196 통신저자：박 상 진
전남 화순군 화순읍 일심리 160번지 화순전남대병원 정형외과
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소아와 성인의 전방 십자인대 견열 골절의 수술적 치료 결과
송은규․박상진․이근배
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 소아와 성인에서 전방십자인대 견열 골절의 수술적 결과를 비교하였다.
대상 및 방법: 전방십자인대 견열 골절로 수술 받고 1년 이상 추시가 가능하였던 40예 (소아 18, 성인 22)를 대상으로 하였다. 골절은
Modified Meyers & McKeever 분류를 하였다. 임상적으로 관절운동범위, Lysholm knee (LK) 점수, Lachman 검사, Pivot-Shift 검사, 대퇴사두근 위축을 비교하였으며, 방사선적으로 TelosⓇ 기기를 이용하여 안정성을 평가하였다.
결 과: 골절 형태는 소아군에서 2형이 8예, 3형 10예였으며, 성인군에서는 2, 3, 4형이 각각 2, 15, 5예 있었다. LK 점수는 소아와 성인군에서 99.3점, 89.5점으로 두 군 간에 유의한 차이를 보였다 (p＜0.05). 동반손상이 있는 경우와 골절형태가 복잡할수록 낮은 LK 점수를 보였고, 관절운동범위, Lachman 검사 및 Pivot-Shift 검사상 유의한 차이는 없었다. TelosⓇ 기기를 이용한 전방 전위 정도는 평균 2.0 mm, 2.5 mm로 유의한 차이는 없었다.
결 론: 전방십자인대 견열골절의 수술적 치료결과는 소아군에서 좀 더 좋은 결과를 보였는데, 이는 소아군이 성인군에 비해 2형 골절
형태가 많고, 동반손상이 드물기 때문으로 사료된다.
색인 단어: 전방십자인대, 견열골절, 소아, 성인
Comparison of the Surgical Treatment Results of Avulsion Fracture of the Anterior Cruciate Ligament between Children and Adults
Eun Kyoo Song, M.D., Sang Jin Park, M.D., Keun Bae Lee, M.D.
Center for Joint Disease, Chonnam National University Hwasun Hospital, Hwasun, Korea
Purpose: To compare the clinical and radiological results after surgical treatments of the avulsion fractures of ACL between children and adults.
Materials and Methods: 40 cases (18 cases of children, 22 cases of adults), who underwent surgical treatments after avulsion fractures of the ACL and followed up more than one year, were enrolled. Fractures were classified by modified Meyers &
McKeever criteria. Range of motion, LK score, Lachman test, Pivot-Shift test, quadriceps muscle atropy and TelosⓇ stress arthrometer were compared.
Results: The types of fracture in children were categorized into 8 cases of type II, 10 cases of type III, and 2, 15, 5 cases of type II, III, IV each in adult group. Mean LK score showed significant difference between 99.3 points in children and 89.5 points in adults (p＜0.05). In addition, accompanied injuries and the high degree of fracture leaded low LK score. However, there was no significant difference in range of motion, Lachman test and Pivot-Shift test. Anterior laxity by TelosⓇ device showed an average of 2.0 mm in children, 2.5 mm in adults (p＞0.05).
Conclusion: Children group showed better treatment results of avulsion fracture of ACL. Higher incidence of type II fractures and less combined injuries considered to be factors for better results.
Key Words: Anterior cruciate ligament, Avulsion fracture, Children, Adult
Fig. 1. Classification of the ACL avulsion fractures by modified Meyers & McKe- ever classification.
서 론
전방십자인대 경골부 견열골절은 1875년 Poncet에 의해 처음으로 기술되었으며2), 심한 염전력을 받거나 외반 또는 내반 손상으로 유발되며 간혹 대퇴과에 직접 외상을 받아 발 생하는 것으로 알려져 있다. 이는 슬관절의 과신전 손상에 의해 해부학적으로 약한 전방 십자 인대의 부착부와 근위 경 골 골단판 사이에서 8세에서 12세 사이에 호발하며3,5,12), 근 래 교통사고나 운동 손상에 의해 성인에서도 흔히 발생할 수 있는 것으로 보고되고 있다11).
