측면 방사선 촬영 자세의 표준화를 위한 정상 척추의 시상면 정렬의 분석

861

목 적: 양팔의 자세 변화에 따르는 척추의 시상면 정렬의 차이를 분석하고, 환자에게서 가장 기능적인 시상면 정렬을 재현 할 수 있는 측면 기립 방사선 촬영 자세를 제시하고자 하였다.

대상 및 방법: 정상 성인 남자 30명에 대해 제7 경추와 제1 천추의 피부 표면에 표식자를 부착시킨 후 전 척추 측면 기립 방 사선 촬영을 시행하였다. 팔을 내리고 서있는 자세(자세 A), 견관절을 각각 30°, 90° 굴곡한 자세(자세 B, C), 양팔을 끌어 안은 자세(cross-arm position) (자세 D), 견관절을 90° 굴곡시킨 후 팔을 수평봉에 얹은 자세(자세 E)를 취하게 하여, 자세 변화에 따른 시상 수직축(sagittal vertical axis), 흉추 후만각, 요추 전만각, 천추 전경각의 차이에 대해 분석하였다.

결 과: 자세 A에서 E의 평균 시상 수직축은 각각 +1.47±2.06 cm, -0.58±2.96 cm, -2.11±2.67 cm, +0.16±2.38 cm, -0.51±

2.70 cm으로 일차원 분산분석(one-way ANOVA)을 시행한 결과 그룹간의 유의한 차이를 보였고(p<0.001), Duncan의 사후검증결과 자세 A와 D는 차이가 없는 것으로 판단되어 자세 D가 자세 A에 대해 가장 유사한 자세로 나타났다. 흉추 후 만각, 요추 전만각, 천추 전경각은 자세간의 유의한 차이를 보이지 않았다.

결 론: 양팔을 끌어안은 자세(cross-arm position)는 평상시 서있는 자세와 가장 유사한 기능적인 시상면 정렬을 구현할 수 있는 자세로 생각된다.

색인 단어: 척추, 시상면 정렬, Cross-arm position

Purpose: To analyze the difference in sagittal balance based on different positions of both arms and to

promote the proper lateral spine view which can reconstruct the most functional posture of sagittal bal- ance.

Materials and Methods: We applied X-rays to thirty healthy male adults with no spinal diseases after

application of marks on the skin surface at the location of the C7 and S1 vertebrae with the following five postures, standing lateral position with both arms neutral (posture A) with both shoulders flexed thirty de- grees and ninety degrees (postures B and C) with both arms crossed (posture D) with both shoulders flexed ninety degrees and with both arms on a parallel bar (posture E). We analyzed the differences of the sagittal vertical axis, thoracic kyphotic angle, lumbar lordotic angle, and sacral inclination angle after the postural changes.

Results: The average sagittal vertical axis value from posture A to E was 1.47±±2.06 cm, -0.58±±2.96 cm,

-2.11±

ferent (one-way ANOVA, p<0.001) and that posture D was the closest to posture A (Duncan

s multiple com-

Min-Seok Kim, M.D., Seok-Won Chung, M.D., Changju Hwang, M.D., Choon-Ki Lee, M.D., and Bong-Soon Chang, M.D.

A Radiographic Analysis of Sagittal Spinal Alignment for the Standardization of Standing Lateral Position

861

측면 방사선 촬영 자세의 표준화를 위한 정상 척추의 시상면 정렬의 분석

김민석∙정석원∙황창주∙이춘기∙장봉순

서울대학교 의과대학 정형외과학교실

861 861 통신저자 : 장 봉 순

서울시 종로구 연건동 28

서울대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-2072-3864∙FAX: 02-764-2718 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2005년도 대한척추외과학회 춘계학술대회에서 포스터 발표 되었음.

*본 연구는 2004년도 서울대학교병원 위탁연구비(06-04-080) 지원에 의해 이 루어진 것임.

