중증화상에서 동종(사체)피부이식이 생존율에 미치는 영향

(1)

책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200

󰂕 150-719, 한림대학교 한강성심병원 화상외과 Tel: 02-2639-5793, Fax: 02-2678-4386

E-mail: [email protected]

정국현ㆍ임해준ㆍ조용석ㆍ이병철

¹

ㆍ서정훈

²

ㆍ김도헌ㆍ허 준ㆍ전 욱ㆍ김종현

한림대학교 한강성심병원 화상외과, ¹정신과, ²재활의학과

The Effectiveness of Temporary Allograft Skin Coverage on Survival Rate in Massive Burns

Kuk-Hyun Jung, M.D., Hae-Jun Yim, M.D., Yong-Suk Cho, M.D., Boung Chul Lee, M.D.

¹

, Cheong Hoon Seo, M.D.

²

, Do-hern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D. and Jong-Hyun Kim, M.D.

Departments of Burn Surgery, ¹Psychiatry, ²Rehabilitation Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University, Seoul, Korea Purpose: The most common cause of death in massive burns is burn wound sepsis. Therefore temporary wound coverage with allograft skin to prevent wound infection after escharectomy has been the golden standard treatment. The negative perception towards usage of allograft, insufficient experiences and lack of establishment of human tissue regu- lation prevented the treatment of using allograft skin grafts to burned patients in Korea. The authors have performed the first allograft skin coverage treatment in December, 2003 ob- tained from living donors (parents of massive pediatric burn patients) in Korea. Hereafter, Hangang Sacred Heart Hospi- tal Burn Center has performed allograft (cadaver) coverage to 250 burn patients from December, 2003 to December, 2006. The study has been conducted to discover the effectiveness of allograft in terms of survival rate in massive burn treatment.

Methods: We compared survival rates of non-allograft group (E group) of 738 patients with only escharectomy performed and 250 patients of allograft treated group (EA group). The comparisons are made based on main factors of burn area and age. The cross tabulation analysis and chi-square (χ²) tests are carried out to distinguish the presence of notable statistic data.

Results: The survival rate of the EA group treated with allog- raft after escharectomy was notably increased statistically compare to the E group with only escharectomy performed.

The p-value was 0.035. There were no statistically notable survival rate between E group and EA group of 10∼40%

TBSA burned. The p-value was 1.000. The survival rate of the EA group with 41∼70% TBSA burned was notably in- creased than E group. The p-value was 0.013. No notable statistic data showed from the group of 71∼100% TBSA burned patients. The p-value was 0.346.

Conclusion: Our study showed the usage of allograft after escharectomy on massive burn patients increases the survival rate. The allograft treatment is especially essential to those 41∼70% TBSA burned patients. (Journal of Korean Burn Society 2008;11:27-31)

Key Words: Survival rate, Allograft, Burns

서 론

중증화상환자에서 가피절제 후 그 부위에 동종피부이식 을 시행함으로써 상처 감염으로 인한 패혈증의 발생을 현 저하게 줄일 수 있다. 이식된 동종피부는 혈관이 연결되었 다가 결국 면역반응에 의해 혈관이 차단되게 되고 떨어져 나가게 되지만, 신생혈관이 풍부한 육아조직을 만들기에 재감염이 쉽지 않고 자가피부이식을 용이하게 하여준다.

이런 동종피부를 이용한 치료법은 이미 선진국에서는 수십 년 전에 일반화되었으며, 주로 사체피부를 처리 보존하여 사용하게 된다. 우리나라에서는 2005년 1월에서야 인체이 식조직 안전에 관한 법률이 제정공포 되었으며, 현재 많은 조직은행들이 설립되어 이식용 인체조직을 가공하거나 수 입하고 있다.

우리나라에서는 2003년 12월에 한림대학교 한강성심병

원 화상센터에서 동종피부이식이 임상에 적용되었으며

¹⁾

,

2004년 가을부터 동종피부를 이용한 광범위화상의 수술방

법은 전국적으로 퍼지게 되었다

²⁾

. 최근에는 다행히도 국내

기증자가 늘면서 조금씩 외국 의존도가 감소하고 있는 추

세이다. 저자는 이러한 동종피부이식이 화상환자의 생존율

에 과연 기여를 했는지, 기여를 하였다면 어느 범위의 화상

환자에서 특히 도움을 주었는지 알고자 본 연구를 진행하

게 되었다.

