수지 신전건의 만성 파열에 대한 신전건 이전술

J Korean Soc Surg Hand 2012;17(2):60-66.

THE HAND

서론

급성 신전건 손상의 경우 대부분 일차 건 봉합으로 우수한 기능적 회복을 기대할 수 있다. 그러나 압궤손상, 반복적인 둔 상, 원위 요골 골절후의 후유증, 퇴행성 혹은 류마티스 관절염 에 의한 이차적인 손상 등에 의한 만성 신전건 손상의 경우 저 명한 기능적 이상이나 수지의 기형을 초래하게 된다. 만성 신 전건의 손상은 종종 여러질환의 합병증의 결과로 발생하게 되 는데, 특히 반복적인 둔상이나 관절염 등을 가진 장년층에게 서 발생한다¹. 수술적 치료의 원칙은 수지 신전기계의 해부학 적 복원과 원인이 될 수 있는 주위 염증을 제거하는 것이다.

만성 건 손상의 경우 기계적 마찰과 염증에 의해 손상된 건 결손이 있어 일차 건 봉합술은 불가능하므로 건 이식 혹은 건 이전을 고려한다. 건 이식술이 간편하고, 안전하며, 공여부의

이환이 적으나 건 결손부위가 넓고, 근육의 위축이 존재하면 건 이식 이후에도 건 이동이 원활하지 않을수 있다^2,3.

일반적으로 건 이전술의 표준 긴장법은 완관절 굴곡-수지 신전과 완관절 신전-수지 굴곡이 되도록 하는 방법이다^4,5. 그 러나, Low 등⁶은 건 이전술을 시행할 경우, 완관절 중립-수지 신전시에 보다 나은 수지 신전을 얻을 수 있다고 발표하였다.

저자들은 표준 긴장법을 이용한 건 이전술을 시행한 환자들을 추시 관찰중 점진적인 수지 신전 소실을 경험하고 이후 여러 논문과 자문을 거쳐 완관절 중립-수지 신전을 이용한 건 이전 술을 시행하였다. 본 연구의 목적은 수지 신전건의 만성 파열 에 대하여 주위 신전건을 이용하여 신전건 이전술을 시행하고 임상적인 결과를 조사하였다.

수지 신전건의 만성 파열에 대한 신전건 이전술

Extensor Tendon Transfer for Chronic Rupture of Finger Extensors

정성원

성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 정형외과학교실

접수일2012년 3월 3일 수정일2012년 5월 26일 게재확정일2012년 6월 6일 교신저자정성원

경남 창원시 회원구 합성동 50번지 성균관대학교 의과대학

삼성창원병원 정형외과학교실

TEL055-290-6030 FAX055-290-6888 [email protected]

목적:수지 신전건의 만성 파열에 대하여 신전건을 이용하여 이전술을 시행하고 임 상적인 결과를 조사하였다.

대상 및 방법:신전건 이전술을 시행하고 6개월 경과관찰이 가능하였던 18예를 대상 으로 조사하였다. 완관절 굴곡-수지 신전된 상태에서 봉합하는 표준 긴장법 대신에 완관절 중립-수지 신전된 상태에서 봉합하는 긴장법을 사용하여 수술을 시행하였다.

결과:총 운동범위는 수술 전115�에서 수술 후 160�로 증가하였다. 신전지연은 수술 전 47�에서 수술 후 11�로 감소하였다. 수지의 굴곡상태에서 수지첨부에서 수장부의 거리는 수술 전 0.2 cm에서 수술 후 0.6 cm으로 증가하였다. 수지 파악력은 수술 전 35 g에서 27 g으로 감소하였다.

결론:수지 신전건의 만성 파열에 대하여 완관절 중립-수지 신전한 상태에서 신전건 이전술은 비교적 쉽고 만족할 만한 결과를 나타내었다.

