PA I N VOL. 5, NO. 2, 2006
서 론
수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)은 보통 특징적인 증
상에 따라 임상적 진단을 내린 후 전기 진단학적 검사로 확진하게 된다. 수근관 증후군의 영상진단 검사로 단순방 사선 촬영, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상 및 초음파 검사
등이 이용되고 있다.
1)1999년 이전까지 수근관 증후군을 진 단하는 데 초음파 검사의 유용성을 결정하기 위해 소수의 연구만 행해졌으나 이후 초음파 기기와 고 주파수 변환기 (transducer)의 지속적인 기술 발전으로 많은 연구가 시행되 었다.
2,3)초음파 검사는 신경 내 해부학적 구조뿐 아니라 신 경에 영향을 주는 주위 구조들의 질병, 예를 들어 부종, 염 증, 그리고 종양 등을 영상화할 수 있다.
4)초음파 검사는 수근관 증후군을 진단하는 데 자기공명영상 검사에 비해 비용이 저렴하고, 패쇄공포증 환자에게 이용할 수 있고, 환 자의 동작에 따른 인공음영(artifact)이 없고, 검사시간이 짧 고, 동적 영상을 얻을 수 있고, 도플러를 이용한 혈관 구조 를 확인할 수 있는 다양한 장점들이 있다. 단점으로는 초음 파 소견이 검사자에 의존적이라는 것이 지적된다. 그 외 초 음파 검사는 전기진단 검사에 비해 통증이 없어 어린이나 전기진단 검사를 거부하는 환자에서 사용할 수 있고, 검사 시간이 짧다. 그러므로 초음파 검사는 정중신경과 수근관 내 구조물의 평가에 있어 이상적이라 할 수 있으며 수근관 증후군 진단의 새로운 진단 기술로 발전하고 있다.
본 론
1. 말초신경의 초음파 소견
신경섬유는 신경내막(endoneurium), 섬유속(fascicle)은 신 경다말막(perineurium), 신경줄기(nerve trunk)는 신경외막 (epineurium)으로 싸여있고, 또한 신경외막은 섬유 속 사이 에도 존재한다. 신경내막과 신경다말막은 가는 막 구조이 나 신경외막은 탄성 섬유와 혈관을 가진 느슨한 결체조직 을 포함한 두꺼운 막이다. 정상적인 신경은 초음파 검사의 종축 스캔에서 고 에코의 띠로 분리된 다수의, 저 에코의 평행한 불연속의 선형 구조로 나타나며, 횡축 스캔에서 고 에코의 배경에 저 에코의 부위들이 원형으로 보인다(Fig. 1).
5)저 에코의 구조들은 조직학적으로 섬유 속 구조물이며, 고 에코의 배경은 신경외막에 해당된다.
2. 수근관과 정중신경의 정상 초음파적 해부학 정중신경과 수근관구조의 초음파 검사 시 손목을 중립위 치에 둔 상태에서 원위 손바닥 주름(distal palmar crease)은 중요한 해부학적 외부 이정표이며, 콩알뼈(pisiform)와 손배
수근관 증후군의 초음파 진단
계명대학교 의과대학 동산의료원 재활의학교실
박 기 영Ultrasound in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome
Gi Young Park, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Dongsan Medical Cen- ter, Keimyung University School of Medicine, Deagu, Korea
Ultrasound is a diagnostic technique to evaluate the me- dian nerve and the contents of the carpal tunnel. In light of the latest development in ultrasound technology, it is thought to be ideal for the evaluation of the median nerve and the carpal tunnel, eventually leading to the develop- ment of a new diagnostic technique in carpal tunnel syn- drome (CTS). The anatomy of the median nerve can be clearly defined, accurate measurement of its dimensions can be obtained, and its abnormalities can be determined by ultrasound. There is a high degree of correlation bet- ween the conduction abnormalities of the median nerve and the measurement of its cross-sectional area by ultra- sound. Various disease severity in CTS can also be illus- trated by ultrasound, giving confident results for treatment planning and following the patients with CTS. Based on these results, ultrasound should be strongly considered as a new, alternative diagnostic modality for the evaluation of CTS. (J Korean Assoc Pain Med 2006;5:81-85)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Carpal tunnel syndrome, Ultrasound, Median nerve
접수일: 2006년 8월 13일, 게재승인일: 2006년 9월 2일 책임저자: 박기영, 대구광역시 중구 동산동 194
ꂕ 700-712, 동산의료원 재활의학교실
Tel: 053-250-7254, Fax: 053-250-7268
E-mail: parkgy@dsmc.or.kr
뼈 결절(scaphoid tuberosity)은 내부 이정표로 사용된다. 수 근관은 콩알뼈 부위의 근위부와 갈고리뼈(hook of hamate) 부위의 원위부로 나눌 수 있고, 이와 같은 고 에코의 골 구 조들은 정중신경의 양적 분석의 경계로 사용된다. 수근관 의 손바닥 쪽 경계는 근위부에서 콩알뼈와 손배뼈(sca- phoid), 원위부에서 갈고리뼈와 큰마름뼈(trapezium)를 연결 하는 고 에코의 굽힘근 지지띠(flexor retinaculum)이고, 지지 띠의 두께는 원위부에서 가장 크다.
