급성 심근경색

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개원가에서 흉통의 임상적 접근

고려대학교 의과대학 내과학교실 임 도 선 교수

외래에서 흉통을 주소로 내원하는 환자는 때로는 당혹스러울 때가 있다. 임상에서 흉통을 호소 하는 환자의 원인은 매우 다양하며 외래에서 진단하기는 여러가지 한 계가 있기 때문에 흉통에 대한 종합적인 이해가 필요하다

심근 허혈

심근 허혈은 급성 심근경색처럼 갑작스럽게 나타나거나, 동맥경화나 그 외 관상동맥협착의 다른 원인들 때문에 일어나는 협심증처럼 재발성이면서 반복되는 성격을 가지고 있다. 동맥 경화성 원인이 아닌 관상동맥 협착을 가지고 있는 환자 (collagen vascular disease, 매독, 관상동맥 박리)에서도 관상동맥 허혈이 발생할 수 있다.

심근 허혈은 관상동맥의 선천적 기형을 (1개 이상의 중요한 관상동맥이 없는 경우, 관상동 맥이 대동맥이 아닌 폐동맥에서 분지된 경우) 가지고 있는 환자에게서도 발견될 수 있다.

심근 허혈은 해부학적으로나 기능적으로 정상인 보통 관상동맥에서도 일어날 수 있는데 그 원인은 증가된 산소요구량을 산소공급이 따라가지 못하기 경우이다. 예를 들면 대동맥판막 협착증이나 비대심장근육병증을 가지고 있는 환자에서도 심근 허혈이 일어날 수 있다. 갑작 스럽고 완전한 관상동맥 폐쇄는 보통 관동맥 내의 혈전에 의해 발생한다.

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급성 심근경색

급성 심근경색의 통증은 수축, 조임, 압박감이 흉골하에서 시작되서 왼쪽 어깨, 목, 팔로 뻗 치는 쥐어짜는 듯한 불편감으로 나타난다. 또한 전형적으로 발한과 호흡곤란, 구역, 곧 죽을 것 같은 느낌이 들기도 한다.

증상은 최고조에 달하기까지 5~10분 정도 걸린다. 통증은 운동이나 스트레스와 함께 시작 되나 보통 어떤 사전 경고나 명확한 촉진인자 없이 일어난다. 심근경색은 통계학적으로 이 른 아침시간에 좀 더 자주 일어나나 하루 중 어느 때라도 일어날 수 있다. 통증이 가슴으로 부터 왼쪽 어깨, 목, 왼쪽 팔로 방사되는 양상을 보이는 경우가 많다.

급성심근경색의 통증은 또한 턱과 치아, 오른팔, 등, 배까지도 방사될 수 있다. 그러나흉통 과 동반된 등통증은 대동맥박리나 근골격계가 원인일 가능성을 좀 더 시사하고 배쪽으로의 방사되는 급성흉통은 다양한 위장관계에 원인을 시사한다. 급성심근허혈의 통증은 아랫배나 다리 쪽으로는 거의 방사하지 않는다.

호흡곤란은 심근허혈로 인한 좌심실부전이 동반되는 급성심근경색때 주로 나타난다. 주관적 호흡곤란은 심각한 통증을 호소하는 환자나 급성통증증후군 때문에 불안해하고 과호흡하는 환자에서 발생할 수도 있다

심장막염

심장막염은 급성으로 발생하고 반복적으로 지속적인 통증을 일으킨다. 심낭막은 통증에 무감각하기 때문에 심장막염과 관련된 대부분의 불편감은 벽쪽면에 근접한 흉막의 염증이 원인이 된다.

사실상 심장막염은 모두 염증성 이지만 감염성 원인들은 주로 더 심한 통증과 연관이 있 고 비감염성은 비교적 통증이 경미하게 나타난다. 흉막이나 횡격막을 자극하는 위치에 따라 통증이 앞쪽, 상복부, 등, 또는 어깨 끝에서 느껴질 수 있다. 통증은 환자를 앉히거나 앞쪽으 로 향하게 하면 악화된다.

