대 한 류 마 티 스 학 회 지
□ 증 례 □
Vol. 17, No. 2, June, 2010 DOI:10.4078/jkra.2010.17.2.173
― 173 ―
＜접수일：2009년 10월 19일, 수정일 (1차：2009년 11월 12일, 2차：2009년 11월 30일) 심사통과일：2009년 12월 2일＞
※통신저자：이 신 석
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전남대학교 의과대학 류마티스내과학교실
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터너증후군에 동반된 류마티스관절염 1예
전남대학교 의과대학 류마티스내과학교실
이성지ㆍ서성례ㆍ이호준ㆍ이경은ㆍ김태종ㆍ박용욱ㆍ이신석
= Abstract =
A Case of Rheumatoid Arthritis Associated with Turner’s Syndrome
Sung-Ji Lee, Seong-Rye Seo, Ho-Jun Lee, Kyung-Eun Lee, Tae-Jong Kim, Yong-Wook Park, Shin-Seok Lee
Department of Rheumatology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Turner’s syndrome (TS) is characterized by short stature and gonadal dysgenesis. It is often associated with systemic manifestations, such as cardiovascular, gastrointestinal, and musculo- skeletal disorders. Although very rare, it is possible for TS to accompany autoimmune disease, including thyroid disease, inflammatory bowel diseases, diabetes mellitus, psoriatic arthritis, and juvenile rheumatoid arthritis. A 39-year-old woman was referred for symmetric polyarthritis of her hands and feet. She had been diagnosed with Turner’s syndrome with 46,XO,-X,+fragment before the age of 22 years and had developed autoimmune hypothyroidism treated with thyroid hormone replacement. At the time of first visit, she had polyarthralgia with morning stiffness for more than 3 months. The musculoskeletal examination revealed symmetrical polyarthritis affec- ting the metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, and metatarsophalangeal joints, fulfilling the ACR 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis (RA). Here, we present an unusual case of RA associated with TS. It is important to pay meticulous attention to patients with TS so that inflammatory arthritis is not neglected and the diagnosis is not delayed.
Key Words: Turner’s syndrome, Rheumatoid arthritis
― 대한류마티스학회지 제 17 권 제 2 호 2010 ―
― 174 ― Fig. 1. Symmetrical soft tissue swelling of the third pro-
ximal interphalangeal and metacarpophalangeal joints.
Fig. 2. PA radiograph of both hands shows periarticular osteoporosis in the metacarpophalageal joints and the carpal bones.
서 론
터너증후군은 X 염색체의 완전 혹은 불완전 결손 으로 인해 발생하는 질환으로 저신장증, 성적 유치 증, 원발성 무월경, 익상경, 외반주 등의 특징을 가 지는 여성에서 가장 흔한 성염색체 질환이다 (1). 터 너증후군을 가진 환자에서는 이러한 특징적인 이상 소견 외에도 갑상선 질환, 염증성 장질환, 내당능 장 애와 같은 전신적인 이상 소견을 보일 수 있으며 국 외 보고에 따르면 연소성 류마티스관절염 및 건선 관절염과도 연관이 있는 것으로 알려져 있다 (2-4).
국내에서는 현재까지 터너증후군을 가진 환자에서 류마티스관절염이 동반된 예가 보고된 바가 없으며 저자들은 터너증후군 및 갑상선기능저하증으로 치료 받던 환자에서 류마티스관절염을 진단한 1예를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 39세 여자
주 소: 수부 및 족부의 다발성 관절통
과거력 및 현병력: 22세 때 원발성 무월경에 대한 정밀검사를 위해 본원 산부인과로 내원하였다. 당시 신체검사에서 키 140 cm, 몸무게 40 kg이었으며 유방 은 거의 발달되지 않았고(태너시기 1기), 액와와 음 모는 전혀 없었으며(태너시기 1기) 익상경, 낮은 후
두발선이 관찰되었다. 직장수지 검사에서 자궁과 난 소는 만져지지 않았고 염색체 검사에서 46,XO,-X,+
fragment로 나와 터너증후군으로 진단되었다. 이후 에스트로겐-프로게스테론 복합제제로 치료하며 산부 인과 추적관찰 중 내원 5년 전부터 자가면역성 갑성 선염에 의한 갑상선기능저하증으로 신지로이드 0.1 mg을 투약 중이었으며 내원 3개월 전부터 1시간 이 상 지속되는 조조강직과 함께 수부 및 족부에 다발 성 관절통이 발생하여 내원하였다.
