약화와 상부

요로감염의 위험인자로 작용할 수 있다. 요관방광 이행부가 손상되어 감염된 뇨가 신장으로 역류되 게 되며, 반복적 상부요로 감염을 유발 할 수 있다.

불완전한 배뇨와 경직성방광으로 인한 방광내압의 상승은 간헐적 청결 자가도뇨와 카테터의 방광내 유치로 치료한다. 그러나 장기간 카테터를 유치하 게 되면 요로감염이 발생하기 마련이다. 장기간의 카테터 유치는 기계적 자극에 의한 방광염과 요도 주위 농양과 염증을 유발할 수 있다. 저자들은 방 광기능장애와 요로감염의 기전, 원인 및 치료에 대 하여 알아보고자 한다.

본 론

1. 방광기능장애와 요로감염의 기전

방광기능장애는 반복적 요로감염과 연관되어 있 으며, 여러 저자에 따라서 49∼100%까지 다양하게 연관성을 보고하고 있다.

Carlson 등은 방광기능장 애를 지닌 여성에서 요로감염의 과거력은 42%로 높은 연관성을 보이고 있다고 보고했다. 반복적 요 로감염이 가성 배뇨근-외요도괄약근협조장애를 일 으키는 원인이나 영향을 미치는 요소라고 추정했다.

염증이 있는 상태에서는 일반적으로 통증을 동반한 배뇨를 하게 된다. 통증은 골반근육과 외요도괄약근 의 경련을 일으키거나 반사적 수축을 일으킬 수 있 는 요인으로 작용하게 될 수 있다. 배뇨 때마다 이 러한 통증으로 인한 잘못된 배뇨를 습관적으로 습 득하게 됨으로써 배뇨곤란을 염증이 없는 상태에서 도 나타내게 하는 요인으로 작용할 수 있게 된다.

반대로 배뇨 때마다 외요도괄약근을 수축하는 것은 요도방광의 역류를 일으킬 수 있으며 반복적 요로 감염의 인자로 작용한다. 방광기능장애는 요도를 통 한 요의 흐름을 방해하고, 요도구까지 내려오게 된 소변이 다시 방광내로 들어감에 따라서 요로감염을 발생 시킬 수 있다. 배뇨곤란은 만성적 요도주위 근 육의 수축을 유발 할 수 있으며 요도점막을 허혈 상태로 유도한다. 이는 배뇨곤란 환자의 요도에서 세균에 대한 면역력의 약화를 일으킬 수 있으며 요 로감염의 인자로 작용할 수 있다.

방광염, 요도염,

질염과 같은 염증, 방광자극, 요도 게실, 골반염증 증후군, 항문직장 질병이나 손상은 배뇨습관에 악영 향을 미치며 배뇨곤란을 일으킬 수 있다. McGuire

는 갑작스런 비협조성 방광근육의 수축은 외요도괄 약근의 비협조적 수축 반응을 유발하는 요소로 작 용하며 방광불안정성을 행동적으로 습득하는 인자 로 작용하게 된다고 보고했다. 요절박을 제어하기 위해서 골반저근육과 외요도괄약근을 수축하는 것 은 정상적 생리적 반사 반응이며, 방광근 역시 반사 적으로 억제된다. 이러한 반응이 시간이 경과함에 따라서 반복적 습관으로 이루어져서 자발적 배뇨 시에도 요속을 줄이며 많은 잔뇨를 남기게 하는 요 소로 작용하게 된다. Hinman 등

은 방광기능 장애 로 인한 배뇨 후 잔뇨는 요로감염의 원인인자로 작 용한다고 하였다. 반복적 요로감염과 방광기능장애 와의 연관성을 보기 위해서 166명의 재발성 요로감 염 환자를 대상으로 연구한 논문에서 방광기능장애 없이 요로감염이 있던 환자군에 비해서 방광기능장 애가 동반된 군에서 저장증상은 87.6%, 배뇨증상은 84.6%로 의미있는 차이를 보였다 (p=0.04). 최대 방 광압력과 요도근의 부피와는 통계적으로 의미있는 상관관계가 있었다 (p<0.01). 배뇨곤란이 있는 재발 성 요로감염 환자에서 회음부 초음파를 시행 했을 때 방광근의 두께와 요도근의 부피가 커져 있는 것 이 관찰 되었다.

부적절한 수분 섭취, 변비와 같은 기능장애나 잘못된 행동요소는 방광기능장애를 일 으키며 반복적 요로감염의 인자로 작용할 수 있다.

대부분 요로감염의 원인을 규명하는 데 있어서 이 와 같은 요소를 대부분 간과하고 지나치는 경우가 많이 있을 수 있다. 신경인성 방광요소가 있는지를 요로감염 진단 시 확인해야 할 것이다.

