경희대학교 의학전문대학원 신경외과학교실 이성호, 최석근, 박봉진, 김태성, 이봉암, 임영진
Department of Neurosurgery, School of Medicine Kyung Hee University, Seoul, Korea
Sung Ho Lee, M.D., Seok Keun Choi, M.D., Bong Jin Park, M.D., Tae Sung Kim, M.D., Bong Arm Rhee, M.D., Young Jin Lim, M.D.
고령의 반측성 안면경련증 환자군에 대한
후두골하 접근법을 이용한 미세혈관 감압술시 수술적 고려 사항
The surgical considerations of microvascular decompression via suboccipital approach for hemifacial spasm in old aged patients
J Korean Skull Base Society 3 : 69~75, 2008
Objectives : It has been reported that the outcomes of microvascular decompression (MVD) for hemifacial spasm (HFS) is satisfactory. We would like to give an account on the treatment results in patients older than 65.
Methods : From July, 2001 to December, 2007, 589 HFS patients have had MVD via suboccipital approach at our hospital. Among those, 56 patients were older than 65 and were able to be followed up for more than 1 year. We examined their characteristics, treatment results and complications. Also, we analyzed the characteristics of MVD for the elderly patients considering anatomical differences of them.
Results : Among the 56 patients, hypertension, diabetes mellitus, ischemic heart disease were present in 27, 3 and 3 respectively and were medicated accordingly. After MVD, 44 had immediate disappearance of HFS and 54 within 1 year after the surgery. Complication occurred in 4 cases. Two of them had epidural hematoma, but did not need surgical treatment. The anatomical characteristics of the patients who developed epidural hematoma were prominent cistern magna and cortical atrophy giving rise to relatively wider arachnoid space.
Conclusion : MVD was relatively satisfactory in older HFS patients. However, their accompanied medical and anatomical vulnerability should be considered before deciding the surgical intervention and preoperative thorough examination of the radiological studies are needed to better understand anatomical characteristics rendering prone to hazardous conditions.
논문 접수일 : 2008년 10월 20일 심사 완료일 : 2008년 11월 5일
주소 : 1 Hoeki dong Dongdaemoon gu, Seoul, Korea
전화 : 82-2-958-8385 전송 : 82-2-958-8380 E-mail : [email protected]
Seok Keun Choi, M.D
교신저자
Microvascular decompression, Hemifacial spasm, Postoperative complication
Key Words
원저1 원저2 원저3 증례1 증례2 증례3 증례4 증례5 증례6 증례7
▒ 서 론
반측성 안면경련증 (hemifacial spasm)은 불규칙하고 발작적인 경련이 편측 안면부에 불수의적으로 발생하는 질환이다7). 반측성 안면경련증의 치료에 있어서 후두골하 접근법(suboccipital approach)을 이용한 미세혈관 감압술(microvascular decompression)은 반측성 안면경련증의 병태생리학적 기전에 근 거한 치료로 만족할 만한 치료 성과가 보고되고 있다3, 13, 14). 최근 노인 인구의 증가와 기대 수명의 연장으로 인하여 고령의 환자들이 수술적 치료를 시행 받는 경우가 늘어나면서, 기능성 뇌질환에 대 한 수술에 따른 결과와 합병증에 대한 관심이 증대되고 있다. 저자 들은 65세 이상의 고령의 환자군에서 본 교실에서 후두골하 접근 법을 이용한 미세혈관 감압술의 치료 결과와 합병증에 대해 보고하 고자 한다.
▒ 대상 및 방법
환자군
2001년 6월부터 2007년 12월까지 반측성 안면경련증으로 진단받 고 미세혈관 감압술을 시행한 589명의 환자 중, 다음의 기준: 1) 65 세 이상, 2) 1년 이상 추적 검사가 가능했던 경우, 3) 추적 기간이 1년 미만이라도 수술 후 완치되어 추적검사를 시행하지 않은 경우 중 1)
과 2) 또는 3) 에 부합되는 총 56명의 환자를 대상으로 하여 연령, 방 향, 증상과 술전 병력 등을 조사하였다.