가족력: 특이소견 없음
진찰소견: 내원 당시 혈압 135/80 mmHg, 맥박 82 회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.1oC였으며, 신장은 140 cm, 몸무게는 43 kg이었다. 갑상선은 미만성으로 커 져 있었으며 경부 림프절은 만져지지 않았다. 흉부 및 복부 진찰에서 특이소견은 없었다. 좌측 제 3 중 수지절 관절과 제 3 근위지절 관절, 우측 제 3 중수 지절 관절과 제 3 근위지절 관절에 압통과 종창이 있었고 좌측 제 3 및 제 4 중족지절 관절에도 심한 압통과 종창이 있었다(그림 1).
검사소견: 혈액검사에서 백혈구 11,400/mm3, 혈색 소 13.9 g/dL, 혈소판 399,000/mm3이었다. 적혈구침강 속도는 33 mm/hr, C-반응성 단백은 0.964 mg/dL였 다. 생화학 검사에서 혈액요소질소 8.6 mg/dL, 크레 아티닌 0.5 mg/dL, 콜레스테롤 195 mg/dL, 총 단백과 알부민은 각각 7.4 g/dL, 4.2 g/dL였다. 갑상선 기능
― 이성지 외 : 터너증후군에서 류마티스관절염 ―
― 175 ― 검사는 혈청 T3 155 ng/dL (정상범위 80∼220), 유리 T4 1.26 ng/dL (정상범위 0.7∼2), TSH 1.54 μIU/mL (정상범위 0.35∼5.5), 항티로글로블린 항체 1,570 IU/mL (정상범위 0∼115), 항미크로솜 항체 172.8 IU/mL (정 상범위 0∼34)였다. 류마티스 인자, 항-CCP 항체, 항 핵항체, 항중성구세포질 항체는 음성이었으며 혈청 보체 수치는 정상 범위 내에 있었다.
방사선학적 검사: 흉부 및 복부 방사선 촬영에서 이상소견은 없었다. 관절의 단순 방사선 촬영에서 양측 수부와 족부에서 관절주위 골감소증(periarticular osteopenia)이 있었으나 종창이 있던 관절에 골미란 은 관찰되지 않았다(그림 2).
치료 및 경과: 환자는 1시간 이상 지속되는 조조강 직을 호소하였고 14 관절 부위 중 5 관절 부위를 침 범하였으며 손관절을 침범하였고 대칭적인 양상을 보여 미국류마티스학회 류마티스관절염 진단기준 7 항목 중 4항목을 만족시켰다. 환자는 메토트렉세이트 7.5 mg/주과 레플루노마이드 10 mg으로 치료를 시 작하여 메토트렉세이트를 15 mg/주까지 증량하였고 이후에도 뚜렷한 호전이 없어 메토트렉세이트를 20 mg 피하주사로 증량하였으며 이후 점차 증상의 호 전을 보여 현재 9개월째 외래에서 추적관찰 중이다.
고 찰
터너증후군은 1938년 Turner가 외견상 여성이면서 왜소증, 성적 유치증, 원발성 무월경, 익상경, 외반주 등의 특징적인 모습을 보이는 7명의 여성을 보고하 면서 알려졌다 (5). 이 후 터너증후군과 동반된 다양 한 자가면역질환이 보고되고 있으며 이 중 하시모토 갑상선염 (6), 그레이브스병 (7), 당뇨병 (8), 염증성 장질환 (9) 등이 비교적 빈번하게 동반된다고 알려 져 있다.
터너증후군에서 특징적으로 보이는 근골격계 방사 선 소견은 손, 손목, 무릎 부위에서 잘 관찰되는데, 미만성 골감소증, 화골 중심부 융합의 지연 등이 나 타난다. 수부 소견으로 원위부 수지골이 드럼채(drum- stick) 모양을 보이고, 3번째와 4번째 중수골 두부가 편평하며 4번째와 5번째 중수골의 단축을 보일 수 있다. 특히 터너증후군에서 나타날 수 있는 여러 방 사선 소견 중 골다공증과 골융합의 지연, 중수골의
단축은 연소성 류마티스관절염에서도 나타날 수 있 는 소견이며 이러한 이유로 터너증후군 환자에서 염 증성 관절염이 늦게 진단된 예도 보고된 바 있다 (4). 본 환자에서는 미만성 골감소증 외에 터너증후 군에 특징적인 수부 방사선 소견은 관찰되지 않았다.
