JSUJournal of Surgical Ultrasound

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미만성 갑상선질환 및 갑상선염의 초음파

경북대학교 의과대학 외과학교실

정진향

Ultrasound of Diffuse Thyroid Disease and Thyroiditis

Jin Hyang Jung

Department of Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

Received May 15, 2017 Revised May 22, 2017 Accepted May 23, 2017

The primary purpose of ultrasound examination of the thyroid gland is to evaluate focal nodules or masses to try to determine its nature. However, ultrasound is also useful in the as- sessment of diffuse thyroid disease. This article reviews common diffuse thyroid diseases and their sonographic features.

Keywords: Diffuse thyroid disease, Thyroiditis, Ultrasound Correspondence to:

Jin Hyang Jung

Department of Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, 807 Hogukno, Buk-gu, Daegu 41404, Korea

Tel: ＋82-53-200-2166 Fax: ＋82-53-200-2704 E-mail: [email protected]

서 론

미만성 갑상선질환은 갑상선 전반을 침범하는 질환으 로 가장 흔한 원인은 자가면역성 갑상선질환이다. 자가면 역성 갑상선질환 중에는 하시모토 갑상선염과 그레이브 스병이 가장 흔하다.(1) 이들 질환의 진단은 임상 증상과 신체 진찰, 갑상선 기능검사, 항체 검사, 초음파 검사, 갑 상선 스캔, 세포검사 등을 바탕으로 한다. 일반적으로 미 만성 갑상선질환의 진단을 위한 초음파 검사의 역할은 제 한적이다. 그러나, 초음파 검사는 갑상선 결절이 의심되 거나 갑상선염과 연관된 갑상선 결절의 진단, 갑상선 상태 에 대한 평가 및 혈류 상태 평가, 치료 후 갑상선 상태 추적 평가와 다른 검사에서 국소 병변이 의심되는 경우에 도움 을 준다. 미만성 갑상선질환 중 몇몇 질환은 초음파 소견 으로 감별이 가능하며, 특히 초음파는 비균질 에코와 수많 은 다양한 결절 중에서 의심스러운 결절을 발견하고, 결절

에 대한 세포검사 시 정확한 유도를 하는 도구로서 중요한 역할을 한다.

본 론

1. 정상 갑상선의 초음파 소견

갑상선 크기와 모양은 여러 요인의 영향을 받는다. 요 오드가 부족하지 않은 지역에서는 지방제외체중과 체표 면적이 정상 갑상선 크기의 주요 결정 요인이라고 알려져 있다.(2) 대부분의 성인 갑상선은 길이가 40-60 mm, 전 후 두께는 13-18 mm이며, 협부의 두께는 4-6 mm이다.

갑상선엽의 전후 두께가 20 mm 이상이면 갑상선이 커진 것으로 간주할 수 있다. 갑상선의 부피(ml)는 너비*두께*

길이*0.523으로 계산하는 방법이 주로 쓰이며, 전체 부피 는 협부가 두꺼워져 있는 경우를 제외하고는 좌엽과 우엽 의 합으로 계산한다.(3) 너비와 두께는 가로스캔에서 측

REVIEW ARTICLE

J Surg Ultrasound 2017;4:1-11 JSUJournal of Surgical Ultrasound

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Fig. 1. Ultrasound findings of normal thyroid gland.

정하며 길이는 세로스캔에서 측정한다. 갑상선엽의 너비 는 기도 모서리를 통과하는 가상의 수직선으로부터 갑상 선 가장 외측까지의 최대 거리를 측정한다. 두께는 가로스 캔에서 갑상선 중앙 부위 가장 두꺼운 부분을 수직으로 측 정한다. 길이는 갑상선의 상극에서 하극까지 최대 거리를 측정한다. 정상 갑상선의 부피는 여성의 경우 10-15 ml이 고 남성은 12-18 ml이다.(4) 갑상선의 부피는 요오드 결 핍 지역에 사는 경우와 급성 간염이나 만성 신부전이 있는 경우 커지고, 만성 간염이나 갑상선 호르몬제 복용 또는 방사선 요오드 치료를 받은 경우에는 부피가 작아질 수 있 다.(5)