Address reprint requests to Bong-Soon Chang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea

Tel: +82.2-2072-3864, Fax: +82.2-764-2718 E-mail: [email protected]

척추 전장의 시상면 정렬은 시상 수직축(sagittal ver- tical axis; SVA)을 이용한 수치로 표현될 수 있으며, SVA의 정의는 제7 경추 추체중심에서 내린 수선으로부 터 제1 천추의 전상방 모서리까지의 수평 거리로 표현된 다³⁾. 최근 기기술의 발달은 수술시 관상면뿐 아니라, 시 상면에서 큰 각도의 교정을 가능하게 하였는데, 수술 전 후 시상면 정렬의 차이를 평가하는 것은 수술 결과를 분 석하는데 필수적이라 할 수 있으며¹⁴⁾, 여러 저자들이 정 상인에서의 시상면 정렬에 대한 분석을 통해 정상치를 제 시해 주고 있다2,3,9,11-13,15).

척추의 측면 방사선을 촬영하기 위해서는 척추체를 관 찰하기 위해 팔을 들게해야 하는데, 이는 불가피하게 시 상면 정렬의 변화를 유발하게 된다¹²⁾. 팔의 위치가 시상 면 정렬에 어떠한 영향을 주는지에 대해 최근 여러 보고 가 있었고^10,14), 견관절을 90°까지 굴곡시키는 것보다는 30°, 내지 45°로 굴곡시키는 것이 시상면 정렬의 변화를 적게할 수 있다고 한다. 하지만, 이러한 자세 역시 평상 시 환자가 팔을 내리고 편하게 있는 상태의 시상면 정렬 은 반영하지 못한다고 하였다¹⁰⁾.

이 연구에서는 양팔의 자세변화에 따르는 척추의 시상 면 정렬의 차이를 분석하고, 환자에게서 가장 기능적인 시상면 정렬을 재현할 수 있는 측면 방사선 촬영 자세를 제시하고자 한다.

대상 및 방법

요통으로 진료를 받은 과거력이 없고, 이학적 검사상 배부의 압통이나, 하지 직거상 검사에 특이 소견이 보이 지 않으며, 방사선학적으로 이상소견이 없는 남자 30명 을 대상으로 하였으며, 평균 연령은 24±1.57 (22-29) 세, 평균 키는 176±4.50 (168-190) cm, 평균 체중은 72±6.96 (58-85) kg, 평균 체질량 지수(BMI)는 23.1±

2.29 (19.3-27.6) kg/m²이었다. 이들 중 흡연자는 총 7명이었으며, 흡연력은 모두 4 pack-year 이내였다.

모두 방사선 촬영전 제7 경추와 제1 천추의 극돌기 표

면에 납으로 만들어진 표식자를 붙인 후 36인치 필름을 이용하여 고관절과 경추가 포함되는 전 척추 측면 방사선 촬영을 시행하였고 전례에서 제7 경추가 확인 가능하였 다. 제7 경추 plumb line의 기준선을 위해 얇은 강선에 추를 매달아 환자 뒤에 위치시켰고, 방사선 비투과성 자 를 강선과 평행하게 하여 수직선의 판별이 용이하도록 하 였다(Fig. 1). 자원자들은 서로 다른 5가지 자세를 취하 게 하였으며, 자세변화시의 오차를 줄이기 위해 평소에 서있는 가장 편안한 자세를 기준으로 팔의 위치만 변화 시키도록 교육한 후 방사선 촬영을 시행하였다.

팔을 내리고 서있는 자세를 A군, 견관절을 30° 굴곡한 자세를 B군, 견관절을 90° 굴곡한 자세를 C군, 양팔을 끌어안은 자세(cross-arm position)를 D군, 견관절을 90° 굴곡시킨 후 팔을 수평봉에 얹은 자세를 E군으로 분 류하여 서로 다른 5가지의 측면 방사선 촬영 자세에 대해 분석하였다(Fig. 2, 3). 각 군에 대해 SVA, 흉추 후만각, 요추 전만각, 천추부 전경각(sacral inclination), 수직 선과 필름 세로연과의 거리차이를 구하였다. 단, A군의 경우 양팔이 척추체를 가리기 때문에 흉추 후만각, 요추

closest to the normal standing position.

Key Words: Spine, Sagittal alignment, Cross-arm position

Fig. 1.Subject positioning with surface markers. (A) Before the postural recordings, reflective markers with lead bases for visual- ization on radiographs were attached to the skin overlying the spinous processes of the C7 and S1 vertebrae. (B) A steel plumb line was positioned anterior to the film cassette to provide a refer- ence for a true vertical line to establish the C7 plumb line during radiographic measurement.