(2)

Table 2. Treatment Result (10∼40%TBSA)

Non-allograft group (E group) Allograft treated group (EA group) χ² (p-value) Number of patients Rate (%) Number of patients Rate (%)

Survival Death Total

344 41 385

89.4 10.6 100.0

118 14 132

89.4 10.6 100.0

0.000 (1.000) Table 1. Treatment Result (All Patients)

487 251 738

66.0 34.0 100.0

183 67 250

73.2 26.8 100.0

4.449 (0.035)

대상 및 방법

1. 대상

2001년 1월부터 2006년 12월까지 한림대학교 한강성심병 원 화상외과에 입원하여 가피절제술을 시행 받은 환자 988 명을 대상으로 하였다. 이 중 2001년 1월부터 2003년 11월 까지 입원한 환자 738명의 환자는 동종피부이식 없이 단지 가피절제술만 시행되었으며(E group), 나머지 250명의 환 자는 2003년 12월부터 2006년 12월까지 입원한 환자로 가 피절제술 후 바로 동종피부이식을 시행 받았다(EA group).

2. 방법

수술방법에 따른 두 그룹 간 생존율을 비교하기 위해 교 차분석과 카이스퀘어(χ

²

) 검정을 실시하였으며, 95% 신뢰 수준(α=0.05)에서 통계적인 차이가 있다고 정의하였다. 화 상 환자의 생존율에 영향을 주는 가장 중요한 인자는 화상 면적과 환자의 연령이다. 화상 면적을 체표면적 10%마다 나누고 연령도 역시 10세마다 나누어, 동일한 화상면적과 연령대로 생존율을 비교하면 이상적이지만, EA 군의 표본 수가 많지 않기 때문에 통계적 처리가 불가능하였다. 따라 서 연령을 제외하고 화상면적을 체표면적의 10∼40%, 41∼

70%, 71∼100%로만 나누어 E군과 EA군과의 통계적 유의 성을 검출하였다.

결 과

1. 전체(전체 범위)의 수술방법에 따른 생존율 비교

전체(전체 범위)의 수술방법에 따른 생존율 비교하기 위 해 Table 1과 같이 교차분석과 카이스퀘어(χ

²

) 검정을 실시

하였다. 그 결과 95% 신뢰수준(α=0.05)에서 통계적인 차이 가 발견되었으며 사체피부이식술을 시행한 경우에 생존율 이 높은 것으로 나타났다.

2. 화상범위가 10∼40%의 경우

화상범위가 10∼40%의 경우, 수술방법에 따른 생존율의 차이가 있는지를 알아보기 위해 Table 2와 같이 교차분석 과 카이스퀘어(χ

²

) 검정을 실시하였다. 그 결과 95% 신뢰 수준(α=0.05)에서 통계적인 차이가 발견되지 않았으며, 수 술방법에 따른 생존율에는 차이가 없는 것으로 나타났다.

3. 화상범위가 41∼70%의 경우

화상범위가 41∼70%의 경우, 수술방법에 따른 생존율의 차이가 있는지를 알아보기 위해 Table 3과 같이 교차분석 과 카이스퀘어(χ

²

) 검정을 실시하였다. 그 결과 95% 신뢰 수준(α=0.05)에서 통계적인 차이가 발견되었으며, 사체피 부이식술로 수술을 시행한 경우가 그렇지 않은 경우보다 생존율이 높은 것으로 나타났다.

4. 화상범위가 71∼100%의 경우

화상범위가 71∼100%의 경우, 수술방법에 따른 생존율

의 차이가 있는지를 알아보기 위해 Table 4와 같이 교차분

석과 카이스퀘어(χ

²

) 검정을 실시하였다. 그 결과 95% 신

뢰수준(α=0.05)에서 통계적인 차이가 발견되지 않았으며,

수술방법에 따른 생존율에는 차이가 없는 것으로 나타났

다.

