A Case of Median Neuropathy Following Acute Hepatitis A Infection- A Case Report - 급성A형간염후에발생한정중신경병증- 증례보고-

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대한근전도∙전기진단의학회지 12(2):151~154, 2010 J Korean EMG Electrodiagn Med

서 론

A형 간염은 전염성이 강하여 특정 지역에 집단 발병 (epidemic form)하는 특징이 있으며 급성 간염을 유 발한다. 우리 나라의 A형 간염 발생률은 1990년대 후 반부터 성인에서 높아지는 추세이며, 전격성 간부전, 지속성 간염 등의 비전형적 임상양상 및 A형 간염에 동 반된 합병증의 발생률도 증가하고 있다.¹

신경병증은 간질환의 여러 합병증 중의 하나이며, 간 질환 중에서 간염과 관련된 신경병증은 다른 합병증에 비해서 빈번하지 않지만 다발성 단일신경염, 청신경염, 다발성 말초신경병증, 길랑-바레 증후군 등의 다양한

형태로 나타난다.²

B형 간염과 C형 간염의 경우 다발성 단일신경염, 불 현성 신경병증 등의 신경학적 합병증이 보고된 바 있다.

A형 간염과 관련된 신경학적 합병증으로는 뇌염, 뇌수 막염, 뇌막염, 횡단성 척수염, 그리고 여러 말초신경 병 증이 보고된 바 있으나, 그 빈도는 높지 않은 것으로 알 려져 있다. 단일신경염의 경우에는 매우 드문 사례로 알 려져 있으며, 증례 보고 형식으로 보고된 바 있다.³

간염과 관련된 신경학적 합병증에 대한 국내 보고는 만성 C형 간염 환자의 치료 중 발생한 신경학적 합병증 과 급성 A형 간염 후 발생한 길랑-바레 증후군에 대한 보고가 있다.^4,5 저자들은 평소 건강하던 여자로 급성 A

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Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Incheon Medical Center Songnim 4(sa)-dong, Dong-gu, Incheon, 401-711, Korea

TEL: 82-32-580-6081, FAX: 82-32-583-7746, E-mail: [email protected] 투고일: 2010년 8월 5일, 수정일: 2010년 12월 30일, 게재 확정일: 2010년 12월 10일

급성 A형 간염 후에 발생한 정중신경병증 - 증례 보고-

서울대학교 의과대학 재활의학교실, 인천광역시의료원^�, 분당서울대학교병원 재활의학과^��

천성민∙이구주∙김혜리∙홍준범^�∙임재영^��

– Abstract –

A Case of Median Neuropathy Following Acute Hepatitis A Infection - A Case Report -

Seong Min Chun, M.D., Goo Joo Lee, M.D., Hye-Ri Kim, M.D., Joon Beom Hong, M.D.*, Jae-Young Lim, M.D., Ph.D.**

Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Incheon Medical Center*, Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Bundang Hospital**

A 29-year-old woman with a history of preceding acute hepatitis A infection visited outpatient clinic. She complained of weakness of left finger flexor and tingling sense of both upper extremities, eleven weeks ago. Median neuropathy with partial axonotmesis state was diagnosed by the neurologic examination and electrophysiological studies. Her symptoms improved but she had remnant weakness of finger which dis- turbed the movement of pinch and grasp. This case reminds us to include mononeuritis such as median neuropathy as a rare sequela of acute hepatitis A infection.

Key Words: Hepatitis A, Median neuropathy, Mononeuropathies

천성민∙이구주∙김혜리∙홍준범∙임재영

형 간염으로 진단되었던 환자에서 좌측 둘째 수지의 위 약 및 셋째 수지와 전완부의 감각저하에 대한 전기진단 검사로 정중 신경병증을 진단하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

29세 여자가 재활의학과 외래 내원 11주부터 시작된 좌측 둘째 수지 원위부의 위약 및 좌측 셋째 수지와 전 완부 장측의 감각저하를 주소로 2009년 10월 20일에 내 원하였다. 환자는 과거 병력 상 특이 소견 없었으나, 급 체, 발열, 그리고 상복부 통증을 주소로 2009년 8월 9 일, 타 병원 응급실로 내원하여 시행한 검사 상 아스파 라진산 아미노전이효소(AST) 1340 IU/L (14~30), 알 라닌 아미노전이효소(ALT) 1303 IU/L (7~35), 총 빌 리루빈 수치(Total bilirubin) 1.05 mg/dL (0.5~

