운동부하 심전도상 ST 분절 하강은 심근허혈부위를 반영하는가?

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운동부하 심전도상 ST 분절 하강은 심근허혈부위를 반영하는가?

전북대학교 의과대학 내과학교실

고 재 기

Localization of Myocardial Ischemia with Exercise Electrocardiography： ： ： ：Revisited?

Jae Ki Ko, MD

Department of Internal Medicine, Chonbuk National University Hospital, Institute of Cardiovascular Research, Chonju, Korea

운동부하심전도검사는 다양한 심장질환을 평가하는 데 임상적으로 널리 사용되는 검사이다. 대부분 관상동 맥 질환이 의심되는 경우에 진단 목적으로 이용되나 그 외에도 관상동맥질환 환자의 예후 판정 및 치료방향 결 정(내과적치료, PTCA 또는 CABG), 심장질환환자의 기능평가, 심판막질환에서 장애정도 평가, 약물 및 수 술치료에 대한 반응 평가 및 관상동맥질환 동반 여부 판정에 이용되고 있다.¹⁾

1929년 Master가 운동검사에 대해 처음 기술하였

으나 1941년에 이르러 비로소 심근허혈 동정에 심전 도의 가치를 인식하였다.³⁾ 1952년에 YU 등⁵⁾이 Master 검사를 이용하여 ST분절 1mm 하강은 심근허 혈과 일치한다고 보고한 이래 이 기준은 운동부하 심전 도의 판정에 사용되고 있다. 관상동맥질환 환자에서 운 동으로 야기된 빈맥은 심내막하 허혈을 일으켜 정상적

인 심실재분극의 transmural gradient를 역전시켜 심 전도상에서 ST 분절의 하강을 발생시킨다.²⁾ 표준 ST 하강 기준은 운동전과 비교하여 운동중 또는 운동후 회 복초기에 J-Point로 부터 60～80 msec에서 ST 분절 하강을 측정하여 1 mm 이상 Horizontal 및 Dow- nsloping ST 분절 하강을 측정하여 1mm 이상 Horiz- ontal 및 Downsloping ST 분절 하강을 또는 1.5 mm 이상의 upsloping ST 분절의 하강을 양성 반응으로 판 정하고 있다. Gianrossi 등⁵⁾이 147개의 발표된 논문을 meta-analysis한 결과 평균 sensitivity는 68%(23～

100%), 평균 specificity는 77%(17～100%)이고 다 혈관 질환에서는 평균 sensitivity는 81%(40～100%), 평균 specificity는 66%(17～100%)였다. 세혈관질환 또는 좌주간지 질환에서는 평균 sensitivity는 86±11%, 평균 specificity는 53±24%였다. 운동부하심전도는 이와같이 비교적 에민도가 낮고 예측 정확성이 낮아 임상적으로 한계가 있다. 임상가들은 운동중 영상기 법을 이용한 핵의학 검사를 더 널리 이용하게끔 되었 다. 그러나 이러한 핵의학 검사는 운동부하 심전도에 비하여 훨씬 고가이고 보편적으로 널리 이용될 수 없 는 실정이다.

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교신저자：고재기, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 대학교 의과대학 내과학교실

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운동부하 심전도상 ST 분절 하강은 심근허혈 부위를 반영하는가?

일반적으로 급성심근경색증의 심전도 진단을“전벽”

또는“하벽” 심근경색증이라고 진단하며 전벽은 좌전하 행지(LAD) 하벽은 우관상동맥(RCA) 또는 좌관상동 맥의 회선지(LCX)의 병변이라고 생각한다. 이는 급성 심근경색증에서 심전도 및 부검소견을 연구한 보고들 에 따른 것이다.^11-13)

이러한 일반적인 법칙을 운동부하 심전도상 ST 하강 에도 적용시켜 심근허혈부위를 예측할 수 있지 않을까 생각할 수 있다. Kim 등²¹⁾은 심근관류스캔상 한 개의 혈관분포구역에 관류결손을 보인 76명의 환자들중 운 동부하 검사상 양성을 보인 48명을 대상으로 협심증 환자에서 운동부하 심전도 검사로 허혈부위를 예측할 수 있는지 연구하였다. 48명중 25예에서는 운동부하 심전도상 한 영역에 ST분절 하강을 보였고 23예에서 는 두 영역에 ST 분절하강을 보였다.

