화상부위 조직 생검과 임상적 의미

Vol. 10, No. 1, 26-30, 2007

책임저자：김종현, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200

󰂕 150-719, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과

Tel: 02-2639-5433, Fax: 02-2678-4386 E-mail: mcjemba@hanmail.net

화상부위 조직 생검과 임상적 의미

김종현ㆍ김도헌ㆍ허 준ㆍ전 욱ㆍ윤대근ㆍ전성은ㆍ강희준ㆍ김병천ㆍ장우영

ㆍ심정원

한림대학교 의과대학 외과학교실, ¹해부병리학교실

Wound Infection after Burn Injury

－ The Clinical Role of Tissue Biopsy －

Jong Hyun Kim, M.D., Do Hern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Dae-Keun Yoon, M.D., Sung Eun Cheon, M.D., Hee Jun Kang, M.D., Beung Cheon Kim, M.D., Woo Young Jang, M.D.¹ and Jung Won Shim, M.D.¹

Departments of Surgery, ¹Pathology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea

Backgrounds: Early, en-masse excision of the burned tissue

TBSA burn and with lack of donor site. Only the third degree and infected burn wound should be removed, leaving the oth- er area to heal spontaneously. Clinically, gross inspection is difficult to determine the accurate depth of wound infection.

The microscopic examination would assess the bacterial in- vasion (suspicious vs. frank infection) better, offering in- formation for the appropriate timing of surgical removal after the injury.

Methods: The study duration was 7 months, from April to

Results: Fifty-eight patients (M：F = 43：15), aged 46.5

more progression in the depth of invasion was noted.

Conclusions: The progression of infection can be prevented

The tissue examination on regular interval would be helpful to diagnose the wound infection, to decide the surgical timing, and to guide antimicrobial treatment. (Journal of Korean

Burn Society 2007;10:26-30)

Key Words:

서 론

화상 후 시간경과에 따라 창상 세균의 농도가 증가하여

전신감염을 일으킬 소지가 높지만

실제로 창상배양에 따

른 세균의 농도가 증가함에 따른 창상조직으로의 균의 침

범 정도가 어느 정도인지는 알 수는 없다. 또한 현재 흔히

실행되고 있는 표재성 창상배양의 결과로는 실제로 세균이

심부 조직 내로 침투하였는지에 대한 판단을 하기 어렵기

때문에 창상을 통한 패혈증의 여부와 그 진행을 정확히 나

타내지 못하고 있다.

일반적으로 정상 피부상제 균의 농도

는 대략 1×10

정도이며 조직생검을 통한 배양에서는 1×10

이상이거나 Swab배양으로 1×10

이상이면 창상감염으로

규정하고 있다.

하지만 실제 창상배양에서 균의 농도가 높

게 측정되었더라도 세균이 창상조직 내로 침투(wound

invasion)되었다는 것을 의미하지는 않기 때문에 조직 생검

에 따른 진단이 중요하다.

따라서 창상감염이 의심스럽거

나 이미 감염되었다고 판단되는 창상에 대해 조직 생검을

실시해 세균의 침범 정도가 화상 후 시간 경과에 따라 어떠

한 양상을 보이는지 파악하고 그 창상의 감염 정도에 따라

적합한 가피 절제술의 시기를 정하고자 하였으며 조직생검

을 이용하여 추후 불필요한 가피절제술의 기회를 줄이고자

하였다.

Table 1. Abbreviated Burn Severity Index

Variable Score

1. Sex Male

Female

0∼20 1

21∼40 2

2. Age 41∼60 3

61∼80 4

81∼100 5

3. Inhalation Injury 1

4. Full thickness burn

1∼10 1

11∼20 2

21∼30 3

31∼40 4

5. Total body surface area brun (%)

41∼50 5

51∼60 6

61∼70 7

71∼80 8

81∼90 9

91∼100 10

6. Total Score Threat to life Probability of Survival

4∼5 Very low 0.99

6∼7 Moderate 0.98

8∼9 Moderately Severe 0.8∼0.9

10∼11 Serious 0.5∼0.7

＞12 Severe 0.2∼0.4

Maximum 0.1

Stage I Colonization Stage

Ia is superficial colonization, microorganisms present only on burn wound surface and

Ib is penetrating eschar,

Ic is proliferating in subeschar space Stage II Invasion.

IIa is microinvasion, microorganisms present in viable tissue immediately subjacent to subeschar space

IIb is deep invasion and expanse within subcutaneous tissue IIc is microvascular involvement - microorganisms within

blood vessels and lymphatics

Fig. 1. Bacterial invasion staging system.

