CASE REPORT
JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2016;5(1):41-43
투고일: 2016년 3월 17일, 심사일: 2016년 5월 16일, 게재확정일: 2016년 5월 26일 책임저자： 박도중, 경기도 성남시 분당구 구미로 166
분당서울대학교병원 위장관외과 우: 13620
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위소매절제술 이후에 발생한 위-기관지 누공을 복강경하 위근위부 절제 술 및 이중통로문합술을 통해 치료한 증례 보고
1분당서울대학교병원 위장관외과, 2서울대학교 의과대학 외과학교실
박동진1, 김기현1, 박영석1, 안상훈1,2, 박도중1,2, 김형호1,2
Case Report: Gastrobronchial Fistula after Sleeve Gastrectomy: Treated by Laparoscopic Proximal Gastrectomy with Double Tract Reconstruction
Dong Jin Park1, Ki Hyun Kim1, Young Suk Park1, Sang-Hoon Ahn1,2, Do Joong Park1,2, Hyung-Ho Kim1,2
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Department of Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam,
2Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Laparoscopic sleeve gastrectomy is one of the most popular procedure for the treatment of morbid obesity. Postoperative bronchogastric fistula is very rare and difficult to manage. This complication requires multiple radiological, endoscopic, and surgical procedures. We report here the case of a 28 years old foreign woman who underwent laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity in her contury. She complained of a cough with fever and was diagnosed a postoperative bronchogastric fistula. After failure of conservative treatment, she wanted to treat at our hospital. First of all, we inserted a stent for the fistula, however, it failed to treatment. And then, we performed a thoracoscopic segmentectomy and laparoscopic proximal gastrectomy with double tract reconstruction.
Key Words: Laparoscopic sleeve gstrectomy, Bronchogastric fistula, Laparoscopic proximal gastrectomy
서론
위소매절제술은 최근 비만 수술 영역에서 가장 주목받고 있는 수술 방법이다. 그러나 기관에 따라 절제 부위에서 발생하는 누 출의 비율이 4.3%까지 보고되고 있다[1,2].
복강 내 농양, 누공, 패혈증, 호흡부전 등이 절제 부위 누출의 가장 흔한 합병증이며, 이들 대부분은 누출이 생기고 얼마 지나 지 않아 증상이 나타난다. 그러나 드물게 발생하는 위-기관지 누 공의 경우는 시간이 지나서 증상이 나타나고 치료가 잘 되지 않 는 경우가 많다[2,3].
저자들은 위소매절제술 후 발생한 위-기관지 누공을 복강경 하 근위부 위절제술 및 이중통로문합술을 통하여 성공적으로 치 료하였기에 증례 보고를 하는 바이다.
증례
환자는 28세 여자로 외국인이다. 2015년 2월에 자국에서 고
도 비만으로 위소매절제술을 시행 받았고 당시 발생한 절제부의
누출로 보존적 치료를 받고 퇴원하였다. 이후로 기침과 열이 지
속되어 2015년 4월에 다른 병원을 방문하여 시행한 검사상 누출
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery Vol. 5, No. 1, 2016
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
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Fig. 1. UGI series showed gastro-bronchial fistula.
Fig. 2. (A) Inserted stent. (B) Dislocated stents and persistent leakage. (C) Persistent leakage.
이 보여 금식, 정맥영양요법, 항생제 치료 등을 유지하며 경과 관 찰을 하였다. 이후 Roux-en-Y 위우회술을 계획하였으나 환자 가 거부하고 한국에서 치료받기를 원해 2015년 8월 12일에 본 원으로 입원하였다.
입원 당시 환자는 음식물을 삼킬 때 더욱 악화되는 기침과 시 력 저하, 안구진탕 등을 보이고 있었다. 단순흉부촬영은 좌하엽 에 무기폐 소견을 보였고, 상부위장관 조영술과 컴퓨터 단층 촬 영에서 위-기관지 누공이 발견되었다(Fig. 1). 각각의 증상에 대 해 검사를 진행하였고 시력 저하와 안구진탕은 장기간의 영양 불 균형으로 인한 Wernicke 뇌증에 의한 것으로 판단하고 티아민 을 투여하였고, 누공은 스텐트를 삽입하였다(Fig. 2A).
스텐트 삽입 후 2주 뒤에 검사한 상부위장관 조영술에서 동일
한 부위에서 조영제의 누출이 관찰되고, 기침도 지속되어 하나 의 스텐트를 더 삽입하였다. 1주일 후 시행한 검사에서 이전에 삽입하였던 스텐트가 이동하여 겹쳐져 있으며 누출도 지속되고 있어(Fig. 2B) 두 개의 스텐트를 제거하고 새로운 스텐트를 다시 삽입하였다. 3일 뒤 다시 시행한 검사에서도 조영제 누출이 지속 되어(Fig. 2C) 수술을 시행하기로 결정하였다.