정상 갑상선 실질은 불투명 유리 모양의 균질한 에코를 보이며 주변의 고에코의 지방 조직보다는 어둡게 보이나 띠근육이나 흉쇄유돌근 보다는 다소 높은 에코를 보인다 (Fig. 1). 갑상선의 혈류 분포는 컬러 또는 파워 도플러검 사로 평가할 수 있다. 정상 갑상선 혈류는 주요 갑상선 혈 관과 그 분지에 국한되어 나타나며 갑상선 실질 내에는 동 맥 혈류는 관찰되지 않는다. 그러나 그레이브스병이나 하 시중독증(Hashitoxicosis)과 같은 병적 상태에서는 실질 내 혈류 증가를 확인할 수 있다. 정상적인 도플러 매개 변 수 값 중 갑상선 혈류를 특성화 하는데 가장 많이 사용되는 것은 최고 수축기 속도(peak systolic velocity, PSV)이 다. 정상 범주의 PSV는 하갑상선동맥에서 15-30 cm/sec 이고 갑상선 실질 내 동맥에서는 3-5 cm/sec이다. 그레 이브스병과 같은 병적 상태에서는 100 cm/sec 이상으로 증가할 수도 있다.(6)

2. 갑상선염

갑상선염은 갑상선에 발생하는 염증성 질환으로 감염 이나 자가면역질환에 이르기까지 그 원인이 다양하다. 조 직학적으로 미만성 혹은 불규칙적인 염증성 침윤을 의미 하며 이로 인한 일시적 또는 영구적 갑상선 기능 변화를 초래한다. 가장 흔한 유형의 갑상선염은 하시모토 갑상선 염과 아급성 갑상선염이다.(7)

1) 하시모토 갑상선염

만성 림프구성 갑상선염으로도 알려진 하시모토 갑상 선염은 가장 흔한 형태의 갑상선염으로, 갑상선종을 수반 한 갑상선 기능저하증의 가장 흔한 원인이다.(7) 하시모 토 갑상선염은 림프구가 갑상선 항원에 감작되어 이들 항 원에 대한 자가 항체를 생산하는 자가면역질환으로 이해 되고 있다.(8) 하시모토 갑상선염의 자가면역반응은 림프 여포를 형성하는 림프구와 형질세포의 침윤을 일으켜, 대 부분의 갑상선 여포를 파괴하며, 점차적으로 섬유화가 진 행되고 정상 갑상선이 림프 여포와 섬유화로 대체되면서 갑상선 기능저하증을 초래한다.(9) 일반적으로 무증상의 갑상선종으로 우연히 발견되는 경우가 많고 여성에서 호 발한다.(10) 대부분의 경우 갑상선 기능은 정상이며 20%

에서 갑상선 기능저하증이 나타나고 5%에서는 하시중독 증이라 불리는 초기 중독증 소견을 보인다.(11) 미만성 갑 상선종 환자에서 갑상선 기능항진증의 소견이 없고 혈청 갑상선 자가항체가 양성인 경우 진단이 가능하나 자가항 체가 음성인 경우에는 초음파 검사가 하시모토 갑상선염 의 진단에 도움을 줄 수 있다.

하시모토 갑상선염의 초음파 소견은 임상 증상과 병리

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Fig. 2. Hypoechogenicity of the thyroid in Hashimoto’s thyroiditis.

조직학적 변화에 따라 다양하게 나타나며, 갑상선 여포의 파괴, 림프구 침윤 및 염증의 만성화 정도와 침범 범위에 따라 달라진다. 특징적인 소견은 전반적인 갑상선 실질 에 코의 감소이다. 갑상선의 림프구 침윤으로 정상 여포 구조 가 파괴되고 세포 충실도가 높아지면서 초음파의 투과도 가 높아져 실질 에코는 감소하게 된다. 실질 에코의 감소 정도는 갑상선 기능저하증의 중증도와 비례한다(Fig.