일반적으로 성인에서 발생한 전방십자인대 견열골절은 전 방십자인대 견열골절 손상만 단독으로 발생하는 경우가 드 물며, 보통 슬관절 주변의 인대나 연골판 손상 또는 복합골 절을 동반하는 경우가 많기 때문에 그 예후가 소아의 경우보 다 좋지 않은 것으로 알려져 있다6,7).
이에 저자들은 전방십자인대 견열골절로 진단받고 본원에 서 수술적 치료를 시행한 환자들에 대해 소아와 성인군으로 나누어 각 군의 특징적인 양상 및 임상적, 방사선학적 결과 를 비교하고 예후에 영향을 미치는 인자를 파악하고자 하였 다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1994년 1월부터 2005년 12월까지 전방십자인대 견열 골절 로 진단 받고 본원에서 수술적 치료를 시행 받은 환자 중 1 년 이상 추시 관찰이 가능하였던 40예 (소아 18예, 성인 22 예)를 대상으로 하였으며, 반월상 연골판 손상 및 내측부 인 대 손상을 제외한 동반손상이 있는 경우는 제외하였다. 소아 와 성인의 구분은 수상 당시 슬관절 부위 성장판의 존재여부 를 기준으로 하였다. 평균 연령은 소아군과 성인군에서 각각 10.4세 (6～14세), 36.2세 (18～66세)였으며, 평균 추시 기간 은 각각 40개월 (12～86개월), 47개월 (12～131개월)이었다.
골절분류는 modified Meyers & McKeever 분류11)를 이용하
였다 (Fig. 1). 손상의 원인으로는 소아군에서는 스포츠 손 상, 낙상, 교통사고 순으로 각각 9, 7, 2예였으며, 성인군에서 는 교통사고, 스포츠 손상, 낙상, 직접적 외상 순으로 각각 12, 6, 3, 1예의 분포를 보였다. 수술은 전 예에서 관절경하 에 병변의 확인 및 동반 손상의 치료를 시행하였으며, 수술 방법으로는 Ethibond 또는 강선을 이용한 견인 봉합술 (pull-out suture) 또는 관혈적 정복 및 나사못 고정 등을 시 행하였고 모두 한 명의 술자에 의해 시행되었다 (Table 1).
제4형 골절은 견인 봉합술만을 시행하였고 성인에서만 발생 하였다. 제2, 3형 골절은 골편의 크기에 따라 견인 봉합술 또는 나사못고정을 시행하였으나 골절 형태에 따른 수술방 법 선택에 있어 특별한 적응증은 없었다.
술 후 재활은 전 예에서 약 3주간은 슬관절 보조기 또는 장하지 석고부목으로 고정하였으며, 그 후부터 점차 관절운 동과 부분 체중 부하를 허용하였고, 완전 체중 부하는 술 후 3개월 이후부터 시작하였으며, 지속적인 대퇴 사두근 근력 강화 운동을 시행하였다. 스포츠 활동으로의 복귀는 6개월 이후에 허용하였다.
2. 평가 방법
임상적 결과는 술 전 및 술 후 관절운동범위 (굴곡구축 10 도 이상, 후속굴곡 130도 미만을 관절운동제한이 있다고 정 의함), 최종 추시 시 Lysholm knee (LK) 점수, Lachman 검 사, Pivot-Shift 검사, 대퇴사두근 위축정도 (슬개골 상방에서 10 cm에서 대퇴부 둘레 길이를 측정하여 건측과 비교하여 2 cm 이상 차이가 났을때를 양성으로 판정함) 등을 평가하였 으며, 방사선학적 결과는 TelosⓇ (Telos stress device;
Austin & associates Inc. Polston, US) 스트레스 부하 방사선 검사를 이용하여 건측과 차이 비교를 통해 전방 불안정성 정 도를 평가하였다.
3. 통계분석
통계분석은 SPSS 통계프로그램 (SPSS for Windows Re-
Fig. 2. (A) Type III ACL avulsion fracture of 7-year old male patient.
