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Korean J Bronchoesophagol 2011;17:53-56 ISSN 1226-0916
CASE REPORT
서 론
갑상선 전적출술 중 발생할 수 있는 부작용으로서 반회후 두신경의 일시적인 기능저하 혹은 마비는 2.5~7%에 이른다.1) 특히 종양이 갑상선외 침범이 있거나, 갑상선염으로 인해 신경 의 주행을 확인하기 어렵거나, 갑상선 및 경부 임파선 절제가 어려운 경우 신경 마비의 빈도가 더욱 증가할 수 있다. 술 중 반회후두신경 마비를 예방하기 위해 Intraoperative nerve monitoring 등을 도입하고 있으나 술 중 신경 손상이 발생하 였을 때 대처법이나 결과에 대한 고찰, 연구는 부족한 실정이
다.2) 일측성 성대마비는 음성 변화가 주증상이나, 양측성 성 대마비의 경우 후두의 폐쇄로 인하여 호흡곤란과 흡기성 천 명 등을 유발하며, 일상생활에서 기도가 잘 유지된다 해도 심 한 흡인(aspiration)이 발생할 수 있다. 본 증례의 경우 우측은 갑상선 암종 박리에 의해, 좌측은 의인성 손상에 의해 발생한 양측 성대 마비 환자의 예로, 술 중 우측은 박리를 통해 신경 의 연속성을 유지할 수 있었으며, 좌측의 경우 반회후두신경 단단문합술을 시행하였다. 이후 외래 추적 결과 양측 성대 마 비의 운동성 회복을 보였으며 이는 아직까지 기술된 바가 없 기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
57세 여자 환자로 건강 검진 중 우연히 발견한 갑상선 결절
우측 반회후두신경을 침범한 갑상선 유두상암 환자의 수술 후 발생한 양측 성대 마비의 회복 1예
부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실,
1내과학교실
2문미진
1·왕수건
1·이윤세
1·임윤성
1·이진춘
1·강양호
2·손석만
2·김인주
2A Case of Functional Recovery of the Postoperative Bilateral Vocal Cord Paralysis in Papillary Thyroid Carcinoma with Rt. Recurrent Laryngeal Nerve Invasion
Mi Jin Mun,1 Soo Geun Wang,1 Yoon Se Lee,1 Yun-Sung Lim,1 Jin Chun Lee,1 Yang Ho Kang,2 Seok Man Son2 and In Joo Kim2
1
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,
2Internal Medicine Pusan National University School of Medicine and Medical Research Institute Busan, Korea
Vocal cord paralysis (VCP) is a common complication after thyroidectomy despite the continuity of the recurrent laryngeal nerve (RLN) is preserved. Much efforts have been made into preventing VCP, but few of them focuses on the treatment strate- gies and prognosis after VCP take place. In this case, patient visited the clinic for papillary thyroid cancer in Rt. thyroid gland without VCP. She underwent total thyroidectomy with central neck dissection. During dissection, Rt main mass was encircl- ing Rt. RLN. To make matters worse, Lt. RLN was severed due to tight attachment with Berry’s ligament. After that, intratu- moural dissection of Rt. RLN and end to end anastomosis of Lt. RLN were performed with microscopy to preserve the func- tions of RLNs as much as possible, otherwise permanent bilateral VCPs were inevitable. We report this case, since both vocal cords recovered from VCPs with symmetric, synchronous movements at postoperative follow up.
Korean J Bronchoesophagol 2011;17:53-56 KEY WORDSZZ Papillary thyroid carcinoma ㆍRecurrent laryngeal nerve ㆍVocal cord palsy.
논문접수일： 2011년 3월 31일 / 심사완료일： 2011년 7월 19일 교신저자: 임윤성, 602-739 부산광역시 서구 아미동 구덕로 305 부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