대상 및 방법

2005년 4월부터 2005년 10월까지 총 7개월간 한강성심병 원 화상센터에 입원한 화상환자 중 창상감염이 의심스럽거 나 이미 감염되었다고 판단된 창상 58예를 ABSI

(Abbre- viated burn severity index)(Table 1)에 따라 5단계로 분류 하여 환자의 나이, 화상범위, 생검시기, 조직학적 감염 진 행 정도 및 사망률을 각각 비교하였으며 조직생검은 6 mm 조직 생검 첨자를 이용하여 창상의 표피층에서 지방 조직까지 전층으로 생검하였다. 생검한 조직샘플을 고정 시켜 세균의 창상 침범도를 조사하였으며 세균의 침범정 도는 침범 정도에 따라 Stage Ia, Ib, Ic, Stage IIa, IIb, IIc

6단계(Fig. 1)로 세 분류하여 분석하였다. 또한 창상침범 정도를 쉽게 이해하기 위해 Stage Ia는 1, Ib는 2, Ic는 3, IIa는 4, IIb는 5, IIc는 6으로 수치화하여 진행 정도를 비교 분석하였다.

결 과

연구에 포함된 환자는 48명이었으며 이중 58예의 조직생

검을 가지고 연구하였다. 평균연령은 46.5 (12∼74)세이고

평균 화상범위는 48.2% (15∼95)였다. 평균 ABSI score는

9.74로 연구되었다. 58예의 조직을 검사한 결과 조직 생검

은 화상 후 평균 7.32일에 시행되었으며 Stage II 81.1%,

Stage I은 18.9% 로 Stage II가 많았으며 사망률은 37.9% 였

다. 세균의 조직 침투도에 따르면 Stage I은 창상표면에 세

균군락이 분포하며 Stage II 이상이 되어야 심부 조직 속으

로 세균이 침투되어 전신적인 감염을 일으킬 수 있는 것으

로 되어있다. 따라서 본 연구결과 조직 생검이 시행된 화상

후 7.32일의 세균의 창상침투 정도는 4.27로 이미 Stage IIa

를 지나고 있어 창상감염이 진행되고 있었다(Table 2). 조직

생검 상 화상 후 3일째는 3.5점으로 아직 조직까지로의 세

균 침범이 시작되지 않고 있음을 알 수 있었으며 화상 후

3∼5일째 4.24점으로 이 시기를 기점으로 창상에 대한 조직

침범이 일어나고 있음을 알 수 있었다. 다만 화상 후 5∼7일

째의 점수는 3.88로 측정되었으나 이때의 ABSI score는 평

균 ABSI score인 9.74보다 낮은 8.75로 측정되었다(Fig. 2).

Table 2. Dermographics (n=58)

ABSI TBSA Biopsy Histologic Mortality Death rate*

Age No Death Threat to life

Score (%) (Days) Grade (%) (%)

4∼5 29.5 2 21.5 6.4 5.0 0 0 2 Moderate

6∼7 46.5 9 23.7 11.9 4.7 0 0 10∼20 Moderate severe

8∼9 51.7 16 34.1 7.3 4.3 4 25 30∼50 Serious

10∼11 48.3 15 52.6 5.8 3.5 7 46 60∼80 Severe

＞12 41.8 16 75.2 6.2 4.5 11 68 90 Maximum

ABSI 46.5 58 48.2 7.32 4.27 22 37.9

9.74

Stage I: 18.9% Stage II: 81.0%

Fig. 2. Microbial status by histology. Fig. 3. Colony count based on post burn day: superficial layer (epidermal layer).

Fig. 4. Colony count based on post burn day: deep layer (dermal and fat layer).

고 찰

중화상 환자에서의 창상 감염은 아직까지도 화상환자 사 망에 중요한 원인요소로 작용하고 있으며 창상감염을 최소 화시키기 위한 여러가지 노력들이 계속 되어지고 있다. 경 험이 많은 화상전문의에 의한 화상창상의 평가에서 창상감 염에 대한 보편적인 소견들 예를 들어 2도화상의 3도 전환 소견, 국소적 흑갈색 창상 색깔변화, neoeschar 형성, 뜻하 지 않은 조기 가피 탈락 소견, 가피 직하 부위 지방의 출혈 성 색조변성, 창상면의 부종과 홍반 등 이미 창상감염이라 고 익히 알려져 있는 소견을 발견하게 되면 즉각 이에 대한 치료가 수반되지만 대부분의 창상이 심부2도인 광범위 화 상환자이거나 심부2도와 3도화상이 공존하는 광범위 화상, 또한 창상감염의 소견들이 확실치 않고 애매하거나 환자의 임상적 검사소견이나 상태가 창상소견과는 다른 상황일 때 는 어떠한 처치를 해야 할 지 주저하는 경우도 많이 발생한 다. 특히 광범위 화상에선 공여피부가 매우 부족하므로 심 부2도 화상부위를 최대한 보존적으로 치료해야 하는 것이

중요하기 때문에 조기 가피절제술을 해야 할지 망설여질

때가 많다. 이럴 경우 즉각적인 조직 생검을 통해 세균침범

이 어느 정도까지 진행되고 있는지를 확인하는 것이 매우

중요하다고 할 수 있다. 본원의 창상 표층면과 심층면에 대

한 세균 침범 정도에 따른 연구에 의하면 화상 후 약 4일이 지나면서 창상감염이 시작되는 것으로 연구되었다.