색인단어:신전건, 건 이전술, 긴장법

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대상 및 방법

11.. 연연구구 대대상상

2005년 3월부터 2011년 2월까지 본원에서 만성 신전건 손 상에 대하여 신전건 이전술을 시행하고 6개월 경과관찰이 가 능하였던 18예를 대상으로 조사하였다. 공여건은 고유시지신 전건10예, 장요수근 신전건 3예, 척수근 신전건 1예, 이들 건 의 혼합 4예였다. 평균연령은 52.5세(범위: 28-72세)였으며 남자가 7예, 여자가 11예였다. 평균 신전건의 근위부와 원위부 의 건소실(intertendoinous gap)은 4.7 cm (범위: 3-7 cm)였 다. 원인은 압궤손상 3예, 시기를 놓친 개방창 3예, 지속적이 고 반복적인 미세외상 4예, 원위요골 골절의 후유증 5예, 퇴행 성 혹은 류마티스 관절염 3예였다(Table 1). 모든 예에서 수부 에 대한 수술 과거력은 없었다.

2

2.. 임임상상 평평가가

전체 운동범위(total active motion)는 해당 수지의 중수수 지 관절과 근위지 관절의 능동적 굴곡과 신전의 합으로 측정 하였다. 일반적으로 엄지의 총 운동 정상범위는 140�(중수수 지관절 60�, 근위지관절 80�), 나머지 수지의 총 운동 정상범 위는 190�(중수수지관절 90�, 근위지관절 100�)이다. 완관절 의 중립상태에서 수지의 운동범위를 측정하였다. 신전지연 (extension lag)과 수지의 굴곡상태에서 수지첨부에서 수장부 의 거리(finger tip to palm distance)를 측정하였다. 수지 파 악력(grip strength)은 50 g 단위 압력 측정기로 측정하였다.

수부의 기능 평가를 위해 disabilities of arm, shoulder, and hand (DASH)를 사용하였다. 모든 항목에서 일상생활에서 독 립적으로 수행 가능할 때 0점, 일상생활에서 실행 불가능할 때 4점으로 표기하였으며, 30개 항목으로 측정하였다. 이를 합산하여 우수(0-30), 양호(31-60), 보통(61-90), 불량(>91) 으로 만족도를 평가하였다. Paired t-test를 이용하여 수술전 과 수술후의 수지의 계측치의 통계학적 유의성을 조사하였다.

p값은 0.05 (5%)였으며 SPSS ver. 11.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용해 분석을 하였다.

3

3.. 수수술술 방방법법

완관절의 중심으로 약 7-10 cm 지그재그 절개를 가하였다.

압궤손상 혹은 개방창이 있을 경우 이를 절개의 중심으로 한 다. 신전건막을 중앙에서 절개한후 파열된 신전건의 근위부와 원위부를 확인하였다. 확인이 어려운 경우 근위부 혹은 원위 부로 추가 절개를 가한후 이를 확인하였다. 해당 수지 이외의 수지에 대하여 신전건 이동이 원활한지 확인한다. 해당수지의 건강한 신전건이 노출될 때까지 근위부와 원위부에 대하여 변 연 절제술과 주위 활액막 절제술을 시행하였다. 근위부와 원 위부의 건 결손이 어느 정도인지를 확인한다. 장무지 신전건 의 만성파열의 경우 고유 시지 신전건을 수지 신전건의 경우 장요수근 신전건과 척수근 신전건을 우선 고려하며, 다발성 파열의 경우 이를 혼합하였다. 중수수지 관절에서 가로 절개 를 가한후 시지 신전건의 척측에 위치한 고유 시지 신전건을 채취하여 건부위 혹은 근건부위 1/3을 무지로 전이하였다.

Ethibond 2-0 or 4-0를 이용하여 고유 시지 신전건의 근위 부와 장무지 신전건의 원위부를 2번 혹은 3번 통과하여 Pulvertaft weave 방법으로 봉합하였다(Fig. 1). 시지의 신전 약화를 방지하지 위해 위해 고유 시지 신전건의 원위부를 시 지 신전건에 봉합하였다. 장요수근 신건건은 두번째 중수골의 기저부, 단요수근 신전건의 요측에 위치하며, 이를 채취하여 같은 방법으로 봉합하였다(Fig. 2). 척수근 신전건은 다섯번째 중수골의 기저부에 위치하며, 이를 채취하여 같은 방법으로 봉합하였다.