A B

전만각, 천추부 전경각은 측정하지 못하였다.

SVA는 제7 경추 추체 중심에서 수직선과 평행인 선과 제1 천추의 후상방 모서리에서 수직선과 평행인 선과의 거리차이를 이용하여 구하였다^10,14)(Fig. 4A). 단, A군에 서는 피부의 표식자를 이용하여 제7 경추 중심과 피부 표 식자와의 거리 및 제1 천추의 후상방 모서리와 피부 표식 자와의 거리를 다른 방사선 필름에서 얻은 뒤 이를 이용 하여 SVA를 측정하였다¹⁰⁾(Fig. 4B). 또한, 팔의 위치 변

화가 시상면 균형(sagittal balance)에 어떤 영향을 미 치는지 알아보기 위해 팔을 편안하게 내린 위치를 기준 으로 하여 각 자세 변화에 따른 SVA의 변화를 구하였다.

즉, 각 자원자별로 B군과 A군의 차이, C군과 A군의 차 이, D군과 A군의 차이, E군과 A군의 차이를 구하였다.

음수가 나오는 것은 팔을 내린 위치보다 시상면 균형의 음으로의 이동을, 양수가 나오는 경우 팔을 내린 위치보 다 시상면 균형의 양으로의 이동을 의미하게 된다. 수직

A B C

Fig. 2.Five different postures in a relaxed standing position. (A) The photograph illustrates the posture of neutral shoulder flexion which can represent the normal functional position. (B) The photograph illustrates the posture of 30°of shoulder flexion. (C) The photograph illustrates the posture of 90°of shoulder flexion. (D) The photograph illustrates a cross-arm position. (E) The photograph illustrates the posture of 90°of shoulder flexion with the hands resting on a support.

D E

선과 필름 세로연의 거리차이는 필름 세로연이 수직선과 평행이 아닐 경우, 수직선을 평행이동시켜 제7 경추의 중 심과 제1 천추의 모서리가 꼭지점이 되는 직각 삼각형을 만든 후 변의 길이를 측정함으로써 구하였다. 흉추 후만 각은 제1 흉추 상연에서 제12 흉추 하연까지의 Cobb각 을, 요추 전만각은 제1 요추 상연부터 제5 요추 하연까지 의 Cobb각을 측정하였고 전례에서 측정 가능하였다. 천 추부 전경각(sacral inclination)은 제1, 2 천추체 후면 을 따라 그은 선과 수직선이 이루는 각으로 하였다.

통계학적인 분석은 Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL) ver. 11.5 소 프트웨어를 이용하였으며, SVA, SVA의 변화치, 흉추 후 만각, 요추 전만각, 천추부 전경각에 대해 일차원 분산분 석(one-way ANOVA)을 시행하였고, 유의성이 관찰될 경우 Duncan의 사후검증(Post Hoc Multiple Com- parison)을 시행하였다.

방사선 계측의 신뢰도(reliability)는 관찰자내 오류 (intraobserver error) 및 관찰자간 오류(interobserver error)를 구하여 알아보았다. 이를 위해 한 관찰자가 일 주일 이상의 간격을 두고 계측을 2회 시행하였고, 또 다 른 관찰자가 동일한 방사선에 대한 계측을 시행하였다. 이 렇게 반복 측정된 서로 다른 2가지 계측치에 대한 상관 분석을 시행하여 피어슨의 상관계수(Pearson’s linear correlation coefficients)를 구하고, 동일 방사선에 대 한 계측치의 차이를 알아보았다.

결 과

평균 SVA는 A군에서 +1.47±2.06 cm, B군에서 -0.58±2.96 cm, C군에서 -2.11±2.67 cm, D군에 서 +0.16±2.38 cm, E군에서 -0.51±2.70 cm으로 팔을 내린 자세가 가장 positive balance, 90°로 팔을 든 상태가 가장 negative balance를 보였고, 이 다섯 그룹 SVA의 비교를 위해 일차원 분산분석(one-way ANOVA)을 시행한 결과 그룹간의 유의한 차이를 보였다 (p<0.001, Table 1). 다중비교를 위한 사후검증(Post Hoc Multiple Comparison)을 시행하였고, Duncan 의 사후검증결과 A 및 D군, B 및 E군, C군이 서로 다른 것으로 나타났다. 즉, A 및 D군과 B 및 E군, C군 사이 에는 통계적으로 유의한 차이가 있지만, A군과 D군, B 군과 E군 내에는 차이가 없는 것으로 판단되었고, 결국 A군과 D군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 없음을 알 수 있었다.