1.5), A형 간염 바이러스 면역 글루불린 M 항체 검사 와 G 항체검사에서 양성으로 나타나, 급성 A형 감염으 로 확진되었다. 입원 시 상기 증상 이외에 신체 검진 상 이상 소견은 관찰되지 않았으며, Liver CT에서 급성 간 염 및 혈관종을 시사하는 소견 외에 특이 소견은 관찰되 지 않았다. 2009년 8월 17일, 퇴원 전 시행한 추적 검 사 에 서 AST/ALT/Total bilirubin이 각 각 253/1039/6.20으로 응급실 내원 당시 시행한 검사 수 치와 비교하였을 때, AST/ALT 수치는 호전되었으나 Total bilirubin 수치는 상승하였으며, 환자는 이에 대 해 외래 추적관찰 원하여 퇴원하였다.

2009년 8월 12일부터 환자는 양측 어깨 및 팔에서 통 증을 느꼈으나 특별한 치료 받지 않고 경과 관찰하였다.

상기 증상은 2009년 10월부터 점차 호전되었으나, 그 무렵부터 인지한 좌측 셋째 수지와 전완부 장측의 감각

저하 증상과 좌측 둘째 수지 원위부의 위약 증상은 외래 방문 전까지 지속되었다. 병력 청취에서 환자는 상기 부 위 이외에 우측 상지나 양측 하지의 위약감 여부 및 기 왕의 위약감에 대해서 부인하였다. 도수근력측정(MRC, Medical Research Council of Great Britain)시, 양 측 견관절과 주관절 굴곡 및 신전의 위약은 관찰되지 않 았으나, 좌측 엄지 손가락의 외전력과 굴곡력, 좌측 2번 째, 3번째 손가락의 근위 및 원위지간관절 굴곡력이 모 두 4등급으로 감소되어 있었다. 피부감각검사에서 좌측 3번째 손가락의 정중감각신경 지배영역에서 촉각이 감소 되어 있었고, 우측 1-5번째 손가락과 좌측 3번째 손가락 의 말단 부위에서 저림을 호소하였다.

Tinel 징후가 왼쪽 손목에서 양성 소견을 보였으나, 이외 Phalen 징후나 근위축 증상은 관찰되지 않았으 며, 경추와 어깨, 전완부 단순 촬영 사진에서 상기 증 상을 유발할 만한 소견은 관찰되지 않았다.

전기진단학적 검사에서 우측 정중신경의 운동신경 및 감각신경 전도 검사 상 원위부 잠시와 진폭, 운동신경 전도 속도는 각각 정상 범위였으며, 양측 척골신경의 운동신경 및 감각신경 전도 검사와 양측 요골신경의 감 각신경 전도 검사에서도 특이 소견은 보이지 않았다.

좌측 정중신경의 운동신경 전도 검사 상 원위부 잠시는

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Table 1. Results of Median Nerve Motor Conduction Studies to the Abductor Pollicis Brevis

Left Right

Wrist Elbow Wrist Elbow

Latency (ms) 3.65 7.25 2.90 6.40

Amplitude (mV) 6.4 6.3 7.7 6.8

Velocity (m/s) 50.0 51.4

Table 2. Results of Needle Electromyography

Muscle Spontaneous activity

MUAP³ Recruitment

Fibrillation PSW²

L¹FCR⁵ 2+ 2+ Polyphasic Reduced

L APB⁶ 2+ 2+ Normal R/C⁴

L FDI⁷ None None Normal Complete

L FCU⁸ None None Normal Complete

L ECRL⁹ None None Normal Complete

L FDP II¹⁰ None None Polyphasic Reduced

L FDS¹¹ None None Polyphasic R/C

L BICEPS None None Normal Complete

L DELTOID None None Normal Complete

1. L: Left, 2. PSW: Positive sharp wave, 3. MUAP: Motor unit action potential, 4. R/C: Reduced to complete, 5. FCR: Flexor carpi radialis, 6. APB: Abductor pollicis brevis, 7. FDI: First dorsal interosseous, 8. FCU: Flexor carpi ulnaris, 9. ECRL: Extensor carpi radialis longus, 10. FDP II: Flexor digitorum profundus II, 11. FDS: Flexor digitorum superficialis

