Vol. 7, No. 4, December, 2000
전신성 홍반성 루푸스에 병발된 자가면역 간염 1예
아산재단 강릉병원 내과, 진단병리과*
장현규・김승용・박양순*
─A b s t r a c t─
A Case of Autoimmune Hepatitis Associated with Systemic Lupus Erythematosus
Hyun Kyu Chang, M.D., Seung Yong Kim, M.D., Yang Soon Park, M.D.*
Department of Internal Medicine, Department of Diagnostic Pathology*, Asan Kangnung Hospital, Kangnung, Korea
Hepatic involvement of systemic lupus erythematosus (SLE) has been consid- ered to occur rarely. Viral hepatitis or previous treatment with potentially hepa- totoxic drugs has usually been implicated as the major causes of liver diseases in patients with SLE. After careful exclusion of these etiologies, the difference between the hepatic involvement of SLE and autoimmune hepatitis is not clear due to similarities in clinical and biochemical features. We describe a 37-year- old female with SLE who simultaneously satisfied the criteria of autoimmune h e p a t i t i s .
Key Words : Systemic lupus erythematosus, Autoimmune hepatitis
＜접수일 : 2000년 8월 17일, 심사통과일 : 2000년 10월 24일＞
※통신저자 : 장 현 규
강원도 강릉시 사천면 방동리 415 울산의대 강릉병원 류마티스내과
Tel : 033) 610-3122, Fax : 033) 641-8130, E-mail : [email protected]
서 론
1 9 5 6년 MacKay 등1 )은 전신성 홍반성 루푸스(이 하 루푸스)와 유사한 임상 증상을 보이며, LE세포 현 상이 있는 만성활동성간염을 루푸스양 간염( l u p o i d h e p a t i t i s )이라고 하였으며, 최근에는 혈중에 기관 특 이적 또는 기관 비특이적 자가면역항체가 있고 간조 직검사상 간문맥주위염(periportal hepatitis)이나 조각 괴사(piecemeal necrosis)가 있는 간의 만성 염 증성 질환을 자가면역 간염(autoimmune hepati- t i s )이라고 한다2 , 3 ).
루푸스는 간을 포함하여 여러 기관을 침범하는 자 가면역질환으로 루푸스 자체에 의한 간침범은 흔치 않으며 특히 같은 환자에서 루푸스와 자가면역 간염 이 공존하는 경우는 드물게 보고되고 있다4 - 6 ). 저자 들은 루푸스와 자가면역 간염의 진단 기준을 동시에 만족하는 3 7세 여자 환자를 경험하였기에 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 곽 (여자 3 7세) 주이소 : 다발성관절통과 전신쇠약감
현병력 : 내원 2년 전 상복부 통증으로 개인의원 에서 간기능에 이상이 있다는 얘기를 들었으며, 6개 월 전부터 전신쇠약감과 근위지 관절에 관절통이 발 생하였고, 2개월 전부터는 양측 수근관절, 견관절, 주관절, 슬관절에 통증이 발생하였으며 특별한 치료 없이 지내다가 증상이 점차 심해져 내원하였다. 열 감, 오한, 탈모증, 광과민 피부반응, 구강궤양 등의 병력이 있었으나, 체중감소, 호흡곤란, 레이노 현상 등은 없었다.
과거력 : 음주력이나 흡연력 등은 없었고, 피임제 나 기타 특이약을 복용하였거나 수혈 받은 병력 없 었다.
이학적 소견 : 내원 당시 혈압 100/60mmHg, 맥 박 8 0회/분, 호흡수 2 0회/분, 체온 3 6 . 3 C이었다.
만성병색을 보였고 의식은 명료하였으며, 연구개에 3~5mm 크기의 작고 얕은 궤양이 관찰되는 것 이 외에 두경부 및 흉부진찰상 특이소견 없었다. 복부 는 부드럽고 간이나 비장은 촉지되지 않았으며 압통
이나 반사통은 없었다. 피부진찰상 특이 소견 없었 고, 양측 손목과 무릎에 압통은 있었으나 부종, 열 감, 발적은 없었다.
