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경식도 심초음파 검사 후 발생한 식도 협착 1예
인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 윤상구*, 문영수, 주동균, 김민환, 김남훈, 배원기, 김경아, 이준성
서론: 경식도 심초음파 검사(transesophageal echocardiography, TEE)는 경흉부 심초음파(transthoracic echocardiography, TTE)에 비해 좌심방, 하행대동맥, 심방 중격 등의 심장질환의 발견에 유용하며, 특히 심장 수술 중 필요한 심장의 구조 및 기능이상 여부를 알 수 있어 널리 이용 되는 검사이다. 비교적 안전한 검사로 알려져 있으나, 탐촉자를 식도 내로 삽입하는 데에 어려움이 있어 이로 인한 합병증이 발생한다. 합병 증은 대부분 인두 부위 불편감 등 경한 합병증이 대부분이지만 드물게 식도 천공, 출혈 등 심각한 합병증이 발생하기도 한다. 경식도 심초음 파에 의한 식도 천공의 보고는 있으나 아직 식도협착에 대한 보고는 없다. 양성 식도협착은 연하곤란이나 연하통을 유발할 수 있으며, 체중 감소, 영양실조, 역류에 의한 흡인성 폐렴 등의 합병증을 유발할 수 있다. 일차 치료로서 부우지 확장술이나 풍선 확장술이 널리 사용되고 있다. 저자들은 심장수술 중 시행한 경식도 심초음파 검사로 인하여 발생한 식도 협착환자에서 부우지 확장술로 치료한 1예를 경험하였기에 보고한다. 증례: 74세 여자 환자가 내원 2개월 전 비ST 상승형 심근경색으로 관상동맥 우회술과 승모판 치환술을 시행받은 후 발생된 연하 곤란과 연하통을 주소로 내원하였다. 환자는 수술 전 연하곤란이나 연하통은 없었으나 수술 후 처음에는 고형식에 의한 연하곤란과 연하통 이 발생되었으며, 점차 증상이 악화되어 최근에는 유동식에도 증상이 발생되었다. 10년 전 고혈압을 진단받았으며, 이외 다른 병력은 없었다.
2년전 근처병원에서 시행한 위내시경 검사에서 만성위염 외에 특이 소견은 없었다. 상부위장관 내시경검사에서 식도의 상절치 하방 30cm에 서 반흔을 동반한 양성 협착 소견을 보였으며, 좁아진 협착 부위로 내시경이 통과하지 못하였다. 식도조영술에서도 식도 하부에 심한 협착이 관찰되었으며, 협착 상부 식도는 중등도로 확장되어 있었다. 식도 협착의 치료를 위해 사바리 부우지 확장술(Savary bougie dilatation)을 시술 하였으며, 확장기 외경 5mm부터 시작하여 확장기 외경 13mm까지 3차례에 걸쳐 시행하였다. 시술 시 약간의 흉부 불편감을 호소하였으나 추적 내시경검사에서 별다른 합병증은 관찰되지 않았으며 내시경의 통과는 용이하였다. 보전적인 치료와 함께 음식 섭취를 시도하여 약간의 연하통은 동반되었으나 유동 식이를 먹을 수 있을 정도로 호전되었다. 환자는 이후 퇴원하여 현재 별다른 연하곤란 없이 외래에서 추적 관 찰 중이다.
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베체트 장염 환자에서 Infliximab으로 치료 중 발생한 폐 색전증
단국대학교의과대학 내과학교실
*백두산, 임상수, 김도형, 신기철, 신현덕, 신정은, 윤세영, 김석배, 김홍자, 송일한
배경: 베체트 증후군은 전신의 혈관을 침범하는 질환으로 표층 또는 심부 말초 정맥혈전증은 환자의 25%에서 발생할 수 있다. 그러나 이러 한 말초 정맥혈전은 염증이 발생한 혈관에 강하게 부착되어, 실제로 폐동맥 색전증의 발생은 매우 드물어 국내에서 보고된 증례는 없었다.
또한 Infliximab 치료 부작용으로 폐동맥 색전증은 매우 드물어 국내에서는 보고된 증례가 없었다. 저자들은 Infliximab으로 치료 중이던 베 체트 장염 환자에서 발생한 폐동맥 색전증을 진단 후 치료하여 보고한다. 증례: 44세 여자가 10일전부터 기침, 가래, 간간이 지속되는 객혈, 호흡곤란이 발생하여 내원하였다. 2001년 타 병원에서 구강과 성기주위 궤양으로 베체트 증후군 진단받았고, 대장 소장 누공으로 우측 부분 대장절제술을 시행받았다. 약 6개월후 장유착증으로 소장부분 절제술 시행받았다. 4년전 본원에서 시행한 대장내시경검사에서 대장-소장 문 합부 상방에 관강을 둘러싸는 깊은 궤양이 관찰되었다. 스테로이드와 메살라진, 콜히친 등으로 치료하였으며, 면역억제제는 골수억제, 탈모 등의 부작용으로 사용하지 못하였다. 간헐적으로 통증 조절위해 진통제 투약이 필요하였다. 2달전 마약성 진통제로도 호전되지 않는 심한 복통과 장마비증상으로 수술적 치료 고려하였으나 짧은 창자 증후군 예상되어 infliximab 투여를 결정하였다. 2회 투여후 복통 호전되어 진 통제 사용을 중단하였다. Infliximab 투여 시작 5주째 기침과 객혈이 발생하였다. 활력징후는 혈압 120/80mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 26회 /분, 체온 36도 였으며, 동맥혈가스분석상 PH 7.469, 이산화탄소 분압 26.1mmHg, 산소 분압 60.9mmHg 이었다. 신체검사상 좌하폐의 호흡음 이 감소되었다. 흉부 X선에서 좌폐 하엽에 경화 소견이 보였으며, 흉부 CT상 좌폐의 2번째 동맥분지에 색전증 소견있었다. 하지 도플러 초음파 검사는 정상이었다. 헤파린 정주 치료 후 증상 호전되어 와파린 복용하며 용량조절하던 중 다량의 혈변이 발생하였다. INR은 3.15였 다. 대장 내시경검사에서 수술 문합부 상방의 소장에 혈관 노출을 동반한 출혈 병변있어 지혈치료 하였으며, 궤양의 깊이는 이전검사에 비해 약간 호전된 양상이었다. 더 이상 출혈소견 없이 증상 호전되어 와파린 복용하며 퇴원하였다. 결론: 베체트 증후군과 Infliximab 치료는 매우 드물지만 폐동맥 색전을 유발할 수 있으므로 치료 도중 환자가 객혈, 호흡곤란 등을 호소하는 경우에 고려해야 할 감별진단으로 생각한다.