3.65 ms로 정상범위였으나, 우측(2.90 ms)에 비해 지 연되었으며, 감각 저하를 호소한 3번째 수지의 좌측 정 중신경의 감각신경 전도검사의 진폭이 17.6 mV로 우 측의 27.1 mV에 비해 감소되었다. 좌측 정중신경의 신경전도 속도는 50.0 m/s로 정상 값의 하한선이었다 (Table 1). 양측 정중신경의 F-wave 검사에서 잠시 지연은 관찰되지 않았다. 좌측 상지에서 시행한 침근전 도 검사 시 요측수근굴곡 및 단무지외골근에서 중등도 의 비정상 자발전위가 유발되었고, 요측수근굴곡에서 다상성 운동단위가 관찰되었고 동원양상은 감소되어 있 었다. 표재수지굴근에서 정상범위보다 증가된 진폭의 운동단위가 관찰되었고 동원양상은 다소 감소되어 있었 다. 심수지굴근에서 다상성운동단위의 동원양상은 감소 되어 있었다. 척측수근굴근과 첫째 배측골간근, 장요측 수근신근, 이두근, 삼각근에서는 이상소견이 관찰되지 않았다(Table 2).

이상의 소견을 종합하여 볼 때, 좌측 상지에서 발생 한 경도의 신경손상에 해당하는 정중신경병증으로 결론 내릴 수 있었다.

근전도 검사 후, 정중신경병증의 원인이 될 수 있는 구 조적 병변 여부를 확인하기 위해서 양측 상완부와 전완부 의 단순 X선 촬영 및 전완부의 초음파 검사를 시행하였 다. 단순 X선 촬영 결과에서 특이 소견 관찰되지 않았으 며, 이외에 정중신경 주위에서 정중신경병증의 원인으로 작용할 수 있는 다른 병변은 관찰되지 않았다(Fig. 1).

고 찰

신경병증은 간질환 합병증 중의 하나로, 중추신경과

말초신경을 모두 침범하며 증상은 침범한 신경에 따라 안면마비, 척수신경근병증, 마비성 대퇴 신경통 및 다 발성 단일신경염 등 다양하게 나타난다. 이 중, 말초신 경병증의 발생 빈도는 간질환의 다른 신경학적 합병증 에 비해 낮은 편으로 알려져 있다.² 말초신경병증은 간 질환의 급성기와 만성기에서 모두 발생할 수 있으며, 다발성 단일신경염의 경우, 만성기보다 급성기에 드물 게 발생한다고 보고된 바 있으며, 단일신경염은 다발성 단일신경염보다 더 드물게 보고되었다. 다른 연구에서 는 간질환 신경병증의 전기진단학 검사 결과로서 말초 신경 전도속도 지연과 부분적 탈수초화가 관찰된다고 보고했다.

간염으로 인한 신경병증을 간염 바이러스 유형에 따 라 분류하면, C형 간염은 혼합성 한랭글로불린혈증을 동반하는 경우가 많은데, 이로 인한 신경병증이 흔하 며, 치료 목적으로 사용하는 인터페론 알파가 신경병증 을 유발하는 부작용으로 잘 알려져 있다. 이외에도 C형 간염 환자가 후천성 면역결핍증후군이나 비열대 스프루 와 같은 자가면역성 질환에 병발되면 신경병증의 유병 율도 높아진다.^6,7

B형 간염과 관련된 신경병증의 경우, 백신접종과 치 료와 관련된 합병증이 많이 보고되었다.⁸ B형 간염 백 신 접종 후 얼굴마비, 길랑-바레 증후군, 요추 신경근 병증, 상완신경총병증, 단일신경병증, 중추신경계 탈수 초성 질환, 시신경염 등 다양한 신경병증이 발생할 수 있다.⁸ 그러나 아직까지 B형 간염 백신과 신경병증 간 의 직접적인 인과관계는 확인되지 않았다.⁹ 백신 이외에 도 항바이러스 제제나 nucleotide analog 치료 부작용 으로 신경병증이 발생할 수 있다.

급성 A형 간염 후에 발생한 정중신경병증 - 증례 보고-

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Fig. 1. Ultrasound image transverse to the bilateral median nerves at the forearm. There was no definite mass or lesion that might cause the median neuropathy. Note the left median nerve (open arrow) and right median nerve (arrow).

천성민∙이구주∙김혜리∙홍준범∙임재영

A형 간염으로 인한 신경병증에 대해서는 B형과 C형 간염에 비해 보고된 바가 적은데, 급성 A형 간염 후에 발생하는 길랑-바레 증후군이 대표적인 신경병증이며, 이외에도 척수염, 척수신경근병증, 다발성 단일신경염, 다발경화증 등이 있다.