2. 방광기능장애와 관련된 요로감염

1) 척수손상

척추손상으로 인한 신경인성 방광환자에서 요로

감염은 이환율 및 사망률의 가장 중요한 원인 중

하나로 알려져 있으며 현재에도 요패혈증으로 인

한 사망률은 10∼15%에 이른다. 요로감염은 원내

감염의 40%를 차지하며 대부분은 카테터와 관련되

어 있다. 요로감염은 정상인에서는 대부분 비교적 증상이 명확하게 나타나기 때문에 진단이 쉬우나, 척추 손상 환자에서는 배뇨 장애와 감각의 부분적 혹은 완전한 소실로 인해 발열을 제외하고는 요로 감염에 의한 특징적 증상이 나타나지 않아 진단이 지체되어 많은 합병증과 문제를 야기 시킬 수 있 다.

정상 환경에서 원위부 요도를 제외한 요로는 무 균성이다. 정상적으로 상부 요로로의 세균침투는 요 흐름에 의한 분출력, 요도의 기계적 장벽, 방광 과 요도 점막의 세균에 대한 항부착 효과, 항균성 효소와 항체 등에 의해 예방된다.

척수손상 환자에서 요로 감염에 대한 위험인자 는 구조적, 생리적 요소로 배뇨근 괄약근 협조장애, 높은 압력의 배뇨, 배뇨 후 잔뇨, 방광요관역류, 요 도 협착 등이 있을 수 있다. 요로기구의 사용, 외집 뇨기, 유치도관, 주기적 도관 삽입 등도 요로감염의 위험과 연관되어 있다. 여러 가지 요소가 요로감염 을 가증시키는 요인으로 작용할 수 있으나 그 중에 서도 신경인성방광에 의한 불완전한 배뇨가 가장 큰 위험요소로 작용한다. 척수손상 환자는 손상부 위에 따라서 여러 가지 형태의 배뇨상태를 나타내 기 때문에 치료 역시 그에 맞추어서 다르게 실시해 야 한다.

방광기능은 손상 받은 척추부위에 따라 다르게 나타나기 때문에 배뇨장애를 일으키는 적절한 손 상 위치를 파악하고 장기적 치료 계획을 수립하는 일이 필요하다. 병변부위와 상관없이 방광의 반사 기능에 따라서 반사 항진과 반사 약화로 분류하고, 치료목적으로 신경인성 방광 환자를 배출장애와 저장장애로 나누는 경향이 있듯이 배뇨 방법이 환 자의 치료 및 예후에 큰 영향을 미치고 있다. 척추 손상 후 신경인성방광의 치료에서 신기능의 보존 이 가장 중요한 목표이며 방광배뇨방법의 선택이 요로감염의 유병률을 감소시키는데 특히 중요하다.

간헐적 도뇨가 방광을 치료하는데 있어서 가장 좋 은 방법이다. 하지마비에는 일반적으로 청결 간헐 적 도뇨를 시행 할 수 있으나, 사지 마비의 경우 일부를 제외하고는 요 저장장애도 동반되기 때문 에 일률적으로 청결 간헐적 도뇨를 시행 할 수 없

다. 이와 같은 경우 방광 내 유치 도관 외에 대체 할 방법은 없으나 도관 유치 방법은 도관 주위로 요실금이나 상부 요로의 손상이 생길 가능성이 높 으므로 좋은 방법이 아니라고 보고되어 있다.

요도내 도관유치와 개방적 도관체계로 처치한 후 4일이 경과하면 세균뇨의 유병률은 100%가 되며 폐 쇄적 도관체계일 경우는 15일 경과 후 50%의 세균 뇨를 나타내며 그 이후 85∼95%에 달하게 된다.

청결 간헐적 도뇨가 가능하거나 주야로 의료진이 나 가족의 간호를 받을 수 있는 경우 여성 척수손상 환자에서 적절한 방광기능을 유지 할 수 있지만, 그 렇지 못한 경우 대체할 만한 치료법이 제한적이고 어렵다. Benett 등

은 여성 척수손상 환자의 치료법 에 따라 주요 합병증의 빈도를 비교했다. 청결 간헐 적 도뇨법이 최선의 방법으로 요로감염을 감소시켜 준다고 하였으며, 자극을 주어 반사적 배뇨를 시행 하면서 요실금 패드를 착용한 경우, 방광 내 도관을 유치한 경우의 순서로 주요 합병증이 많이 발생했다 고 보고했다. 유치도뇨관법을 시행하던 환자에서 청 결 간헐적 도뇨법으로 바꾼 지 3개월 후에 요로감염 이 거의 없어졌다고 보고했다. Singh와 Thomas

는 사지마비를 보인 여성 척수손상 환자를 대상으로 분 석한 결과 방광내 도관을 유치한 경우 55%에서 방 광결석, 35%에서 도관주위 요실금, 33%에서 증상 있는 재발성 요로감염을 보고했다.

척수손상 환자의 요로감염은 복잡성 요로감염으 로 세균을 완전히 박멸시키기 어려우므로 가능한 한 간헐적 도뇨나 콘돔카테터를 사용하는 것이 세 균뇨의 유병률을 낮추는데 도움이 된다.