수술 전후 평가와 추적 관찰
모든 환자에서 수술전 자기공명 영상촬영을 통하여 원인혈관 (offending vessel)에 대한 평가와 해부학적 특징에 대한 이해가 이 루어진 뒤 수술을 시행하였다. 술 전 노령의 환자에서 수술 시 방사 선학적으로 고려해야 할 소견들을 면밀히 검토하였으며 수술 직후 에 뇌 전산화 단층 촬영을 시행하여 급성기 합병증에 대한 평가가 이루어 졌다. 특이 소견이 없는 경우 추가적인 방사선학적 검사는 시행하지 않았다. 증상에 대한 평가는 수술전과 직후에 시행되었으 며 추후 입원 기간 중에는 어떠한 변화라도 있을 경우에는 그 때마 다 기술되었다. 특별한 문제가 발생하지 않은 경우 약 7일 가량의 재원기간을 거쳤고, 외래를 통한 증상변화는 퇴원 후로부터 첫 2주 째를 시작으로 1개월, 3개월, 6개월, 12개월째에 평가 되었다. 단, 증상이 완치되고 재발이 없는 경우에는 3개월 이후에는 추적관찰을 시행하지 않았다. 합병증이 발생한 증례들은 각각을 분석하여 기술 하였다.
후두골하 접근법을 이용한 미세혈관 감압술
모든 환자에서 전신 마취하에서 경식도 심장 감시 장치 (transesophageal cardiac monitoring)를 시행하였다. 환자의 수 술 자세는 측와위 (lateral recumbent position) 로, 10도 정도 상체 를 거상한 뒤 두부는 하방으로 약간 굽히고 턱을 흉부에 가깝도록 굴절시켰다. 고령 환자에서는 경추부의 퇴행성 변화로 인해 경추의 과굴곡 시 발생할 수 있는 경추동맥 손상 및 뇌간 허혈을 예방하기 위하여 비고령 환자군에서 보다 경부 굴곡을 경하게 시행하였다. 피 Age (yr)
Mean 68
Median 68
Range 65-77
Location (Left vs Right side) 38 vs 18 Duration of symptoms (yr)
Mean 4.7
Median 3
Range 0.5-20
Preoperative Botox therapy (%) 17 (30.4) Preoperative medical history (%)
Hypertension 26 (46.4)
Diabetis mellitus 2 (3.6)
Ischemic heart disease 2 (3.6) Facial palsy coincidence(%) 33 (58.9)
Number of cases 56
Table 1. Patients populations and hemifacial spasm characteristics
AICA 21 (37.5)
PICA 19 (33.9)
VA 2 (3.6)
AICA + PICA 5 (8.9)
AICA + VA 4 (7.1)
PICA + VA 1 (1.8)
AICA + PICA + VA 3 (5.4)
Vein 1 (1.8)
Offending vessels Cases (%)
Table 2. Offending vessels
AICA: anterior inferior cerebellar artery,
PICA: posterior inferior cerebellar artery, VA: vertebral artery
* Perforators also included as their maternal branches.
부 절개는 두힘살고랑 (digastrics groove) 후방에 선형으로 시행하 였고 후두 부위의 근육을 층별로 절개한 뒤 S자형 경계(transverse sigmoid junction)부위를 기준으로 mastoid process후방 1.5cm에 key hole을 천공하고 S자형 정맥동을 전연으로 하는 직사각형 모양 의 두개골 절제술을 시행하였다. 고령 환자에서 후두부의 경막은 얇 고 두개골과 유착이 되어 있는 경우가 많아 천공 기구를 사용할 경 우 주의를 요하였으며 결이 깊게 파여 있기 때문에 정맥동으로부터 출혈이 자주 발생하였다. 경막은 주로 굽은 모양으로 절개하고, 뇌 척수액은 주로 소뇌상하측뇌교수조 (superior & inferior cerebellopontine cistern)의 거미막을 절개하여 배액 시켰는데 특 히 고령의 환자에서 빠른 배액이 될 경우 뇌압의 급격한 변화와 이 에 따른 출혈의 가능성이 있어 느린 배액이 되도록 하였다.
소뇌침하후9, 10, 11) 뇌신경을 확인하고 뇌교 연수가 맞닿는 부위 (pontomedullary junction)까지 정확히 보이도록 절개하면 안면신 경의 신경근 기시부 (root exit zone, REZ)와 REZ을 압박하는 원인 혈관을 확인할수 있었다. 고령 환자에서는 조 (cistern)가 넓고 소뇌 고랑이 깊기 때문에 시야의 확보가 보다 유리하였다. 안면신경 기시 부와 원인 혈관 사이에 테프론 (Teflon)을 삽입하여 감압을 시행하 였고 동시에 원인혈관을 이동 (Transposition)시켰다. 경막을 봉합 한 뒤, 두개골 결손부위는 bone cement를 사용한 두개골 성형술을 시행한 뒤 근육, 근막, 피하 조직 및 피부를 봉합하였다.