6)정중신경은 지지띠 바 로 아래에 위치하여 긴엄지굽힘근(flexor pollicis longus)과 얕 은손가락굽힘근(flexor digitorum superficialis)의 힘줄들과 밀접한 관계를 가지고 있다. 척골 신경과 동맥은 지지띠 손 바닥 쪽의 손목 내측에 위치한다.
정중신경은 초음파 검사에서 가는 고 에코의 신경 막으 로 둘러싸인 저 에코의 구조물로 나타난다. 횡축 스캔에서 정중신경의 외형은 수근관의 근위부에서는 원형으로 보이 며, 수근관안에서 난원체(oval) 혹은 편평한 타원형으로 나 타나고, 원위부에서는 쐐기형으로 변화한다. 종축 스캔에서 정중신경은 근위부부터 원위부로 갈수록 두께는 가늘어진 다.
7)정중신경은 수근관을 통과하는 동안 모래시계 모양을 나타내며, 머리는 굽힘근 지지띠의 원위 경계에, 목은 지지 띠가 가장 두꺼운 갈고리뼈 부위에, 몸통은 손배뼈의 근위 부인 손목 주름에 위치한다.
8)정중신경은 초음파 검사에서 주위 굽힘근육 힘줄들과 구별할 수 있는 중요한 특징이 있 다. 종축 스캔에서 힘줄은 수근관을 통과하는 동안 평행하 나 정중신경은 가늘어지고, 횡축 스캔에서 힘줄은 고 에코 의 원형 단면을 유지하나 정중신경은 위치에 따라 저 에코 의 변화된 단면 외형을 나타낸다.
3. 초음파 검사의 기술적 측면
초음파 검사의 공간 해상력은 초음파의 주파수에 비례하 므로 말초신경을 보기 위해서는 고주파수의 변환기가 필요 하다. 신경 초음파 검사는 중심 주파수가 7∼10 MHz 범위 의 고주파수 선형 탐침자(linear probe)를 사용한다. 초음파 선의 각형성(angulation)은 신경의 저 에코를 나타내는 비등 방성(anisotrophy)의 인공음영을 발생하므로 초음파선이 검 사 중 정중신경에 직각이 되게 유지하여야 한다. 탐침자로 피부 표면을 압박하였을 때 인위적 신경 변형이 나타날 수 있다. 정중신경의 모양이 수근관의 손목 위치에 따라 변화 할 수 있으므로 초음파 검사 때 손목은 중립 위치를 취해야 한다. 원위 수근관부위에서 정중신경은 탐침자에 비해 깊 고, 비스듬하게 위치하게 되며, 신호대잡음비(signal-to-noise ration)가 낮아 검사하기가 어렵다.
9)4. 정중신경 초음파 측정치
검사자는 수근관 증후군을 초음파로 진단하기 위하여 횡 축 스캔에서 정중신경의 확대와 변형을 양적으로 측정하여 야 한다. 정중신경의 전후와 횡적 지름을 측정할 수 있다 (Fig. 2). 정중신경의 단면적(cross-sectional area)은 간접적으 로 정중신경을 타원체로 간주한 후 전후의 횡적 지름과 π 를 곱한 후 4로 나누어 구하거나, 직접적으로 정중신경의 연속 경계 추적을 이용하여 측정할 수 있다(Fig. 3).