팔의 위치 변화에 따른 SVA의 변화를 살펴보면, B군 과 A군의 차이는 평균 -2.05±1.69 cm, C군과 A군의 차이는 평균 -3.58±1.60 cm, D군과 A군의 차이는 평 균 -1.30±1.13 cm, E군과 A군의 차이는 평균 -1.98

±2.49 cm으로 이 네 가지 그룹간에 유의한 차이를 보 Fig. 4.Sagittal spinal alignment. (A) Overall spinal sagittal balance is determined by a plumb line dropped from dens. This plumb line usually falls anterior to the thoracic spine, posterior to the lumbar spine, and through the posterior corner of S1. (B) Sagittal vertical axis (SVA) was measured on each subject’s radiograph.

A B

Skin surface

Correction C7

SVA

Marker w/

lead base Correction S1 SVA

X-ray SVA

Marker w/

lead base

Fig. 3.Five different standing lateral views on radiographs. (A) The radiograph illustrates the posture of neutral shoulder flexion which can represent the normal functional position. (B) The radiograph illustrates the posture of 30° of shoulder flexion. (C) The radiograph illustrates the posture of 90° of shoulder flexion. (D) The radiograph illustrates cross-arm position. Note that a cross-arm position can demonstrate thoracic and lumbar vertebrae clearly similar to a 30°

shoulder flexion position. (E) The radiograph illustrates the posture of 90° of shoulder flexion with the hands resting on a support.

A B C D E ′

였다(p<0.001). 즉, 견관절을 90°로 굴곡하는 경우에서 시상면 균형의 가장 큰 음으로의 이동을, 양팔을 끌어안 은 자세에서 시상면 균형의 가장 적은 음으로의 이동을 가져오는 것으로 판단되었다(Table 2). 수직선과 필름 세로연의 거리 차이는 평균 6 mm (1-10 mm)였고, 표 준편차는 1.7 mm였다. 필름 세로연이 수직선과 평행인 경우는 150장의 전 척추 측면 방사선 사진 중 한 장도 없 었다.

흉추 후만각은 B군에서 평균 42±7.0�(28-56�), C군 에서 평균 41±6.7�(30-52�), D군에서 평균 43±7.8�

(30-60�), E군에서 평균 39±8.4�(25-60�)으로 각 그 룹간 흉추 후만각의 유의한 차이는 보이지 않았다(p=

0.187, Table 3).

요추 전만각은 B군에서 평균 35±12.2�(5-60�), C군 에서 평균 35±11.7�(10-59�), D군에서 평균 35±11.7�

(11-56�), E군에서 평균 35±13.1�(4-60�)이었으며 각 그룹간 요추 전만각의 유의한 차이는 보이지 않았다(p=

0.999, Table 4).

천추부 전경각은 B군에서 평균 43±7.2�(30-60�), C 군에서 평균 43±7.4�(29-63�), D군에서 평균 43±7.9�

(28-63�), E군에서 평균 43±7.6�(4-60�)이었고 각 그 룹간 요추 전만각의 유의한 차이는 보이지 않았다(p=

0.994, Table 5).

SVA의 관찰자내 신뢰도(reliability)는 0.989, 관찰자 간 신뢰도는 0.956로 매우 강한 상관관계를 보이고 있었 으며, 모두 p<0.01로 유의성을 나타내고 있었고, 관찰자 내 오류는 3±2 mm, 관찰자간 오류는 6±5 mm였다.

흉추 후만각, 요추 전만각의 관찰자내 및 관찰자간 오류 는 각각 2.5±1.8°, 2.9±1.7°로 측정되었다. 수직선과 필름 세로연의 거리차이에 대한 관찰자내 오류는 0.9±

0.9 mm, 관찰자간 오류는 1.3±1.5 mm였다.