▒ 결 과
환자군 및 편측안면경련의 특징
본 연구에 대상이 된 56명의 환자군의 연령은 65세에서 77세 사 이였으며 평균 68세였다. 반측성 안면경련증의 방향은 좌측이 38례 (67.9%) 로 18례 (32.1%)의 우측에 비해 높은 비율로 나타났고 안면 마비 (facial palsy)가 동반된 경우는 33례 (58.9%) 수술 전 유병 기 간은 0.5년에서 20년 사이로 평균 4.7년이었다.
수술 전 약물 치료를 시행한 과거력이 있는 경우는 50례 (89.2%), 침치료를 시행한 경우는 46례 (82.1%), 보톡스 피하 주사를 시행한 경우는 17례 (30.4%)로 나타났다. 전신마취에 영향을 미칠 수 있는
수술 전 과거력으로는 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환 순으로 관찰되 었고 각각의 빈도는 Table 1에 기술하였다. 원인 혈관으로는 전하 소뇌 동맥, 후하 소뇌 동맥 및 이 둘의 복합된 경우의 순으로 흔하게 나타났고 이들의 빈도와 종류라 Table 2에 기술되어 있다.
미세혈관 감압술의 치료 결과
Table 3에 요약되어 있는 바와 같이 수술 직후 반측성 안면경련증 은 56례 중 44례 (78.6%), 6개월까지 48례 (85.7%) 소실되었고 1년 이상 지난 후에도 변동은 없었다. 완전히 회복되지는 않았지만 호전 된 경우를 포함하면 수술 직후 54 례 (96.5%)로 나타났다. 수술 6개 월 째에 호전된 경우에서 4년 후에 재발된 경우가 1례가 있었고 재 수술은 환자의 사정으로 인하여 시행하지 않았다. 수술 후 증상이 호전되지 않은 경우는 2례 (3.6%)에서 관찰되었고 이 경우 6개월째 호전된 경우가 1례, 1년 이상 후에도 남아있는 경우가 1례 있었다.
합병증
미세혈관 감압술 후 발생한 합병증으로는 6개월 이상 지속된 구 역 및 구토가 2례 (3.6%)에서 관찰되었고 두 경우에서 모두 별다른 치료 없이 호전되었다. 경막하 출혈이 발생된 경우가 2례, 폐렴이 발 생된 경우가 1례, 간질 발작이 발생한 경우가 1례 에서 있었다. 간질 발작이 발생한 환자에서는 수술 직후 시행한 뇌 전산화 단층 촬영상 소량의 기뇌증 (pneumocephalus) 외에는 특이할 소견이 관찰되지 않았다. Table 4에 각 합병증과 빈도가 기술되어 있으며 경막하 출 혈이 발생한 증례에 대한 분석을 시행하였다.
증례1
65세 남자 환자로 수술 직후 시행한 뇌 전산화 단층 촬영상 양측 전두부에 경막하 출혈이 발생하였다. 수술 부위 주변에는 출혈의 증
Free 44 (78.6%) 45 (80.4%) 48 (85.7%) 48 (85.7%)
Improved 10 (17.9%) 9 (16.1%) 7 (12.5%) 6 (10.7%)
Unchanged 2 ( 3.6%) 2 ( 3.6%) 1 ( 1.8%) 1 ( 1.8%)
Outcome Postoperative 1 day 7 days 6 months > 1 yr
Table 3. Treatment outcomes following MVD
Long standing nausea and vomiting 2 (3.6)
Subdural hemorrhage 2 (3.6)
Pneumonia 1 (1.8)
Seizure 1 (1.8)
Cases (%) Table 4. Postoperative Complications
거는 보이지 않았다. 환자는 두통 이외에 특별한 소견은 호소하지 않았고 하루 동안 중환자실에서 집중 관찰 후 출혈 양상의 변화가 보이지 않아 일반 병실에서 간호를 받았다. 10일째 시행한 뇌 전산 화 단층 촬영 추적 검사상 경막하 출혈이 상당히 호전된 것이 관찰
되어 퇴원하였다. 환자는 수술 전에 시행한 뇌 자기 공명 영상 촬영 상 대조(cistern magna)가 두드러지게 보였으나 평소 무증상이었다 (Fig. 1).
