대한내과학회지: 제 79 권 부록 2 호 2010 □임상강좌□
-S 484 -
증상이 있는 환자 또는 무증상군에서 Coronary CT Angiography를 이용한 관상동맥 질환의 발견과 임상적 의미
성균관대학교 삼성서울병원 영상의학과
최 연 현
Coronary CTA (CCTA)는 최근에 급속히 발전하고 있으며 허혈성 심 질환의 주요 진단방법으로서 점차 인식되는 가운 데 이용이 확산되고 있다. CCTA를 시행할 수 있는 64-절편 이상의 CT 장비를 국내의 많은 병원에서 도입하여 설치한 상태이며 앞으로도 늘어날 전망이다. 이같은 상황에서 CCTA를 임상적으로 어떻게 이용할 것인가, 또는 CCTA에서 발견되는 소견이 내포한 임상적 의미는 무엇인가 하는 것이 중요한 주제이다. 심전도(treadmill test), 심초음파(stress echo), 핵의학 검사, MRI, 카테터 혈관촬영술 등 경쟁적 또는 보완 적인 진단기법들과 비교하여 CCTA의 장점과 고유 역할을 설정해야 한다. CCTA는 방사선피폭을 동반하므로 적절하게 사용하여야 한다. 다른 여러 검사의 위양성이나 위음성을 고 려할 때 관동맥 자체를 비침습적으로 관찰할 수 있다는 것 은 CT의 큰 장점이며, 다른 검사보다 우선 시행할 가치가 있 다. 특히 비전형적 협심증 환자에서 심각한 협착이 없음을 확인할 수 있고 협착이 심한 환자에서는 관동맥중재술의 안 내 역할을 기대할 수 있다. 관동맥 질환의 위험인자를 가진 환자군에서 관동맥 경화반의 유무를 파악할 수 있기 때문에 장래의 심각한 심장 사건을 예방하고 미리 치료할 수 있는 장점이 있다. 이전에 허혈성 심 질환의 진단에 여러가지 방 법을 사용하였지만, 이제는 CCTA 하나로 통합되어 방사선 피폭과 비용이 줄어들 수 있다.
1. 적응증
American College of Cardiology (2006)의 적합성 지침에 의 하면 주요 적응증은 아래와 같다.
1) 증상이 있는 환자의 흉통 평가에 있어서 심혈관계 질 환의 중등도 가능성이 있고, 심전도 해석이 불가능하 거나 운동부하 검사를 시행하기 어려운 경우 2) 선행 운동 부하 검사가 불명확한 경우
3) 급성 흉통환자에서 심혈관계 질환의 중등도 가능성이 있고, 심전도나 연속적인 심근 효소 검사의 이상이 없을 때
4) 증상이 있으며 관동맥 기형이 의심될 때
5) 최근에 발생한 심부전의 원인을 규명하기 위해 관동맥 형태를 파악하고자 할 때
그 외에도 아래와 같은 경우에 유용하게 사용된다.
1) 동맥경화의 고위험도군에서 비폐쇄성 취약 경화판을 발견
2) 관동맥우회로 수술 환자에서 수술 후 상태를 점검 3) 카테터 혈관 촬영술을 시행하기 어려운 상황에서 그
대신 이용
4) 소아의 선천성 심장 기형의 평가에 많이 이용 이러한 적응증은 장비의 발달과 인지도의 변화에 따라 계 속하여 적응증이 확대되는 중에 있다.
문헌에 64-slice CT의 sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value는 분절별로 79~100%, 91~96%, 53~95.3%, 95~100%였고, 환자별로 95~100%, 75~100%, 81~100%, 91~100%였다. CCTA에 악영향을 미치는 환자 요인, 기술적 요인으로 motion artifacts (34.9%), small vessel size and suboptimal contrast enhancement (32.6%), severe calcification (23.3%), opacified adjacent structure (9.3%)를 들 수 있다.
Meijboom 등 (J Am Coll Cardiol 2007)에 의하면 pretest probability가 낮은 환자의 75%에 negative CT scan이 있었고,
“pretest probability”가 중등도인 경우 50%에 negative CT scan이 있었다. 즉, 이러한 환자들은 더 이상의 진단 검사가 필요없다. 이들 환자군에서는 CT 위양성의 빈도가 높으므로 CT검사의 신뢰성이 약해지고 left main disease, 3-vessel disease, proximal segment의 심한 협착의 경우에 ICA(침습적 혈관조 영술)가 권장된다. “Pretest probability”가 높은 군에서는 음성 CT의 post-test probability가 17%였다. 한편, 양성 CT의 post-test probability는 96%로 매우 높은데 이들의 대부분에서 ICA를 시행하게 될 것이며 음성 CT결과가 나와도 post-test probability 가 10% 이상이므로 마찬가지로 ICA를 시행하게 될 가능성이 높다. 그러므로 이러한 환자군에서 심근 허혈 유무를 진단하는 functional study가 더 도움이 될 것이다.