원인균으 로는 그람음성세균, 장내구균, 장관과 회음부의 공 생세균이 주가 된다. 유치도관을 가진 환자들은 여 러 종류의 세균뇨가 일반적이며 장기간 항생제에 노출됨에 따른 다약제내성균의 위험성이 증가한다.

Waites 등

은 척수손상 외래환자의 33%에서 다약 제내성균이 검출되었음을 보고하였다.

무증상 세균뇨가 요로감염의 위험인자인지, 예방

적 항생제 치료의 필요성의 근거가 되는지에 대한

광범위한 연구가 있어 왔다. 현재는 무증상 세균뇨

환자에서 예방적 항생제는 불필요하며, 동시에 방

광요관역류가 있거나 Proteus, Klebsiella와 같은 요

소분해효소 생성균에 의한 무증상 감염이 있을 때 예방적 항생제 치료를 시행해야 한다는 의견이 일 반적이다. 척수손상 환자에서 요로감염 증상이 나 타나면 치료해야 하는데 적응증으로는 발열, 발한, 오한, 오심과 구토, 경련, 복부 혹은 늑척추각의 압 통 등이 있다. 증상성 요로감염을 가진 도뇨 환자 는 우선 도뇨관을 교체하고 요배양검사와 항생제 감수성검사 결과에 따라 치료제를 선택한다. 치료 기간은 최소한 10일에서 14일 정도 지속해야 한다.

2) 당뇨성 방광기능장애

당뇨병 환자에서 요로감염은 매우 흔하고 좀 더 복잡한 임상경과를 가진다. 당뇨병 환자에서 요로 감염의 빈도가 증가하는 것은 여러 인자에 의한 것 으로 알려져 있는데 숙주와 관련된 기전으로는 요 당의 존재, 호중성백혈구 기능의 결손, 그리고 요로 상피세포로의 부착성 증가가 있다.

당뇨에서 요로 감염에 대한 위험인자로는 나이, 당뇨의 조절정도, 유병기간, 당뇨병성 방광병증, 요로의 기구삽입, 재 발성 질염과 혈관의 합병증 등이 있다.

당뇨병성 방광병증은 대부분 서서히 진행되며, 방광충만감의 장애, 최대 방광 용적의 증가, 배뇨근 수축력 감소가 특징적으로 나타나며 잔뇨량의 증 가, 요폐, 일류성 요실금 등을 일으키지만 실제로 많은 환자에서 배뇨근 과반사 등 다양한 요역동학 적 검사 결과를 나타내며 폐색 증상 뿐 만 아니라 방광자극 증상을 나타내기도 한다. 고령에서는 감 염, 하부요로폐색, 요실금을 동반하기 쉬우므로 방 광경 검사, 배설성방광조영술 및 압력-요류검사를 시행하여 감별되어야 한다.

당뇨병성 방광병증은 당뇨병의 만성 합병증으로 그 발생률이 상당히 높고 발병 후반기에는 심각한 문제를 일으키지만, 여러 요인들에 의해 초기에는 증상이 간과되기 쉬어 그 심각성이 과소평가되고 있는 질환 중 하나이다.

가장 초기에 오는 증상 이 감각신경의 마비라고 알려져 있고 실제로 환자 들이 자신의 배뇨장애를 전혀 느끼지 못하는 경우 가 많다는 사실을 고려할 때, 현재 알려진 발병률 에 대한 연구 결과 또한 매우 낮게 평가되어져 있 다.

이는 여러 연구들에서 그 발병률이 43%에서

87%까지 매우 다양하게 보고되고 있는 사실을 보 아 추측할 수 있으며, 현재는 당뇨병성 신경병증을 앓고 있는 사람들의 약 80% 이상에서 방광의 기능 이상을 보일 정도로 많은 것으로 밝혀져 있다.

당뇨병이 존재할 때 방광에는 여러 기능적 문제 가 발생한다. 이러한 기능적 문제는 자율 신경장애 에 따른 것으로 알려져 있다. 초기에는 방광의 지 각 신경에 손상이 발생하면서 방광에 대한 감각의 저하가 일어나고 결과적으로 방광의 과팽창이 발 생하게 된다. 그 후 이러한 과정이 반복적으로 나 타나면서 방광근의 기능에 문제가 발생하여 결국 방광근이 무력해지고 방광근 수축력의 장애가 발 생한다. 당뇨병이 발생하면 방광의 용적 증가와 콜 라겐 침착 등의 기능적 및 형태학적 변화가 발생하 는 것으로 알려져 있으며,

당뇨병성방광병증의 원 인을 분자생물학적 수준에서 알아본 연구

에서는 TGF-β1의 증가와 nerve growth factor의 변화를 보 고하였다. 당뇨병이 진행하면서 고혈당의 영향으로 신경세포내의 소비톨 (sorbitol)이 증가하고 미오이 노시톨 (myoinositol)이 감소하면서 발생한다고 하였 다. 이 외에 분절성 탈수초화, 신경 단백질의 포도 당화 증가, 신경 세포막의 Na-K ATPase 감소, 신경 저산소증, 미세혈관 장애 등도 당뇨병성 방광장애 발생을 유발하는 원인으로 알려져 있다.