(B) Radiographs 2 years after pull-out suture operation shows the complete healing state.
(C) Type II ACL avulsion fracture of 24-year old female patient.
(D) Radiographs 8 years after screw fixation shows the complete healing state of the ACL fracture.
Table 1. Dermographic data of the 40 patients of avulsion fractures of the anterior cruciate ligament
Children Adults
Presence of physis at the time of Criteria for group division
surgery
Cases 18 22
Mean age (yr) 10.4 (6～14) 36.2 (18～66)
Mean F/U (mo) 40 (12～86) 47 (12～131)
Sex (male：female) 14：4 15：7
Fixation method
Pull out suture 5 9
Screw fixation 13 13
Table 2. Classification of the avulsion fractures of the anterior cruciate ligament according to the Modified Meyers and McKeever Classification
I II III IV Total
Children 0 8 10 0 18
Adults 0 2 15 5 22
lease 12.0; SPSS, Chicago, Illinois)을 사용하였으며, Mann- Whitney U test, Fisher's exact test 및 Pearson's 상관계수를 이용하여 통계적 유의성을 검증하였으며, 신뢰구간은 95%로
하였다.
결 과
골절 형태는 수술적 치료를 시행한 환자들만 대상으로 하 였기 때문에 제1형 골절은 없었으며, 소아군에서 제2형이 8 예 (44.4%), 제3형 10예 (55.6%)였으며, 성인군에서는 제2, 3, 4형이 각각 2 (9.1%), 15 (68.2%), 5예 (22.7%)의 분포를
Table 3. The difference of clinical results between children and adults groups
Children Adults p value
(18) (22)
99.3 89.5 0.001
LK score at L/F
(90～100) (65～10) Associated injury (meniscus, MCL) 2 10 0.035 Cases of motion limitation of ROM 1 1 1.000
Quadriceps muscle atrophy 1 5 0.143
Table 4. The Lachman test and Pivot shift test at last follow up.
Lachman test Pivot-shift test
Grade
Children Adults Children Adults
0 15 17 16 18
I 2 3 2 2
II 1 2 0 2
III 0 0 0 0
p=0.709 p=0.763
Table 5. The difference of anterior knee laxity with TelosⓇ from opposite side (mm)
Children Adults p value
Preop 6.2±3.4 10.6±4.7 0.079
Last F/U 2.0±2.5 2.5±2.7 0.583
보였다 (Table 2). 수술은 전 예에서 관절경하에 병변의 확 인 및 동반 손상의 치료를 시행하였으며, 소아의 경우 14예 에서 봉합사 또는 강선을 이용한 견인 봉합술을, 4예에서 관 혈적 정복 및 나사못 고정을 시행하였으며, 성인에서는 16예 에서 견인 봉합술을, 6예에서 관혈적 정복 및 나사못 고정을 시행하였다 (Fig. 2). LK 점수는 소아와 성인군에서 최종 추 시상 각각 99.3점 (90～100점), 89.5점 (65～100점)으로 두 군 간에 유의한 차이를 보였다 (p=0.001). 전방 십자 인대 견열골절 분류에 따른 LK 점수는 전체 40예를 대상으로 하 였을 때, 골절 분류가 제2형, 3형, 4형으로 갈수록 더 낮아지 는 음의 상관관계를 가지는 것을 알 수 있었다 (r=-0.423, p=
0.022). 반월상 연골판, 내측 측부인대 등의 동반손상이 있는 경우는 소아에서 2예 (11.1%), 성인에서 10예 (45.6%)였으며 성인에서 더 많은 발생률을 보였다 (p=0.035).
급성 손상 (수상 후 3주 이내에 수술한 경우)은 30예였고 만성 손상 (수상 후 3주 이후 수술)은 10예였고 최종 추시상 LK 점수는 각각 95.6, 92.1로 급성군에서 보다 나은 결과를 보였으나 통계학적 유의성은 없었다 (p=0.155). 수술방법에 따른 임상적 결과의 차이 역시 없었다 (p=0.725).