고 찰

시상면 정렬을 이해하기 위해 여러 저자들은 정상인에 서의 분석을 통한 정상치를 제시하고 있다2,3,9,11-13,15). 그러 나, 방사선 촬영시 표준화된 자세가 확립되어 있지 않아 서 논문마다 각기 다른 자세로 촬영된 자료를 제시하고 있어, 이러한 수치를 보정없이 비교하는데에는 무리가 따 른다고 판단된다. 이러한 논문들에서 시행한 자세들은 견 관절을 45° 이내로 적게 굴곡하는 경우^10,14)와 90° 정도의 가슴위치까지 올리는 경우^3-8,13,15)및 팔을 지지해 주는 경

우^4-8,14,15)와 그렇지 않은 경우^3,10,13)로 크게 나누어 볼 수 있

다. 견관절을 30° 내지 45°로 적게 굴곡하는 경우가 가슴 높이까지 팔을 올리는 것보다 시상면 정렬의 변화에 적 게 영향을 주지만^10,14), 팔을 내리고 편안하게 서있는 자세

*SEDV, standard deviation. ^�D, Duncan’s multiple comparison test.

The same letters indicate non-significant difference between the gro- ups. (p<0.001) One-way ANOVA method.

Group Minimum Maximum Mean SEDV* _D^� A -3.9 cm 4.5 cm 1.470 cm 2.0657 a B -5.8 cm 4.5 cm -0.583 cm 2.9661 b C -7.9 cm 4.2 cm -2.110 cm 2.6729 c D -5.7 cm 4.5 cm 0.167 cm 2.3806 a E -5.4 cm 4.4 cm -0.513 cm 2.7059 b Table 1.Mean sagittal vertical axis in five different standing positions

(p<0.001) One-way ANOVA method.

Group Minimum Maximum Mean SEDV D

B-A -5.0 cm 1.5 cm -2.053 cm 1.6940 a C-A -7.9 cm 1.2 cm -3.580 cm 1.6033 a D-A -4.1 cm 1.5 cm -1.303 cm 1.1324 b E-A -6.5 cm 4.8 cm -1.983 cm 2.4905 a

(p=0.187) One-way ANOVA method.

Group Minium Maximum Mean SEDV

B 28° 56° 42.60° 7.064

C 30° 52° 41.23° 6.796

D 30° 60° 43.43° 7.859

E 25° 60° 39.40° 8.447

Table 3.Thoracic kyphosis in four different standing positions

(p=0.999) One-way ANOVA method.

Group Minimum Maximum Mean SEDV

B 5° 60° 35.13° 12.207

C 10° 59° 35.63° 11.746

D 11° 56° 35.27° 11.730

E 4° 60° 35.27° 13.138

Table 4.Lumbar lordosis in four different standing positions

(p=0.994) One-way ANOVA method.

Group Minimum Maximum Mean SEDV

B 30° 60° 43.43° 7.214

C 29° 63° 43.37° 7.495

D 28° 63° 43.47° 7.930

E 30° 62° 43.87° 7.669

Table 5.Sacral inclination in four different standing positions

Table 2.Shift of sagittal alignment

에서 관찰되었고, 2.3 cm부터 11.1 cm에까지 이른다고 하였다¹⁰⁾. Vedantam 등¹⁴⁾은 견관절을 90° 굴곡시에 30°

굴곡하는 경우보다 음으로의 이동이 평균 1 cm라 하였 으나, 대상례의 35%에서는 양으로의 이동도 관찰되었다 고 한다. 하지만, 앞에서도 언급하였듯이 Marks 등¹⁰⁾은 팔을 지지해주지 않은 자세였고, Vedantam 등¹⁴⁾은 팔 을 지지해주는 자세여서 절대적 수치의 비교에는 어려움 이 따른다. 저자들의 경우에도 견관절 굴곡이 커질수록 음으로의 이동이 커지는 경향이 관찰되었고, 통계적으로 도 유의하였으나, 30° 굴곡시에는 3예에서, 90° 굴곡시 에는 1예에서 팔을 내리고 서있는 자세보다 양으로의 이 동이 관찰되었다.