4 4.. 긴긴장장법법

최적의 긴장법은 신전건 이전술의 가장 중요한 고려사항이 다. 저자들은 완관절 굴곡-수지 신전 자세와 완관절 신전-수 지 굴곡 자세를 유지하는 표준긴장법 대신 완관절 중립-수지 신전 자세를 이용하는 조금 더 긴장을 주는 방법(more ten- sioning technique)을 이용하였다. 이는 Low 등⁶이 제안한 방법으로 해당수지의 신전지연을 막기위해 완관절의 중립 상 Table 1.

Summary of patient characteristics

Male:female 7:11

Mean age (yr) 52.5 (28-72)

Follow-up (mo) 15 (6-60)

Mean tendinous gap (cm) 4.7 (3-7)

Donor tendon

EIP alone 10

ECRL alone 3

ECU alone 1

Both 4

Injury

Crushing injury 3

Neglected sharp injury 3

Repeated blunt trauma 4

Sequelae of distal radius fractures 5 Secondary to osteoarthritis or rheumatoid arthritis 3 EIP: extensor indicis proprius, ECRL: extensor carpi radialis brevis, ECU: extensor carpi ulnaris

Subject Patients

태에서 해당수지의 중수지 관절과 근위지관절이 신전되는 자 세에서 신전건 이전술을 시행하는 방법이다. 수술이후 수지의 운동(stability test)을 통해 봉합의 안정성과 수지 운동저하를 확인하였다.

5

5.. 수수술술 후후 관관리리

수지 및 완관절의 신전건막을 최대한 봉합하였다. 수술 후 완관절을 10�신전, 중수지관절과 수지관절을 10�굴곡하여 석고부목을 고정하였다. 건 이전술의 안정성에 따라 4-6주후 에 수지의 능동적 운동을 시행하였다.

결과

모든 환자를 수술 후 평균 12개월(범위: 6-60개월) 추시 관 찰하였다. 총 운동범위는 수술 전 평균 115�(범위: 100�- 140�)에서 수술 후 평균 160�(범위: 120�-170�)로 증가하였

으며 통계적으로 의미가 있었다(p=0.001). 신전지연은 수술 전 평균 47�(범위: 30�-60�)에서 수술 후 평균 11�(범위:

0�-20�)으로 감소하였으며 통계적으로 의미가 있었다 (p=0.01). 긴장을 더 주었음에도 10�이상의 신전지연을 7예 에서 관찰할 수 있었다. 수지의 굴곡 상태에서 수지첨부에서 수장부의 거리는 수술 전 평균 0.2 cm (범위: 0-0.5 cm)에서 수술 후 평균 0.6 cm (범위: 0-1.5 cm)으로 증가하였으나 통 계적으로 의미가 없었다(p=0.3). 3개월 이후 1 cm 이상의 굴 곡 장애를 6예에서 관찰할 수 있었으며 이는 신전건의 과다 긴장법에 의한 것으로 추정한다. 수지 파악력은 수술 전 평균 35 g (범위: 30-40 g)에서 27 g (범위: 25-30 g)으로 감소하 였으나 통계적으로 의미가 없었다(p=0.1). DASH에 의한 기능 적인 결과는 우수 3예, 양호 6예, 보통 5예, 불량 2예였다. 합 병증은 신전건의 재파열 1명과 강직 1명이었다(Table 2).

Fig. 1. (A)

Intraoperative photography of a 44-year-old woman showed an old rupture of the extensor pollicis longus (EPL) with 5 cm intertendinous gap and extensor carpi radialis brevis (ECRB).

Transferred proximal extensor indicis proprius to the distal damaged EPL. Tensioning was performed with the thumb in full extension and the wrist in the neutral position.

Ruptured ECRB was direct repaired.

One-years postoperatively, nearly full range of thumb motion was found.