A 65-year-old male patient with prominent cistern magna. Postoperative CT shows bifrontal subdural hematoma, which was resolved spontaneously.
A. Preoperative MR TOF B. Immediate postop CT
C. follow-up CT at postoperative 10th day.
A B C
Fig. 1
A 69-year-old female patient with relatively large subarachnoid space and cisterns due to cortical atrophy.
A. Bilateral subdural hematoma is shown at postoperative CT.
B. IFollow-up CT at 14 days after operation shows lowered density and improved mass effect.
A B C
Fig. 2
증례2
69세 여자 환자로 전신마취에서 회복되면서 극심한 두통을 호소 하였다. 수술 직후 시행한 뇌 전산화 단층 촬영상 양측 전측두부에 1cm 가량의 경막하 출혈이 관찰되었고 양측 뇌실 및 뇌고랑의 압박 소견이 관찰되었다. 중환자실에서 마취에서 완전히 회복되자 의식 은 명료하였고 특이할 신경학적 이상 소견이 관찰되지 않아 보존적 치료를 시행하였고 수술 후 3일 째 시행한 뇌 전산화 단층 촬영 추적 검사상 경막하 출혈이 증가되지 않아 일반 병실로 전실하였고 14일 째 시행한 추적 검사상 만성 경막하 출혈 양상으로 변하였고 수술적 치료를 시행하지 않고 호전되었다. 환자의 수술전 뇌 자기공명 영상 촬영상의 특징으로는 뇌 피질의 위축이 매우 특징적으로 나타났으 며 이에 따라 상대적으로 넓은 조 (cistern)가 관찰되었다 (Fig. 2).
▒ 고 찰
반측성 안면경련증이1947년 Campbell과 Keedy에 의해 최초로 보고된 후4)여러 치료 방법들이 고안되고 시도되었고, Jannetta가 안면경련의 병태생리에 대한 연구 발표한 뒤 미세혈관 감압술의 치 료 효과를 보고하였다5, 7, 12). 이 후 여러 연구 결과 87-90%의 높은 치 료 성적과 비교적 낮은 합병증 발생률이 입증 되면서 현재 가장 널 리 사용되는 수술법으로 자리 잡았다5, 7, 10). 본 연구에서도 수술 직후 완치율이 78.6%, 1년 뒤에는 85.7%로 관찰되었다. 불완전 호전된
경우까지 포함한다면 1년 뒤를 기준으로 96.4%로 전체 연령군을 대 상으로 시행한 다른 연구 결과와 비교했을 때 비교적 비슷한 정도의 만족할 만한 성적을 보였다.
수술 후 발생한 합병증으로는 일시적 또는 지속성 안면신경마비, 청력저하, 이명, 복시, 뇌척수액누수, 수술창상감염, 출혈 등 일시적 인 증상들이 보고되었고, 영구적인 청력소실 또한 7-26%까지 다양 한 빈도로 발표되었다1, 2, 15). Iwakama등6)은 수술 중 소뇌의 과도한 견인으로 인한 청신경 신장과 수술 조작 중 발생하는 청신경에 대한 직접적인 손상이 수술 후 청력 이상과 관련이 있다고 발표하였다.
이러한 합병증들은 최근 뇌 미세해부학 지식과 미세 수술 기구의 발 전, 수술 경험의 축적 등으로 점차적으로 감소하는 추세이다9, 10. 11). 저자들의 이번 연구에서 기존의 발표되었던 치료결과들과 비교해 볼 때 고령의 환자의 치료라고 해서 치료결과가 큰 차이를 보이지 않았다.
삼차신경통의 미세혈관 감압술의 역할과는 달리 안면 경련에 있 어서는 미세혈관 감압술이 절대적인 치료이기 때문에 증상이 심한 경우에는 고령의 환자라고 할지라도 수술적인 치료를 고려하게 된 다. 고령의 환자들에게 있어서 일반적으로 주의해야 할 사항들은 내 과적인 문제의 합병, 뇌의 퇴화에 기인한 수술적인 합병증 등이 문 제이다. 일반적으로 수술 시 젊은 연령층에서와는 달리 고려해야 할 해부학적인 구조의 이해가 필요할 것이다. 저자들의 조사에 따르면 고령 환자를 대상으로 시행한 대규모의 합병증에 대한 연구 결과는