2).(5,12) 미세결절화(micronodulation)는 하시모토 갑 상선염의 또 다른 특징적인 소견으로 95%의 양성 예측도 를 보인다. 1-7 mm 크기의 무수한 저에코의 고형 결절로 나타나며, 조직학적으로 이들은 림프구와 형질세포의 침 윤이 있는 실질 조직이지만 섬유성 격벽에 의해 분리되어 있기 때문에 초음파에서 결절처럼 보인다.(4,13) 초기 하 시모토 갑상선염은 특히 피막 하 부위부터 저에코 변화를 보이며 국소 또는 미만성 갑상선 비대를 동반한다. 갑상선 내 혈류 분포는 정상이거나 증가되어 있을 수 있다. 혈류 분포의 증가는 갑상선 기능저하증의 발병과 연관이 있으 며 갑상선 자극호르몬의 자극에 의한 것으로 여겨진

다.(14) 그러나, 하시모토 갑상선염의 혈류 증가는 그레이 브스병 만큼 저명하지는 않으며, 하갑상선동맥의 PSV는 정상 범위로 그레이브스병과 감별된다. 섬유화가 진행되 면 거친 섬유성 중격이 나타나고 말기에는 갑상선이 위축 되고 전반적으로 띠근육과 유사한 정도의 저에코 소견을 보이며 혈류는 거의 관찰되지 않는다.

하시모토 갑상선염은 국소 결절의 형태로 나타날 수도 있다. 결절성 하시모토 갑상선염은 생검을 시행한 전체 갑 상선 결절의 5%를 차지한다.(15) 보고에 따르면 갑상선 기 능저하증의 빈도는 10%이며 45%는 정상 갑상선 실질 내 에 발생한다고 한다.(8) 초음파 소견은 비특이적이며 초 음파 특징이나 혈류 분포가 매우 다양하고 다른 양성 결절 또는 악성 결절과도 유사한 소견을 보인다.

하시모토 갑상선염의 초음파 검사에서 중앙 또는 측경 부에 여러 개의 커져 있는 림프절이 자주 관찰된다. 대부 분 반응성 림프절 비대의 소견을 보여 악성 림프절 전이와 는 감별이 가능하다. 악성 림프절을 의심할 수 있는 초음 파 소견은 둥근 모양 또는 불규칙한 모양, 지방문의 소실,

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Fig. 3. False-positive ultrasound features within Hashimoto’s thyroiditis.

도플러 검사에서 주변부 또는 불규칙한 혈류 소견, 미세석 회화, 낭성 변화 등이 있다.(16)

하시모토 갑상선염은 갑상선 림프종의 위험인자로 알 려져 있다.(17) 갑상선 림프종은 초음파 검사에서 하시모 토 갑상선염 내에 경계가 불분명하며 현저한 저에코의 고 형 결절로 관찰된다. 하시모토 갑상선염 환자에서 갑작스 럽게 커지는 종괴가 있고 초음파에서 비균질 저에코의 병 변이 보인다면 림프종을 의심하고 조직 생검을 시행해야 한다.

하시모토 갑상선염과 유두암 발병과의 연관성에 대해 서는 여전히 논란이 있다.(18,19) 하시모토 갑상선염이 있 다고 해도 악성 결절의 특징적 소견의 차이가 있는 것은 아니지만, 불균질한 실질 에코로 인해 동반된 갑상선암의 진단에 어려움이 있을 수 있으므로 각별한 주의를 요한다 (Fig. 3, 4).