최종 추시상 관절운동의 제한이 있었던 경우는 소아와 성 인에서 각각 1예씩 있었으며 모두 내측 측부인대 손상을 동 반하여 봉합술을 동시에 시행하였던 환자였다. 대퇴 사두근
의 위축이 발생한 경우는 소아에서 1예, 성인에서 5예였고 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 3). 불유합, 신전 제한 등의 합병증은 발생하지 않았다.
최종 추시 시 시행한 Lachman 검사에서는 소아의 경우 대부분이 Grade 0 또는 1이 17예로 94.4%를 차지했으며, Grade 3는 없었다. 성인의 경우에서도 Grade 0과 1이 대부 분 (20예, 90.9%)을 차지했으며, 역시 Grade 3는 없었다.
Pivot-Shift 검사에서는 소아의 경우 Grade 0이 16예 (88.9%), Grade 1이 2예 (11.1%), Grade 2, 3은 없었으며 성인의 경 우에서는 Grade 0이 18예 (81.8%), Grade 1이 2예 (9.1%), Grade 2가 2예 (9.1%)였고 Grade 3는 없었다. 최종 추시 시 시행한 Lachman 검사 및 Pivot-shift 검사상 두 군 간에 유의 한 차이는 없었다 (Table 4).
TelosⓇ 기기를 이용한 건측과의 전방이완도 차이는 술 전 소아에서는 평균 6.2 mm (2.8～9.6 mm), 성인에서는 평균 10.6 mm (15.3～5.9 mm)였으며, 최종 추시상 각각 평균 2.0 mm (0～4.0 mm), 2.5 mm (0～4.9 mm)로 유의한 차이는 없었으나 소아군에서 보다 좋은 결과를 보였다 (Table 5).
고 찰
전방 십자 인대의 견열 골절은 소아나 청소년기 특히 8～ 12세에 많이 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 이는 소아의 경우 전방 십자 인대의 교원섬유가 연골막과 서로 섞여 있는 양상을 보이기 때문인 것으로 알려져 있다. 손상기전은 주로 슬관절부의 과신전 손상으로 발생하며, 소아의 경우에서는 성인보다 작은 외력으로도 발생하고, 주로 단일 손상으로 발
생한다3,5,10,12). 본 연구에서도 소아의 경우 동반 손상이 있었
던 경우가 2예, 성인의 경우는 10예로 성인에서 동반 손상이 더 많이 발생하는 양상을 나타내었다.
소아의 경우 전방 십자 인대의 파열보다는 인대 부착 부 위 피질골 직하부의 망상골에서 골절이 일어나기 쉬우며 작 은 외력에 의해 발생하기 때문에 손상 후 임상 증상이나 추 시 검사상 십자 인대의 이완성은 골절의 형태, 치료 방법, 손 상 기전 등에 관계없이 저명하게 나타나지 않는 소견을 보이 며 성인에 비해 좋은 예후를 보인다11). 또한 소아에 있어서 관혈적 정복 또는 관절경적 정복은 십자인대의 이완성을 회
복시키기 위해서보다는 골절편을 골절부에 재부착하여 관절 면을 회복하기 위한 것으로 일반적으로 치료 결과 또한 소아 의 경우에서 더 좋은 것으로 나타난다12,13).
수술 방법의 선택은 골절의 형태와 밀접한 관계가 있었는 데, 특히 골절의 크기, 전위의 정도, 골절편의 분쇄 정도, 그 리고 전방 십자 인대의 보존 정도에 맞추어 결정하였다. 따 라서 본 연구에서도 수술 방법에 따른 임상적 결과의 비교는 별 의미가 없다고 판단되어 골절 분류에 따른 결과 비교를 시행하였는 바, 골절형태가 복잡할수록 임상적 결과는 더 좋 지 않았음을 알 수 있었다.