단발성 신경염은 뇌신경 4예, 하지 신경 2예, 상지 신경 2예로 보고된 바 있으며, 대부분 증례에서 신경병 증의 증상은 급성 바이러스성 간염의 초기에 갑작스럽 게 나타났으며, 이후 증상은 1개월에서 11개월까지 지 속되었다.³ A형 간염 후 발생하는 단일신경염의 병태생 리에 대해서는 정확하게 알려진 바는 없다. 다만, 급성 간염의 경과 과정 중 주로 초기에 단발신경염이 발생했 고, 레이너드 증후군이나 점상출혈과 같은 소견이 함께 관찰된 경우, 혈관염이 단일신경염과 관련되었을 것으 로 추정하거나, 또는 바이러스가 직접 신경다발을 침범 하여 신경병증이 발생한다고 알려져 있다. 만성간염에 서 나타나는 신경병증의 병태생리는 급성간염에 비해 자가면역 질환 동반과 같은 환자의 면역상태와 연관성 이 특징적으로 관찰된다. 자가면역 질환으로 인해 생성 된 면역복합체가 말초신경 주위에 침착되고 이것이 신 경병증을 유발할 수 있다.

상기 증례에서는 급성 A형 간염 이외에 사고, 당뇨, 종양, 매독 또는 결합조직 질환 등의 정중신경병증의 원인질환이 없었고, 환자의 증상이 A형 간염에 걸린 후 부터 시작되었다는 점을 고려할 때, 상기 환자의 신경 병증의 유력한 원인은 급성 A형 간염으로 생각된다. 이 외에 가능한 감별진단으로 신경통 근육위축증, 길랑-바 레씨 병, 다발성 단신경염이 있다. 신경통 근육위축증 의 가능성은 환자의 연령과 통증 발생 후 위약감 등을 미루어 보아 고려할 수 있지만 상기 환자에서 신경통 근육위축증의 전형적인 병력인 급격한 통증 후에 발생 한 위약감 또는 이전에 유사한 증상 경험 여부를 관찰 할 수 없었다. A형 간염의 감염 후 발생한 길랑-바레씨 병에 대한 증례보고는 국내에서 2008년에 한 차례 보고 된 바 있다.⁴ 당시 보고된 증례의 환자는 양하지 위약감 이 두드러지게 나타나는 양상과 전도차단 및 신경전도 속도 감소의 전기진단학 소견이 관찰되었고 이는 길랑- 바레씨 병의 전형적인 임상양상과 일치한다. 하지만 환 자의 경우, 이러한 임상양상이 관찰되지 않았으므로 길 랑-바레씨 병을 배제하였다. 다발성 단일신경염의 경 우, 양측 어깨와 팔의 통증은 발병 초기와 비교했을 때 대부분 호전되었으나, 전기진단학적 검사가 시행되기 전까지 11주의 시간 간격이 있어, 그 동안 신경 손상의 회복이 이루어졌을 가능성을 배제할 수 없다. 그러나 위약감 등의 운동증상이 동반되지 않았고 통증 양상도 신경병증을 시사하는 감각저하, 감각이상이 아닌, 비특 이적인 증상이었다. 상기 소견과 전기진단학적 검사 결

과로 판단했을 때, 다발성 단일신경염보다 단일신경염 이 타당한 진단으로 생각된다.

기존 연구에서 급성 A형 간염과 연관된 단일신경염의 예후에 대해서는 알려진 바가 없었으며, 위 환자의 경 우, 3개월이 지난 시점에서 외래 추적 시, 물건을 집는 동작을 취할 때는 여전히 좌측 수지 굴근의 위약감을 호소하고 있었다.

기존에 알려진 사실에 따르면 급성 간염 후 발생하는 단일신경염은 매우 드문 합병증이다. 본 증례는 단일신 경염이 급성 A형 간염으로 인한 신경합병증 중에 하나 임을 시사하는 근거로서 의의가 있다. 최근 20-30대 성 인을 중심으로 A형 간염 유병율이 높아지고 있다는 점 을 고려할 때, 상기 환자와 같이 상지 위약감을 호소하 는 증상이 급성 A형 간염의 합병증인 단일신경염에서 기인할 수 있음을 고려해야 할 것이다.

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