전화: 051-240-7335,7336 ㆍ전송: 051-246-8668 E-mail: splash1@hanmail.net
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을 주소로 내원하였다. 초음파 검사 결과 우측 갑상선에서 1.2
×1.4 cm의 불규칙한 모양의 저음영 결절이 관찰되었으며, 내 부에는 석회화를 동반하고 있었으며, 세침흡인 검사 결과는 유두상 갑상선 암종에 합당하였다. 양측 성대 움직임은 정상 이었고 갑상선 기능을 포함한 술전 검사 결과에서 이상 소견 은 관찰되지 않았다. CT상 우측 갑상선에 석회화를 동반한 결 절이 관찰되었으며 림프절 전이를 의심할 만한 소견은 관찰되 지 않아(Fig. 1), 이에 저자들은 갑상선 전절제술 및 중심경 부절제술을 계획하였다. 수술 소견 상, 우측 갑상선 결절은 Zuckerkandle tubercle 에 위치하고 있으며 종양이 우측 반회 후두신경을 감싸며 침범하고 있는 양상이었다(Fig. 2A). 술전 성대움직임이 정상이었기에 일단 우측 갑상선엽 절제시 반회 후두신경을 포함하여 절제할 것인지를 결정하기 전에 먼저 좌 측 갑상선엽에 대한 절제를 시작하였다. 그러나 좌측 반회후 두신경이 Berry’s ligament에 강하게 유착되어 있었으며, 박리 도중 좌측 반회후두신경이 절단되는 의인성 손상이 발생하였 다. 이후 좌측 중심경부절제술을 시행하였으며 이를 통해 단 단문합에 필요한 충분한 길이의 nerve stump를 마련하고 절 단된 반회후두신경 말단부를 정돈(trimming)한 후 ethilon 10~0로서 현미경하 단단문합술을 시행하였다(Fig. 2C). 최대 한 우측 신경의 보존을 위해 현미경하에서 신경 침범소견을 보이고 있던 종양에 대한 박리를 시행하였고, 그 결과 신경의 연속성을 유지한 상태에서 현미경하 잔존 종양 없이 우측 갑
상선 절제를 시행하였다. 그러나 우측 반회후두신경은 암종의 종괴 효과(mass effect)로 인해 매우 가늘어져 있는 소견을 관 찰할 수 있었다(Fig. 2B). 이후 우측 중심경부절제술을 시행하 였으며 술 후 양측 성대마비가 예상되었기에, 예방적 기관절개 를 하고 수술을 마쳤다. 병리 검사상 갑상선엽 양측에서 유두 상암이 관찰되었는데 우측은 1.0×1.0 cm으로 갑상선외 침범 이 확인되었으나 좌측은 0.3×0.2 cm으로 갑상선내 국한되어 있었으며 양측 모두에서 중심 림프절 전이는 관찰되지 않았 다. 수술 후 시행한 후두경 검사상 양측 성대의 움직임은 없었 으며 양측 모두 중간위(intermediate position)에 위치하였다 (Fig. 3). 이로 인한 성대간극으로 성문폐쇄에 따른 호흡곤란 이 아닌 성문폐쇄부전에 의하여 발성이 불가하였으며 식이 시 기도 흡인이 발생하였다. 기관 캐뉼라를 거치한 상태에서 연 하 및 발성 훈련을 하였으며, 술 후 10일째부터 약간의 발성 (phonation)이 가능해졌으나 조음은 불가능하였고, 성대 움직 임은 관찰되지 않았다. 술 후 1주째 기도 흡인에 의한 국소 염 증 및 과도한 기침반사에 의해 기관절개 부위의 봉합이 벌어 져 재봉합을 시행하였다. 지속적 연하 및 발성 훈련을 하면서 점차 약간의 조음이 가능해지고 양측 피열연골점막 부위의 미세한 움직임을 관찰할 수 있었다. 기관 캐뉼라 제거 후 정상 적인 식이 및 기도 흡인 증상 소실 등의 점차적인 호전을 보여 술 후 7주째 퇴원하였다. 수술 10주째 외래에서 시행한 후두 내시경 검사 상 수술직후 중간위에 위치하였던 마비된 양측
Fig. 1. Preoperative neck CT find-
ings. Rt. Thyryoid gland tumor shows a suspicious extrathyroidal exten- sion on both coronal (A), sagittal CT image (B).A B
Fig. 2. Rt. recurrent laryngeal nerve is identified entering Rt. thyroid gland tumor in closer look (arrow)(A). Rt. recurrent laryngeal
nerve is preserved by intratumoral dissection (arrow)(B). End-to-end anastomosis was done for Lt. recurrent laryngeal nerve (C).A B C
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Functional Recovery of the Postoperative Bilateral Vocal Cord Paralysis
█MJ Mun et al
성대의 충분한 내전(full adduction)을 포함한 성대의 대칭적 인 움직임 및 후두스트로보상 정상적 성대 점막 파동을 관찰 할 수 있었으며 최대호기시간은 10초로 측정되었다(Fig. 4).
술후 3개월째 환자는 스캔 검사상 갑상선 수술부위에 국한된 요오드 섭취 소견 보여, thyrogen injection 시행 후 방사성 요오드 치료(100 mCi)를 시행 받았으며, 당시 시행한 혈액검사 상 thyroglobulin은 0.88로 측정되었다. 기관 캐뉼라 제거 후 기관절개 부위가 자연 문합을 기대하고 경과 관찰 하였으나, 완전폐쇄가 이루어지지 않아 술 후 5개월째 기관절개공을 폐 쇄하였고, 현재 술 후 9개월째 재발 소견 없이 추적 관찰 중이다.