6,9)정상 성인의 우성 손에서 비우성 손에 비해 수근관 크기의 차이 가 없으면서 정중신경의 단면적은 크게 나타나 우성 손의 수근관 증후군 발생 우세에 영향을 줄 수 있다.
7)정중신경 의 편평도(flattening)는 정중신경의 장축인 횡적 지름을 단 Fig. 1. Transverse ultrasound image of median nerve. The median
nerve is covered by hyperechoic epineurium (black arrows).
Fig. 2. Transverse ultrasound of median nerve. The transverse
diameter and anteroposterior diameter were 7.4 mm and 2.9 mm.
박기영: 수근관 증후군의 초음파 진단 PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
축인 전후 지름으로 나눈 비로 나타낸다. 종창 비(swelling ratio)는 정중신경이 콩알뼈 부위에서 최대로 확대되므로 콩 알뼈 부위의 신경 단면적을 원위 요척골 관절부위의 신경 단면적으로 나누어 구한다. 수근관 증후군에서 굽힘근 지 지띠가 손바닥 쪽으로 휘게(bowing)되므로 갈고리뼈와 큰 마름뼈를 연결한 선에서 지지띠의 전위 정도를 측정한다.
6)5. 수근관 증후군의 초음파 진단 기준
수근관 증후군 환자의 초음파 검사소견은 다양하게 보고 되고 있으나 일반적으로 4가지 특징적 초음파 소견들이 나 타난다. 첫째, 정중신경 단면적이 콩알뼈 부위에서 가장 크 게, 갈고리뼈 부위에서 적게 증가하고, 둘째, 콩알뼈 부위의 정중신경 단면적이 원위 요골부위의 단면적에 비해 즉, 종 창비가 의미 있게 증가하며, 셋째, 편평비가 갈고리뼈 부위 에서 의미 있게 증가하고, 넷째, 굽힘근 지지띠가 손바닥 쪽 으로 전위되는 소견을 보인다. 이들 중 콩알뼈 부위에서 정 중신경의 확대와 갈고리뼈 부위에서 평편화가 가장 흔히 발견된다.
6,10)현재까지 보고된 연구에서 가장 일관된 초음파 소견은 콩알뼈 부위에서 정중신경의 단면적증가로, 임계값을 9∼
15 mm
2사이에서 정할 때 민감도는 0.70∼0.88, 특이도는 0.57∼0.97로 나타난다.
7,9-16)여러 가지 진단 기준들 중 근위 수근관, 즉 콩알뼈 부위에서 9 mm
2이상의 정중 신경 단면 적이 가장 최선의 진단 기준으로 보고된다. 또한 초음파 검 사의 민감도는 진단 기준에 신경 너비 4.9 mm 초과를 추가 하였을 때 증가된다.
9)중증 수근관 증후군 환자는 종측 스 캔에서 정중신경의 갑작스런 형태 변화, 즉 패임(notch)을
관찰할 수 있다(Fig. 4). 12-MHz Multi-D liner array 탐침자를 사용하여 정중신경의 종창비를 1.3, 갈고리뼈 부위의 편평 비를 3.4로 임계값을 정했을 때 100%의 민감도를 나타내었 다.
17)그 외 굽힘근 지지띠의 두께를 수근관의 중간 위치에 서 굽힘근 지지띠의 중심에서 측정할 수 있다.
6. 수근관 증후군 평가의 새로운 단계
수근관과 정중신경의 초음파 검사는 수근관 증후군 진단 에 있어 초기 이학적 검사 후 첫 번째 검사 단계로 권장된 다. 수근관 증후군의 초음파 검사는 첫째, 비정상 정중신경 과 정상 수근관, 둘째, 비정상 수근관과 정상 혹은 비정상 정중신경, 셋째, 정상 정중신경과 정상 수근관의 세 가지 결 과를 나타낸다.