한 영역에서 ST 분절 하강을 보인 예에서는 운동부 하심전도상 ST분절 하강위치와 심근관류스캔상 관류 결손 위치가 비교적 잘 일치하였으나 두 영역에서 ST 분절 하강을 보인 23예에서는 서로 잘 일치하지 않았 다. 이들 23예 중 18예에서는 심첨부관류결손을 동반 하였다. 반면에 한 영역에서 ST 분절 하강을 보인 25 예 중에서는 4예에서만 심첨부결손을 동반하였다.

저자들은 운동부하 심전도상 ST 분절 하강을 한 영 역에서만 보이는 경우는 심근관류 스캔상 관류 결손 부 위와 비교적 잘 일치함으로 심근허혈부위를 예측할 수 있다고 하였다.

Rigo 등¹⁴⁾은 심근관류스캔(Exercise Thallium-201 Myocardial Perfusion Scan)을 실시하여 관류결손 부 위가 관상동맥촬영술로 확인된 관동맥병변을 반영하는 지 살펴보았다. 잘 알려진 바와 같이 심근관류 부위는 세 관상동맥에 아주 specific(97～100%)하였다. 즉 전벽과 중격은 좌전하행지, 하벽은 우관상동맥 근위부 측벽은 좌회선지에 해당한다. 그러나 심첨부는 이 세 혈관 어느 것에서도 specific 하지 않으며, 심근관류스 캔은 각 혈관 질환을 알아내는데는 덜 민감하였다.

LAD에는 63%, RCA에서는 50% 및 LCX 병변에는 21%를 보였다. 예민도는 협착정도가 심할수록 증가하

였으나 병변혈관수가 증가할수록 예민도는 감소하였다 (80→50 %). 심근관류스캔은 단지 관류의 상대적인 차이를 반영하기 때문에 다혈관 질환에서는 가장 심한 허혈부위에서만 결손을 보일 수 있는 제한점이 있다.

Kim 등²¹⁾의 연구에서는 관동맥 촬영 소견이 없어 유감스럽게도 다혈관 질환이 어떠한 영향을 미치는지, Collateral이 어떠한 영향을 끼칠것인가에 대하여서 알 수가 없다.

운동부하심전도상 ST 분절 하강이 심근허혈 부위 를 예측할 수 있는지 여부를 알기 위해서는 단일혈관 질환 환자를 대상으로 운동부하 심전도 소견과 심근 관류 스캔 소견을 비교 연구하는 것이 이치적이지 않 나 생각된다.

단일 혈관 질환에서 운동부하심전도상 ST 분절의 하강과 심근관류스캔상 결손 부위를 연구

한 보고들 ^16-20)에서는 운동부하 검사상 ST 분절 하강 의 부위는 심근 허혈의 위치를 잘 반영하고 있지 않는 다. 심전도의 전부, 측부 또는 하부 유도에서 ST 분절 하강은 LAD, RCA 또는 LCX 관동맥 질환에서 그 빈 도가 비슷하게 나타났다. Fuchs 등¹⁸⁾에 의하면 심내막 하 허혈 또는 손상은 손상부위상의 유도에서 ST 분절 하강을 일으킬 수 있고 transmural 허혈 또는 손상은

“reciprocal” ST 분절 하강을 일으킬 수 있다. 즉 심전 도의 유도 Ⅱ, Ⅲ 및 aVF에서 ST 분절 하강은 LCX 또는 RCA의 심내막하 허혈일수도 있고 LAD 영역의 Transmural 허혈일 가능성이 있어 심전도만으로는 이 들을 명확하게 감별할 수 없다.

반면에 이전에 심근경색증을 앓은 병력이 없는 환자 에서 운동중 ST 분절의 상승은 비교적 드문 소견이나 ST 분절 상승의 위치는 관련 관상동맥에 비교적 특이 적이며 심근관류스캔상 결손 부위와도 일치한다.^15-20)

이와 같이 여러 연구에 따르면 표면 운동부하 심전도 상 ST 분절 하강의 위치는 관동맥질환 부위나 심근허 혈의 부위를 잘 반영하고 있지 않다.^13-18) 운동부하 심 전도 및 표준 12유도 심전도상 ST 분절 하강의 부위 만으로는“전벽” 또는“하벽” 심근허혈 이라는 용어사 용에는 주의가 필요하다고 생각된다.

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