검사실 소견 : 내원 당시 혈액검사상 백혈구수 2 7 0 0 / m m3, 헤 마 토 크 릿 32.7%, 혈 소 판 수 1 6 4 , 0 0 0 / m m3, 적혈구 침강속도 32mm/hr, C-반응 성 단백질 0.8mg/dl 이하, 총단백 8.9g/dl, 알부민 3.4g/dl, AST 88IU/L, ALT 102IU/L, alkaline phosphatase 297IU/L, γ- g l u t a m y l t r a n s f e r a s e 59IU/L, 콜레스테롤 116mg/dl, 총빌리루빈 0.4mg/dl, 크레아티닌 0.6mg/dl, 혈당 7 5 m g / d l , 알파태아단백질 2.1ng/ml, VDRL 음성, creati- nine kinase 19IU/L, LDH 431IU/L, IgM 항- HAV 음성, IgG 항-HAV 양성, HBs 항원 음성, IgM 항-HBc 음성, HBs 항체 1000mIU/ml 이상, HCV 항체 음성, TSH 1.1μU/ml, FT4 1.3ng/ml, 류마티스인자 음성, 항핵항체 양성(1:1280, speck- led), 항-RNP 항체 양성, 항-Sm 항체 양성, 항- SSA 항체 양성, 항-SSB 항체 음성, 항-Scl-70 항체 음 성 , 항 -dsDNA 항 체 1 5 4 I U / m l (정 상 : 0~7IU/ml), LE 세포 양성, 항-smooth muscle 항 체 양성(1:80 이상), 항-미토콘드리아 항체 음성, C3 52.5mg/dl, C4 11.5mg/dl, CH50 21.3U/ml, IgM/IgG 항-cardiolipin 항체 음성, 루푸스 항응고 인자 음성이었다. 소변검사와 혈액응고검사는 정상이 었고, HLA 유전자 표현형은 A24, A33, B51, B70, DR4, DR8이었다. 흉부, 수부, 주부 및 슬부 의 단순 방사선사진에 특이소견 없었으며, 복부초음 파검사상 간문맥주위에 초음파 음영이 증가되어 있었 다. 평면골주사검사는 뼈에 활동성 병변은 관찰되지 않았다.
조직검사 소견 : 간조직검사상 간문맥과 이에 인 접한 부위에 조각 괴사와 가교상 괴사( b r i d g i n g n e c r o s i s )가 있었으며(그림 1,2), 간소엽의 염증과 산재된 간조직 괴사(spotty necrosis)가 관찰되었다 (그림 3 ) .
임상경과 : 루푸스와 이에 병발된 자가면역 간염 으로 진단하고 prednisolone 30mg/일, hydroxy- chloroquine 200mg bid 등을 사용하면서 전신쇠 약감과 다발성관절통은 현저히 호전되었으며, 3주 후 검사한 생화학검사상 총단백 7.7g/dl, 알부민 4.0g/dl, AST 16IU/L, ALT 29IU/L, alkaline
phosphatase 158IU/L, 총빌리루빈 0 . 4 m g / d l로 정상화되었다. 현재 prednisolone 5mg/일, hydroxychloroquine 100mg bid까지 감량하여 1 년 이상 양호한 상태로 외래 추적 중이며, 간기능검 사는 정상범위를 유지하고 있다.
고 찰
자가면역 간염은 현저한 고감마글로블린혈증, 혈 중 자가면역항체, 여자에 호발, HLA-B8/DR3 일
배체형이나 HLA-DR4 등의 특정 유전자와의 연관 성, 그리고 면역억제제 투여에 대한 반응 등 자가면 역 질환임을 시사하는 소견을 갖는 만성 염증성 질 환으로 치료하지 않는 경우, 간실질의 점진적인 파 괴로 인하여 간경변증이나 사망할 수도 있는 원인 미상의 질환이다. 1993년 International Autoim- mune Hepatitis Group에서는 병력, 검사실 소견, 유전인자, 간조직검사 소견, 치료에 대한 반응 등에 대한 배점 기준을 만들어 치료 후 1 7점 이상이면 명 백한 자가면역 간염(definite autoimmune h e p a t i t i s )으로 진단할 수 있다고 하였다7 ). 본 증례 는 이 기준에 의하면 2 2점으로 명백한 자가면역 간 염으로 진단할 수 있었으며, 구강궤양, 백혈구감소 증, 광과민반응, 항핵항체 양성, 고역가의 항- d s DNA 항체와 항-Sm 항체 양성 등으로 1 9 8 2년 루 푸스 분류 기준을 만족하였다8 ).