수술은 환자의 영양 상태와 술 후 삶의 질, 나이 등을 고려하여 위전절제술이나 루와이 위우회술보다는 복강경 보조 위근위부 절제술 및 이중통로 문합술을 시행하였고 폐농양 병변에 대해 흉 강경 구역절제술을 시행하였다.
수술 소견상 복강 내는 이전 수술과 지속되는 누출로 인해 유 착이 매우 심하였고, 잔존위의 상부와 횡격막 사이에 누공이 관 찰되어 절제하고 조직 접합제를 이용하여 막았다(Fig. 3A, B). 유 착 박리 이후에 위 근위부 절제술은 통상적인 방법과 똑같이 시 행하였다. 남아 있는 왼위동맥을 박리하여 처리하고 위전정부를 선형문합기를 이용하여 절제하였다. 원위부 식도는 Lap Jack
Ⓡ(메디 코리아, 대한민국)을 이용하여 절제하고 원형 문합기의 모 루를 삽입하였다.
이중통로문합술 또한 통상적인 방법으로 시행하였다. 절제가
모두 끝난 후 환자의 좌하부투관침 자리에 조금 더 절개를 가하
여 3-4 cm정도로 확장한 다음 검체를 빼냈다. 이후 절개창을 통
해 공장을 외부로 빼낸 후 혈관 주행을 확인하며 절제를 한 후 절
개창을 통해 원형문합기를 넣어 복강내에서 루와이 식도-공장
문합술을 시행하였다. 거기서 15 cm 떨어진 자리에 선형문합기
를 이용하여 위-공장 문합술을 시행하였다(Fig. 3C). 마지막으
로 위-공장 문합술에서 20 cm 떨어진 자리에 남아 있던 근위부
공장을 선형문합기로 연결하여 공장-공장 문합술을 시행함으로
써 이중통로문합술을 끝냈다.
박동진 외:
위소매절제술 이후에 발생한 위-기관지 누공을 복강경하 위근위부 절제술 및 이중통로문합술을 통해 치료한 증례 보고
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
43Fig. 3. (A) Fistula between diaphragm and remnant stomach which was cut. (B) Fistula after sealing with fibrin glue. (C) Completed gastrojejustomy with linear stapler.
수술 이후 시행한 내시경 검사상 다른 누공은 관찰되지 않고 누출의 소견을 보이지 않아 식이를 진행하였고 특이 소견 보이지 않아 퇴원하였다. 퇴원 이후 마지막 외래 방문시 Wernicke 뇌증 에 의한 증상은 모두 없어졌고 영양 상태도 좋아져 일상 생활을 하는데 지장이 없을 정도로 회복하여 치료 종결하였다.
고찰
위-기관지 누공은 매우 드문 질환으로 식도 절제술, Nissen 위저부주름술, 비장 절제술 등을 시행하였거나, 좌상복부의 외상,
위궤양 천공 등에 의해 발생하는 것으로 보고되었었다[2]. 위-기 관지 누공은 비만수술이 활성화되며 이에 따른 합병증으로 드물 게 보고가 되기 시작했다[1-6]. 이런 보고들을 통해 봤을 때 위- 기관지 누공은 좌측 횡경막 아래에서 지속되는 염증에 의한 것으 로 생각되며, 누출은 서서히 진행되기 때문에 증상은 수술 직후 에 나타나지 않고 서서히 나타나게 된다[1-6].
내시경을 이용하여 스텐트를 삽입하는 것은 누공을 치료하는 데 있어 가장 흔하게 이용되는 방법 중에 하나이며, 좋은 결과를 보이고 있다[7]. 그러나 모든 환자가 스텐트로 치료되지는 않기 때문에 수술적 치료를 고려하게 된다. 수술적 치료의 방법으로 는 Roux-en-Y 위우회술, 위전절제술, 위근위부절제술 등 매우 다양하게 있을 수 있다.
Albanopoulos 등[2]은 보존적 치료에 실패한 위-기관지 누 공 환자를 위전절제술을 통해 치료한 경우를 보고하였다. 안 등 [8]은 위근위부 절제술 및 이중통로 문합술이 영양학적 측면, 빈 혈의 예방 측면 등에서 나은 결과를 보인다고 보고하였다.
본 증례에서 저자들은 먼저 스텐트를 이용한 보존적 치료를 시도하였으나 기대와는 다른 결과를 보여 수술적 치료를 결정하 였다. 논의를 통해 위근위부 절제술 및 이중통로 문합술을 시행 하였고, 수술 이후의 검사에서 더 이상의 누출은 보이지 않았고 식이 진행도 원활하였다. 이에 저자들은 위근위부 절제술 및 이 중통로 문합술을 통해 치료한 위소매절제술 이후에 발생한 위- 기관지 누공을 보고하는 바이다.
REFERENCES