수술 시기에 따른 임상결과의 보고는 많지 않으며 본 연 구에서는 수상 후 3주 이후에 수술한 경우를 만성군으로 분 류하였고 급성 손상군과 만성 손상군에서 임상결과의 차이 는 보이지 않았으며, 이는 소아나 성인에서 모두 같은 양상 을 보였다. 두 군 간에 차이를 보이지 않는 원인으로는 만성 군이라도 모두 수상 후 3달 이내에 수술을 시행하여 비교적 조기에 수술을 시행하였고 수술 시 골절면을 철저히 소파 (cutettage)하고 신선한 (health) 골절면을 견고히 고정했기 때문으로 사료되나 보다 많은 연구가 필요하다.
그러나 수술적 정복 후에도 슬관절의 전방 이완과 신전제 한의 발생이 적지 않게 발생하는 것으로 보고되는데1,3,8,12), 특히 Baxter와 Wiley1)는 3년 이상 추시가 가능했던 45예의 전방 십자 인대 견열골절 환자에서 어느 환자도 주관적인 슬 관절 불안정성을 호소하진 않았지만, 51%에서 전방 전위검 사상 전방 이완을 보였다고 보고하면서 경골극 비후와 그에 따른 전방 십자 인대의 기능적 신연, 그리고 수상 시 동반된 전방 십자 인대 실질내 손상 등으로 인해 해부학적 정복을 이루었다 하더라도 전방이완이나 약간의 신전 제한은 불가 피하다 하였다. 한편 Gronvist 등3)은 골절 유합 후 전방 십 자 인대의 이완이 10세 이하에서는 33%, 10세 이상에서는 75%를 보였다고 보고하면서 연령이 많은 환자에서 불안정성 이 더 많은 것을 근거로 소아에서는 성장에 따라 전방 십자 인대의 신연에 대한 어느 정도의 보상이 기대되나 연령이 많 을수록 수술 시 전방 십자 인대의 긴장의 회복이 더 요구된 다 하겠다. 본 연구에서도 TelosⓇ 기기를 이용하여 전방전위 정도를 측정했을 때, 두 군 모두에서 건측에 비해 약간의 전 방 이완이 남아 있었으며 (2.0 mm vs 2.5 mm), 통계적으로 의의는 없었지만 성인군의 결과가 소아군에 비해 조금 더 전 방 이완이 많이 남아 있음을 알 수 있었다.
동반손상의 경우는 내측부 인대와 반월상 연골판에 많이 발생하며, 외측 반월상 연골판의 변연부 손상이 많은 것으로 보고되고 있다4,9,12). Kendall 등6)은 성인 및 소아에서 경골극 골절과 동반손상이 68%이며 특히 슬관절 주위의 손상이 58%라고 하였는데, 본 연구에서는 소아의 경우 내측 반월상 연골판 손상 1예, 내측 측부 인대 손상이 1예 있었으며, 성인
군의 경우 내, 외측 반월상 연골판 손상 6예, 내측 측부 인대 손상 5예 (1예는 외측 반월상 연골판 손상과 같이 있었음)로 슬관절 주변 동반손상의 빈도가 소아의 경우 11.1%, 성인군 의 경우 45.5%로써 성인군에서 월등히 많은 동반손상 빈도 를 나타냈으며, 이는 소아군과 비교해 좀 더 좋지 않은 임상 적 결과를 보이는데 기여했다고 사료된다. 관절 운동 제한이 있었던 2예는 내측 측부 인대 봉합을 동시에 시행했던 경우 였으며, 사두근 위축 역시 동반손상이 있었던 예에서 발생하 였다. 이러한 합병증은 모두 적절한 관절운동 및 사두근 강 화 운동 등 적극적인 재활이 불가능한 환자에서 발생하였다.
결 론
본 연구에서 전방 십자 인대 견열 골절의 수술적 치료 결 과는 소아군에서 성인군보다는 더 좋은 결과를 얻을 수 있었 다. 이는 수술적 대상이 되는 골절 형태 중에서 소아군이 성 인군에 비해 정복이 용이한 제2형 골절 형태가 많아서 어떤 수술방법이든지간에 초기에 더 견고한 고정력을 쉽게 얻을 수 있었고, 또한 동반손상이 드문 점 등으로 인한 것으로 생 각된다.
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