당뇨병성 방광병증에 동반하는 합병증으로 말초 신경장애, 망막장애, 세균뇨, 신부전증이 있을 수 있다. 세균뇨는 여자에서 남자보다 높은 빈도로 나 타났으며, 방광경부 폐색 증상을 호소하는 환자에 서 단순한 당뇨병성 방광병증 환자보다 훨씬 높은 빈도를 보였다. 신장병증은 당뇨 환자의 17%에서 병발하였으며 주로 신생검으로 확진되나 대개 당 뇨병력이 있으면서 단백뇨가 동반될 때 진단이 가 능하다.

당뇨병성 방광병증의 치료원칙은 방광충만감각의 장애로 인한 과도한 양의 잔뇨를 제거하는 것이다.

초기병변에서는 시간배뇨, 이중 또는 삼중배뇨나 간

헐적 도뇨법이 상용되며, 제한된 경우에 복압배뇨나

Crede법이 도움이 될 수 있다. 약물요법으로 chol-

inergics를 사용하여 절후 부교감신경 수용체를 자극

함으로써 방광내압을 상승시킬 수 있고, 일부의 환

자에서는 방광경부의 저항을 줄이기 위해 알파교감 신경차단제가 병용되기도 한다.

축소 방광성형술 이나 경요도 방광 경부절제술 등의 수술적 요법이 사용될 수 있다. 약물요법이나 Crede법으로 배뇨가 호전되지 않고 의미있는 잔뇨가 지속되는 경우 간 헐적 도뇨법이 최선의 치료방법이 된다.

당뇨에 의한 요로감염의 치료 기간이나 방법에 대한 무작위 임상시험이 없어 대부분 과학적 증거 보다는 전문가의 의견에 기초를 둔 치료방침이 대 부분이다. Harding 등

은 무증상 세균뇨를 가지는 당뇨 여성 108명에 대한 연구에서 무증상 세균뇨의 치료가 합병증을 감소시키지 못했으며 당뇨 자체 가 무증상세균뇨의 치료나 치료를 위한 선별검사 를 해야 하는 적응증이 될 수 없다고 하였다. 그러 나 신기능의 감소 경향이 1형 당뇨와 무증상 세균 뇨를 가지는 여성에서 더 현저했다는 보고도 있어 좀 더 대단위 연구 결과를 기다려 볼 필요가 있 다.

단순급성방광염의 경우 3일간 항생제 치료하 는 것이 표준요법으로 권장되고 있으나 상부요로 감염의 가능성과 중한 합병증에 대한 우려로 당뇨 환자에서는 7∼14일의 경구 항생제 치료가 더 선호 된다.

단순급성신우신염은 당뇨여부와 관계없이 14일간의 치료기간을 표준으로 하고 있다.

3) 노인성 방광기능장애

의학과 과학의 눈부신 발전으로 지난 세기동안 인간의 평균 수명을 두 배 이상으로 증가시켰다.

이러한 평균 수명의 증가는 총 인구 중 노인인구 분포 비율의 증가와 함께 전체 인구의 질병 분포를 변화 시켰고, 비뇨기과적 노인성 배뇨장애도 증가 했다. 특별한 질환 없이도 노화는 방광 수축력 약 화, 방광용적과 방광유순도 감소, 요도 길이 및 최 대요도폐쇄 내압의 감소를 야기 시킬 수 있다. 노 화는 과활동성방광, 복압성요실금, 방광출구폐색, 배뇨근저활동성 등의 배뇨장애를 야기한다. 그 중 에서도 배뇨근저활동성은 만성적 요정체, 수신증, 요로패혈증 등을 발생시킬 수 있다. 이 경우 이중 배뇨와 Crede법 혹은 Valsalva법으로 환자가 배뇨 할 수 있도록 유도한다. 괄약근 기능과 국소 신경 지배가 정상이라면 베타네콜 (betanechol)로 배뇨 후

잔뇨를 줄일 수 있다. 위와 같은 방법에도 효과가 없는 무수축방광인 경우 방광을 감압시키기 위해 유치도관 혹은 간헐적 도관을 사용할 수 있다. 간 헐적 도뇨의 장점과 효과가 알려져 있지만, 대부분 의 노령 환자들은 유치도관을 선택하는 경우가 많 다. 장기 도관 유치의 합병증으로 필연적으로 요로 감염이 발생하는데 신장염, 방광염, 요도와 방광 미 란, 만성신우신염, 방광결석과 암을 유발할 수 있 다.

4) 파킨슨병

인구의 노령화와 노인성 질환 증가로 배뇨장애 를 호소하는 환자가 증가하고 있다. 노인성 배뇨장 애를 일으키는 질환 중 파킨슨 증후군은 퇴행성 질 환으로 전통적으로 진전, 경직, 운동지연의 임상 소 견을 보이며, 배뇨장애 발생 빈도는 일반적으로 파 킨슨증 환자의 37∼71%에서 배뇨장애를 일으키는 것으로 알려져 있다.