(3)

122 110 232

52.6 47.4 100.0

56 25 81

69.1 30.9 100.0

6.704 (0.013)

21 100 121

17.4 82.6 100.0

9 28 37

24.3 75.7 100.0

0.895 (0.346)

고 찰

광범위 화상의 병태생리에 대해 최근 많은 연구와 발전 이 있었다. 더불어 화상의 치료에 도움을 주는 제품도 많이 개발되었다. 하지만 여전히 광범위 화상 환자의 상처 치료 에 관한한 사체 피부를 이용한 치료법이 표준 치료법으로 되어있었고 현재에도 역시 같은 방법으로 상처 치료를 하 고 있다. 즉 사체 피부를 이용한 치료법보다 더 안전한 치료 방법을 발견치 못함이기도 하다. 광범위화상이란 2도 및 3 도 화상의 면적이 체표면적의 25∼30% 이상이거나 3도 화 상의 면적이 체표면적의 10% 이상일 때를 일컫는다. 이 경 우 화상은 단지 피부의 문제만이 아니라 전신적 영향을 미 치는 질환이며, 이로 인해 환자가 사망할 수 있게 된다.

사망 원인으로는 상처 감염으로 인한 패혈증이 가장 일 반적이며, 다른 원인인 폐부전, 심부전, 신부전, 성인성 호 흡곤란 증후군 등도 역시 상처 감염에 의한 패혈증이 대부 분 그 선행 원인이기에 상처 감염이 되지 않도록 하는 것이 광범위화상 치료에 참으로 중요하다고 할 수 있다

³⁾

. 즉 광 범위 화상의 경우 화상부위에서 발생한 여러 가지 염증매 개물질 들은 전신에 영향을 미치게 되는데, 그중 하나가 장 관에서의 세균 전위(bacterial translocation)이다. 장관에서 의 대장균들과 내독소 들이 허혈손상을 받은 장 점막을 통 과한 후 림프관을 통해 전신 순환에 들어가게 되며, 이는 화상부위의 감염을 일으키게 된다. 3도 화상처럼 혈류가 통 하지 않는 조직은 균들이 자랄 수 있는 좋은 배지 역할을 하게 되며, 이는 패혈증으로 이어지게 된다. 이러한 상처 감 염은 수상 후 3∼5일 정도에 발생하게 되므로, 그 전에 화상 으로 인한 죽은 조직을 절제해내는 가피절제술이 시행되어 야 한다. 하지만 절제범위가 넓은 경우 수술부위의 감염이

나 체액 소실로 인해 역시 패혈증이 발생될 경우가 많아지 게 된다. 저자들의 경우, 동종피부 이식술이 사용되기 이전 에도 환자가 입원하면 수일 내에 3도 화상부위에 대한 가피 절제술을 시행하였다

⁴⁾

. 이후에는 영양 지원을 포함한 내과 적 치료를 주로 하여 절제 부위에 육아 조직이 형성되도록 하였다. 육아 조직이란 창상치유 과정에 정상적으로 발생 하는, 신생 혈관이 자라있는 콜라겐이 풍부한 조직으로서 혈액 공급이 좋기에 감염이 잘 되지 않으며 피부이식술을 시행할 준비가 되었다는 지표로 이용할 수 있다. 하지만 육 아조직을 만들지 못하고 절제 부위에 감염이 되는 경우가 자주 발생하였으며, 이렇게 되는 경우 대부분의 광범위 화 상 환자들은 사망하였다.

사체피부는 보존 방법에 따라 동결보존피부와 글리세롤 보존피부로 나뉘게 된다

⁵⁾

. 동결보존피부는 50∼70%정도의 생명력(viability)을 가지게 되며, 질병이 전파될 수 있으므 로 아주 엄격한 기증자 적합성 평가 및 혈청 검사가 필수적 이다. 글리세롤보존피부는 사체피부를 채취한 후 85% 글리 세롤에 보존하게 된다. 최근에는 사체피부의 공급이 한정 되고 가격이 고가이기에, 대체물로 이종피부인 돼지피부 등이 연구되고 있지만

⁶⁾

, 혈관 연결에 있어서는 동종피부를 따라가지 못하고 있다.