고 찰
국소 침습적인 갑상선 고분화 암종이 있을 경우 반회후두 신경은 피내근 다음으로 흔히 침범되는 부위이다. 술 전 성대 마비 소견을 보일 경우는 반회후두신경을 함께 절제하는 것 이 일반적이나 본 증례와 같이 술전 성대 움직임이 정상일 경 우는 논란의 여지가 있다. 박리를 통해 반회후두신경을 보존 하고 방사성 요오드 치료를 시행해야 한다는 주장이 있는 반
면, 육안적 침범이 있으면 절제해야 한다는 주장도 있다.3) 반 회후두신경이 절단된 경우 가능한 한 일차봉합을 시행하는 것이 원칙이나, 후두의 기능은 정상적인 내전 및 외전이 아닌 발작적인 증상을 나타내기 때문에 일차 봉합보다는 설하신경 을 문합하거나 신경-근 이식, 갑상연골 성형술 등을 시행해야 한다는 주장도 있다.3) 또한 본 증례와 같이 술전 성대 움직임 이 정상인 환자에서 우측 반회신경이 종양 내를 관통하면서 강하게 유착되어 있고, 좌측은 수술 중 절단된 경우라면 그 선택은 더욱 어려워진다. 일측 반회신경마비의 주 증상은 애 성이며 경도의 흡인이 발생하는 반면 양측 후두신경마비의 경우는 호흡곤란, 흡기성 천명, 흡인을 유발할 수 있다. 마비 된 양측 성대의 위치에 따라 증상정도가 달라질 수 있으나, 일상생활에서 기도가 잘 유지된다 해도 상기도감염과 같은 호흡능력 저하 유발요인에 의해 기도폐쇄가 나타나게 되므로 항시 주의를 요한다.4)
좌측 성대마비가 명확한 시점에서 술자는 수술 후 삶의 질 을 고려하여 우측은 종양 내 박리를 통해 반회후두신경을 보 존하였고 좌측은 기능의 부분 회복을 기대하면서 신경 단단 문합을 시행하였다. 수술 후 양측 성대마비의 경우 우측은 신 경 주행의 연속성이 확보된 상태였으므로 일시적인 마비로 추측하고 회복을 예상할 수 있었으나, 좌측의 경우 성대 마비 의 실제적인 호전보다는 성대 근긴장이 유지되는 정도만의 회 복을 기대하였었다. 그러나 술 후 10주째 환자는 대칭적이고 조화로운 양측 성대 움직임의 회복을 보였다. 이때 신경접합 은 절단된 신경 말단을 정돈(trimming) 후 신경섬유를 나란히 미세정돈(trimming)시킨 상태에서 신경초(neuronal sheath) 를 연결해주는데 초점을 맞추었다. Trimming은 수술 중 미 세열상(microtearing)이 발생한 말단부를 깨끗한 절단면으 로 만들고, 신경을 주위 연부조직으로부터 분리하여 문합시 신경 발아(sprout)가 원활히 진행하는데 도움을 준다.5-11) 이는 재생 과정에서 미세 정렬(micorsurgical alignment)을 맞추 는데 중요한 요소이다.6,7) 신경이 재생할 수 있는 길이는 제한
Fig. 3. Postoperative laryngeal finding. Bilateral vocal cord paraly-
sis was present with fixed glottic gap.Fig. 4. Symmetric and coordinated vocal cord movement is identified with full adduction in 10 weeks after surgery compare to preop-
erative findings (A, C). Patent airway is observed during inspiration (B).A B C
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이 있으므로 과도하게 trimming할 경우 장력으로 인해 neuronal death를 일으킬 수도 있어 주의를 요한다.8) 손상된 축삭은 문합 이후 몇 시간 안에 발아(sprouting)하기 시작하 며 신경의 재생능력이 유지되는 것은 한정적이다.9,10) 따라서 신경 문합술에 적합한 시기는 제한되어 있으며, 손상 즉시 재 건해주게 되면 발아의 성장의 가이드 역할을 해줄 뿐 아니라, 과도한 축삭절단으로 신경 문합술이 실패할 확률이 낮아진 다.6-9) 실제로 성대 마비 환자를 대상으로 한 연구는 주로 목 신경고리(ansa cervicalis)를 이용한 것이 대부분이다.12-14) 목 신경고리를 이용한 반회후두신경 재건술은 성대의 긴장도를 유지 및 근육 용적(bulk)을 회복할 수 있으나 성대마비의 완 전한 회복을 기대하기는 어려우며 정상적인 신경의 주행을 차 단한다는 단점이 있다.13) 악성 종양으로 인해 갑상선 전절제 술을 시행할 때 반회후두신경을 손상시키지 않는 것이 매우 중요하나 신경 손상을 피할 수 없거나 이미 손상된 경우는 환 자의 삶의 질을 고려하여 가급적 신경 문합을 시켜주는 것이 바람직하며 따라서 본 증례와 같이 수술 중 반회후두신경 손 상이 발생한 경우는 연부조직으로부터 신경을 박리하여 현미 경 시야 하에 절단된 신경 말단을 trimming한 뒤 neuronal sheath를 가급적 장력 없이 술 중에 바로 연결하는 것이 생리 학적으로 자연스럽고, 또한 수술 후에도 좋은 결과를 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 현재까지 절단된 반회후두신경에 대해 단단문합을 시행한 후 기능적 회복을 보였던 예는 아직 보고된 바 없다. 본 증례는 우측 반회후두신경 침범이 있었던 갑상선 암종에서 우측 갑상선 암종 박리와 좌측 의인성 손상 에 의해 양측 반회후두신경 마비가 초래되어 술후 음성 및 연 하장애가 발생하였던 경우로서 우측 반회후두신경은 보존하 였으며, 좌측의 경우 반회후두신경 단단문합술의 시행을 통 해 술후 3개월째 양측 성대마비의 기능적 회복을 관찰하였던 바 이를 보고하고자 한다.