－ 최연현. 증상이 있는 환자 또는 무증상군에서 Coronary CT Angiography를 이용한 관상동맥 질환의 발견과 임상적 의미 －
-S 485 - Coronary artery disease (CAD) high risk group인 환자에서 비전형적인 흉통을 호소한다면 CCTA를 시행하여 50% 이상 의 병변이 있는지 확인해 볼 수 있다. 이 경우에 병변이 없는 것을 확인한다면 더 이상의 (invasive) procedure는 불필요할 것이다. 그러나 상당수의 환자에서 석회나 soft plaque을 발 견할 수 있을 것이며 이러한 insignificant lesion(협착 수준) 에 대해서 주의를 하게 될 것이다. 이 군의 전형적인 흉통을 호소하는 환자에 대해서는 CAD가 있을 가능성이 매우 높기 때문에 직접 ICA를 시행하는 것이 좋다.
급성 흉통으로 내원하는 환자들에서 그 원인 질환에 대한 진단을 가급적 빨리 얻는 것이 중요하다. 급성 흉통으로 응급 실에 내원한 환자의 1/3은 급성 관동맥 증후군(acute coronary syndromes, ACS )으로 진단된다. 이들의 많은 수가 history, physical examination, 12-lead ECG 등의 전통적 방법에 의해 진단되지 않으며 입원되지 않으면 진단에 오류가 발생한다.
급성 심근경색 환자의 2~5%는 귀가하고 이 경우는 예후가 불량하다. 또한 급성 흉통환자의 1/2는 ACS가 아니다.
CCTA는 aortic dissection, pulmonary thromboembolism, coronary artery stenosis/occlusion, myocardial infarction에 대한 정보를 동시에 제공한다. CCTA는 CAD를 배제하여 불필요한 입원을 줄일 수 있다. Emergency department (ED) CCTA는 ACS의 진단에 높은 양성 예측도를 보이며, 불필요한 입원을 피할 수 있었다.
Motoyama 등에 의하면 culprit ACS, stable angina pectoris (SAP) lesions의 CT에 경화반 특성을 분석하였는데 positive remodeling (87% vs. 12%, p<0.0001), non-calcific plaque (NCP)
<30 HU (79% vs. 9%, p<0.0001), spotty calcification (63% vs.
21%, p=0.0005) 등은 ACS에 더 많았다.
2. MDCT as a screening tool for CAD 무증상 대상에서CCTA의 역할은 무엇인가?
그 동안 EBCT의 연구 결과를 토대로 MDCT를 이용한 석 회수치(calcium score)가 이용되고 있다. 석회는 동맥경화의 진행된 상태를 의미하는 것으로서 calcium score CT로는 연 성 경화판을 발견할 수 없다는 것이 단점이다. 석회의 존재 와 범위는 동맥경화반의 존재, 양과 선형 연관이 있다. 1,662 명을 대상으로 이루어진 전자선 CT 연구들에 대한 메타분석 에 의하면 의미있는 관동맥 질환의 발견에 대해 91.3%의 예 민도, 51.2%의 특이도를 보인다. 석회 수치는 관동맥질환 사 건과 사망율에 대하여 높은 예측도를 보인다. CT에 석회가 없으면 의미있는 내경 협착 병변이 있을 가능성이 매우 낮고
2~5년 이내 관동맥 질환의 위험도가 낮다고 간주된다. CT에 석회가 발견되면 동맥경화반의 존재를 의미하며 석회의 양 이 많을수록 폐쇄성 관동맥 질환의 가능성이 높아지고, 400 이상의 높은 수치는 다음 2~5년 내 중등도-고도의 관동맥 질 환 위험도를 의미한다. 다만 석회의 존재 부위와 폐쇄성 병 변의 위치가 반드시 일치하지는 않는다. 석회수치는 관동맥 질환 사건에 대해 중등도의 위험인자를 가진 환자들에 대해 유익하다. 이러한 환자들의 실제 위험도가 높다는 것을 CT 가 알려주기 때문이다. 그러나 낮은 심혈관계 위험도를 가진 군에 대해서는 석회수치 측정이 권장되지 않는다.
석회수치는 고지혈증 환자군에서 년간 50% 증가하며 지질 강하제를 투여받는 군에서는 10~20% 증가한다. 만약 LDL- 콜레스테롤이 100 mg/dL이하라면 진행이 멈춘다.