이와 같은 결과는 본 연구결과와 일치하였다(Fig. 3, 4). 또한 Barret과 Herndon

의 연구에서도 보면 화상 후 1일째와 7 일째 가피절제술에 따른 창상감염균의 비교연구 결과에서 1일째 가피절제술을 시행하는 것이 7일째 보다 창상감염균 의 숫자를 현저히 줄일 수 있다고 발표하였다. 창상의 가피 절제술의 시기가 최소 화상 4일에는 이루어져야 한다는 결 론이라고 할 수 있다.

하지만 조기 가피절제술과 조기피부이식을 통한 효과에 도 불구하고 아직까지 많은 화상센터와 저자들은 이 술식 의 안정성, 유용성, 효율성에 대한 의문을 제기하고 있으며 이와 같은 이유로서 3도화상치료에 대한 국소치료요법의 지속적인 개발, cerium nitrate silver sulfadiazine

과 같은 국소치료제의 사용, 조기 가피 절제술을 대체할 수 있는 지 연 가피절제술 같은 것을 이유로 생각하고 있다. 화상을 손 상된 조직에 대한 절제술의 근본 원칙은 조직이 얼마나 손 상 받았는냐에 달려있으며 괴사된 조직은 체온과 체 수분 에 의해 세균이 번식하기 좋은 배지가 된다.

화상 후 창 상면에 만연하는 세균은 G (+)이며 화상 후 약 1주일이 지 나면서 G (－)로 바뀌게 된다.

이러한 창상면의 G (－)균 은 주로 신체 내부에 내재 되어있는 세균으로 비롯되며 또 한 강력한 항생제 사용에 의한 장내 점막도 화상 후 약 5일 째 이러한 세균으로 군락을 이루게 되어 지속적인 세균의 보급원이 된다.

G (－)에 의한 창상 세균감염은 자체세균 에서 발생하는 효소와 대사물질로 인해 G (+)보다 더 빨리 그리고 더 깊게 창상면으로 퍼지게 되므로

창상면 세균배 양을 시행하여 조직 1 g당 세균의 수가 10

개 이상이 되었 을 때 창상감염을 빨리 진단내리도록하는 것이 중요하겠 다.

하지만 이때 세균수가 10

개 이상으로 검정되어도 조 직학적으로 진단되는 경우는 약 50%에 불과하다.

참고 적으로 창상 면에서 10

개의 세균이 검출되었을 시 조직학 적인 감염률과 이식 손실률은 약 50%에 달하며 10

개 이상 의 세균이 검출된다면 창상감염과 패혈증의 발생이 약 75%

로 급등하게 된다. 따라서 창상면의 세균배양만을 가지고 창상감염을 진단할 수는 없으나 10

개의 세균이 검출된다 면 향후 창상 감염의 기회가 높아진다는 것을 알고 적극적 인 창상 감시해야 할 것이다. 이러한 상황에도 불구하고 아 직도 조기 가피절제술에 대한 정확한 시점에 대해선 논란 의 여지가 남아있다. 저자들은 생각하기에 모든 중화상환 자의 가피절제술은 가능한 빨리 해주는 것이 좋다고 생각 하고 있으나 임상경험상 수액치료가 끝나고 환자의 상태가 안정된 후에 하는 것이 좋다고 생각한다. 노인환자, 환자의 생명활력지수가 불안정하거나 심한 대사산증, 교정되지 않

은 탈수증 등이 있을 경우엔 4∼7일 이내에 해주는 것이 좋 다고 생각한다.

결 론

가피절제술의 적절한 시기는 화상 후 3일째가 가장 좋으 며 광범위 심부2도, 심부2도와 3도화상이 공존하는 광범위 화상, 또한 창상감염의 소견들이 확실치 않고 애매하거나 환자의 임상적 검사소견이나 상태가 창상소견과는 다른 상 황일 때는 조직배양과 더불어 조직 생검을 실시하여 창상 감염에 대한 정확하고 빠른 판단 한 후 수술을 결정하는 것이 좋을 것이라고 생각한다.

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