고찰

수지 신전건의 만성파열 혹은 지연파열의 경우 일차봉합은 대개 불가능하다. 이런경우 건 이식술 혹은 건 이전술이 고려 될 수 있다. 치료의 주요목표는 수지 신전기계의 적절한 긴장 도를 유지하면서, 해부학적으로 복원하여 신전기능을 유지하 는 것이다. 건 이식술은 손상된 건의 근위부와 원위부를 발견 하여 건 결손부위를 다른 건을 이용하여 이식하는 것으로 원 래 가지고 있는 신전건(original motor unit)을 유지하고, 수 지의 적절한 운동축(motor axis)를 유지할 수 있도록 하는 방 법이다. 손상이후 시기가 비교적 짧고(3달 이내의 손상), 건 결 손부위가 크지 않으며(5 cm 이내), 건 이동(excursion)이 원활 하면(건이동이 2 cm 이상), 손상된 건의 긴장(tension)과 넓이 (amplitude)가 좋은 상태를 유지하고 있으므로 일차적 건 이 식술이 추천된다⁷. 일반적으로 건 파열이후 12주 동안은 근위 부와 원위부가 2 cm 이상 건이동이 일어남으로 12주 동안의 근육구축은 가역적이라고 판단한다. 건 이식술은 기술적으로 Fig. 2. (A)

Intraoperative photography of a 35-year-old man showed an old rupture and inflammation of the 2nd extensor

digitorum and extensor indicis proprius.

Transferred proximal extensor carpi radialis longus to the distal damaged second extensor digitorum. Tensioning was performed with the 2nd finger in full extension and the wrist in the neutral position.

(C, D)

One years postoperatively, nearly full range of 2nd finger motion was found.

Table 2.

Functional results and statistical analysis Overall range of motion

Preoperative (°) 115 (100-140) 0.001

Postoperative (°) 160 (120-170)

Extension lags

Preoperative (°) 47.3 (30-60) 0.01

Postoperative (°) 11.0 (0-20)

Finger to palm distance (cm)

Preoperative 0.2 (0-0.5) 0.3

Postoperative 0.6 (0-1.5)

Grip strength

Preoperative 34.6 (30-40) 0.1

Postoperative 26.5 (25-35)

Disabilities of arm, shoulder, and hand

Excellent 3

Good 6

Fair 5

Poor 2

Complications

Re-rupture 1

Stiffness 1

Subjects Degrees p-value

비교적 간단하고 안전하며 공여부분의 이환율이 무시할만해 좋은 결과들이 보고되었다^8,9. 그러나, 건 이식술의 경우 두 군 데의 연결로 인하여 적절한 긴장도를 이루기 어렵고 너무 오래 되거나 건 결손부위가 클 경우, 근위축(muscle contracture) 이 발생하여 건 이식 후에도 건 이동이 되지 않을 수 있다는 단점이 있다. 이차적 건 이식술은 신전기계의 건막이 굴곡기 계의 활차에 비해 중요성이 떨어져 신전건에서는 흔하게 사용 하지 않는다. 건 이전술은 신전건의 일부분이 치유할 수 없을 정도로 상처를 입거나 수개월이 지나 손상된 건의 근위부가 발견되지 않는 경우에도 이러한 문제들을 극복할 수 있다. 그 러나, 공여부의 다른 신전건을 사용함에 따라 후유증이 남는 다는 단점이 있다. 건 이전술의 성공에 있어 가장 중요한 인자 는 최적의 긴장(optimal tensioning)과 튼튼한 봉합방법 (repair technique)이다. 엄지 신전건의 이전술에서 표준 긴 장법은 완관절 30�굴곡-엄지 신전의 위치에서 봉합하는 것 이다^7,10. 저자들은 표준 긴장법을 이용한 초기 3차례 신전건 이 전술의 추시 관찰결과 점차적인 신전소실(gradual extension loss)를 경험하였다. 신전소실의 가능한 원인은 긴장이 부족하 거나, 재활치료 과정에서 이전된 신전건의 원위부 신전건에 대한 근위부 근육의 약화에 의한 것이다. 이후 저자들은 자문 과 여러논문의 검증을 거쳐 중수지 관절과 근위지관절의 완전 신전을 위해 완관절 30�굴곡의 자세에서 시행하는 표준 긴장 법 대신에 완관절 중립의 자세에서 시행하는 긴장도를 높이는 방법을 선택하였다. 그러나 긴장도를 높이는 방법은 완관절이 나 수지의 굴곡을 제한할 수 있으므로 봉합이후 안정성 검사 를 시행하여 완관절이나 수지의 운동제한이 없음을 확인해야 한다. Low 등⁶은 완관절의 중립상태에서 무지의 장무지 신전 건의 만성파열에 대한 고유시지 신전건 이전술을 시행할 경우 충분한 운동범위의 엄지의 굴곡과 신전을 얻을 수 있다고 발 표하였다. 이를 생역학 검사에서도 발견하여 적절한 긴장도 (optimal tensioning) 을 완관절 굴곡-수지 신전이 아니라 완 관절 중립-수지 신전이라고 발표하였다. 저자들의 연구에서 도 긴장을 더 주었음에도 추시관찰 결과 10�이상의 신전지연 을 7예에서 관찰하여 적절한 긴장도에 대해서 추가 연구가 필 요하였다.