루푸스 자체에 의한 간침범은 드물며, 바이러스 간염이나 간독성 약물에 의한 간손상이 루푸스 환자 에서 간이상의 주 원인이라고 알려져 있는데9 ), 이러 한 원인들을 배제할 경우, 루푸스와 유사한 임상적 또는 검사실 소견을 보이는 자가면역 간염인지 아니 면 루푸스 자체에 의한 간침범인지 구분하기가 쉽지
않다1 0 ). 그러나 Hall 등1 1 )은 HBs 항원 음성이고, 항
핵항체 양성인 8 9명의 만성활동성간염 환자의 9 %가 1 9 8 2년 루푸스 분류기준을 만족하였으나, 이들에서 신질환, 신경계 침범, 광과민성, 구강궤양, 탈모증 Fig. 1. Piecemeal necrosis (arrows). The portal
inflammatory infiltrate extends into the adjacent parenchyma together with destruc- tion of individual hepatocytes along the edges of the portal tract (H&E stain, ×1 0 0 ) .
Fig. 2. Piecemeal necrosis (arrows) and porto-por- tal bridging necrosis (arrow heads). An inflammatory band stretches from a por- tal tract to adjacent portal tract (H&E stain, ×2 0 0 ) .
Fig. 3. Spotty necrosis and lobular inflammation.
There are aggregates of inflammatory cells indicating the focus of necrosis and dispersed inflammatory cells along the sinusoids (H&E stain, ×2 0 0 ) .
등은 없었다고 하였다.
그리고 자가면역 간염이 루푸스로 진행하는 경우 는 거의 없다고 하며, 자가면역 간염의 경우에는 항- ds DNA 항체가 검출되지 않는 것도 루푸스와의 차
이점이다1 2 ). 또한 간조직검사상 루푸스의 경우에는
자가면역 감염과는 달리 조각 괴사가 거의 관찰되지 않는다고 한다1 3 , 1 4 ). 항-smooth muscle 항체의 경우 에는 자가면역 간염 환자의 6 7 ~ 8 1 %에서 검출되며 일반적으로 루푸스 환자에서 검출되지 않는다고 하 나, Chwalinska-Sadowska 등1 5 )에 의하면 루푸스 환자의 3 0 %에서 검출될 수도 있다고 하니, 루푸스 와 자가면역간염을 감별할 수 있는 절대적 표시자라 고는 할 수 없을 것으로 사료된다.
본 증례의 경우에는 구강궤양, 탈모증, 광과민반 응 등 자가면역 간염에서는 볼 수 없는 임상 증상과 고역가의 항-ds DNA 항체와 항-Sm 항체 등 루푸 스에 특이적인 자가면역 항체가 검출되는 점 등으로 특발성 루푸스로 진단할 수 있으며, 간독성 약물의 투여 병력이나 바이러스 간염이 배제된 상태에서 간 조직 검사상 조각 괴사와 가교상 괴사 등이 보이고, 항-smooth muscle 항체와 HLA-DR4 유전자가 검출되며, 1993년 International Autoimmune Hepatitis Group의 진단기준에 의하면 명백한 자 가면역 간염에 해당되어, 루푸스와 자가면역 간염이 공존하는 증례라고 할 수 있다. 그러나 루푸스 자체 에 의한 간침범을 완전히 배제할 수는 없을 것으로 사료되어 향후 이에 대한 연구와 경험의 축적이 필 요할 것으로 사료된다.
요 약
자가면역 간염과 루푸스 자체에 의한 간침범은 감 별하기가 쉽지가 않으며, 한 환자에서 공존하는 경 우는 드물다고 한다. 저자들은 루푸스와 자가면역 간염의 진단 기준을 만족하는 3 7세 여자 환자를 경 험하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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