7)비정상 정중신경과 정상 수근관 소견을 나 타내면서 경증인 경우 보존적 치료를, 중증인 경우 수술적 치료를 고려한다. 또한 수근관 증후군 치료 후 환자의 질병 진행을 추적 관찰하기 위해 사용할 수 있다. 힘줄윤활막염 (tenosynovitis) 혹은 결절종(ganglion)과 같은 질환이 수근관 에 제한된 경우 질환을 치료한 후 초음파로 재평가한다. 만 약 치료 후에도 증상이 지속되고, 초음파 검사에서 정중신 경이 정상이면 전기진단학적 검사를 시행한다. 환자는 수 근관 증후군의 증상을 가지고 있으나 수근관과 정중신경에 서 이상을 발견할 수 없을 때 전기진단 검사를 시행한다.
7. 수근관 증후관과 선행 이상
수근관 증후군의 원인은 대부분 특발성이나 수근관 증후 군을 유발할 수 있는 많은 선행 질환들이 있다. 수근관 증후 군은 지방종, 혈관종, 혈종, 섬유종 및 결절 낭종 등과 같은 Fig. 3. Transverse ultrasound of an enlarged median nerve at the
level of the pisiform bone. The cross-sectional area of the median nerve was 20 mm
2by tracing method.
Fig. 4. Longitudinal ultrasound of median nerve. The median nerve
showed an abnormal contour change and a notch (arrows).
공간점유 병변(space-occupying lesion)에 의해 발생할 수 있 다.
18)특히 편측 수근관 증후군을 가진 환자는 공간점유 병 변 특히 결정 낭종을 가질 수 있다. 그러므로 초음파 검사는 수근관 증후군의 원인이 되는 연부조직 덩이(mass)를 찾는 데 도움이 되며, 지속적 정중동맥(persistent median artery) 혹은 두 갈래 정중신경(bifid median nerve)과 같은 해부학적 변이를 증명할 수 있다(Fig. 5).
19,20)류마티스 관절염을 동반 한 수근관 증후군 환자에서 양측 윤활막 비후 소견을 관찰 할 수 있고, 힘줄윤활막염과 같은 병적 변화를 평가하는데 중요한 진단 도구로 사용된다.
21)투석과 연관된 아밀로이드 증에서 수근관의 아밀로이드 침착에 의해 요골 표면과 굽 힘근 지지띠 사이의 거리가 증가된 소견을 나타낸다.
22)또 한 아밀로이드 손에서 굽힘힘줄이 두꺼워지고, 저 에코 물 질로 침착된 소견을 발견할 수 있다.
8. 수근관 증후군의 수술적 치료 시 초음파의 역할 수근관의 정확한 해부학적 지식은 수근관 증후군의 최소 침습 수술을 시행할 때 중요하다. 1∼1.5 cm 피부 절개만으 로 시행할 수 있는 초음파 도움하의 수근관 유리 기술은 개방 수근관 유리에 비해 통증이 적고, 상지의 근력 향상 결과를 얻을 수 있다.
23)내시경 수술 전 수근관의 전후 지름 을 측정하여 8 mm 미만인 경우 수술의 금기증으로 간주한 다.
24)초음파 검사는 내시경을 통한 수근관 증후군 수술을 하 고 난 후 증상이 지속될 때 불완전 굽힘근 지지띠 절개를 평가하기 위해 사용될 수 있고, 수술 후 정중신경과 수근관 의 형태 변화를 측정하는 데 유용하다.
25)또한 수술 후 발생 할 수 있는 힘줄윤활막염과 감염 등의 합병증을 조사하는
데 유용하다.
결 론
초음파 검사는 정중신경과 수근관의 구조들을 평가하는 영상진단 기술이다. 정중신경의 해부학을 명확하게 규정할 수 있고, 치수의 정확한 측정이 이루어져야만 신경 이상이 초음파 검사에 의해 결정될 수 있다. 전기진단 검사에서 정 중신경 전도 이상과 초음파 검사에서 정중신경 단면적 간 에 높은 상관관계를 나타내므로 수근관 증후군의 중증도에 따른 치료 계획 수립과 치료 후 추적관찰에 이용될 수 있다.
이와 같은 결과들을 바탕으로 초음파 검사는 수근관 증후 군 평가를 위한 새로운 대체 진단 검사 방법으로 간주되어 야 한다.
참 고 문 헌