2) 아급성 갑상선염

아급성 갑상선염은 De Quervain 갑상선염 또는 아급성 육아종성 갑상선염으로도 알려져 있으며, 우리나라에서

발생하는 갑상선 중독증의 약 13.3% 정도를 차지한 다.(20) 아급성 갑상선염은 정확히 증명된 것은 아니지만 바이러스 감염에 의한 것으로 여겨지며 대부분의 경우 발 병 전 상기도 감염의 병력이 있다. 통상적으로 수주 내지 수개월의 경과를 거쳐서 자연적으로 회복된다.(5) 임상적 으로 턱이나 귀까지 나타나는 갑상선 통증과 압통이 특징 적이며 피로감, 미열, 체중 감소 등의 증상이 동반될 수 있 다. 혈액검사에서 적혈구 침강 속도 저하, C-reactive protein 증가와 같은 염증 반응 양성을 보인다.(21) 급성 기에는 갑상선 중독증의 증세를 보일 수 있는데, 이는 염 증으로 인해 갑상선 조직이 파괴되면서 축적되어 있던 갑 상선 호르몬이 방출되기 때문이다. 갑상선 중독증이 있을 경우 그레이브스병에 의한 갑상선 기능항진증으로 오인 될 수 있으며, 아급성 갑상선염은 별다른 치료 없이 자연 적으로 회복되기 때문에 불필요한 치료를 하지 않도록 다 른 갑상선 질환과의 감별이 중요하다.(22)

급성기 초음파 소견은 피막 하에 경계가 불분명한 저에 코의 국소 결절의 형태로 나타날 수 있다. 한 면에서는 결

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Fig. 4. Papillary carcinoma within Hashimoto’s thyroiditis.

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절처럼 보이나 각도에 따라 모양이 달라지는 것이 특징이 며, 결절 부위의 혈류는 관찰되지 않거나 감소되어 있다.

탐촉자로 압박했을 때 통증이 유발되며 중앙 또는 측경부 에 반응성 림프절 비대가 동반되는 경우도 있다. 아급성기 에는 갑상선의 일엽 또는 전체로 진행하여 전반적인 갑상 선 종대가 나타나며, 회복기에는 대부분 정상 소견으로 돌 아간다. 급성기 초음파 소견은 악성 결절로 오인될 수 있 으므로 아급성 갑상선염의 임상 증상이나 소견이 의심되 는 경우에는 7-10일 정도 추적 관찰하면 불필요한 세침흡 인세포검사를 피할 수 있다.(5,23)

3. 그레이브스병

그레이브스병은 갑상선 자극 호르몬 수용체에 대한 자 가항체로 인한 갑상선 기능항진증을 특징으로 하는 자가 면역질환으로 우리나라 갑상선중독증의 가장 흔한 원인 이다.(20) 미만성 갑상선 종대를 동반한 갑상선 기능항진 증과 안구돌출 눈병증 및 피부병증이 임상적 특징이 다.(24) 진단은 임상적으로 이루어지며, 초음파 소견은 비특이적이다. 갑상선의 미만성 종대, 불균질한 저에코, 실질 혈관의 증가 및 현저한 혈류 증가가 의심스러운 초음 파 소견이다. 갑상선 실질 에코는 혈류 증가와 세포충실성 의 증가 및 콜로이드 함량의 감소로 인해 종종 저에코 소견 을 보인다. 그러나, 하시모토 갑상선염에 비해 실질의 섬 유화가 심하지 않아 덜 불균질하게 보이며 저에코 소견도 그레이브스병에서는 그다지 뚜렷하지 않다.(25) 치료 중 단 후에도 저에코 소견이 지속되는 경우는 갑상선 기능항 진증의 재발과 연관이 있다는 보고도 있다.(11) 컬러 도플 러검사에서 확인되는 현저한 혈관 형성으로 인한 혈류 증 가를 "thyroid inferno"라고 하며 갑상선염에 의한 일시적 인 갑상선중독증과 그레이브스병을 감별 진단하는데 도 움이 된다.(6) 도플러 스펙트럼 분석 시 하갑상선동맥의 PSV는 120 cm/s까지 증가될 수 있다.(11) 보고에 의하면, PSV가 60 cm/sec 이상일 경우 그레이브스병 진단에 100%의 특이도와 80%의 민감도를 보여 감별진단에 유용 할 수 있다.(26) 치료 후 갑상선 기능이 정상화되면 혈류 신호가 감소하는 경우가 많다. 그러나 초음파에서의 혈류 증가는 염증 과정의 반영이며 갑상선 기능과는 관련이 없 다(Fig. 5).(27)