반면, 다른 저자들은 엄지 및 수지의 원활한 운동을 위해 완 관절의 30�굴곡-수지 신전에서 신전건 이전술을 시행할 것 을 권유하였다¹¹. 이는 일상생활에서 엄지와 수지의 굴곡이 신 전보다 더 중요한 역할을 수행하기 때문이다. Lemmen 등¹²도 완관절 중립-수지 신전의 자세에서 신전건 이전술을 시행한 17명의 환자 중에서 양호 이상의 결과는 오직 11명에서 나왔다 고 발표하였다. 저자들의 연구에서도 수지의 굴곡상태에서 수

지첨부에서 수장부의 거리가 수술 후 평균 0.6 cm (범위: 0- 1.5 cm)으로 증가하였으며, 수지 파악력도 수술 후 평균 26.5 g (범위: 25-30 g)으로 감소하여 긴장도가 증가할수록 일상생 활에서는 불편을 느꼈다.

Tsiampa 등¹³에 의하면 거의 모든 배측 수근부 인대를 사용 할 수 있으며 이후 여러 공여건을 신전건 이전술에서 사용할 수 있다. 고유 시지 신전건은 건 이동과 넓이가 장무지 신전건 과 유사하고 개별적으로 신경지배를 받으므로 가장 흔히 사용 되는 공여건이다¹⁴. 완관절의 신전건으로 장요수근 신전건, 단 요수근 신전건과 척수근 신전건이 있으므로 이를 신전건중 하 나를 선택한다. 단요수근 신전건이 주요 완관절의 신전건이므 로 장요수근 신전건이나 척수근 신전건을 선택한다. 이외에도 3, 4수지 천수지 굴곡건도 수지 굴곡에 크게 영향을 주지 않으 므로 공여건이 될 수 있다.

건 이전술의 또다른 중요한 인자는 견고한 봉합방법(repair technique)이다. 대부분의 술자들은 봉합방법에 있어서 원위 부 장무지 신전건에 구멍을 내고 시지 고유신전건을 통과시키 는 Pulvertaft의 꼬임봉합(interweaving suture) 수기가 단 단문합술(end to end suture) 방식을 선호하며 저자들도 2번 혹은 3번의 통과를 시행한 꼬임봉합을 시행하여 재파열 소견 없이 우수한 결과를 나타내었다¹⁵.

이번 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 우선, 이번 연구는 대상자가 적었고 후향적인 연구였다. 많은 추가적인 증례가 필요할 것이다. 다음으로, 연구의 질과 타당성을 향상시키기 위해 표준 긴장법과의 비교 연구가 필요할 것이다.

결론

수지 신전건의 만성 파열에 대하여 완관절 중립-수지 신전 한 상태에서 신전건 이전술은 비교적 쉽고 만족할 만한 결과 를 나타내었다. 추후 완관절 굴곡-수지 신전한 상태에서 신전 건 이전술과의 비교가 필요할 것으로 판단된다.

참고문헌

1. Wilson RL, DeVito MC. Extensor tendon problems in rheumatoid arthritis. Hand Clin. 1996;12:551-9.

2. Oh JR, Ryu HY, Kwon SM, Chung HJ. Reconstruction of the extensor pollicis longus tendon by tendon graft or tendon transfer. J Korean Soc Surg Hand. 2009;14:199- 204.