전신적 혈관질환과 폐혈관질환

상행성 대동맥박리의 경우 흉부 중앙에, 하행성 대동맥박리의 경우 등쪽에 갑작스러운 격심 한 불쾌감을 유발한다. 통증은 일반적으로 수 시간 지속되며, 고용량의 진통제가 요구되며, 운동, 호흡, 자세와는 무관하다.

폐색전증은 급성 흉부 불쾌감을 일으킬 수 있으며, 간혹 급성 저산소증, 저혈압, 또는 실신 과 연관되어 나타난다.

급성폐색전증의 통증은 흉골하에서 나타날 수 있으며 급성심근경색과 유사하게 나타날 수 있다. 작은 색전의 경우 색전형성시 급성통증은 없을 수 있으나 국소적인 폐경색으로 인하

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며 흉막통을 유발할 수 있다. 모든 원인의 폐성 고혈압은 우심실의 긴장을 발생시키며 협심 증과 유사한 통증을 일으킨다.

폐질환

기관지염의 통증은 타는듯한 통증으로 묘사되며 폐종양은 일반적으로 숨쉬는 것과 무관한 지속적인 불쾌감을 일으킨다. 기흉 때 나타나는 통증은 일반적으로는 급성으로 발생하며 심 한 무기력증을 유발한다.

소화기

식도의 통증은 종종 위산 역류, 식도폐쇄, 연축, 손상 등의 직접적인 식도 자극으로 유발된 다. 위산역류는 일반적으로 알코올이나 아스피린 특정 음식물 등으로 악화되는 타는듯한 불 쾌감을 유발한다. 통증은 제산제, 다른 음식물과 물 등으로 없어진다.

산역류는 눕거나 헛구역질로 악화될 수 있다. 통증은 공복인 경우 또는 섭취 후 몇 시간이 지난 아침에 주로 나타난다. 산역류가 유발하는 식도연축은 심근허혈과 구분이 어려운 깊은 내장통증을 유발한다. 심한 경우 식도연축의 통증은 전형적이지는 않지만 왼쪽팔과 어깨로 방사된다. 종양과 이완불능증으로 인한 식도폐쇄는 연하곤란, 소화가 되지 않은 음식의 역류 체중감소와 관련이 있다.

격렬한 구토로 인한 Mallory-Weiss와 같은 식도 손상도 급성 흉통을 유발한다. 십이지장궤양, 위궤양 또는 위염의 통증은 식후 60분에서 90분 사이에 발생한다. 제산제와 유제품으로 수 분 이내에 경감된다. 궤양과 위염의 통증은 주로 상복부에 나타나며 종종 흉골하로 방사된 다. 목이나 어깨 또는 팔로는 드물게 방사된다.

담낭염은 주로 음식섭취 후 60분에서 90분 후에 경련통이 동반되는 쑤시는 증상으로 나타난 다. 주로 오른쪽 상부에 나타나며 상복부나 흉부 등쪽에는 흔하지 않다. 췌장염 통증은 음식 섭취로 악화되는 규칙적인 불쾌감으로 표현된다. 췌장염의 통증은 등으로 방사한다.

근골격계 이상

흉부 불쾌감은 늑연골염, 윤활낭염, 어깨나 척추의 관절염, 경추디스크질환, 힘줄염, 늑간근 육경련, 흉부근육의 이상, 골격, 신경근 등으로 유발된다. 드문 경우에서 갈비연골에 부종, 발진, 온기를 동반한 Classic Tietze’s syndrome이 나타난다.

정신과적 흉통

긴장되는 느낌이나 흉부가 쑤시는 느낌은 종종 공황장애 등의 감정적 정신적 상황과 동반될 수 있다. 일반적으로 이러한 통증은 30분 이상 지속되며 활동이나 움직임과는 무관하게 나 타난다.

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환자는 다른 감정적 질환의 가능성이 있으며 가능한 공황장애에 대한 평가가 매우 도움이 된다.

임상에서 흉통으로 내원한 환자는 흉통에 대한 체계적인 이해를 가지고 접근해야 하며 무엇 보다도 주의 깊은 경과관찰이 중요하다

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