견관절 굴곡시에 시상면 균형의 음으로의 이동에 대해 Stagnara 등¹²⁾은 척추 각도의 변화 때문일 것이라 하였 다. 그러나, 최근에는 앞으로 들어 올린 팔의 무게에서 생기는 견관절의 굴곡 모멘트를 상쇄시키기 위한 골반의 후방 경사(posterior rotation), 고관절의 신전 및 척추 전장에 걸친 신전 기전에 의한 것 때문이라는 주장이 제 기되고 있다^10,14). 즉, 팔의 무게로 인해 무게 중심의 전방 이동이 일어나고 이를 보상시키기 위한 움직임이 시상면 정렬의 변화를 가져온다는 것이다. 본 논문에서 팔을 끌 어안은 자세를 생각하게 된 것도 이들의 가설에 바탕을 두고 있다. 팔을 끌어안은 자세는 몸통에 최대한 팔을 밀 착시키므로 견관절에서 최소한의 굴곡 모멘트를 발생시 켜 시상면 정렬의 변화를 최소화할 수 있으며, 견관절이 굴곡된 자세이므로 척추의 측면 촬영을 가능하게 한다는 것이다. 이 자세로 측정된 SVA는 견관절을 30° 내지 90°

굴곡시킨 것과 유의한 차이를 보이고 있고, 팔을 내린 자 세의 SVA와 유사한 결과를 보였다. 동시에 견관절을 30°

내지 90° 굴곡시킨 것과 유사한 척추 측면 방사선 사진을 얻을 수 있었다.

시상면에서의 plumb line은 치돌기에서 중력방향에 따라 수직으로 내려와 제7 경추의 중심을 지나고 제1 천 추의 후상방 모서리를 지난다¹⁾. 이를 방사선적으로 계측 하고 수치로 비교하기 위해 Jackson 등⁶⁾은 sagittal plumb line이란 용어를 사용하여, 제7 경추 중심에서 수 선을 내려서 제1 천추의 후상방 모서리와의 거리차이를 측정하였고, 정상인에서는 -0.05±2.5 cm, 요통이 있

를 정의하였으며, 이는 제7 경추 중심에서 내린 plumb line과 제1 천추의 전상방 모서리와의 거리차이로 정상 인에서는 -3.2±3.2 cm이라 하였다. 정상인의 시상면 정렬을 수치화하기 위한 용어들이 제1 천추에서의 기준 점을 서로 다르게 정의함으로써 이후 논문에서의 혼란을 야기하고 있으며, 심지어 같은 저자가 SVA란 동일한 용 어를 사용하면서, 제1 천추에서의 기준점을 전상방 모서 리¹³⁾, 후상방 모서리¹⁴⁾라는 일치되지 않은 기준을 가지고 측정하기도 하였다. 저자들은 정상적인 시상면 정렬을 수 치화할 때, 해부학적인 plumb line이 통과하는 제1 천 추의 후상방 모서리를 영점으로 하여 SVA를 측정하였다.

향후, 저자들간의 혼란을 피하기 위해 제1 천추에서의 기 준점에 대한 정확한 정의가 필요할 것이다.

시상면 정렬을 분석할 때 피할 수 없는 것이 오차이다.

특히, 긴 척추 전장에 대한 방사선학적 계측은 다양한 원 인의 오차를 내포하고 있다. 이를 구체적으로 살펴보면, 방사선 촬영시 같은 환자가 자세를 취할 때 발생하는 오 류(intratrial error)와 일정한 자세를 서로 다른 환자에 서 취하게 할 때 발생하는 오류(intertrial error)가 있으 며¹⁰⁾, 방사선 계측시 발생하는 관찰자내 오류(intraob- server error) 및 관찰자간 오류(intraobserver error) 가 있다³⁾. Stagnara 등은 시상면 정렬을 분석할때 오차 를 줄이기 위해서는 일관된 환자의 촬영 자세가 중요하다 고 하였다¹²⁾. SVA 측정시 관찰자내 신뢰도 및 관찰자간 신뢰도(intraobserver and interobserver reliabili- ty)는 0.995로 방사선 계측시의 신뢰도는 높다고 하며¹⁴⁾, 방사선 촬영 자세로부터 발생하는 오차는 0.8 cm라 한 다¹⁰⁾. 이 외에도 저자들은 기준선의 부재로부터 발생하는 오차 요소가 있다고 생각하였다. SVA의 측정의 기준은 plumb line이고, 이 선은 명백히 중력방향과 평행해야 하나, SVA 측정시 대부분의 저자들은 중력방향과 평행 한 선을 기준으로 하지 않고, 필름의 세로연을 기준으로