3. Ozalp T, Ozdemir O, Coskunol E, Erkan S, Calli IH.

Extensor indicis proprius transfers for extensor pollicis

longus ruptures secondary to rheumatoid arthritis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41:48-52.

4. Choi JC, Kim WS, Na HY, Lee YS, Song WS, Kim DH, et al. Spontaneous rupture of the extensor pollicis longus tendon in a tailor. Clin Orthop Surg. 2011;3:167-9.

5. Shannon FT, Barton NJ. Surgery for rupture of extensor tendons in rheumatoid arthritis. Hand. 1976;8:279-86.

6. Low CK, Pereira BP, Chao VT. Optimum tensioning position for extensor indicis to extensor pollicis longus transfer. Clin Orthop Relat Res. 2001;(388):225-32.

7. Nakamura S, Katsuki M. Tendon grafting for multiple extensor tendon ruptures of fingers in rheumatoid hands. J Hand Surg Br. 2002;27:326-8.

8. Moore JR, Weiland AJ, Valdata L. Tendon ruptures in the rheumatoid hand: analysis of treatment and func- tional results in 60 patients. J Hand Surg Am. 1987;12:9- 14.

9. Mountney J, Blundell CM, McArthur P, Stanley D. Free tendon interposition grafting for the repair of ruptured extensor tendons in the rheumatoid hand. A clinical and biomechanical assessment. J Hand Surg Br.

1998;23:662-5.

10. Cheema TA, Firoozbakhsh K, De Carvalho AF, Mercer D. Biomechanic comparison of 3 tendon transfers for

supination of the forearm. J Hand Surg Am.

2006;31:1640-4.

11. Freehafer AA, Peckham PH, Keith MW. Determination of muscle-tendon unit properties during tendon trans- fer. J Hand Surg Am. 1979;4:331-9.

12. Lemmen MH, Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE.

Evaluation of restoration of extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg Br.

1999;24:46-9.

13. Tsiampa VA, Ignatiadis I, Papalois A, Givissis P, Christodoulou A, Friden J. Structural and mechanical integrity of tendon-to-tendon attachments used in upper limb tendon transfer surgery. J Plast Surg Hand Surg. 2012 May 23 [Epub]. DOI: http://dx.doi.org/

10.3109/2000656X.2012.684097.

14. Ozkan T, Tuncer S, Aydin A, Hosbay Z, Gulgonen A.

Brachioradialis re-routing for the restoration of active supination and correction of forearm pronation defor- mity in cerebral palsy. J Hand Surg Br. 2004;29:265-70.

15. Kim ID, Ihn JC, Kim PT, Park BC, Lyu YG, Park IH, et al.

Tendon transfer with extensor indicis proprius for reconstruction of extensor pollicis longus. J Korean Orthop Assoc. 1992;27:563-9.

Extensor Tendon Transfer for Chronic Rupture of Finger Extensors

Sung-Weon Jung, MD

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea

Purpose:The objective of this study was to evaluate the clinical outcome of extensor tendon transfer that involves increased tensioning for delayed repair of ruptured finger extensor tendons.

Materials and Methods:Eighteen patients (11 women and 7 men) with old ruptures of one or more finger extensors underwent tendon transfers was evaluated. Instead of the standard tensioning, the tensioning was performed with the thumb or finger in full extension and the wrist in the neutral position during the tendon transfers.

Results:The mean overall range of motion of the fingers improved from 115° preoperatively to 160° postoperatively.

The mean extension lag improved from 47° preoperatively to 11° postoperatively. The mean fingertip to palm dis- tance was 0.2 cm preoperatively to 0.6 cm postoperatively. The mean finger grip strength was 35 g preoperatively to 27 g postoperatively.

Conclusion:Extensor tendon transfer with increased tensioning is a reliable alternative for the reconstruction of chronic ruptures of finger extensor mechanism.

Keywords:Extensor, Tendon transfer, Tensioning

Received:March 3, 2012 Revised:May 26, 2012 Accepted:June 6, 2012

Correspondence to:Sung-Weon Jung, MD

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University, 50 Hapsung 2-dong, Changwon 630-723, Korea

TEL:+82-55-290-6030 FAX:+82-55-290-6888 E-mail:[email protected]