그러나 일반적인 단백 제한은 stage 3 이전에는 초기 치료 시에 유의합니 다

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Question Answer

두번째 문제에서 이미 overt proteinuria가 생긴 상태인데 보기 4번 type1이라고 해서 철저한 혈당 조절이 도움이 된다는 건 틀린것 아 닌가요?

1형 당뇨와 2형 당뇨에서 당뇨병성 신증의 진행에서 혈당이 미치는 효과는 1형 당뇨에서 더욱 유의하다는 것입니다. 1형과 2형 당뇨의 신증의 임상적 예후에서 혈당의 중요성의 차이점을 이야기 하는 겁 니다.

Q4 에서 현재는 malnutrition때문에 철저한저단백식이를 권고하지 않고 있는것 아닌가요?

일반적으로 CKD stage 4 단계에 들어가면 저단백식이가

malnutrition을 초래할 수 있으므로 주의를 요하고 단백제한은 효과 가 일반적으로 1년 이내이지 장기간의 효과는 없다는 것으로 새로 운 가이드라인에는 저단백식이가 빠져 있습니다. 따라서 논란의 소 지가 있으므로 이 지문은 시험 출제시에 제외할 예정입니다. 그러나 일반적인 단백 제한은 stage 3 이전에는 초기 치료 시에 유의합니 다.

ADA 2016가이드라인에서 단백제한을 더이상 권장하지않고 헤리슨 19판에서도 이가 반영된것으로 알고있는데 어떻게 생각하시는지요

reference가 해리슨 18판인데19판에서 달라진건 없나요? 일부의 가이드라인 등이 바뀌기는 하였지만 발병기전 및 예후, 치료 등의 큰 치료의 틀은 변화가 없습니다.

captopril test 결과 설명부탁드립니다 그림에 보면 captopril 투여 후에 양측 신장의 perfusion 시간이 상 당히 길어져서 both renal artery의 stenosis 소견입니다.

75세 여자 환자 문제에서 PCI 받았으면 LDL < 70mg/dl target therapy 하는게 맞지 않나요?

고지혈증치료 지침에서 target level을 맞추려고 하지는 말고 목표 수치는 고위험 군에서 70은 맞지만 안되는 경우에는 baseline 보다 30-40% 감소를 목표로 하라는 것입니다. 추적 검사를 하면서 반드 시 70 이하로 하지는 말자는 것이 바뀐 내용입니다.

오전에 김상현교수님 강의에서는 high risk 는 LDL 70 이하로 유지 하라고하셨는데 금방강의에선 target LDL 없다고 하시고..헷갈립니 다.

Target level이 없는 것이 아니라 고위험군에서 70은 맞지만 추적 검사를 하면서 반드시 70이하로 맞추려고 스타틴 용량을 올리지는 말라는 것이고 많은 환자에서 70 이하로 조절 못하는 경우 baseline level에 비해 30-40% 감소가 목표입니다.

마지막 케이스에서 AKI가 생겼다면 prerenal을 감별하고 이뇨제부 터 중단해야 하는 것 아닌가요?

ischemic nephropathy 가 흔히 임상에서 보는 경우로 특히 이뇨제 와 같이 사용하는 경우에 더욱 위험합니다. 지문에 이뇨제 중단은 없고 가장 먼저 ARB 제제와 이뇨제를 중단하는 겁니다. 가장 먼저 할 일은 Ischemic nephropathy에 준해 ARB를 중단하는 겁니다.

혈압 조절 가이드라인에 따라 다양하게 나와 있는데 시험은 오늘 기 준으로 나오는 건가요ㅠ old age기준은 어떻게 되나요ㅠㅠ

혈압조절 기준은 아직도 많은 논란이 있고 최근 비록 당뇨환자는 아 니지만 SPLINT Trial 경우 SBP 를 120대 까지도 낮추어도 좋다는 혼 란스런 연구들이 많습니다. 그러나 고령에서 목표는 CKD가 동반된 경우 오히려 CV 사망률이 올라가므로 140-150까지도 목표로 하는 것으로 가이드라인이 수정된 상태입니다.

follow up분율이 낮은 미국과달리 유럽이나 국내 지질학회 가이드 라인은 미국과 달라 follow up 을 아직 권장하고있고, 시험도 그렇 게 내겠다고 지질시간에 수업하셨습니다만...