본 연구에서 생존율의 변화를 나타내는 그래프(Fig. 1)를 살펴본 결과 동종피부 사용 전에 LD (Lethal Dose)

50

이 체 표면적 65%의 화상이었는데, 동종피부를 사용한 그룹에서 는 LD

50

이 75%로 많이 증가한 것을 확인할 수 있었다. LD

50

이란 어떤 연령 군에서 50%의 생존율을 보이는 화상면적이

체표면적 몇 %의 화상인가를 의미하는 말로 치료 결과를

단적으로 보여주는 예라 할 수 있다. E군과 EA군 환자의

연령 분포가 통계적인 차이가 없었기 때문에 LD

50

이 10%가

(4)

Table 5. Comparison between Group E and EA

% TBSA*

burned

(January, 2001 ∼ December, 2003) (December, 2003 ∼ December, 2006) Non-allograft group (E group) Allograft treated group (EA group) Number of

patients

Number of survival pat.

Survival rate (%)

Number of patients

Number of survival pat.

Survival rate (%) 10∼20%

21∼30%

31∼40%

41∼50%

51∼60%

61∼70%

71∼80%

81∼90%

91∼100%

140 134 111 80 72 80 56 49 16

130 125 89 50 39 33 12 7 2

92.9 93.3 80.2 62.5 54.2 41.3 21.4 14.3 12.5

27 53 52 35 26 20 21 9 7

20 48 45 27 17 12 7 1 1

92.6 90.6 86.5 77.1 65.4 60.0 33.3 11.1 14.3

Total 738 487 65.9 250 183 73.2

*TBSA = total body surface area

Fig. 2. Comparison of survival rates.

Fig. 1. Comparison between Group E and EA.

량 증가하였다는 것은 상대적으로 환자들의 생존율이 상당 히 많이 증가되었음을 단적으로 보여주는 결과라 할 수 있 다(Table 5). 본 연구에서 사체피부이식은 특히 체표면적 41

∼70%의 화상환자의 생존율을 통계적으로 의미 있게 증가 시켜주었다(Fig. 2). 체표면적 10∼40%의 화상환자에서는 가피절제 후 사체피부이식을 하지 않더라도 상처의 감염이 많지 않으므로, 두 군간 생존율의 차이가 없었다. 체표면적 71∼100%의 화상환자에서는 사체피부이식을 통하여 상처 감염은 줄일 수 있지만, 여러 가지 기타요인으로 인한 사망 이 많으므로 통계적 유의성을 얻을 수는 없었다. 만일, EA 군의 표본수가 많이 증가한다면 면적 10%마다 통계적 처리 가 가능하고, 이런 경우 체표면적 약 71∼80%의 환자군도

생존율이 의미 있게 증가하지 않았을까 생각해본다(Fig. 1).

결 론

2003년 12월부터 2006년 12월까지 250명의 광범위 화상

환자에서 가피절제 후 동종피부를 이식하여 상처 감염으로

인한 패혈증의 발생빈도를 낮추었으며, 2001년 1월부터

2003년 11월까지 동종피부 이식 없이 가피절제술만 시행한

군과 비교하였을 때, 체표면적 41∼70%의 환자 군에서 생

존율이 통계적으로 의미 있게 증가하였음을 확인할 수 있

었다. 또한 E군과 EA군의 생존율 그래프를 비교한 결과

LD

50

이 체표면적의 약 65%화상에서 약 75%의 화상으로 증

(5)

가되었음을 보여주어 동종피부이식이 광범위화상환자의 치료에 반드시 필요함을 입증할 수 있었다.

REFERENCES

1) 김민영, 최규성, 전 욱, 김종현, 이재정. 광범위 소아 화상 환자 에서의 동종 피부이식을 이용한 치료. 대한화상학회지. 2005;8:

41-46.

2) 송종훈, 김도헌, 허 준, 전 욱, 김종현. 동종피부를 이용한 광

범위 화상의 치료. 대한외과학회지. 2007;72:11-17.

3) 우시욱, 최규성, 김도헌, 허 준, 전 욱, 이재정. 화상 사망환자 112명에 대한 임상적 고찰. 대한외상학회지. 2003;16:91-99.

4) 고상훈, 김도헌, 허 준 등. 중증 화상 환자의 조기 가피절제술 에 대한 연구. 대한외과학회지. 2004;67:308-313.

5) Burd A, Lam PK, Lau H. Allogenic skin: transplant or dressing? Burns. 2002;28:358-366.

6) 전정욱, 김도헌, 허 준, 전 욱, 장우영, 김종현. 생물학적 드레 싱으로 돼지 피부를 이용한 광범위 화상의 치료. 대한화상학회 지. 2004;7:73-78.