4. 다결절성 갑상선종

갑상선의 전반적인 비대를 갑상선종이라고 하며 그 원 인 중 하나가 다결절성 갑상선종이다. 전세계적으로 풍토 병성 요오드 결핍이 다결절성 갑상선종의 가장 흔한 원인 이다. 호르몬 부족에 대한 보상으로 갑상선자극호르몬의 분비가 증가하고 이는 갑상선을 자극하여 미만성 갑상선 종을 유발한다. 미만성 갑상선종은 시간이 경과함에 따라 각각의 여포세포가 갖는 기능 및 성장 능력의 다양성으로 다결절성 갑상선종으로 변화한다.(28) 그러나 요오드가 풍부한 지역에서도 다결절성 갑상선종의 발병 빈도는 높 게 나타나며, 이는 세포 내 성장 조절 기전의 이상에 의한 것으로 알려져 있다. 결절의 대부분은 양성 과형성 결절로 초음파에서는 정상으로 보이는 갑상선 실질 내부에 여러 개의 경계가 지워지는 결절들이 대칭 또는 비대칭적으로 분포하며 결절은 대부분 등에코 또는 고에코의 소견을 보 인다.(5) 컬러 도플러검사에서는 주로 주변부의 혈류 증 가를 보인다. 이들 결절들은 종종 퇴행성 변화를 보이기도 하는데, 낭성 변형, 출혈이나 감염으로 인한 자세에 따라 움직이는 결절 내부 에코 또는 격막, 콜로이드 변성에 의 한 혜성꼬리 모양 인공물, 거칠거나 곡선 모양의 석회화 등으로 나타난다.(11) 갑상선 종대는 흉골 후방, 전종격동 까지 연장될 수 있으며 이러한 경우 초음파 검사로는 평가 에 한계가 있다. 또한 초음파 검사는 갑상선종에 의한 압 박 정도나 범위를 평가하는데도 제한이 있어 컴퓨터단층 촬영과 같은 추가적인 검사가 필요하다.

다결절성 갑상선종에서 초음파 검사는 여러 개의 결절 들 중 의심스러운 결절을 발견하고 초음파 유도하 세포검 사를 시행하는데 중요한 역할을 한다. 다결절성 갑상선종 의 악성 위험도는 단일 결절과 동일하다.(29) 만약 주결절 혹은 가장 큰 결절에서만 세침흡인세포검사를 시행한다 면 갑상선암을 간과할 수 있다. 결절의 크기보다는 초음파 검사로 결절들의 특성을 확인하고 악성의 위험도가 높은 결절에 대해 세침흡인세포검사를 시행하는 것이 진단 효 율을 높일 수 있다. 2015 ATA 권고안(30)에 따르면, 1 cm 이상의 결절이 여러 개 있는 다결절성 갑상선종의 경우 각 각의 1 cm 이상의 결절은 독립적으로 악성의 위험이 있으 므로 초음파 소견과 세포검사 시행 크기 기준에 따라 악성 의 가능성이 가장 높은 결절에서 우선적으로 세침흡인세 포검사를 시행하도록 권고한다. 초음파 검사에서 악성이

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Fig. 5. Graves’ disease and thyroid inferno in ultrasound.

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Fig. 6. Diffuse sclerosing variant papillary carcinoma with Hashimoto’s thyroiditis.

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Fig. 7. Mucosa associate lymphoid tissue lymphoma.