무증상군에서 CCTA 를 시행하는 것은 적합성을 인정받지 못한다. 그러나 high risk 군에서 silent ischemia가 있는 것을 고려하면 이 대상군에 대한 CCTA의 유용성이 입증될 수도 있다. 무증상 군에서 가장 유용한 경우는 비폐쇄성 연성 경 화판의 발견이다. 특히 경화판의 농도가 50 HU 이하일 때나 경화판 내부에 명백한 지질핵이 관찰될 때 적극적인 약물 치 료를 권장할 수 있다. 드물지만 잠재적으로 위험한 관동맥 기형의 발견도 유익한 경우이다. 최근의 국내 의료진에 의한 연구(Choi EK, JACC 2008)에 의하면 건진 환자에 대한 CCTA 를 시행하여 무증상 1,067명 중 20.3%에서 비정상 소견이 있 었으며 50% 이상 협착은 5.5% (59명)에서 발견되었다.
3. What should we do after CCTA?
먼저 CCTA가 고품질의 검사임을 확인해야 한다. 인공물이 심하면 가양성의 가능성을 고려한다.
석회가 심한 경우에는 석회의 blooming effect(팽창 효과)를 고려한다. 석회가 내경 단면을 거의 가릴 경우에는 의미있는 병변일 가능성이 높다.
주의깊은 관찰 후에 증상이 있는 환자에서 50% 이상의 협 착이 발견되면 ICA를 시행한다. ICA에 70~75% 이상의 병변 이 발견되면 중재시술을 시행한다.
50% 미만의 비폐쇄성 경화판이 발견되면 약물치료를 시 행한다(예; rosuvastatin 10 mg, aspirin enteric 100 mg). 이러한 병변에 대해서는 주기적인 추적관찰(예; 매 2~3년 후)을 권장 할 수도 있다.
4. Recent development
최근의 장비의 발달이 눈부시어 방사선 피폭이 기존의 64
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-S 486 - 절편 장비의 15~20 mSv(밀리시버트) 유효선량의 1/10 이하인 1 mSv 수준까지 감소시킨 장비가 출시되었다. 또한 저선량 체계와 결합하여 아데노신 부하 상태의 스트레스 관류 CT를 시행하는 것이 시도되고 있다. 즉, CT에서 발견한 병변의 생 리학적 의미까지 평가할 수 있는 검사로 혁신되고 있다.
5. Summary
CCTA는 비침습적으로 관동맥을 직접 영상화한다는 점에 서 핵의학 검사나 스트레스 심초음파, 트레드밀 심전도에 비 해 장점이 있다. 비폐쇄성 동맥경화판은 CCTA를 시행해야 만 발견할 수 있는 것이며 심혈관계 위험 요소를 통제하고 환자의 행동을 교정함으로써 이러한 병변에 의한 미래의 심 장사건을 예방할 수 있을 것으로 기대한다.
REFERENCES
1) Hendel et al. Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging.
JACC 44:1475-1497, 2006
2) Hamon M, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Coronary Arteries: Diagnostic performance of 16-versus 64-section spiral CT compared with invasive coronary angiography-meta-analysis.
Radiology 245:720-731, 2007
3) Vanhoenacker PK, Heijenbrok-Kal MH, Van Heste R, et al.
Diagnostic performance of multidetector CT Angiography for assessment of coronary artery disease: meta-analysis.
Radiology 244:419-428, 2007
4) Meijboom WB, van Mieghem CAG, Mollet NR et al.
64-Slice Computed Tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 50:1469-1475, 2007
5) Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 35:449-461, 2000 6) Hoffmann U, Pena AJ, Moselewski F, et al. MDCT in early
triage of patients with acute chest pain. AJR Am J Roentgenol 187:1240-1247, 2006
7) Motoyama S, Kondo T, Sarai M, et al. Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 24;50:319-326, 2007 8) 최연현. MDCT 관동맥조영술을 이용한 관동맥경화반의 발
견과 협착 평가. 대한의사협회지 50:109-119, 2007 9) Nallamothu BK, Saint S, Bielak LF, et al. Electron-beam
computed tomography in the diagnosis of coronary artery disease: a meta analysis. Arch Intern Med 161:833-838, 2001
10) Shaw LJ, Raggi P, Schisterman E, et al. Prognostic value of cardiac risk factors and coronary artery calcium screening for all-cause mortality. Radiology 228:826-833, 2003 11) Callister TQ, Raggi P, Cooil B, et al. Effect of HMG-CoA
reductase inhibitors on coronary artery disease as assessed by electron-beam computed tomography. N Engl J Med 339:
1972-1978, 1998
12) Achenbach S, Ropers D, Pohle K, et al. Influence of lipid-lowering therapy on the progression of coronary artery calcification: a prospective evaluation. Circulation 106:1077-1082, 2002