이미 신장내과 대표적인 가이드라인인 KDIGO에서도 F/U 하지 말라 는 내용은 몇 년 전부터 있습니다. 특히 신기능이 저하된 경우 F/U 하면서까지 statin을 올릴 이유가 없고 고위험군의 목표치는 70 이 하이지만 CKD 4기 부터는 횡문근융해증 등의 위험도 고려해야 합 니다.

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Question Answer

8번문제에서 어떤 혈청학적 검사를 해야하나요? 이차성 사구체신염의 감별에 필요한 C3,C4, RF, FANA, ANCA, PEP, IEP, Cryoglobulin 등의 검사를 의미합니다.

대한고혈압학회와 bp타겟 기준이 다른데 어느 수치를 타겟으로 공

부해야할까요 슬라이드 25번에 자세히 나와 있습니다.

국내 가이드라인에 의하면 very high risk dyslipidemia 는 LDL 70 미만으로 낮춰야 하는 것으로 압니다. 뒤에서 2번째 문제 5번 보기 는 답이 될 수 없는지요?

고지혈증치료 지침에서 target level을 맞추려고 하지는 말고 목표 수치는 고위험 군에서 70은 맞지만 안되는 경우에는 baseline 보다 30-40% 감소를 목표로 하라는 것입니다. 추적 검사를 하면서 70이 하가 되게 스타틴 증량을 하지는 말자는 것이 바뀐 내용입니다.

끝에서 두번째 문제 답이 2번 혈청학적 검사인데 왜 그런지 설명 부 탁드려요

단백뇨가 없이 GFR이 감소되어 오는 당뇨환자의 경우도 단백뇨가 없이 오는 normoalbuminuria diabetic nephropathy 빈도가 높아 당뇨병성 신증을 배제하기는 어려우나 2형 당뇨의 경우 non- diabetic GN 감별이 필요하여 이런 검사로 이차성 사구체 신염을 배제해야 한다는 내용입니다.

CVD가 있을때 스타틴의 목표는 여전히 70인가요? 추적관찰도 안하 고 기존수치보다 낮추는게 목표라면 수치를 정해놓는거 자체가 의 미가 없어보이는데 목표수치는 왜 있는것인지 궁금합니다. 또한 기 존수치보다 낮추는게 목표라면 LDL이 낮아졌는지 추적관찰이 필요 한것 아닌지 궁금합니다

Target level이 없는 것이 아니라 고위험군에서 70은 맞지만 추적 검사를 하면서 반드시 70이하로 맞추려고 스타틴 용량을 올리지는 말라는 것이고 많은 환자에서 70 이하로 조절 못하는 경우 baseline level에 비해 30-40% 감소가 목표입니다.

문제 4 번에 철저한 저 단백식이의 농도가 기준보다 더 낮습니다.

이것도 답이되나요?

혈압 목표에서 older patients 기준은 몇세인가요

미국과 유럽이 다릅니다. 60세, 70세 등 혼란스러운 것이 사실이지 만 국내의 경우 old age 기준이 없고 일반적으로 65세를 기준으로 보면 될 겁니다.

혐심증 약제로 알도스테론차단제를 쓰는것이 왜 답이 안되는지요..

CKD 4기 이상의 환자에서 알도스테론차단제는 협심증이 심해도 K 상승등의 치명적인 합병증이 발생할 위험이 높으므로 특히 주의해 야 합니다.

마지막 케이스 ARB 용량 줄이고 k f/u 하는것도 가능한가요?

일반적으로 ARB 사용 후 3개월 이내에 baseline 보다 30% 이상 Cr 상승시에 ischemic nephropathy 의심을 하며 일단 약제 중단이 우 선이나 용량을 줄여 보는 것도 한 방법입니다.

추적을 안하면 어떻게 70이하로 맞추나요?

여기서 이야기 하는 추적은 잦은 검사를 이야기 하는 것이지 약을 주고 다음검사를 안하면 모르겠죠. 중요한 것은 target to treat, frequnt recheck 하지말라는 겁니다