의심되는 결절이 없고 결절 사이에 정상 조직 없이 유사한 소견의 융합성 결절들이 다수 관찰된다면 악성의 가능성 은 낮으므로 2 cm 이상의 가장 큰 결절에서 세침흡인세포 검사를 시행하거나 경과를 관찰하도록 권고하고 있다.

5. 미만성 갑상선암 1) 미만성 경화 변종 유두암

미만성 경화 변종 유두암은 전체 갑상선 유두암의 0.7-5.3%를 차지하는 드문 아형이다.(31) 병리학적으로 는 일엽 또는 양엽의 미만성 침범, 광범위한 림프절 전이, 현저한 섬유화, 편평상피화생, 다수의 사종체(psammoma body), 림프구 침윤 등을 특징으로 한다.(32) 전형적인 갑 상선 유두암에 비해 젊은 연령에 호발하며, 진단 당시 림 프절 전이 및 원격 전이의 빈도가 높아 치료 후 재발률도 높다. 비록 드문 변종이지만 하시모토 갑상선염과 유사한 소견을 보여 감별 진단에 유의해야 한다.

초음파 검사에서는 전체적으로 불균질한 저에코를 보 이고, 산발성 미세석회화를 동반한 일엽 또는 양엽의 미만 성 종대가 관찰되며, 간혹 종괴를 형성하기도 한다(Fig.

6). 이러한 소견을 보이는 갑상선 종대 환자에서는 세침흡 인세포검사를 통한 조직학적 진단을 시행해야 한다.(33)

2) 갑상선 림프종

원발성 갑상선 림프종은 드문 악성종양으로 국내 유병 률은 갑상선 종양의 0.1%로 보고된다.(34) 갑상선 림프종 은 대부분 B세포 기원의 비호지킨림프종으로 미만성 대세 포성 B세포 림프종이 50%로 가장 흔하고, MALT (mucosa

associate lymphoid tissue) 림프종이 두 번째로 흔하 다.(35) 정상 갑상선은 기본적으로 림프조직이 없으므로 원발성 갑상선 림프종은 만성염증 혹은 자가면역반응의 과정 중에 생겨난 갑상선 내 림프조직으로부터 발생된다.

하시모토 갑상선염이 있는 환자에서 상대적으로 갑상선 림프종의 발생 위험이 67-80배나 높다는 보고가 있으며, 원발성 갑상선 림프종 환자의 절반 정도는 하시모토 갑상 선염의 병력이 있다.(17,34) 림프종의 확진 및 아형을 알 기 위해서는 조직 생검을 통한 병리조직검사와 면역조직 화학검사가 필요하다.

초음파 검사에서는 갑상선의 종괴로 관찰되거나 남아 있는 갑상선 조직에 비해 저에코 소견을 보인다. 하시모토 갑상선염의 비균질 에코보다 더 떨어지는 비균질 에코를 보이는 병변으로 나타난다(Fig. 7). 갑상선의 일엽과 협부 를 같이 침범하는 저에코 병변이 있는 경우나 하시모토 갑 상선염이 있으면서 갑작스럽게 커지는 종괴가 있고 초음 파에서 비균질 저에코의 병변이 보인다면 림프종을 의심 하고 조직 생검을 시행해야 한다.

결 론

미만성 갑상선질환의 진단에 있어 초음파 검사의 역할 은 제한적이지만, 국소 갑상선 결절의 진단, 갑상선 상태 에 대한 평가 및 혈류 상태 평가, 치료 후 갑상선 상태 추적 평가에 도움을 준다. 미만성 갑상선질환 중 몇몇 질환은 특징적인 초음파 소견을 통해 감별 진단이 가능하며, 특히

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비균질 에코와 수많은 다양한 결절 중에서 의심스러운 결 절을 발견하고, 결절에 대한 세포검사 시 정확한 유도를 하는 도구로서 초음파는 중요한 역할을 한다.

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