신경인성 방광 요도장애를 일으키는 파킨슨병 자체의 신경학적 이상, 방광의 충만감을 인식하지 못하는 인지 이상, 요실금이 발생하기 전까지 화장 실에 도달 할 수 없는 운동장애를 보이는 파킨슨병 자체의 신경학적 이상, 남성의 경우 전립선 비대증, 여성의 경우 복압성 요실금이 동반되는 비뇨기과 적 질환, 파킨슨병을 위한 치료제 자체의 부작용이 있을 수 있다. 대표적인 요역동학검사 소견은 배뇨 근 과반사로 배뇨 반사에 정상적으로 억제 효과를 나타내는 대뇌기저핵이 뇌 흑질의 세포 소실로 파 괴되는 것이 원인이다. 평활요도괄약근의 협조장애 로 근전도검사에서 비자발적 방광수축이 일어날 때 횡문요도괄약근이 돌발적이고 비자발적으로 운 동하게 되는데, 이는 가성 배뇨근-외요도괄약근협 조장애로 보인다. 또한 자발적 배뇨가 시작될 때 횡문요도괄약근의 이완이 지연되기도 한다 (brady- kinesia). 진성 배뇨근-외요도괄약근협조장애 질환과 감별이 어려울 수 있다. 배뇨근 수축력의 손상 역 시 나타날 수 있지만, 배뇨근무반사는 파킨슨병에 서 드물게 나타난다.

치료 시에는 요역동학검사 소견에 따라서 치료

계획을 세우고 시행해야 한다. 배뇨증상을 발생시

키는 파킨슨병을 충분히 이해하고 있어야 할 뿐만 아니라 환자의 정서적, 정신적 상태, 인지력 정도와 신체의 운동성을 감안해야 할 것이다. 환자가 남성 인 경우 파킨슨증에 의한 가성 배뇨근-외요도괄약 근협조장애와 전립선비대증에 의한 하부요로 폐색 을 진단하기 어렵다. 전립선절제술 후 일반적으로 요실금은 1% 정도에서 발생하지만, 파킨슨병이 있 는 경우 20% 이상이라고 보고되므로 수술치료를 결정하는데 있어서 주의를 요한다. 방광출구폐색이 전립선 비대증에 의한 것인지 결정하고 전립선절 제술 또는 전립선요도의 저항을 줄여줄 다른 물리 적 방법을 시행 할 것을 결정하는 일이 중요하다.

항콜린제의 투여는 비억제성 배뇨근수축과 요절박, 빈뇨 등의 방광증상이 있을 때 적응증이 되며 약제 투여 후 1∼2주째 잔뇨량을 측정 해 볼 수 있다.

간헐적 도뇨법은 방광수축력 감소로 인하여 요배 출이 완전히 안 될 때, 심한 폐색이 있을 경우나 항콜린제의 합병증이 발생 할 때 사용해 볼 수 있 다. 도파민수용체 촉진물질인 아포몰핀은 배뇨근무 반사가 있는 경우가 아니면 배뇨근과반사를 지닌 환자에서 배뇨압력과 잔뇨량을 감소시키고 요속을 증가 시킨다.

5) 뇌졸증

뇌질환 발병 초기에서는 요역동학검사에서 배뇨 근무반사가 나타난다. 초기 뇌쇼크 시기에는 신경 학적 결과에 기인한 직접적 배뇨장애라기 보다는 의식기능의 저하와 요의 전달장애, 방광의 과팽창 으로 인하 일시적 배뇨근의 보상작용이 소실되어 지속적 요폐로 이어진다. 시간이 지남에 따라서 여 러 가지 배뇨증상이 나타날 수 있다. 대뇌피질 뇌 간의 억제 작용이 소실되어 방광의 비억제성 수축 이 나타난다. 비억제성 배뇨근 수축 시 수의적 괄 약근의 수축을 보이며, 이는 불수의적 배뇨를 억제 하기 위해서 의식적으로 과장된 방어반사를 보이 는 가성 배뇨근-괄약근협조장애가 나타날 수 있다.

요도괄약근을 수의적으로 억제 시키는 기능이 불 충분 할 경우 절박성 요실금이 발생하기도 한다.

연수의 배뇨중추가 보존되지 못하면 배뇨근-외요도 괄약근협조장애와 빈뇨, 요폐 증상까지도 보일 수

있다.

뇌졸증에 의한 배뇨장애가 신경인성이라기보다 거동의 불편함과 의존성 때문에 발생하므로 신경 이 회복되면 배뇨장애가 자연적으로 회복되기도 한다. 특히 뇌졸증은 고령에서 많이 발생하며 고령 으로 인한 요의 인지기능 약화, 요의가 있어도 거 동이 불편해서 나타나는 배뇨의 지연, 전신적 건강 상태, 동반된 질환 유무나 치료를 위한 약물의 장 기 복용 등이 영향을 미친다. 여러 가지 다발적 요 인이 작용하기 때문에 배뇨장애의 원인도 다양하 며 임상경과와 양상도 다양하게 나타난다.