하고있다^3,8,14). 중력선을 기준으로 하지 않았을 때 발생하

는 오차에 대해 지금까지 언급된 적이 없기에, 본 논문에 서는 중력선을 나타낼 수 있는 기준선을 촬영시에 포함하 였다. 방사선 촬영시 발생하는 오차는 1 cm 이내인데¹⁰⁾, 필름 세로연을 기준으로 하여 SVA 측정하였을 경우 발 생하는 오차는 평균 0.6 (0.1-1) cm로써, 중력선을 기준

선으로 하지 않을 경우에는 기준선의 부재로부터 발생하 는 오차가 다른 오차와 더불어 추가된다고 판단된다.

시상면 정렬을 분석하는데 있어서 표준화된 자세가 있 다면 저자간의 비교 분석시 혼돈을 최소화할 수 있으며, 이 자세가 평소의 서있는 자세와 유사하다면 방사선 촬영 시 가장 이상적인 자세라 할 수 있겠다. 평소의 서있는 자 세와 가장 유사한 시상면 정렬을 반영함과 동시에 척추체 를 잘 보여줄 수 있는 양팔을 끌어안은 자세(cross-arm position)는 향후 측면 방사선 사진의 표준화된 촬영자 세로서 가장 이상적이라 할 수 있겠다.

결 론

양팔을 끌어안은 자세(cross-arm position)는 평상 시 서있는 자세와 가장 유사한 기능적인 시상면 정렬을 구현할 수 있는 자세로 판단된다.

참고문헌

1. Bernhardt M: Normal spinal anatomy: normal sagittal plane alignment. In Bridwell KH, DeWald RL, eds: The text book of spinal surgery, 2nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.

2. Bernhardt M and Bridwell KH: Segmental analysis of the sagit- tal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine, 14: 717-721, 1989.

3. Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K and McEnery KW:An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. Spine, 20: 1351-1358, 1995.

4. Jackson RP and Hales C: Congruent spinopelvic alignment on standing lateral radiographs of adult volunteers. Spine, 25: 2808- 2815, 2000.

5. Jackson RP, Kanemura T, Kawakami N and Hales C: Lum- bopelvic lordosis and pelvic balance on repeated standing lateral radiographs of adult volunteers and untreated patients with con-

stant low back pain. Spine, 25: 575-586, 2000.

6. Jackson RP and McManus AC: Radiographic analysis of sagit- tal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex and size: a prospective con- trolled clinical study. Spine, 19: 1611-1618, 1994.

7. Lee CS, Choi JS, Kim YC, Seo SS, An KC and Son SD: The sagtttal balance and compensatory mechanisms in lumbar spinal stenosis. J Korean Soc Spine Surg, 8: 46-52, 2001.

8. Lee CS, Oh WH, Chung SS, Lee SG and Lee JY: Analysis of the sagittal alignment of normal spines. J Korean Orthop Assoc, 34:

949-954, 1999.

9. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C and Weston J:Radiographic results of arthrodesis with Cotrel-Dubousset instru- mentation for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg, 80-A: 807-814, 1998.

10. Marks MC, Stanford CF, Mahar AT and Newton PO: Stand- ing lateral radiographic positioning does not represent customary standing balance. Spine, 28: 1176-1182, 2000.

11. Propst-Proctor SL and Bleck EE: Radiographic determination of lordosis and kyphosis in normal and scoliotic children. J Pediatr Orthop, 3: 344-346, 1983.

12. Stagnara P, DeMauroy JC, Dran G, et al: Reciprocal angula- tion of vertebral bodies in a sagittal plane: Approach to references in the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine, 7: 335-342, 1982.

13. Vedantam R, Lenke LG, Keeney JA and Bridwell KH: Com- parison of standing sagittal spinal alignment in asymptomatic ado- lescents and adults. Spine, 23: 211-215, 1998.

14. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, Linville DL and Blanke K:The effect of variation in arm position on sagittal spinal alignment. Spine, 25: 2204-2209, 2000.

15. Voutsinas SA and MacEwen GD: Sa gittal profiles of the spine.

Clin Orthop Relat Res, 210: 235-242, 1986.