MRI findings of cerebellopontine cistern A. A 35-year-old female patient
B. 71-year-old female patient. Older patient’s cistern tends to be larger because of cortical atrophy.
A B
Fig. 3
발표된 것이 드문 것으로 나타났다. 두개골 절개 시, 또는 경막 절개 시 급격한 압력변화는 일차적으로 고려해야 할 것으로 판단된다. 뇌 의 생리학적인 특성상 고령으로 갈수록 뇌의 퇴화로 인해 새로운 압 력변화에 대응 능력이 젊은 연령증에 비해서 감소하기 때문이다. 저 자들은 미세혈관 감압술을 시행한 뒤 발생한 합병증중 뇌 경막하 출 혈이 발생하였던 증례들을 분석해 보면, 증례 2와 같이 대뇌 피질의 위축 현상이 나타나면서 상대적으로 조 (cistern)의 비대가 나타나게 된다 (Fig. 3). 따라서 연결 정맥 (bridging vein)들의 신전으로 인해 출혈에 대한 감수성이 높아지게 되어 젊은 연령에 비해 수술 중 경 막하 출혈이 발생할 가능성이 높아질 수 있다고 판단하였다. 증례 1 과 같이 대조가 큰 경우에도 이와 비슷한 상황이 발생할 수 있는 것 으로 생각된다. 따라서 수술 전 충분한 사전 검사를 통해 해부학적 인 위험 요소를 인지하는 것은 기타 고령에 따른 내과적 합병증에 대한 대비만큼이나 중요할 것으로 사료된다.
고령의 환자에서 미세혈관 감압술의 좋은 치료결과에도 불구하고 안면경련의 치료는 결국 기능성 질환에 대한 치료이므로 치료 효과 뿐만 아니라 합병증을 최소화하는 것이 매우 중요하다. 연령을 고려 하지 않은 다른 연구에서도 출혈을 보고한 경우가 종종 관찰되었지
만5, 15), 경막하 출혈에 대한 보고는 드물었는데13), Li 등8)은 695명의
반측성 안면경련증 환자에 대해 미세혈관 감압술을 시행하였는데 3 명에서 두개강 내 출혈이 발생하였는데, 그 중 2례가 경막하 출혈이 었다. 그들은 지나친 뇌척수액 배액, 지나친 소뇌 견인, 미세 동맥류 의 직접적인 손상, 수술 자세에 기인한 경정맥압 증가에 따른 정맥 성 출혈 등을 가능한 원인으로 보고하였다.
앞서 기술한 바와 같이 무리한 경부 굴곡으로 인한 합병증의 위험 도가 고령층에서 높아진다. 반면 고령 환자에서의 커다란 조와 깊은
소뇌 고랑은 보다 넓은 시야를 제공하고, 고령에서는 골격근의 발달 이 쇠퇴한 경우가 많아 근육층이 얇아 지면서 표피에서부터 두개골 표면까지의 깊이가 얕아짐에 따라 수술 자세를 고정할 경우 무리한 경부의 굴곡을 하지 않아도 충분한 시야가 확보되었다. 이러한 점은 고령의 환자에서 후두골하 접근법을 이용한 미세혈관 감압수술시 무리한 두부의 견인에 따른 혈류역학적 변화를 예방할 수 있는 점이 아닌가 사료된다.
저자들은 경막 절개 시 갑작스러운 두개내압의 변화를 예방하기 위해 S자 정맥동 후하방 약 1cm부위의 경막을 열어 해당되는 수평 열 (horizontal fissure)에 천공을 시행하여 뇌척수액을 배출시키는 방법을 이용하였다 (Fig. 4). 또한 경막 절개 시 뇌 척수액이 높은 압 력으로 배액될 때는 거즈 조각을 절개 부위에 덮어줌으로써 배액 속 도를 조절하였다. 해부학적 특성에 따른 수술방법의 여러 변형 및 교정으로 비교적 높은 치료 효과를 얻을 수 있었고 합병증의 발생을 최소화할 수 있었다.
▒ 결 론
고령의 반측성 안면경련증 환자에서 후두골하 접근법을 이용한 미세혈관 감압술의 치료는 좋은 치료 결과를 보였다. 그러나 고령 환자에서 수술 전에 동반된 내과적 질환 유무와 방사선 검사를 통해 해부학적인 특징과 위험요소 등에 대하여 대비하면 수술 후 합병증 의 발생을 줄일 수 있을 것으로 사료된다.
Relatively prominent horizontal cerebellar fissure of 67-year-old male patient was shown. Dural incision and arachnoid puncture in this site arrows slow and steady cerebrospinal fluid drainage.
Fig. 4
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