1,455명을 대상으로 한 대규모 무작위 연구에서 뇌졸중 후 급성기동안 15.8%의 환자에서 요로감염 을 나타냈다.

Indreavik

의 연구에 의하면 489명의 뇌졸중 환자에서 요로감염의 빈도는 입원 첫 주에 16%, 3개월엔 27.9%을 보였다. Davenport 등

도 뇌 졸중 후 급성기에 16%의 요로감염을 보였다고 보 고했다. 하지만 재활원이나 입원해 있는 환자 중 급 성기 이후의 요로감염의 빈도는 14∼44%로 많은 차이가 나게 보고하고 있다. 뇌졸중 후 48시간 내의 요로감염은 매우 드물며, 대부분의 감염은 병원 감 염으로 입원 후 발생하게 된다. 요로감염이 가장 흔 히 발생하는 시기는 뇌졸증 후 15일이었다.

급성 뇌졸증 후 연령, 도뇨관 유치, 뇌졸증의 심한 정도 가 독립적 요로감염의 위험인자였다. 이 중에서도 도뇨관 유치는 가장 중요한 요로감염의 인자로 작 용했다. 또한 배뇨곤란 역시 뇌졸중 환자에서 요로 감염의 위험요소로 작용한다는 보고가 있었다.

6) 골반손상

대장암, 자궁암 및 방광암 등과 같은 골반강 내

악성 종양의 근치적 목적으로 시행되는 여러 수술

들의 약 16∼80%에서 의인성 배뇨장애가 초래되어

환자의 삶의 질에 많은 문제를 야기 시킨다. 추락,

교통사고 등으로 인한 심한 골반 골절 등도 배뇨장

애를 일으키는 원인으로 작용한다. 이러한 배뇨장

애는 부교감신경, 교감신경, 체신경 및 골반 신경총

의 각 부위의 손상으로 올 수 있으며, 이 중 직장

의 양벽에 위치하는 골반신경총 손상이 흔히 일어

나는 것으로 알려져 있다. 수술 후 요폐는 교감신

경, 부교감신경의 손상, 술 후 수액제 주사 등으로 인한 과도한 방광의 팽창과 수술시 국소적 손상과 전립선 비대증 등으로도 발생한다.

배뇨장애의 형태는 손상된 신경, 손상 정도, 신경 지배나 회복의 정도에 때라 다르게 발생한다. 손상 직후에는 배뇨근과 반사로 방광유순도의 감소, 감 각의 저하와 배뇨근저활동성 혹은 무반사의 다양 한 소견이 관찰될 수 있다. 방광경부, 전립선요도, 막양부요도 등의 후부요도의 기능적 변화와 방광 의 긴장과도로 방광용적이 감소하게 된다.

영구적 배뇨장애가 발생한 경우 수의적 방광수 축의 소실 혹은 방광수축력 저하가 외요도괄약근 의 긴장도 증가와 같이 나타날 수 있다. 내요도괄 약근은 대개 열려 있으며 기능이 소실되어 있다.

부교감신경의 손상은 방광배뇨근의 수축력을 저하 시키고 심할 경우 요폐를 유발 할 수 있으며, 교감 신경의 손상은 방광경부의 수축을 불완전하게 하 거나 내요도괄약근의 기능부전이나 복압성 요실금 을 유발한다.

치료의 목표는 배뇨기능의 회복을 통한 배뇨조 절과 상부요로기능의 유지이다. 일반적으로 골반 수술 후 배뇨장애를 일으키는 환자의 약 80%는 6 개월에 정상 배뇨가 가능하다. 대부분은 시간이 지 남에 따라서 호전되거나 회복되지만 16∼20%의 환 자에게는 요폐나 요실금, 요속저하나 지연뇨의 증 상이 남을 수 있다. 수술 후 급성 요폐에는 청결 간헐적 도뇨가 가장 좋은 치료법이며 적절한 방광 용적이 유지되도록 주의하도록 한다. 영구적 손상 에도 자가 도뇨를 유도하고, 요실금이 지속될 경우 요로전환술이나 인공요도괄약근의 삽입이 필요한 경우도 있다.

3. 방광기능장애의 치료

1) 약물 치료

부교감신경 유사작용제로서 베타네콜이 적절한 약제이며 경구로 6∼8시간 마다 25∼50mg을 투여 한다. 방광출구의 저항을 줄이기 위해서 알파 차단 제 단독 혹은 병용 요법이 필요하다. 항콜린제는 방광내압을 감소시켜 요관 역류를 방지하고 반복

적 상부요로의 감염을 차단하여 신기능의 손상을 막아주기 위해 필요하다.

2) 방광내 도관 유치

도뇨관 유치와 관련된 요로감염의 비율은 5%의 발생률을 보이고 있다. 방광기능장애로 인한 도뇨 관 유치는 입원환자들에게 요로감염의 위험을 높 이는 요소로 작용할 수 있다.