터너증후군과 같은 염색체 이상 질환에서 자가면 역질환이 잘 동반되는 이유는 확실하지 않으나 몇 가지 가설들이 제시되고 있다. 첫째는 터너증후군처 럼 염색체의 비분리(nondisjunction)에 의해 발생되는 질환인 다운증후군과 클라인펠터증후군에서도 자가 면역질환의 발생이 증가한다는 점과 터너증후군의 가족에서 자가면역질환의 발생이 증가한다는 보고들 이 있기 때문에 터너증후군과 같은 비정상적인 생식 발생(gametogenesis) 자체가 잘못된 자가면역반응의 결과라는 가설이다 (10). 둘째로는 X 염색체의 유전 자 이상으로 발생되는 질환과 여성에서 자가면역질 환의 빈도가 높기 때문에 X 염색체에 있는 유전자 자체 또는 이들 유전자의 돌연변이가 자가면역질환 을 유발한다는 가설이다. 실제로 면역매개성 질환과 관련된 유전자의 다수가 X 염색체에 있다고 알려져 있으며 (11,12) 정상 여성에서 발생하는 X 염색체의 비활성화가 잘못되게 되면 자가반응성 T 세포 (autoreactive T cell)가 흉선에서 적절하게 제거되지 않아 자가면역질환이 발생한다는 보고가 있다 (13).
이러한 가설들은 터너증후군에서 류마티스관절염과 같은 자가면역질환의 발생을 이해하는데 어느 정도 개연성을 지니고 있지만 자가면역질환은 유전적 소 인뿐만 아니라 환경적 요인을 포함한 다양한 원인들 이 관여하여 발생하는 질환이라는 점을 고려할 때 위의 가설들로 설명되기에는 부족한 점이 있다고 본 다.
국외에서는 터너증후군과 연소성 류마티스관절염 이 병발된 증례가 비교적 빈번하게 보고되고 있다 (2-4). 1998년에 발표된 다기관 연구에서는 연구에 포함된 15,000명의 연소성 류마티스관절염 환자 가 운데 18명의 터너증후군 환자가 발견되었고 두 질환 의 동반 빈도는 연소성 류마티스관절염의 유병율과 터너증후군의 유병율을 감안했을 때의 예상 유병율 (1：833,000)보다 6배나 높아 단순한 동시 발생이 아 님을 보고하였다 (2). 터너증후군과 류마티스관절염 의 동반 빈도를 직접적으로 조사한 연구는 없지만
― 대한류마티스학회지 제 17 권 제 2 호 2010 ―
― 176 ― 연소성 류마티스관절염을 포함하여 다른 자가면역질 환들이 터너증후군에 비교적 흔하게 동반되기 때문 에 단순한 동시 발생으로 보기는 어렵다고 본다.
터너증후군 환자는 본 증례처럼 류마티스관절염과 같은 자가면역질환을 자주 동반하고 이는 연령이 증 가할수록 증가하는 경향을 보이기 때문에 (14) 정기 적으로 터너증후군 환자에서 검사해야 하는 혈압, 혈당, 콜레스테롤, 갑상선기능, 골밀도와 같은 검사 외에 다양한 자가면역질환들의 발생 가능성을 고려 한 검사가 필요하겠고, 특히 관절 증상을 호소하는 경우 류마티스관절염과 같은 염증성 관절염의 가능 성을 염두에 두어야겠다.
요 약
터너증후군은 X 염색체의 완전 혹은 불완전 결손 으로 인한 저신장증과 성선무발생증을 특징으로 하 는 여성에서 가장 흔한 성염색체 질환이다. 근골격 계 기형과 심혈관 질환 등 다양한 임상양상을 보일 수 있으며 하시모토 갑상선염과 같은 자가면역질환 들이 자주 동반된다고 알려져 있다. 국내에서는 현 재까지 터너증후군을 가진 환자에서 류마티스관절염 이 동반된 예가 보고된 바가 없으며 저자들은 터너 증후군 및 갑상선기능저하증으로 치료받던 환자에서 류마티스관절염을 진단한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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