주요 감염 경로는 다음의 몇 가지 경우이다. 카테터 삽입 시 정상적 으로 요도의 앞부분에 있는 균이 카테터를 삽입할 때 기계적으로 상부 요로로 들어갈 수 있다. 또한 카테터 유치 후 카테터 주변을 통해 요도를 따라 균이 감염될 수도 있다. 여성에서 생긴 병원 요로 감염증의 2/3에서 요도 주변에서 배양한 균과 요로 감염증의 원인균이 같아서 카테터 주위로 요도를 따라 감염되었으리라 생각한다. 또 다른 기전은 카 테터 내강을 통한 상행성 감염이다. 오염된 집뇨계 에서 세균이 올라가 요로감염을 일으키게 된다.

카테터와 연관된 감염은 매일 3∼10%씩 증가한다.

따라서 유치 2주 정도면 도뇨 환자의 약 50%에서

세균뇨가 발생하고, 4주가 넘으면 아무리 예방을

잘 한다 해도 거의 대부분 환자에서 세균뇨가 발생

한다. 카테터 관련 요로감염 치료의 문제점은 카테

터가 있는 상태에서 세균뇨를 치료하기 위해 항균

제를 사용하게 되면 세균뇨를 일시적으로는 없애

지만 근절시킬 수는 없으며 내성을 조장할 가능성

이 있다는 점이다. 또한 요로 카테터는 일종의 개

방 창상이므로 이런 내성균을 다른 환자에게 전파

시키는 원인이 된다. 불필요한 도뇨관 유치를 피하

는 것이 요로감염을 예방하는 가장 중요한 요소로

작용한다.

만일 불가피하게 도뇨관을 유치했더라

도 조기에 제거하고 도뇨관 관리에 주의를 기울이

는 것이 요로감염의 위험도를 줄일 수 있는 방법이

다. 특히 중환자실에서 관리를 받고 있는 환자들

중 불필요한 도뇨관을 제거하도록 의료진을 교육

시킴으로써 도뇨관 삽입기간과 요로감염을 줄여

줄 수 있다는 보고가 있다.

Nitrofurazone이 도포되

어 있는 실리콘 도뇨관이나 은으로 도포된 라텍스

도뇨관을 사용하는 것 역시 단기간에서 도뇨관과

연관된 요로감염을 줄여 줄 수 있는 인자로 작용할

수 있다.

무균적 방법으로 도뇨관을 유치하고 집 뇨계를 바른 위치로 유치시키고 도뇨관과 외집뇨 계를 폐쇄시스템으로 유지하는 것은 임상적으로 의미있게 요로감염의 위험성을 감소시키는 요소로 작용한다.

3) 청결 간헐적 도뇨

적절한 방광용적이 유지되는 환자에서는 3∼6시 간 간격으로 규칙적인 도뇨를 시행하여 잔뇨를 없 애고 요로감염을 줄여 상부요로손상을 막을 수 있 게 된다. 국소적 요도 주위 감염, 발열, 결석 형성, 신기능의 저하 등이 영구적으로 카테터를 유치하 고 있는 환자에 비해 적게 발생하는 것으로 보고되 고 있다.

4) 요로감염에 대한 항생제 치료

당뇨 환자의 경우 여성의 무증상세균뇨의 빈도 가 정상인에 비해 높은 것으로 보고되고 있으며 심 한 경우 신기능손상을 유발할 수도 있다.

또한 요 당은 요내 포식작용과 세포면역을 억제해 세균과 요로상피와의 부착을 용이하게 만든다. 당뇨 환자 의 요로감염은 급속도로 빨리 진행할 수 있고 특별 한 요폐색 등의 선행조건이 없이도 화농성감염을 유발하여 신농양이나 기종성 신우신염으로 진행할 수 있다. 특히 이러한 치명적 합병증이 알아챌 수 있을 만한 증상 없이 진행할 수도 있어 증상의 정 도와 병의 진행정도가 다를 수 있다.

척추손상 환자에서의 요로감염의 원인균은 병원 내 환경과 회음부에서 흔히 볼 수 있는 그람음성 간균이 대부분의 원인균으로 발견 된다. 반복적 항 생제의 노출과 이로 인한 저항 균주의 발현은 척추 손상 환자의 33%에서 발견되었다고 보고된다.

Fluoroquinolone이 광범위한 항균력을 가지고 있으 며, 대부분의 균주를 억제가능해서 척추손상 환자 의 요로감염에서 많이 사용되고 있다. Amoxicillin- clavulanate 역시 경구용으로 투여 할 수 있다. 척수 손상 환자의 요로감염에서 초기 경험적 주사용 항 생제로 ampicillin와 gentamicin 또는 imipenem 병합 요법은 대부분의 균주를 치료할 수 있으며, 3세대 또는 4세대 세팔로스포린 항생제를 주입하거나 ti-

carcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam도 치료 약 제로 쓸 수 있다. 대부분 14일간의 항생제 요법이 필요하며, 처음에 주사용 항생제를 투여하고 증상 이 호전됨에 따라서 경구용 약제로 바꾸어서 치료 하도록 한다.

만성신부전과 같은 신기능의 저하는 정상 뇨에 서 요소, pH, 삼투압 등 감염에 대한 방어인자로 작용할 수 있는 인자들의 배설이 감소하고, 요상피 세포의 점액분비가 억제되기 때문에 면역력이 떨

어진다.

이러한 신질환 중 다낭신질환, 요관역

류, 만성적 요폐색에 의한 신질환 등은 감염원으로 작용하거나 상행감염을 촉진할 수 있다.

2006년 유럽비뇨기과학회의 임상지침에서 복잡

성요로감염을 시사하는 인자들은 남성, 고령, 원내

감염, 요로 카테터 유치, 신경인성방광과 같은 방광

출구폐쇄, 최근 항생제를 사용한 경우, 방광요관역

류, 당뇨, 면역기능감소 등이다.

이러한 복잡성요

로감염의 임상양상은 약하게는 방광염에서부터 심

하게는 쇼크를 동반한 패혈증까지 발생할 수 있으

며 균주 또한 E. coli 등의 장내세균이 가장 흔하지

만 단순성요로감염에 비해서 훨씬 다양하며 항생

제 내성률도 높다. 복잡성요로감염의 치료전략은

질병의 경과 및 정도에 따라 다를 수 있겠지만 기

본적으로 요로계의 해부학적, 기능적 이상에 대한

처치이다. 요로계에 폐색이 있는 경우 반드시 폐색

을 해결하거나 요가 적절히 배출될 수 있도록 하여

야 한다. 또한 도뇨관을 유치한 환자에게서 열성

요로감염이 발병 시 도뇨관 표면에서 세균의 집락

을 형성하여 계속적 감염원으로 작용할 수 있기 때

문에 반드시 도뇨관 제거를 고려하여야 한다.

복잡성요로감염의 균주는 단순성요로감염 균주에

비해서 훨씬 다양하고 내성률도 높다. 이는 결국

배양검사를 통한 정확한 균주 및 항생제 감수성의

확인이 치료과정에 있어서 반드시 필요하다는 것

을 시사하나 치료 초기에는 배양검사의 확인을 통

한 항생제 선택은 어려운 것이 사실이다. 즉 초기

치료는 경험적 항생제 처방이 필요하다. 경험적 항

생제 치료의 원칙은 광범위한 항균범위를 갖는 항

생제를 처방하여야 하며, 그 지역사회에서 동정된

감염균주의 분포, 특성 및 감수성에 대한 자료를

바탕으로 항생제 처방을 하여야 한다. 그러나 국내 에서 복잡성요로감염 균주에 대한 조사결과는 매 우 제한적이어서 실제 임상에서 항생제 선택에 도 움을 주는 데에는 한계가 있다. 유럽비뇨기과학회 의 임상지침에는 fluoroquinolone이 광범위한 항균력 을 가지고 있으며, 동시에 신장으로 배설되어 요 및 요로주변 조직에서 높은 농도를 유지할 수 있어 서 일차로 추천되고 있다. 그 외에도 2세대나 3세 대 cephalosporin, aminoglycoside 또는 베타락탐 억 제제와 aminopenicillin의 동시 투여 등을 초기치료 로 추천하고 있다.

그러나 경험적 항생제 치료 시 질환의 정도, 선행질환 뿐만 아니라 지역적 특성도 반드시 고려하여 항생제 선택을 하여야 할 것이다.

카테터와 연관된 요로감염 환자에서의 항생제의 치료는 증상이 있는 감염일 경우만 고려한다. 열이 나는 카테터 유치 환자에서는 요로감염과 연관된 균혈증과 신우신염의 위험 때문에 전신적 항생제를 치료해야 한다. 카테터 표면의 바이오필름에서 세균 이 유출될 수 있기 때문에 전신적 치료를 시작하기 전에 카테터를 교체하거나 제거하는 것이 좋다. 만 성적 항생제 치료는 효과적이지 않기 때문에 일반 적으로 권고되지 않으며, 카테터를 삽입한 경우 소 변은 영구적으로 무균상태가 될 수 없게 된다. 배양 결과가 나오게 되면 배양균주에 맞추어서 즉각적 항생제 치료에 적용할 수 있도록 해야 한다.

결 론

요로감염의 유발인자로 작용할 수 있는 여러 가 지 방광기능장애에 대해서 알아보았다. 요로감염에 대한 위험인자로는 배뇨 후 잔뇨, 높은 압력의 배 뇨, 방광요관역류 등이 있다. 방광기능장애의 치료 를 위한 요로기구의 사용, 외집뇨기, 유치도관, 주 기적 도뇨관 삽입 등도 요로감염의 위험과 관련되 어 있다. 방광기능장애의 원인에 따라서 여러 형태 의 배뇨상태를 보이기 때문에 배뇨형태에 따른 맞 춤 치료를 시행하는 것이 요로감염의 합병증을 최 소화 할 수 있는 방법임을 유의해야 할 것이다.

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